ارزيابي ذخيره تخمداني به وسيله چالش كلوميفن نويسندگان: * مهتاب زينال زاده استاديار گروه زنان و زايمان و فلوشيپ نازايي دانشگاه علوم پزشكي بابل زهرا بصيرت استاديار گروه زنان و زايمان دانشگاه علوم پزشكي بابل كريم ا... حاجيان استاد گروه پزشكي اجتماعي دانشگاه علوم پزشكي بابل ارزيابي ذخيره تخمداني به وسيله چالش كلوميفن تاريخ پذيرش : 86/3/1 مهرانگيز بالغي كارشناس مامايي تاريخ اراي ه : 85/9/12 Evaluation of Ovarian Reserve with Clomiphene Citrate Challenge Test () Abstract Introduction: Anovulation, as irregular menstrual cycle, causes 40% of infertility. Determining of the response to ovulation induction in these patients appears to be important at the beginning of the treatment. The aim of this study was to evaluate ovarian reserve with clomiphene citrate challenge test. Material and Methods: This descriptive study was performed in the year 2003, on 56 infertile women less than 40 years old who were candidate for micro injection in Infertility Center in Babol. Baseline on day 3 of cycle was measured. They were given 100 mg of oral clomiphene citrate on days 5-9 of their cycles, and on day 10 of cycle was measured again. A long protocol was used for ovulation induction in all patients. on day 3 plus on day 10 of cycle less than 26 miu/ml was considered as normal. Data was analyzed by t-test and fisher exact test and p<0.05 was considered significant. Result: In this study, mean age of patients was 31.1±9.1 years old. From 56 cases, forty nine had normal, and 38 of 49 cases had suitable ovarian reserve. seven cases had abnormal and five of them had suitable ovarian reserve. The mean of result was 15.5±9.1mIu/ml. The most cases who had normal and suitable ovarian reserve were less than 35 years old. But there were no significant differences between normal and abnormal groups in women less than or above 35 years. Also, there were no significant differeces between two groups in folicle number, fertilized oocyte and number of emberyos transferred. Conclusion: In evaluation of ovarian reserve not only results, but also age, basal level and anteral follicullar number mast be considered. Key words: Ovarian reserve, Clomiphen Citrate Challenge Test (), Infertility آدرس: بابل بيمارستان شهيد يحيي نژاد دفتر گروه زنان دكتر مهتاب زينال زاده تلفن: 2223594-6 (0111) تلفن همراه: 09111112800 9
مقدمه ناباروري عدم وقوع بارداري با وجود نزديكي مكرر و بدون پيشگيري به مدت يكسال است كه نشانگر كاهش توانايي براي بارداري و توليد مثل بوده وعوامل مردانه عامل %35 از موارد نازايي است (1). %40 علت ناباروري زنان مربوط به عدم تخمك گذاري %40 به علت پاتولوژي در لوله ها و لگن و كمتر از %10 به علت غير بودن آناتومي دستگاه تناسلي و بيماريهاي متابوليك است (2). در مورد عامل تخمداني اختلالات تخمك گذاري شامل عدم تخمك گذاري و نارسايي مرحله لوتي ال است. اختلالات تخمك گذاري اغلب به صورت چرخه هاي قاعدگي نامنظم كاهش قاعدگيها يا قطع آن مي باشد. سابقه چاقي كاهش شديد وزن ترشح شير از پستان هيرسوتيسم يا آكنه اغلب با اختلالات تخمك گذاري همراه هستند. مهمترين مشكلات باليني همراه با عدم تخمك گذاري و ناباروري 1 تخمدان پلي كيستيك (PCOD) نارسايي زودرس 2 تخمدان (POF) نقصان ذخيره تخمداني افزايش بيش از حد پرولاكتين خون و آمنوره با منشاء است (2). هيپوتالاموس روشهاي درماني متعددي در بيماران نازا بكار مي رود كه شايعترين آنها تحريك تخمك گذاري تزريق اسپرم داخل رحم 3 (IUI) 4 و (IVF) مي باشد. و سپس تزريق داخل سيتوپلاسمي اسپرم يكي از راههاي مشخص كننده لقاح خارج رحمي 5 (ICSI) پيش آگهي درمان در اين بيماران ارزيابي ذخيره تخمداني است كه شامل ارزيابي و استراديول پايه چالش 6 كلوميفن سيترات و هاي تحريك GnRH مي باشد. چالش كلوميفن سيترات يك روش قابل قبول و با ارزش جهت تعيين ذخيره تخمداني است كه شامل اندازه گيري سطح پايه در روز سوم سيكل به همراه سطح در روز دهم سيكل پس از مصرف روزانه 100 ميلي گرم كلوميفن سيترات طي روزهاي 9-5 سيكل قاعدگي است كه اگر مجموع روز سوم و دهم بيشتر از تلقي مي شود و 26 miu/ml باشد غير بيماران با ذخيره تخمداني كافي در روز دهم سطوح ي از را خواهند داشت. مكانيسم اصلي براي سركوب افزايش توليد مهار كننده و يا افزايش سطوح استراديول ثانويه به رشد فوليكول در اثر مصرف كلوميفن كه است. ارزش پيشگويي كننده خوبي براي تخمك گذاري موفق و ميزان حاملگي دارد (3). 7 تامهو در مقايسه چالش كلوميفن و پايه نشان داد كه ميزان روز دهم بيشتر از 12mIU/ml در %85 موارد منجر به حذف سيكل و در با موارد %100 عدم موفقيت در حاملگي همراه است 8 (4). ولاديمير انجام چالش كلوميفن را بهترين 9 عامل تشخيص پاسخ تخمداني مي داند (5). هنريك انجام آن را قبل از سيكلهاي IVF توصيه مي كند ولي پيش آگهي اين نسبت به اندازه گيري پايه به همراه تعداد فوليكول هاي پايه مشخص نيست (6). از طرفي درمان اختلالات تخمك گذاري پيش آگهي مطلوبي دارد (2). القاء موفق تخمك گذاري به انتخاب مناسب بيمار بستگي دارد و معمولا كلوميفن سيترات به عنوان موثرترين راه بايد اولين درمان انتخابي در زنان دچار عدم تخمك گذاري يا كاهش تخمك گذاري با توليد استروژن و سطح باشد. پاسخ مناسب تخمدان در القاء تخمك گذاري به ذخيره تخمداني مرتبط است. بين ذخيره تخمداني و سطح سرم در روز سوم ارتباط وجود دارد. سطح جهت جبران كاهش پاسخ تخمدان به تحريك افزايش مي يابد (7). به موجوديت كمتر به ميزان زياد در هر سني مربوط تخمك ها است و بالا رفتن سن سبب افت بيشتر كيفيت تخمك مي گردد (7). اين مطالعه به منظور ارزيابي ذخيره تخمداني توسط چالش كلوميفن انجام شده است. 7- Tamho 8- Vladimirov 9- Hendriks 1- PCOD: Polycystic Ovarian Disease 2- POF: Primature Ovarian Failure 3- IUI: Intra Uterine Insemination 4- IVF: In Vitro Firitilization 5- ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection 6- : Clomiphene Citrate Challenge Test 10
روش كار اين مطالعه توصيفي در سال 1382 بر 56 بيمار مبتلا به نازايي كه براي درمان با روشهاي كمك باروري انتخاب شده بودند و به بيمارستان بابل مراجعه كرده بودند انجام شد. بيماران بالاي 40 سال سن و يا با پايه بيش از 20mIU/ml از مطالعه حذف شدند. ابتدا ارزيابي ذخيره تخمداني به وسيله چالش كلوميفن سپس به بيمار پايه روز سوم بيماران اندازه گيري شد 100mg كلوميفن سيترات توليد كارخانه داروسازي ايران هورمون به صورت خوراكي طي روزهاي -9 5 سيكل داده شد و سپس روز دهم مجددا راديوم گيري شد. اندازه گيري شد. به روش اليزا مجموع توسط يك آزمايشگاه توسط كيت اندازه روز سوم و دهم كمتر از 26mIU/mL به عنوان چالش كلوميفن سيترات و بالاتر از آن به عنوان غير در نظر گرفته شد (1). سپس در سيكل بعدي بيمار تحت 1 تحريك تخمك گذاري قرار گرفت به اين ترتيب كه از ابتداي شروع سيكل قرصهاي ضد بارداري به LD مدت 20 روز تجويز شد. سپس از روز 50 21 ميلي 3 2 گرم آمپول سوپرفكت ساخت كارخانه هوخست آلمان روزانه به مدت 8 روز تزريق شد و از روز دوم سيكل آينده جهت بيمار گنادوتروپين (HMG) نوع سوي يسي با نام تجاري 5 4 منورال ساخت شركتت بيوكميكال (ISBA) و يا HMG نوع آلماني با نام تجاري ساخت كارخانه 7 فرينگ دانماركر تزريق شد. SA 6 منوپور بيماران تقريبا هر روز در ميان تحت سونوگرافي ترانس واژينال جهت بررسي ميزان رشد فوليكول ها قرار گرفتند. سونوگرافي توسط دستگاه FFSONIC با پروپ 5 مگاهرتز و توسط متخصص زنان و زايمان كه از نتايج اطلاعي نداشت انجام شد. ميزان دريافت HMG براساس رشد فوليكول و طبق نياز هر فرد به خصوص در مورد بيماراني كه قبلا در برنامه 8 ART بوده اند و با توجه به پيشرفت سيكل قبلي توسط متخصص زنان تنظيم گشت. با رسيدن فوليكول 9 ها به قطر 10,000 HCG 18mm واحد تزريق شد. 34 ساعت بعد از تزريق HCG فوليكول آسپيره شده و تخمك استخراج شده در آزمايشگاه تحت لقاح با اسپرم همسر به روش ICSI قرار گرفت. سيكلهاي خاتمه يافته تعداد آمپولهاي مصرفي تعداد روزهاي تحريك و تعداد فوليكول هاي آمده دست مرحله بندي كشيده شده تعداد اوووسيت ها تعداد به تخمك تخمك لقاح يافته تعداد جنين انتقال يافته درجه بندي جنين هاي منتقل شده و سرانجام نتيجه حاملگي براساس βhcg مثبت 16 روز بعد از انتقال جنين در پرسشنامه ثبت شد. سپس اين داده ها پس از كدگذاري با استفاده از نرم افزار آماري هاي و SPSS آماري تي و دقيق فيشر مورد تجزيه و تحليل قرار گرفته و 0/05>p معني دار تلقي شد. نتايج ميانگين سني افراد مورد مطالعه 31/1±9/1 سال بود كه در محدوده 40-19 سال قرار داشتند. 39 نفر از افراد مورد مطالعه سن كمتر از 35 سال و 17 نفر سن بيشتر از 35 سال داشتند. مدت نازايي افراد بين 1 تا 28 سال با ميانگين 9/1±6/8 سال بود. تعداد كل HMG دريافتي 44/5±17/4 عدد بود كه بين 19 تا 87 عدد متغير بود. زمان شروع HMG ميانگين مدت زمان تحريك يعني از تا روز دريافت HCG در افراد مورد مطالعه 12/7±2/5 روز بوده است. ميانگين نتيجه چالش كلوميفن سيترات( ) 15/5±9/1 بود كه در محدوده 3 تا 44/8 قرار داشت كه 49 نفر از افراد مورد مطالعه داشتند و 7 نفر چالش كلوميفن سيترات بيشتر از 26 (غير ) داشتند كه بيشترين افراد داراي در محدوده سني كمتر از 35 سال قرار داشتند (جدول 8- Assissted Reproductive tchnology 9- Human Chorionic Gonadothropin 1- Induction of ovulation 2- Busereline 3- Hoechst-AG 4- Menoral 5- Institute Biochemical 6- Menopur 7- Ferring-Denmark 11
1). در 13 مورد (%23/2) به دليل نداشتن فوليكول مناسب(كمتر از 3 فويكول غالب) لغو سيكل انجام شد كه دو مورد غير داشت و در 43 مورد (%76/8) ديگر با توجه به تشكيل فوليكول مناسب سيكل تحريك ادامه يافت كه 5 مورد غير داشتند. ميانگين تعداد فوليكول ها 11±6/6 عدد بود كه در محدوده 2 تا 28 قرار داشت ميانگين تعداد تخمكهاي به دست آمده از اين فوليكولها 9/1±6/4 بوده كه در محدوده صفر تا 26 قرار داشت. از ميان 43 مورد سيكل درماني ادامه يافته 2 مورد تخمك به دست نيامد (در هر دو مورد بود) در 4 مورد لقاح صورت نگرفت (كه در 2 مورد و در 2 مورد مختل بود) و در 2 مورد (با ) نيز به دليل توقف تقسيمات ميتوزي جنين براي انتقال وجود نداشت كه در مجموع 35 مورد انتقال جنين صورت گرفت. ميانگين تعداد موارد لقاح يافته و جنين به دست آمده براي هر فرد به ترتيب 4/9±3/6 (0 تا 13 عدد) و 4/1±1/2 (1 تا 8 عدد) بود. جدول 1: توزيع فراواني ذخيره تخمداني در بيمارا ن مبتلا به نازايي تحت درمان با ART در دو گروه سني در سال 1382 در مراكز نازايي بابل pvalue سن ذ خيره تخمداني دارد ندارد كل (100)34 (23/6)8 (76/4)26 كمتر از 35 سال 0/381 (100)5 (40)2 مختل 3(60) (100)39 (25/7)10 كل 29(74/3) (100)15 (20)3 (80)12 بيشتر از 35 سال 0/669 (100)2 0 مختل 2(100) (100)17 (17/7)3 كل 14(82/3) در اين مطالعه در زنان كمتر از 35 سال بين دو گروه با و مختل اختلاف معني داري از لحاظ ذخاير تخمداني وجود نداشته است. همچنين در زنان بالاي 35 سال نيز بين دو گروه اختلاف معني داري از لحاظ ذخاير تخمداني مشاهده نشده است. از 7 مورد مختل 5 مورد( %71/5 ) داراي فوليكول هاي مناسب بودند. از 8 موردي كه تخمك در مرحله يك (تخمك نابالغ) داشتند 6 مورد (%75) و 2 مورد (%25) مختل داشتند. 9 بيماري كه تخمك در مرحله دوم (بينابيني) داشتند 8 مورد (%88/9) داراي و يك مورد داراي مختل بودند. در 39 موردي كه تخمك در مرحله سوم (بالغ) داشتند 34 مورد (%87/2) و 5 مورد (%12/8) مختل بود. در 20 مورد جنين با درجه A وجود داشت كه در 19 مورد( %95 ) بود. در 26 موردي كه جنين با درجه B وجود داشت در 25 مورد (%96/2) بود و در 7 موردي كه جنين در درجه C بود 6 مورد (%85/7) بود. جدول 2: توزيع فراواني نتيجه حاملگي برحسب چالش كلوميفن سيترات در دو گروه سني در سال 1382 در مراكز نازايي بابل p سن نتيجه حاملگي مختل كل 0/84 (%100)21 (100)4 (%95/2)20 (100)4 (%4/8)1 - كمتراز 35 سال و 35 سال منفي مثبت 0/77 (100)5 (100)5 (80)4 (80)4 (20)1 (20)1 بيشتر از 35 سال منفي مثبت 12
بحث در اين مطالعه از 56 بيمار %87/5 و %12/5 غير داشتند. در مطالعه اي كه توسط 1 توبار هيكس انجام شد ارزيابي ذخيره تخمداني به وسيله چالش كلوميفن 123 بيمار مراجعه كننده تحت انجام چالش كلوميفن سيترات قرار گرفتند از مجموع 123 بيمار (%69/1) 85 بيمار چالش كلوميفن سيترات و (%30/8) 38 بيمار 2 غير داشتند (8). سزميسكي و همكارانش جهت تعيين قدرت پيش گويي چالش كلوميفن سيترات در درمان دادند كه غير 140 بر IVF %76 زنان داشتند كه به عنوان و زن %24 كاهش نشان پاسخ ذخيره تخمداني در نظر گرفته شدند (9). درصد بالاتر غير در مطالعات ذكر شده تفاوت در روش اندازه گيري مي تواند به علت و روش نمونه گيري و جمع آوري اطلاعات و تعداد نمونه ها در مطالعات مختلف باشد. گروه در اين مطالعه ميانگين مدت زمان تحريك بين دو اختلاف معني داري با يكديگر نداشته است (%39=p) و اين در حالي است كه در مطالعه سزميسكي تخمك تعداد ها در گروه معني داري بيشتر از گروه غير به طور بوده است (001/ >P) (9). اووسيت هاي لقاح يافته در اين مطالعه در گروه ± 3/45 5/2 به ازاي هر فرد و در گروه مختل ±4/2 2/8 به ازاي هر فرد بوده 3 است كه با نتيجه مطالعه واندر استيج كه عدم موفقيت در لقاح را درگروه كرده مطابقت دارد( 10 ). انتقال يافته نيز بين دو گروه غير مختل پايين تر گزارش در مورد تعداد جنين هاي اختلاف معني دار مشاهده نشده و اين در حالي است كه در مطالعه سزميسكي تعداد جنين هاي انتقال يافته در گروه با به طور معني داري بيشتر بوده است و تعداد حاملگي و تولد زنده به طور معني داري در گروه غير كاهش يافته بود (8). اگر چه مطالعات مختلفي نشان مي دهند كه با افزايش سن احتمال مختل افزايش مي يابد ولي در مطالعه حاضر توزيع فراواني بر حسب گروههاي سني با سال 35 بيشتر از و كمتر يكديگر اختلاف معني داري نداشته اند كه البته اين موضوع مي تواند به كم بودن نمونه هاي با مختل و تفاوت در روش اندازه گيري مطالعات مختلف مربوط شود كه در مطالعه در 4 وان روگ و همكارانش نيز هاي ذخيره تخمداني در مقايسه با سن در پيشگويي حاملگي در نازايي با علل مردانه و علل نامشخص بوده است (11). مطالعه وان ورهيس و 5 اسوانتون بر نتايج ART درمانهاي كمك باروري از بين عاملهاي مختلف موثر در ميزان حاملگي سن را عامل مهمترين در نظر گرفته و عوامل ديگر نظيري هيدروسالپنكس ميوم و ذخيره تخمداني را نيز موثر دانسته است (13 12). در اين مطالعه ارزيابي ذخاير تخمداني توسط سونوگرافي واژينال با بررسي تعداد فوليكول ها و با توجه به نتايج داري مشاهده نشد. آبروت بين دو گروه اختلاف معني 6 سطح را با ذخيره تخمداني مرتبط مي داند ولي كيفيت تخمكها را بيشتر با سن بيماران ارتباط داده است و پيشنهاد كرده است كه سطح بالا ميزان حاملگي را در خانمهاي جوان كاهش نمي دهد كامب كا همچنين (14). 7 به اين نتيجه رسيد كه افراد جوان با ذخيره پاي ين تر تخمداني ممكن است تعداد تخمك كمتري داشته باشند ولي ميزان حاملگي كم نخواهد شد (15). مطالعات مختلفي نيز وجود دارد كه نتايج مطالعه حاضر را تاي يد كرده و را روش استاندارد 4- Van Rooig 5- Van Voorhis & Swanton 6- Aubriot 7- Kumbak 1- Tobar Hicks 2- Csemicsky 3- vander stege 13
براي ارزيابي ذخاير تخمداني نمي دانند. 1 تانر نشان داد كه در سنين پس از 40 سالگي ميزان موفقيت حتي با وجود ذخيره مناسب تخمداني پايين است ولي زنان جوان با ذخاير محدود تخمداني ممكن است ميزان موفقيت بالايي داشته باشند وي عنوان مي كند كاهش ذخيره تخمداني نبايد يك به عنوان معيار خروج از سيكلهاي ART در نظر گرفته شود و در زنان بالاي 40 سال يك نمي تواند اطميناني براي موفقيت حاملگي باشد زيرا كيفيت فوليكول ها در اين زمان ممكن است از كميت فوليكول ها اهميت بيشتري داشته باشد 2 (16). لورو و همكارانش در ارزيابي ذخيره تخمداني در 60 بيمار اظهار داشتند اگر چه سطح پايه مرسوم ترين بيماريابي ذخاير تخمداني است چالش كلوميفن سيترات نسبت به است. ولي ارزش نتايج مطالعه وي نشان داد اگر چه جهت پايه بيشتر هاي زيادي جهت بررسي ذخاير تخمداني وجود دارد ولي بررسي فوليكولهاي تخمدان به وسيله سونوگرافي قابل اعتمادترين جهت بررسي ذخاير تخمداني است. وي عنوان مي كند علي رغم تمام نقاط قوت سونوگرافي ارزش اين روش به شخص انجام دهنده بستگي دارد و مطالعات بيشتري جهت اثبات ارزش سونوگرافي را پيشنهاد مي كند (17). در اين مطالعه در زنان كمتر از 35 سال و بالاي 35 سال بين دو گروه با و مختل اختلاف معني داري از لحاظ ذخاير تخمداني وجود نداشت. اما توبارهيكس نشان داد افرادي كه نشان دادند غير سن بيشتري دارند( 8 ). كه نتايج منفي دارند نسبت به گروه و سزميكسي 3 چان چالش كلوميفن ارزش بالايي براي نتايج منفي درمان دارد و انجام اين را قبل از انجام دوره هاي IVF ضروري مي دانند. 9).(18 نتايج مطالعه حاضر نشان مي دهد داراي ارزش زيادي در ارزيابي ذخاير تخمداني نيست. با وجود مطالعات اندك ذكر شده كه نتايج مطالعه حاضر را تاي يد مي كنند مطالعات زيادي وجود دارند كه چالش كلوميفن سيترات را در ارزيابي ذخاير تخمداني مفيد و موثر مي دانند. 4 درمن و همكارانش با مطالعه تلقيح آزمايشگاهي در افراد مسن پيشنهاد مي كنند كه با توجه به هزينه بالاي IVF و احتمال عدم موفقيت آن در افراد مسن قبل از انجام IVF بايد ذخيره تخمداني به وسيله چالش كلوميفن سيترات سنجيده شود (19) نتايج مطالعه 5 يان شوتسكي و همكارانش بر 553 زن كه تحت سيكلهاي IVF قرار گرفتند نشان داد كه چالش كلوميفن سيترات در زنان كمتر از 40 سال سن با نتايج IVF ارتباط مستقيم دارد. وي اظهار داشته است كه سطح تحريك شده در روز دهم تقريبا مطرح كننده نتايج نااميد كننده در IVF مي باشد هر چند كه سطح روز سوم باشد. وي پيشنهاد مي كند قبل از ورود به سيكل IVF چالش كلوميفن سيترات حتما انجام شود (20). اين نتايج در مطالعه 6 گالكلي نيز تكرار شده است وي نيز با بررسي 22 زن با سن بالاي 35 سال عنوان مي كند در بين سه سطح روز سوم چالش كلوميفن سيترات و تحريكي آگونيست GnRH چالش كلوميفن سيترات قدرت پيشگويي بالاتري نسبت به بقيه دارد (21). همچنين 7 كرسن نيز ارزش را در پيشگويي ذخيره تخمداني اثبات كرده ولي نتوانست ارزشي باليني براي ميزان مهاركنندهB به دست آورد( 22 ). نتيجه گيري در اكثر مطالعات انجام شده عدد ثابت و دقيقي براي روز سوم و دهم جهت تعيين پيش آگهي ذخيره تخمداني ذكر نشده است ولي 8 و همكارانش ذكر وات مي كنند كه با وجود سطح روز سوم بيشتر از 11 miu/ml و سطح تحريك شده روز دهم بيشتر از 13/5 miu/mi حاملگي رخ نمي دهد. وي با مطالعه بر 4- Dermam 5-Yanushotsky 6- Gulekli 7- Corson 8- Watt 1- Toner 2- Leverro 3- Chan 14
104 زن بالاي 40 سال سن ذكر مي كند كه نه پايه و نه سطح تحريك شده هيچكدام به طور معني داري پيشگويي نتايج IVF نمي باشند (23). با توجه به نتايج اين مطالعه مي توان از در بررسي ذخيره تخمداني استفاده كرد ولي بايد در كنار آن سن بيمار و بررسي پايه و تعداد فوليكول هاي پايه را هم مد نظر داشت. تشكر و قدرداني بدين وسيله از معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي بابل كه حمايت مالي اين طرح تحقيقاتي را عهده دار بودند و از پرسنل محترم بيمارستان فاطمه زهرا و بيمارستان بابل كلينيك تشكر و قدرداني مي گردد. خلاصه مقدمه: اختلالات تخمك گذاري به صورت چرخه هاي قاعدگي نامنظم علت %40 از ناباروري ها است. تعيين پاسخ اين بيماران به درمان هاي تحريك تخمك گذاري يكي از اقدامات مهم در شروع درمان است. اين مطالعه به منظور بررسي ارزش چالش كلوميفن در ارزيابي ذخاير تخمداني انجام شده است. روش كار: اين مطالعه توصيفي بر 56 خانم نازا با سن كمتر از 40 سال كه براي تزريق اسپرم داخل سيتوپلاسمي انتخاب شده بودند در سال 1382 در مراكز نازايي بابل انجام شده است. در روز سوم سيكل پايه اندازه گيري شد سپس 100 mg كلوميفن سيترات خوراكي در طي روزهاي -9 5 سيكل داده شد و روز دهم مجددا اندازه گيري گرديد. سپس كليه بيماران كه به روش درماني طولاني تحريك تخمك گذاري شده بودند و مجموع روز سوم و دهم آنان كمتر از 26mIU/mL بود به عنوان مواد كلوميفن در نظر گرفته شدند. داده ها با استفاده از هاي آماري تي تست و دقيق فيشر تجزيه و تحليل و >p 0/05 معني دار تلقي شد. نتايج: در اين مطالعه ميانگين سني بيماران 31/1±9/1 سال بود. از 56 نفر 49 نفر داراي چالش كلوميفن سيترات () بودند كه 38 نفر از اين تعداد ذخيره تخمداني مناسب داشتند و 7 نفر ccct غير داشتند كه 5 نفر داراي ذخيره مناسب بودند. ميانگين نتيجه چالش كلوميفن 15/5± 9/1mIu/ml بوده و اكثر افرادي كه داراي و ذخيره تخمداني مناسب بودند كمتر از 35 سال سن داشتند ولي اختلاف معني داري در سنين پايين و بالاي 35 سال بين گروه و غير از نظر ذخيره تخمداني وجود نداشت. همچنين بين ميانگين تعداد فوليكول تخمك هاي لقاح يافته و تعداد جنين هاي منتقل شده نيز در دو گروه اختلاف معني داري وجود نداشت. نتيجه گيري: با توجه به نتايج اين مطالعه در ارزيابي ذخيره تخمداني سن بيمار سطح پايه و تعداد فوليكول هاي پايه علاوه بر آن چالش كلوميفن را بايد مد نظر داشت. كلمات كليدي: ذخيره تخمداني چالش كلوميفن ناباروري References 1. Vander Spuy ZM, Albertes PJ. Ovarian reserve. Reproductive medicine in twenty first centry. London: Delonge Zimmer co; 2000.295-303. 2. Ryan K, Berkowitz R, Barbeiri R, Duniaf A, Kistner S. Gynecology and women s health. 7 th ed.philadelphia: Lippincot co; 1999. 13, 325-45. 3. Speroff L, Glass R, Kase NI. Clinical gynecoligic endocrinology and infertility, sixthed, LW 8 w com.philadelphia:lippincot Willims and Wilkins; 2005. 1017-18, 1119. 4. TamboT, DalePO,LundeG,Norman N. Prediction of response to controlled ovarian hyperstimulation. A comparsion of basal and clomiphene citrate challenge test. Obstet Gynecol 1993; 82: 539. 15
5. Vladimirov IK, Tacheva DM, Kainov KB, Ivanova AV, Blagoeva VD.Prognostic value of some ovarian reserve tests in poor responders. Arch Gynecol Obstet 2005; 272(1): 74-9. 6. Hendriks DJ, Broekmans FJ, Bancsi LF, De jong FH, Looman CW, Te Velde ER. Repeated clomiphene citrate challenge testing in the prediction of outcome in IVF: a comparison with basal markers for ovarian reserve. Hum Reprod 2005; 20(1): 163-9. 7. Bnyalos RP, Daneshmand S, Brzechffa PR. Basalestradiol and follicle stimulating hormone predict fecundity in women of advanced reproductive age underoing ovulation induction therapy. Fertil steril 1997; 68: 272. 8. Tobar Hicks AB, Fox MD, Sanchez Rumos likaunitz AM, Freeman MF. Clinical characteristics of patients with an abnormal clomuiphene citrate challenge test. Amjobstet cynecol 2003; 189(2): 348-52. 9. Csemiczky G, Havlin J, Fried G. Predictive power of clomiphene citrate challenge test for failure of in vitro fertilization treatment. Acta obstet gyecol scond 2002; 81(10): 954-61. 10. Vander stege JG, Vander linden PS. Useful predictors of ovarian stimulation response in women undergoing in vitro fertilization. Gynecol obstes invest 2001; 52(1): 43-6. 11. Van Rooij IA, Broekmans FJ, Hunault CC,et al. Use of ovarian reserve tests for the prediction of ongoing pregnancy in couples with unexplained or mild male infertility. Reprod Biomed Online 2006; 12(2): 182-90. 12. Van voorhis BJ. Outcomes from assisted reproductive technology. Obstet Gynecol 2006; 107(1): 183-200. 13. Swanton A, Child T. Reproduction and ovarian ageing. J Br Menopause Soc 2005; 11(4): 126-31. 14. Aubriot FX. Is the concentration of plasma a criterion for refusal?. J Gynecol Obstet Biol Reprod)paris) 2005; 34(7pt2): 5S27-5S29. 15. Kumbak B, Oral E, Kahraman S, Karlikaya G, Karagozoglu H. Young patients with diminished ovarian reserveundergoing assisted reproductive treatments: a preliminary report. Reprod Biomed Online 2005; 11(3): 294-9. 16. Toner JP. Ovarian reserve female age and the chance for pregnancy. Minerra gincol 2003; 55(5): 399-406. 17. Leverro CO, Nappi L, Mei LL, Earriero C, Tartagni M. Evaluation of functional ovarian reserve in 60 patients. Repord biomed online 2003; 7(2): 200-4. 18. Ng EH, Chan CC, Tang OS, Ho PC. Antral follicle count and concentration after clomiphene citrate challenge test in the prediction of ovarian response during IVF treatmrnt. Hum Reprod 2005; 20(6):1647-54. 19. Derman SG, Seifer DB. In vitro fertilization in the older patinents. Curr womans health Rep 2003; 3(5): 375-83. 20. Yanushpolsky EH, Hurwitz S, Tikh EI, Racowsky C. Predictive usefulness of cycle day lo follicle stimulating hormaone level in a clomiphene citrate challenge test for in vitro fertilization outcome in women younger than 40 years of age. Fertil steril 2003; 80(1): 111-15. 21. Gulekli B, Bulbul Y, Onvural A, Yorukoglu K,Posaci C, Demir N, Erten O. Accuracy of ovarian reserve test. Hun Repord 1999; 14(11): 2822-6. 22. Corson SL, Guttman J, Batzer FR, Wallace H, Klein N, Soules MR. Inhihin B as a test of ovarian reserve for in fertile women. Hum repord 1999; 14(11): 2818-21. 23. Watt AH, Legedza AT, Ginsburg ES, Barbieri RL, Clarke RN, Hornstein MD. The prognostic value of age and follicle stimulating hormone levels in women over 40 years of age undergoing in vitro fertilization. J Assist repord centry 2000; 17(5): 264-8. 24. Dubey AK, Wang HA, Duffy P, Penzias AS. The correlation between follicular measurment. Oocyte morphology and fertilization rate in an in vitro fertilization program. Fertil steril 1995; 64(4): 787-90. 25. Ectors FJ, Vander halmen P, Nijs M, Cerhaegen G, Delvigne A. Relationship of human follicular diameter with oocyte fertilization and development after in vitro fertilization of intracytoplasmic sperm injection. Ham repord 1997; 12(9): 2002-8. 16