Definiţie Boală infecto-contagioasă TUBERCULOZA ELEMENTE GENERALE Boală endemică Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) Granuloame + inflamaţie + distrucţie Pulmonară, rareori extrapulmonară Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT Etiologie Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB): o M. tuberculosis o M. bovis rar (transmitere digestiva) o M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala) Caractere MTB Alte micobacterii: o patogene: M. leprae (lepra) o conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. o saprofite Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR) Creştere lentă timp de generaţie de 18-24 h (3 săptămâni pe medii solide de cultură) Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolete Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie- Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă (rol crucial in transmitere!!!) tinta programelor de control Contagiozitatea sursei: o densitatea bk in sputa (M+ >>> M-) o frecventa tusei Surse alternative (rol extrem de modest): digestive Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa
Riscul de infectie 1. densitatea surselor de infectie (TBP/M+) 2. durata si proximitatea contactului cu sursele 3. virulenta tulpinilor de bk 4. rezistenta indivizilor la infectie * cauzele majore ale riscului de infectie sunt primele doua; ultimele doua au o importanta mai mica si/sau neconfirmata. Riscul de infectie poate fi al unei persoane sau al unei populatii; in ultimul caz vorbim de riscul mediu de infectie si exprimat pe un an este un indicator important al endemiei TB in populatie (vezi epidemiologie la sfarsit) Scaderea riscului de infectie Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie Ciclul de transmitere a tuberculozei * schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati Riscul de boala la infectati TB Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc) infectie TB recenta (< 1 an) 2000 8000 infectie TB recenta 1-7 ani 200 infectie HIV 3500 14000 toxicomanie iv + infectie HIV 4000 10000 toxicomanie iv fara HIV 1000 silicoza 3000 7000 anomalii Rx sechele TB 200 400 insuficienta renala 400 900 diabet zaharat 300 subponderal 200 260 absenta factorilor de mai sus 100
* factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATI alti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent corticosteroizi). corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxiei De precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete. Scaderea riscului de boala la infectati Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie) Vaccinarea BCG Infectia tuberculoasa * In stanga se observa inhalarea particulelor infectante ce ajung cel mai frecvent in lobii inferiori. In dreapta apare focarul de mutliplicare al MTB (= primum movens al infectiei) iar ulterior apare adenopatia satelita. Principalele situri ale diseminarii hematogene: meninge, varfuri pulmonare, ficat, splina, corticala renala, ganglioni, oase, articulatii. Orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv după diseminare) poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase, fie în continuarea multiplicării iniţiale (prin progresia primoinfecţiei sau a reinfecţiei exogene), fie la distanţă în timp, după oprirea multiplicării iniţiale (reactivare endogenă)!!! Raspunsul imun in tuberculoza *Prelucrarea antigenului fagocitat de Mf este urmata de prezentarea acestuia limfocitului T, urmata de proliferarea clonala a LT CD4+ tip Th1 ce vor determina activarea Mf ce devin bactericide pentru MTB si respectiv a LT CD8+ citotoxice ce vor distruge Mf parazitate de MTB. Aceste fenomene conduc la contentia infectiei si eliminarea treptata a MTB din organism cu exceptia unui numar mic de bacili dormanti.
Evolutia primoinfectiei Reducerea treptata a populatiei micobacteriene o eliminare completa o persistenta unor bacili dormanti Resorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare Tuberculoza boala - mecanisme Evolutie in continuarea primoinfectiei rara Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti o dominant in tarile cu endemie scazuta Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii o dominant in tarile cu endemie mare Metode de diagnostic Examenul bacteriologic Examenul histopatologic Testarea cutanata tuberculinica Examenul bacteriologic Microscopie optica (evidentierea BAAR) o Sensibilitate 10000 bacili / ml Cultura micobacteriilor si identificarea speciei o Metoda de electie o Sensibilitate 100 bacili / ml Inocularea la cobai o Costisitoare, lenta, doar in cercetare o Sensibilitate 1-10 bacili / ml * Ne vom referi in continuare doar la primele doua Probe clinice TB pulmonara (contaminate) o Sputa spontana sau indusa cu aerosoli o Mai rar alte TB extrapulmonara (sterile) o Lichid pleural, peritoneal, pericardic o Lichid cefalorahidian o Lichid articular o Urina o Fragmente bioptice * Se va sublinia diferenta dintre secretiile respiratorii contaminate si celelalte produse ce trebuie recoltate steril; in plus se va sublinia importanta cultivarii tuturor fragmentelor bioptice de la pacienti suspecti de TB INAINTEA introducerii in formol.
Examenul microscopic Coloratia Ziehl-Neelsen Standard Relativ laborioasa (in special citirea lamelor) frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi BAAR colorati in rosu (Ziehl- Nielsen, 1000x) Rezultate semicantitative Numar BAAR Rezultat Absenti Negativ 1-9 BAAR / 100 campuri Nr. Exact BAAR 10-99 BAAR / 100 campuri + 1-9 BAAR / 1 camp ++ 10 BAAR / 1 camp +++ Marire 1000x (obiectiv cu imersie) * Se poate preciza ca in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200 si in cazul in care raman 1-2 bacili pe 300 de campuri (deci sub 3 bacili pe 300 de campuri) rezultatul este considerat neconcludent si se va repeta proba). Examenul microscopic Coloratii fluorescente Rapide Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N * Rolul coloratiilor fluorescente in eliminarea lamelor negative, diminuand numarul de lame colorate cu Z-N
coloratie cu auramina O vizualizata in microscopul cu fluorescenta, 1000x Cultura micobacteriilor Metoda standard de diagnostic al TB Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen o Standard o Crestere in 4-6 saptamani Medii lichide o Rapide (incepand de la cateva zile) o Mult mai scumpe * Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe mediul Lowenstein-Jensen Testarea sensibilitatii Dificila, costisitoare, grevata de erori Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti) Este obligatorie: o Pentru izoniazida si rifampicina o La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala Examenul histopatologic Probe clinice Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membrana sinoviala Perete bronsic, laringe, plaman Rar alte * A se reaminti importanta cultivarii unor portiuni din aceste fragmente, INAINTEA introducerii in formol, intrucat cultura MTB constituie cel mai important argument diagnostic pentru TB.
* granulom epitelioid la nivel pulmonar (sageata) cu o zona intinsa de necroza cazeoasa (zona amorfa roza din centrul imaginii), 100x. pe slide-ul urmator puteti vedea imaginea marita * granulom epitelioid cu celule Langhans in centru, 400x
* Fotografie macroscopica pe sectiune de plaman observandu-se o cavitate cu cazeum (alb) in interior * fragment pleural cu un granulom epitelioid fara necroza cazeoasa, 100x
Testarea cutanata tuberculinica = injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii * intradermoreactia la tuberculina in stanga puteti observa tehnica de administrare strict intradermic cu formarea unei papule albe (se observa mai bine in imaginea marita din centru) in dreapta citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei, aici de 12 mm; subliniati importanta masurarii induratiei si nu a eritemului, a diametrului transversal si nu a celui longitudinal si momentul ideal de 72 de ore a citirii, in orice caz nu imediat, precum si necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor transversale ale induratiei. Rezultate Pozitiva (infectie tuberculoasa) o o 10 mm 5 mm la cei infectati HIV Negativa (absenta infectiei tuberculoase) o < 10 mm o < 5 mm la infectati HIV * A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals pozitive si fals negative vezi slide-urile urmatoare.
Rezultate la testari succesive Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina o Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta Rezultate false Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina o Semnificatie incerta Fals pozitive o Vaccinare BCG o Contact cu micobacterii atipice Fals negative o Erori de tehnica o Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV o Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) o Faza initiala a infectiei tuberculoase IGRA (interferon γ release assay) pentru diagnosticul INFECTIEI TUBERCULOASE Bazate pe detectarea cresterii nivelului de IFG in sangele subiectilor aflat in contact cu antigene specifice MTB Avantaje: o Specific MTB o Rapid o O singura vizita (pt. recoltare sange) Nu pune decat dg. de infectie cu MTB, nu de boala Ex: testul Quantiferon TB-Gold Vaccinarea BCG Tulpina vie Calmette-Guerin (M. bovis atenuat) Vaccinare obligatorie in z 3-4 de la nastere Reactie loco-regionala: nodul ulceratie crusta cicatrice postvaccinala 3-4 mm, ± adenopatie satelita La 6-8 sapt postbcg: viraj tuberculinic (10-14 mm diametru) Memorie imuna tranzitorie: medie 6-8 ani Protectie imuna relativa
Diagnosticul TB la copil Infectia tuberculoasa Tuberculoza primara Tuberculoza extrapulmonara la copil DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI TB: lantul epidemiologic Dr. Irina Strambu Sef Lucrari Diagnosticul TB pulmonare a adultului Clinica Radiologie Bacteriologie Evolutie TUBERCULOZA COPILULUI Suspiciune in fata unui context sugestiv: copil din focar de tuberculoza, copil simptomatic Elemente de diagnostic: Clinic, Radiologic, Epidemiologic, IDR la PPD/IGRA Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%) 1. PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA Asimptomatica in majoritatea cazurilor Trece neobservata Diferita de tuberculoza boala 2. TUBERCULOZA PULMONARA PRIMARA Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice 10% din cazurile de primoinfectie Mai frecventa sub varsta de 5 ani Simptomatologie: Tuse persistenta (>2 sapt) Simptome generale: Febra usoara Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut Apatie/indiferenta Rar febra inalta, letargie Manifestari cutaneo-mucoase: Eritem nodos Conjunctivita flictenulara
Tablou radiologic Complex primar tipic: Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata UNILATERALA! Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom) Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula) Diagnostic Context epidemiologic Elemente clinice sugestive IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile Eventual endoscopie: confirma adenopatia Confirmare bacteriologica: < 10% De ce?? Aspirat bronsic Aspirat gastric Evolutie De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila
Complicatii: Complicatii locale imediate: Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bk + Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii pulmonare Complicatii locale tardive: Bronsiectazii Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) Hemoptizie 3. TUBERCULOZA PULMONARA PRIMO-SECUNDARA Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult (imagini cavitare) Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult 4. TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA: FORME GRAVE Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara Forme grave, adesea mortale Incidenta scazuta de vaccinarea BCG Meningita tuberculoasa Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult: o Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi o Uneori coma si rigiditate a membrelor o Afectare nervi cranieni Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi LCR: Lichid clar, normotensiv o nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite, o proteine crescute, glucoza scazuta o culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bk negativa!) Diagnostic suspectat in: Context epidemiologic Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent) Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor) Tuberculoza miliara Simptome: Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6) Forma severa de boala: febra inalta varsaturi, diaree dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva Diagnostic Suspiciune in caz de: Context epidemiologic Rx toracica: miliara IDR pozitiva Tratament instituit rapid 5. ALTE FORME DE TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita Concluzii (TB copii) Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa Risc de dezvoltare a bolii ulterior Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului
TUBERCULOZA PULMONARĂ (TBP) A ADULTULUI Importanţă: o Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) o Sursă de infecţie Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare si in alte organe Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a TB în comunitate Manifestari clinice debut Frecventa este descrescanda: insidios = frecvent, acut = uneori, asimptomatic = rar Manifestări generale Astenie fizică Anorexie Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială) Transpiraţii Ascensiune termică variabilă (posibil absentă) Amenoree nejustificată (femei) Examen fizic toracic Frecvent sărac Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) Sindrom de condensare rar Suflu amforic excepţional (cavernă situată superficial) Simptome respiratorii Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central!!! Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă Hemoptizie (uneori inaugurală) o deseori mică (spute hemoptoice) o rareori masivă (ameninţătoare de viaţă) Manifestări clinice nespecifice uneori absente tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonară
Dg diferential tuse persistenta Examene de sputa bk Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB 1 control de sputa initial 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h Ziehl-Neelsen Fluorescenta (auramina-rodamina) Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt (Antibiograma: doar HR sau extinsa) Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12 Radiografia toracică Element central în diagnosticul tusei persistente NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv Element de orientare diagnostică Leziuni radiologice specifice TB 1. Infiltrate Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare) Mărime diferită (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente în interior) 2. Imagine cavitară Pereţi relativ subţiri Fără nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unică, rareori multiple Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate) 3. Leziuni radiologice nodulare Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă Noduli acinari (4-10mm) uneori confluenţi (dimensiuni de câţiva cm) = diseminare bronhogenă o Noduli confluenti si necrozati = miez de paine Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în timp (tuberculom)
Imagine cavitara Forma extensiva ( bronhopneumonica ) *Condensari multiple bilaterale difuze cu crutarea relativa a jumatatii superioare stangi
Tuberculom Alte leziuni radiologice Sechele: Complex primar calcificat Fibroză localizată Fibroză extinsă (fibrotorax) Complicaţii pneumotorax / piopneumotorax pleurezie de însoţire
Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei Localizarea leziunii principale cu precădere în: Segmentele apical şi posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase) Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni) Dinamică lentă în timp a leziunilor *Prezenta a mai multor criterii creste suspiciunea; dinamica lenta in timp este atat in evolutia naturala spre agravare cat si in evolutia sub tratament spre ameliorare / vindecare
Dg diferential imagine cavitara Dx diferential condensare acinara Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic!! Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adult DA Manifestari clinice (tuse persistenta) Examen sputa bk Modificari Rgx compatibile Examen HP NU IDR la PPD Anticorpi antimicobacterieni Quantiferon Diagnostic TB pulmonara I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente: Epidemiologice Clinice Radiologice Microscopia sputei 2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog) II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara: (!!!) Cultura pozitiva a sputei Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ Evoluţia bolii In absenta tratamentului corect: Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie) Sub tratament corect Resorbţia lentă a infiltratelor Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor Fibroză localizată Oprirea eliminarii de bacili Complicaţii în cursul tratamentului Hemoptizie (masivă) eroziunea unui perete arterial bronşic Pneumotorax ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax) Pleurezie de vecinătate
Sechele şi complicaţii tardive Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale Bronşiectazii secundare Hemoptizii Infecţii recurente Insuficienţă respiratorie cronică Distrucţie parenchimatoasă întinsă Fibroză pulmonară secundară Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)
TUBERCULOZA EXTRAPULMONARĂ (TBEP) Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV ) Cuprinde toate localizările exceptând plămânul Mai frecventă la infectaţii HIV Origine focarele de diseminare hematogenă Leziuni paucibacilare Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic Tuberculoza diseminată (septicemie TB) Cuprinde: Tuberculoza miliară acută şi cronică Tuberculoza diseminată areactivă Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată) Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) Tuberculoza miliară Cea mai frecventă formă de TB diseminată Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul organism Frecvent: plămân, ficat, splină Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale Granulie afectare difuză (nu predominant pulmonară) Tuberculoza miliară acută Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta) Rapid progresivă, fatală în absenţa tratamentului Mortalitate crescută (28%) în pofida tratamentului corect Manifestări clinice Simptome generale domină tabloul clinic: febră 38-40 C, frisoane, astenie fizică intensă, anorexie, scădere ponderală Tuse seacă Dispnee progresivă detresă respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificil Secreţiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Examen bioptic: o Biopsie pulmonară transbronşică dificil de efectuat o Biopsie hepatică - nespecifică o Biopsie de măduvă osoasă deseori diagnostică *Se subliniaza importanta tratamentului precoce, cu un prag scazut de suspiciune diagnostica datorita prognosticului grav, chiar in absenta unei confirmari bacteriologice sau de alta natura Diagnostic diferenţial Alte cauze infecţioase: CMV, S.aureus, Pn.carinii Carcinomatoza miliară Pneumonita de hipersensibilitate Sarcoidoza Tuberculoza miliară cronică Vârstnici Formă clinică insidioasă Clinic: febră, sindrom consumptiv Rx. imagine miliară Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem Diagnostic diferenţial alte boli cu afectare interstiţială Tuberculoza diseminată areactivă Formă clinică insidioasă, rară Frecvent la imunodeprimaţi (terapii biologice!) Histologic: arii intinse de necroză pline de bacili, fără formare de granuloame Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică Evoluţie nefavorabilă in pofida tratamentului eficient Meningita tuberculoasă Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei Apare in prima copilărie Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare Manifestări clinice Debut subacut Iniţial: - febră şi alterarea stării generale - iritabilitate/ astenie fizică - cefalee - +/- vărsături Ulterior: - alterarea stării de conştienţă - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - poziţie antalgică fetală - comă Investigatii Rx variabilă: - normală - imagine miliară - aspectul leziunii primare IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Examenul LCR (punctie lombara) - Principalul test diagnostic Clar/ opalescent Glucoză scăzută (< 40 mg/dl) Proteine crescute (0,6-2 g/dl) Celularitate crescută, predominanţa limfocitelor BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură Diagnostic molecular (PCR) Diagnostic pozitiv! De probabilitate tratamentul se instituie rapid Vârstă < 5 ani Copii nevaccinaţi BCG Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă LCR lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute Diagnostic diferenţial Examenul LCR Pleurezia tuberculoasă Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară Adult tânăr, adolescent Origine: rar diseminare hematogenă ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasă intensă la prezenta Ag micobacteriene Poate apărea ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare MANIFESTĂRI CLINICE Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termică Tuse seacă +/- polipnee Semne generale anterioare Astenie fizică Inapetenţă Scădere ponderală
Examen fizic Sindrom lichidian pleural: Matitate bazală intensă, deplasabilă Abolirea vibraţiilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv Paraclinic 1. Rx: opacitate de tip lichidian 2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Ex. lichidului pleural: Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescută 4. Ex. histopatologic biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice Radiologic
Evoluţie Spontană: Resorbţie spontană, vindecare fără sechele; Risc de TB pulmonară in urmatorii 5 ani Sub tratament antituberculos Vindecare completa in toate cazurile Fara riscul apariţiei TB pulmonare Corticosteroizi fără efect Tuberculoza ganglionară Copil şi adult tânăr Mecanism diseminare limfohematogenă Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari Clinic: adenopatie nedureroasă, elastică, neaderentă rar apar manifestări generale IDR la PPD frecvent + Tuberculoza ganglionară Diagnostic: Cultura bk: punctat ggl, fragment ggl Histologic: fragment ggl Diagnostic diferenţial adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare Evoluţie variabilă sub antituberculoase, uneori necesită tratament chirurgical *De precizat rezistenta la antitb a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate Spondilita tuberculoasă (morb Pott) Copii şi adulţi Mecanism - diseminare hematogenă în cursul primoinfecţiei, rar diseminare limfatică Vertebre toracale/ lombare Leziuni: Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali Ulterior: tasare vertebrală cifoză angulară Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale abces rece
Manifestări clinice - dependente de localizare Durere în punct fix, influenţată de palpare Rareori manifestări generale Tardiv gibozitate Rx. profil: Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale Tasare vertebrală Diagnostic pozitiv: Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase, metastaze osoase Tuberculoza articulară Articulaţii mari, frecvent monoarticulară Obiectiv: tumefacţie nedureroasă amiotrofie progresivă distrucţie articulară Rx.: leziunile epifizare + mărirea spaţiului articular IDR la PPD + Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial Tuberculoza renală Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare Clinic: durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie rar manifestări generale IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bk din urină Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală cronică Pericardita tuberculoasă Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfecţiei Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă Obiectiv: frecătură pericardică, zgomotelor cardiace, Rx: lărgirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu contur ECG: modificări difuze de fază terminală Diagnostic: biopsie pericardică Complicaţii: tamponadă cardiacă
Alte localizari Tuberculoza peritoneala Evoluţie insidioasă Clinic: ascită; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale Tuberculoza laringiana Formă rară, intens contagioasă Se asociază cu TB pulmonară extinsă Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană Localizări foarte rare Tuberculoame cerebrale TB cutanată TB intestinală nu este f rara!!! TB hepatosplenică TB auriculară TB oculară TB tiroidiană TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală) TUBERCULOZA SI INFECTIA HIV MTB HIV Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia TB la o persoana infectata in prealabil cu M.tb Tuberculoza + infectie HIV = SIDA Tuberculoza = cea mai frecventă infectie oportunistă in infectia HIV in tările cu endemie mare Circumstante de diagnostic Pacient cunoscut cu infectie HIV: Tuse persistentă Tuberculoză ca prim semn al infectiei HIV: La persoane cu risc de infectie HIV Pacienti cu tratament antituberculos care prezintă scădere ponderală sau dezvoltă semne clinice de SIDA Tuberculoza pulmonara CD4 > 200/mm 3 : Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV Predomina cazurile BAAR (+) Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei CD4 < 200/mm 3 : Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunilor cavitare Prezenta adenopatiilor mediastinale Diagnosticul tuberculozei pulmonare Necesara confirmarea bacteriologica Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati
Tuberculoza extrapulmonara (Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!) Ganglionara Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita) Meningita Evolutia tuberculozei Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA Nu se administreaza: Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) Thioacetazona: reactii cutanate severe PREVENTIA TUBERCULOZEI Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase): Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente Vaccinarea BCG Grupe de risc Persoane expuse surselor de infectie: contacti familiali, institutii medicale (pacienti, personal) Imunodeprimati Infectie HIV Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti) Infectia tuberculoasa latenta Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie) Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni Chimioprofilaxie - indicatii Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) Eventual alte categorii: Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva Vaccinarea BCG Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis) Efect: Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB) Indicatii: nou-născuti (la nastere) sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA) Evolutie postvaccinala Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI = Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) Decizia administrarii tratamentului argumente: epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei Populatiile micobacteriene Localizate intracelular extracelular Ritm de multiplicare rapida lenta intermitenta Efectul medicamentelor antitb Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare lenta/intermitenta preventia recidivelor contribuie la duratei trat. trebuie administrate de la inceput Efectul medicamentelor antitb Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + Postefectul antibiotic al medicamentelor antitb Administrare medicamentelor in priza unica zilnica intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana) Chimiorezistenta apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 10 5-10 8 ) mutant rezistent la 2 antitb 1 la 10 10-10 13 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 10 8-10 9 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antitb Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta
Cerinte tratament antituberculos Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant + Durata suficienta Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor Medicamente antitb De prima linie eficienta toxicitate utilizate in regimurile standard De rezerva eficienta Izoniazida (INH, I) toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR) Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile o cu multiplicare rapida o extracelulare Rifampicina (RMP, R) Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene INH + RMP Antituberculoase majore Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor Pirazinamida (PZM, Z) Modest bactericida Efect sterilizant potent Actioneaza pe populatii intracelulare, la ph acid Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni
Streptomicina (SM, S) Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant Etambutol (EMB,E) Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant INH + RMP + PZM + EMB/SM *Etambutol sau streptomicina previn instalarea chimiorezistentei atunci cand sunt asociate la regimul HRZ la pacientii cu chimiorezistenta initiala (frecvent la hidrazida). Dupa doua luni se poate afla gradul de rezistenta si se individualizeaza regimul terapeutic. Altfel asocierea EMB sau SM nu aduce beneficii suplimentare in TB cu germeni chimiosensibili Dozele medicamentelor antitb Administrare Zilnica (6/7 sau 7/7) Intermitenta (3/7) Doza uzuala Doza max (mg) Doza uzuala Doza max (mg) (mg/kgc/priza) (mg/kgc/priza) H 5 300 10 600 R 10 600 10 600 Z 30 2000 40 2500 E 25 1500-1600 30 2000 S 20 1000 20 1000
Principii de tratament antitb Asociere de medicamente antitb active 2 faze initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene de continuare distrugerea micobacteriilor restante Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare: zilnic/intermitent priza unica, a jeun H + R (6 luni) + Z+E/S (in primele 2 luni) vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antitb Asocierea de S/E protejeaza fata de monorezistenta initiala Regimuri terapeutice Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic 1 TBP BAAR + (caz nou) TBEP severa 2 TBP BAAR + (retratament) 3 TBP BAAR + cu esecul unui retratament Individualizat Evaluarea initiala a pacientului Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antitb anterioare Alti factori: sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate: diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA Monitorizarea tratamentului 1. Aderenta la tratament 2. Eficienta tratamentului 3. Monitorizarea efectelor adverse
Aderenta la tratament DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antitb Eficienta tratamentului Monitorizare clinica scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta!!!!! Tratament eficient Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni) Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice Tratament ineficient Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Oprirea prematura a tratamentului Reluarea tratamentului (retratament) confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta) Monitorizarea efecte adverse Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu ff de risc sau cu enzime crescute la debutul trat. depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv Tratamente adjuvante Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt. meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara Tratament chirurgical complicatiile TB TB cu germeni polichimiorezistenti
EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI Definitii Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice TB activa (boala) = prezenta manif. clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul org. Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos Epidemiologie Tuberculoza = boala infecto-contagioasa, cea mai raspandita la om, cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre pers. infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) perioada de latenta indelungata Tuberculoza în lume -2012 TB este a 7-a cauză de deces la nivel mondial 1/3 din populaţia globului este infectată >80% pot fi vindecaţi În 2011 s-au înregistrat 1,45 milioane de decese prin TB, echivalând cu 3800 de decese/ zi 9 milioane de cazuri noi Incidenţa globală la nivel mondial a fost de 128%000 Cele mai multe cazuri s-au înregistrat în Asia (59%) şi Africa (26%). Morbiditatea TB Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 loc. Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori Co-infectia HIV-MTB Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa ESTIMAREA PRINCIPALILOR INDICATORI EPIDEMIOMETRICI AI TB LA NIVEL MONDIAL, 2012
INCIDENTA GLOBALA A TB (IG) IN ROMANIA IN PERIOADA 1972-2013 NUMARUL DE CAZURI NOI SI RECIDIVE TB INREGISTRATE IN ROMANIA IN PERIOADA 1965-2013 INCIDENTA TB LA COPII IN ROMANIA IN PERIOADA 2005-2013
RATA DE DEPISTARE A CAZURILOR DE TB IN ROMANIA IN PERIOADA 1990-2012 NUMARUL DE PACIENTI MDR/XDR TB CU LOCALIZARE PULMONARA INREGISTRATI IN ROMANIA, IN PERIOADA 2008-2013 MORTALITATEA PRIN TB IN ROMANIA IN PERIOADA 1990-2012