*** **** چكيده: *** ****

Transcript

1 ج دكتر رويا فرجي بررسی فراوانی پارگی لوله در موارد حاملگی... بررسي فراواني پارگي لوله در موارد حاملگي نابجا و عوامل خطر احتمالي همراه با آن در بيمارستان الزهرا(س) رشت سالهاي دكتر **** *** ** * رويا فرجي دكتر فروزان ميلاني سيده فاطمه دليل حيرتي دكتر سيد حسين حسيني چكيده: زمينه و هدف: حاملگي نابجا به حاملگي اطلاق ميشود كه در خارج از محوطه رحم اتفاق ميافتد كه در %۹۸ موارد در لوله جايگزين ميشود. حاملگي نابجاي لولهاي همچنان شايعترين علت مرگ مادران در سه ماهه اول حاملگي است. هدف اين مطالعه بررسي برخي عوامل خطر همراه با پارگي لوله ناشي از حاملگيهاي نابجا در مراجعين به بيمارستان بين سالهاي ۱۳۸۰-۸۵ است. مواد و روشها: در اين مطالعه تحليلي مقطعي ۱۸۰ نفر که با حاملگي نابجا بين سالهاي ۱۳۸۰ تا ۱۳۸۵ به بيمارستان الزهرا(س) شهر رشت مراجعه کرده بودند در دو گروه با پارگي لوله و بدون پارگي مورد بررسي قرار گرفتند. اطلاعات به دست ا مده با بهرهگيري از نرمافزار SPSS مورد تحليل قرارگرفت. يافتهها: کل موارد حاملگي نابجا در اين مطالعه ۱۸۰ نفر بودند که ميانگين سن افراد ۲۴/۹۴ سال بود. فراواني پارگي لوله %۴۴/۴ (۸۰ نفر) بوده است. رابطه بين سن مادر بارداري زايمان سابقه نازايي و سابقه بستن لوله با پارگي لوله معنادار بود و رابطه بين سن حاملگي سقط سابقه حاملگي نابجا سابقه جراحي لگني يا شکمي سابقه مصرف قرصه يا خوراکي جلوگيري از بارداري و سابقه استفاده از IUD با پارگي لوله معنادار نبود. نتيجهگيري: سن مادر بارداري زايمان سابقه نازايي و سابقه بستن لوله همگي ارتباط معناداري با پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا داشتند که بايد ا نها را به عنوان خطر مرتبط با پارگي لوله در نظر گرفت. با توجه به اين موارد به نظر ميرسد که بررسي دقيقتر زنان داراي عوامل خطر عمده ميتواند به پيشگيري و در صورت بروز تشخيص سريع بيماري که مهمترين عامل در کاهش عوارض درمان ا ن است کمک نمايد. واژههاي كليدي: حاملگي نابجا عوامل خطر پارگي لوله * دانشيار گروه جراحي زنان و زايمان مركز تحقيقات بهداشت باروري دانشگاه علوم پزشكي گيلان ** استاديار گروه جراحي زنان و زايمان مركز تحقيقات بهداشت باروري دانشگاه علوم پزشكي گيلان نويسندة پاسخگو: دكتر فروزان ميلاني تلفن: forozanmilani@yahoo.com *** كارشناس مامايي مركز تحقيقات بهداشت باروري **** پزشك عمومي دانشگاه علوم پزشكي گيلان تاريخ وصول: 1392/01/26 تاريخ پذيرش: 1392/05/22

2 و 9 و 6 نشريه جراحي ايران دوره ۲۱ شماره ۲ سال ۱۳۹۲ زمينه و هدف حاملگي نابجا به حاملگي اطلاق ميشود كه در خارج از محوطه رحم اتفاق ميافتد كه در %98 موارد در لوله جايگزين 1 ميشود. حاملگي نابجاي لولهاي Pregnancy-EP) (Ectopic همچنان شايعترين علت مرگ مادران در سه ماهه اول حاملگي 2 و 3 است كه عليرغم بهبود وسايل تشخيصي و درماني هنوز يك 4 مشكل عمده سلامتي ميباشد. در مطالعات گوناگوني كه در ايران انجام شده ميزان حاملگي نابجا بين 1 تا 2 برآورد 7-5 شده است. دو همه حاملگيها در سه ماهه اول در آمريكا نابجا هستند كه اين ميزان %6 همه مرگه يا وابسته به حاملگي را تشكيل ميدهد. در عين حال شانس حاملگي موفق 4 بعدي به دنبال يك حاملگي اكتوپيك كاهش مييابد. %90 اين 10-8 مرگها ناشي از عوارض خونريزيدهنده بودهاند. در عين حال براساس گزارش مركز كنترل و پيشگيري از بيماريها Disease) (Control and Prevention Center for ميزان حاملگي اكتوپيك در ايالات متحده و نيز در مطالعهاي در 11 و 12 فرانسه رو به افزايش است. اين ميزان در گروههاي خاص كه داراي چندين عامل خطر هستند ميتواند بيش از اين نيز باشد كه اين مسا له اهميت شناسايي عوامل خطر مو ثر بر 13 حاملگي نابجا را نشان ميدهد. تاكنون مطالعات متعددي دراين زمينه انجام شده كه با نتايج متفاوت و گاه متناقضي در خصوص عوامل مرتبط با اين نوع حاملگي همراه بوده با توجه به مساي ل ذكر شده توجه به عوامل خطر ايجاد 1 حاملگي خارج از رحم از اهميت ويژهاي برخوردار است. حاملگي خارج از رحم قبلي اعمال جراحي ترميمي روي بستن لوله لوله روشهاي كمك باروري پيشرفته است. (Intra Uterine Device) IUD عفونت ناحيه نازايي تناسلي (كلاميديا و سالپنژيت) سيگار سابقه سقط مولتي پارتنر بودن سزارين قبلي در مطالعات گوناگون به عنوان عوامل خطر شناخته شدهاند. با اين حال اين عوامل خطر در اين مطالعات اثر يكسان و هم جهت نداشتهاند. در مطالعه Atrash و همكارانش رابطهاي بين سقط القا شده (Induced) و EP ديده 25 نشده است. همچنين در مطالعه Kendri و همكارانش رابطهاي بين سزارين قبلي و EP 26 يافت نشد. پارگي لوله از عوارض جدي و خطرناك حاملگي نابجا به شمار ميرود. محصولات مهاجم و در حال گسترش حاملگي ممكن است سبب پارگي لوله رحم شوند. اگر پارگي در چند هفته اول حاملگي رخ بدهد حاملگي در بخش ايسم لوله قرار دارد. در مواردي كه لانهگزيني در بخش بينابيني باشد پارگي در مراحل ديرتر اتفاق ميافتد. پارگي معمولا خودبخود ايجاد ميشود اما تروماي مرتبط با نزديكي جنسي يا معاينه دو دستي نيز ممكن 9 است سبب پارگي لوله شود. بر اساس مطالعه قبلي در آمريكا تشخيص زودهنگام و درمان حاملگي خارج رحمي تنها روش موجود براي جلوگيري از پارگي لولههاي رحمي و عوارض مرتبط 27 با آن ميباشد. امروزه با بهرهگيري از روشهاي تشخيصي اختصاصي و حساس نظير β-hcg سونوگرافي واژينال و لاپاراسكوپي كه جزء شايعترين مداخلات پزشكي مي باشد امكان تشخيص زودرس حاملگي نابجا قبل از پارگي لوله فراهم 28 و 29 شده است. درمان طبي با متوتروكسات در دو دهه اخير با موفقيت بكار رفته است زيرا متوتركسات با ايجاد نكروز در نسوج تروفوبلاستيك از پيشرفت حاملگي و در نتيجه از پارگي لوله جلوگيري ميكند. تشخيص و درمان به موقع حاملگي نابجا در اكثر موارد از پاره شدن لوله جلوگيري ميكند ولي متا سفانه 10 و 30 تشخيص به موقع هميشه امكانپذير نيست. ذكر اين نكته حايز اهميت است كه بيشتر مطالعات انجام شده در ايران به صورت توصيفي بوده و عموما بر روي محدودي از موارد 16 ارجاعي به بيمارستانها صورت گرفته است. در پژوهش حاضر تلاش بر آن بود كه با شناسايي عوامل خطري كه در حاملگي نابجا منجر به پارگي لوله ميشوند سبب دقت و توجه بيشتر روي افراد واجد شرايط اين عوامل گرديم و با تشخيص زودرس و درمان طبي به موقع از پارگي و عوارض آن (خونريزي شوك و نهايتا مرگ مادر) هزينههاي بستري عمل جراحي و عوارض جراحي جلوگيري شود به اين وسيله موجب افزايش بقا افزايش احتمال حفظ قدرت باروري و عدم تحميل بار مالي بر خانوادهها شويم. با توجه به مطالب بالا و عدم وجود پژوهشهاي داخلي و كافي نبودن پژوهشهاي خارجي و يافتههاي متفاوت در اين زمينه ما به بررسي برخي عوامل خطر همراه با پارگي لوله ناشي از حاملگيهاي نابجا در مراجعين به بيمارستان بپردازيم. مواد و روشها الزهرا(س) رشت بين سالهاي در اين مطالعه تحليلي مقطعي 180 نفر كه با حاملگي نابجا بين سالهاي به بيمارستان 1385 تا 1380 الزهرا(س) شهر رشت مراجعه كرده بودند مورد بررسي قرار گرفتند. شرايط ورود به مطالعه نيز دارا بودن پرونده كامل بيمارستاني جهت كسب اطلاعات مورد نياز براي پژوهش بود. برگه ثبت اطلاعات

3 دكتر رويا فرجي بررسی فراوانی پارگی لوله در موارد حاملگی... متشكل از 4 بخش تعيين عوامل زمينهاي عوامل فردي عوامل مربوط به روشهاي درمان نازايي عوامل مربوط به روشهاي پيشگيري از بارداري سوابق جراحي و بيماريهاي التهابي لگن توسط پژوهشگر طراحي شد. متغيرهاي دموگرافيك و زمينهاي شامل پارگي لوله سن مادر سن حاملگي بارداري زايمان سقط سابقه نازايي سابقه حاملگي نابجا سابقه جراحي لگني يا شكمي سابقه بستن لوله سابقه مصرف قرصهاي خوراكي جلوگيري از بارداري و سابقه استفاده از IUD در نظرگرفته شدند. پس از شناسايي تمام زنان با حاملگي نابجا آنان به دو گروه با پارگي لوله و بدون پارگي تقسيم شدند. عوامل خطر همراه در دوگروه مشخص گرديد و اين دو گروه با هم مقايسه شدند تا عوامل مرتبط با خطر پاره شدن لوله مشخص گردد. اطلاعات كمي به صورت ميانگين ± انحراف معيار و متغيرهاي كيفي به صورت فراواني يا فراواني نسبي بيان شد. جهت تحليل دادهها از آزمون دقيق فيشر Chi square Test و T Test استفاده شد. اطلاعات به دست آمده با بهرهگيري از نرم SPSS افزار معنادار در نظر گرفته شد. يافتهها مورد تحليل قرارگرفت. P-value كمتر از 0/05 كل موارد حاملگي نابجا در اين مطالعه 180 نفر بودند كه ميانگين سن افراد 24/94 سال بود. اكثريت افراد (104 نفر 57/8 ) سن بين 25 تا 34 داشتند (جدول 1). اكثريت افراد مورد مطالعه با حاملگي نابجا به ترتيب در سن حاملگي 8 هفتگي (%26/1) 6 هفتگي (%24/5) و 7 هفتگي (%20) بروز كرده و همچنين فراواني پارگي لوله نيز بر حسب سن حاملگي نيز به همين ترتيب بود (جدول 2). بيشترين ميزان حاملگي نابجا در 68 نفر (%37/8) در اولين حاملگي و سپس در 56 نفر در دومين حاملگي بود (نمودار 1). 80 نفر (%44/4) از افراد پارگي لوله داشته و نفر (%55/6) بدون پارگي بودند. در اين مطالعه 131 نفر (%72/8) تاكنون سابقهاي از سقط نداشته 34 نفر (%19/5) يك بار و در 15 نفر (%7/7) بيش از يك بار سابقه سقط داشتهاند. 53 نفر (%29/5) سابقه نازايي و 11 نفر (%5/1) سابقهاي از حاملگي نابجا را ذكر ميكردند. 58 نفر (%35/2) سابقه جراحي شكم و لگن و 13 نفر (%7/2) سابقه بستن لوله را بيان داشتند. همچنين سابقه مصرف قرصهاي ضدبارداري در 17 نفر (%9/4) و سابقه استفاده از IUD در 13 نفر (%4/4) مثبت بود. در اين مطالعه با افزايش سن مادر ميزان پارگي لوله نيز افزايش مييافت كه اين ارتباط معنادار بود. پارگي لوله به صورت معناداري در افرادي كه بين ميزان 6 تا 4 حاملگي را تجربه كرده بودند بيشتر از ساير افراد بود. همچنين زايمان سابقه نازايي و سابقه بستن لوله نيز با پارگي لوله رابطه معناداري داشت. رابطه بين سن حاملگي سقط سابقه حاملگي نابجا سابقه جراحي لگني يا شكمي سابقه مصرف قرصهاي خوراكي جلوگيري از بارداري و سابقه استفاده از IUD با پارگي لوله معنادار نبود (0.05<P) (جداول 2 و 3). جدول 1 توزيع فراواني حاملگي نابجا با پارگي لوله و بدون پارگي بر حسب سن مادر پارگي لوله دارند ندارند جمع گروه سني / /4 43 برآورد آماري P= / / /3 9 72/ /6 44/4 80 جمع جدول ۲ ارتباط متغيرها با نتايج متغيرها بدون پارگي لوله با پارگي لوله سطح

4 نشريه جراحي ايران دوره ۲۱ شماره ۲ سال ۱۳۹۲ سن حاملگي بارداري زايمان سقط 7/38 ±1/50 7/36 ±1/78 معناداري 0/95 0/01 0/007 0/38 2/53±1/44 1/06±1/19 0/43±0/77 2/00±1/37 0/060±1/1 1/34±0/72 نمودار ۱ توزيع فراواني پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا بر حسب بارداري تاكنون مطالعات در متعددي زمينه پارگي لوله ناشي از حاملگيهاي نابجا انجام شده كه با نتايج متفاوت و گاه متناقضي در اين خصوص همراه بوده است. در اين مطالعه ميزان حاملگي نابجا با پارگي لوله در مراجعين به بيمارستان بين سالهاي %44/4 بوده است كه نشان ميدهد ميزان پارگي لوله نسبت به مطالعه لاچاو و همكارانش (2005) و روسوز و همكارانش ( 1998 )كه به ترتيب %59 و %48/5 گزارش شده كمتر است ولي نسبت به مطالعه جاب اسپيرا و همكارانش (1999) و گالن استين و كوزول (2006) كه به ترتيب %41 و %18 و مطالعه فالكون و همكارانش /3 %بوده بيشتر است. مطالعه در مشابهي (1998) كه كه توسط Nordenskjold & Ahlgren انجام شده است تعدد زايمانها سابقه سقط سابقه حاملگي نابجا عفونتهاي لگني و لولههاي رحمي آپاندكتومي نازايي عدم موفقيت وسايل داخل رحمي و بستن لولههاي رحمي در پيشگيري از بارداري جزء عوامل 35 خطرزاي پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا شناخته شدهاند. در اين مطالعه نتيجه گرفتيم كه خطر ابتلا به پارگي ناشي از حاملگي نابجا با افزايش سن بالا ميرود. نتايج با مطالعات ديگر 28 و 31 و 33 و 34 همسو ميباشد. اين مسا له را ميتوان به تغييرات وابسته به سن عملكرد لولهاي و تا خير در انتقال تخمك و در نتيجه لانه گزيني لولهاي نسبت داد. ذكر اين نكته ضروري است كه دلايل گفته شده نياز به اثبات در مطالعات آتي دارد. بحث جدول 3 ارتباط متغيرها با پارگي لوله متغيرها با پارگي لوله سطح معناداري N=80 بدون پارگي لوله N= N (%) 0/005 18/ سابقه نازايي 1/00 6/ سابقه حاملگي نابجا 1/00 32/ سابقه جراحي لگني يا شكمي 0/01 12/ سابقه بستن لوله 0/ سابقه استفاده ازIUD

5 دكتر رويا فرجي بررسی فراوانی پارگی لوله در موارد حاملگی... لولههاي سابقه جراحيهاي شكم و لگن كه اغلب شامل جراحي ميتواند است فالوپ نتيجه مستقيم قبلي عفونت لولهاي باشد. اين عوامل در مطالعات بسياري به عنوان يك عامل خطر بسيار قوي براي حاملگي نابجا شناخته شده 20 و 36 و 37 است. در اين مطالعه اين متغير با پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا رابطه معناداري نداشت و اين نتيجه با مطالعه لاچاو و همكارانش 33 همسو بود. در مطالعه حاضر سابقه نازايي به خودي خود داراي يك ارتباط قوي با افزايش حاملگي نابجا و پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا بود. اين رابطه در چندين 16 و 20 و 38 مطالعه ديگر نيز ثابت شده است. همچنين در اين مطالعه رابطه بين بارداري با پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجاي معنادار بود كه با مطالعات Latchaw و همكارانش Falcone و همكارانش و روسوز و 27 و 33 و 34 همكارانش مطابقت نداشت. ارتباط بين زايمان با پارگي لوله نيز معنادار بود كه با مطالعه روسوز و همكارانش 34 همسو بود. بروز متفاوت پارگي در دورههاي مختلف در جوامع گوناگون و نيز در مطالعه ما ميتواند ريشه در اختلاف توزيع عوامل خطر در جوامع ذكر شده باشد. از آن جمله ميتوان عدم مراجعه و نيز عدم تشخيص به موقع برخي موارد بيماري ميزان استفاده از روشهاي كمك باروري در زنان با سابقه نازاي ي ميزان استفاده از روشهاي پيشگيري مانند مصرف قرصهاي خوراكي جلوگيري از بارداري استفاده از IUD و نيز عقيمسازي لوله (بستن لوله) فرهنگ آداب و رسوم آن منطقه يا كشور در مورد سن ازدواج و به طبع آن سن باردار شدن و فرزنداني كه ميخواهند داشته باشند را نام برد. با توجه به بررسيها و نتايج حاصله ميتوان ادامه تحقيقات جهت اثبات همراهي بين پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا با عوامل ذكر شده در اين مطالعه در سطح گسترده و عوامل خطر ديگر (از جمله β-hcg كه ابتدا در اين مطالعه مد نظر ما بوده است ولي به دليل عدم وجود مقدار آن در پرونده بيمارستان بررسي آن ميسر نشد) را به محققين و دانش پژوهان توصيه نمود. پيشنهاد ميشود مطالعاتي در زمينه بررسي خطرزايي هر يك از عوامل مذكور و به صورت آينده نگر انجام گيرد. براساس يافتههاي پژوهش حاضر پيشنهاد ميشود پرسشنامه كوتاهي در رابطه با عوامل خطرزاي حاملگي نابجا در واحدهاي مراقبت از مادران و در اوايل بارداري توسط تيم بهداشتي تكميل گردد تا در صورت دارا بودن عوامل مذكور آگاهيهاي لازم به مادران داده شود و پيشگيري لازم به عمل آيد. نتيجهگيري ميزان پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا در طي سالهاي در بيمارستان %44/4 است كه نشان ميدهد ميزان آن نسبت به كشورهاي ديگر در مطالعات قبلي از بعضي بيشتر و از ي هم كمتر است. علت اين تفاوتها را ميتوان در اختلاف توزيع عوامل خطر زمان مراجعه و تشخيص دانست. سن مادر بارداري زايمان سابقه نازايي و سابقه بستن لوله همگي ارتباط معناداري با پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا داشتند كه بايد آنها را به عنوان خطر مرتبط با پارگي لوله در نظر گرفت. سن حاملگي سقط سابقه حاملگي نابجا سابقه جراحي لگني يا شكمي سابقه مصرف قرصهاي خوراكي جلوگيري از بارداري و سابقه استفاده از IUD هيچ كدام رابطه معناداري با پارگي لوله ناشي از حاملگي نابجا به نظر موارد اين به توجه با نداشتند. بررسي كه ميرسد دقيقتر زنان داراي عوامل خطر عمده ميتواند به پيشگيري و در صورت بروز تشخيص سريع بيماري كه مهمترين عامل در كاهش عوارض درمان آن است كمك نمايد.

6 نشريه جراحي ايران دوره ۲۱ شماره ۲ سال ۱۳۹۲ Abstract: A Survey of the Frequency of Ruptured Ectopic Pregnancy and its Risk Factors at Alzahra Hospital of Rasht during Faraji. R. MD *, Milani F. MD **, Dalil Heirati S.F ***, Hossaini S. H. MD **** (Received: 15 April 2013 Accepted: 13 Aug 2013) Introduction & Objective: An ectopic pregnancy (EP) is a pregnancy which occurs outside of the uterine cavity and more than 98% cases is implanted in the Fallopian tube. EP is still the most common cause of first trimester maternal deaths. The purpose of the present study was to determine the risk factors of ectopic pregnancy in women who referred to Azahra's hospital during Materials & Methods: In this analytic cross-sectional study, 180 patients with EP who referred to Azahra s hospital during were studied in two groups, with and without tubal rupture. The questionnaire was designed by our researchers. Statistical analyses were performed with SPSS. Results: Frequency of ruptured EP was 44.4% (80cases). There was significant difference between the maternal age, Gravid, parity, history of infertility and history of tubal ligation with tubal rupture. However, there were no significant differences between gestational age, abortion, ectopic pregnancy history, history of pelvic or abdominal surgery, history of OCP consumption, intrauterine device usage with tubal rupture. Conclusions: Maternal age, Gravid, parity, history of infertility and tubal ligation history of EP were all significantly associated with the tubal rupture EP; so they should be considered as associated risk factors. It seems that a careful surveillance in women with these factors can help in prevention, earlier diagnosis and less complications of EP. Key Words: Ectopic Pregnancy, Risk Factor, Tubal Rupture * Associate Professor of Obstetric and Gynecology Surgery, Reproductive Health Research Center, Guilan University of Medical Sciences, Guilan, Rasht, Iran ** Assistant Professor of Obstetric and Gynecology Surgery, Reproductive Health Research Center, Guilan University of Medical Sciences, Guilan, Rasht, Iran *** B.C, Midwife, Guilan, Iran **** General Practitioner, Guilan, Iran

7 دكتر رويا فرجي بررسی فراوانی پارگی لوله در موارد حاملگی... References: 1. Shaw JL, Dey SK, Critchley Ho, Home AW. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update. 2010; 16(4): Condous G. Ectopic pregnancy- risk factors and diagnosis. Aust Fam Physician. 2006; 35(11): Saxon D, Falcone T, Mascha EJ, Marino T, Yao M, Tulandi T. A Study of Ruptured Tubal Ectopic Pregnancy. 1997: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, USA: MC Graw Hill Medical; Malek Khosravi S, Mousavi Yekta SVA. [Incidence of ectopic pregnancy in Motazedi Hospital of Kermanshah (Persian)]. Behbood Journal 2003; 7(1): Maleki F. [Ectopic pregnancy: a five-year study in Shahid Abadi Maternity Hospital, (Persian)]. Journal of Iran University of Medical Sciences 2000; 22(7): Oskouie F, Ahmadnia H, Feizi Z, Haghani H. Risk factors in ectopic pregnancy. Iran Journal of Nursing 2000; 26(13): Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 21rd ed. New York, USA: MC Graw Hill Medical; 2005: Ryan K., Berkowitz R., Barbieri R.,.,et al. Kistner s Gynecology and women s Health. Seven edition. Mosby 1999: Scott J., Gibs R., Karlan B., et al. Danforth s obstetrics and Gynecology. 2003; Centers for Disease Control and Prevention: Ectopic pregnancy- United States, MMWR. 1995; 1: Costle J, Bouyer J, Ughetto S, Gerbaud L, Fernandez H, Pouly JL, et al. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic Pregnancies in France ( ). Hum Reprod. 2004; 19(9): Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a metaanalysis. Fertil Steril 1996; 65(6): Novak E, Berek JS. Novak's Gynecology. 13th ed. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott Willams and Wilkins 2002; Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Galan H, Goetzl L, Jauniaux ERM, et al. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Aflatoonian A, Hojat H, Tabibnejad N. [Epidemiological study of ectopic pregnancy among pregnant women in Yazd, 1999 (Persian)]. Journal of Ardabil University of Medical Sciences and Health Services 2005; 4(14): Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A, Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril 2006; 86(1): Menon S, Sammel MD, Vichnin M, Barnhart KT, Risk factors for ectopic pregnancy: a comparison between adults and adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20(3): Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbo SA. Chlamydia trachomatis infections increase the risk for ectopic pregnancy: A population- based nested case- control study. Sex Transm Dis. 2007; 34(3): Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large casecontrol, population based study in France. Am J Epidemiol. 2003; 157(3): Karaer A, Avsar FA, Butioglus S. Risk factors for ectopic pregnancy: A case- control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006; 46(6): Virk J, Zhang J, Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2007; 357(7): Bakken IJ, Skjeldestad FE, Lydersen S. Births and ectopic pregnancies in a large cohort of women tested for chlamydia trachomatis. Sex Trans Dis. 2007; 34: Hillis, S D, Owens, L M, Marchbanks, P A, et al. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease. New York, NY, ETATS- UNIS: Elsevier Atrash HK, Strauss LT, Kendrick JS, Skjekldestad FE, Ahn YW. The relation between induced abortion and ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1997; 89(4): Kendrick JS, Tierney EF, Lawson HW, Strauss LT, Klein L, Atrash HK. Previous cesarean delivery and the risk of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1996; 87(2): Falcone T, Mascha EJ, Goldberg JM, Falconi LL, Mohla G, Attaran M. A study of risk factors for ruptured tubal ectopic pregnancy. 1998: Galstyan K., Kurzel RB. Serum beta-hcg titers do not predict ruptured ectopic pregnancy. Int J Fertil womens Med Jan-Feb; 51(1): Pedru M., et al. Treating ectopic Pregnancy with the combination of Mifepriaton and methotrexate. AM J obstet Gynecol 1998; 179 (640-43). 30. Marcovici I, Scoccia B. Spontaneous bilateral tubal ectopic pregnancy and failed methotrexate therapy: a case report. Elsevier 1997: Falcone T., Masccha E J., Goldbery JM., et al. A study of risk factors for ruptured tubal ectopic pregnancy. Int J Fertile Womens Med Jan-Feb; 51(1):

8 نشريه جراحي ايران دوره ۲۱ شماره ۲ سال ۱۳۹۲ 32. Job Spira M., Fernandez H., bouyer J.,et al. Ruptured tubal pregnancy:risk factors and reproductive outcome. Am J obstet Gynecol Apr; 190(4): latchaw G., Takaces P., Gaitan L. et al. risk factors associated with the rupture of tubal ectopic pregnancy. Gynecol obstet Invest. 2005; 60(3): Roussos D., panidis D., Matalliotakis I., et al. factors that may predispose to rupture of tubal ectopic pregnancy. Eur J obstet Gynecol repord Biol.2000 Mar;89(1): Nordenskjold, F and Ahlgren, M. (1991) Risk Factors in Ectopic Pregnancy. Act Obstet- Gunecol Scand. 70: Holland MG, Bienstock JL. Recurrent ectopic pregnancy in a cesarian scar. Obstet Gynecol 2008; 111: Majhi AK, Roy N, Karmakar KS, Banerjee PK. Ectopic pregnancy-an analysis of 180 cases. J Indian Med Assoc 2007; 105(6): 308, 310, 312 passim. 38. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a metaanalysis. Fertil Steril 1996; 65(6):