Γενικές εξετάσεις ρουτίνας σε ασυμπτωματικούς υγιείς ενήλικες. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Παρουσίαση προσχεδίου Δρ Παναγιώτα Μαρούχου, Γενική Ιατρική Παθολογία /Δρ Νίκος Παναγίδης, Γενική Ιατρική Εργαστήριο Κλινικών Κατευθυντηρίων Οδηγιών για εργαστηριακές εξετάσεις, Υπουργείο Υγείας, 2014-2015 Τεκμηρίωση για την αξία των γενικών εξετάσεων ρουτίνας H ετήσια γενική εξέταση αποτελεί πρακτική ρουτίνας για διάφορες χώρες, η τεκμηρίωση όμως της αξίας τους έχει φτωχή επιστημονική υποστήριξη όσο αφορά (α) στην αποτελεσματικότητα τους στο να ελαττώνουν τη νοσηρότητα ή τη θνησιμότητα από οποιαδήποτε αιτία (καρδιαγγειακά νοσήματα ή καρκίνο) και (β) στην αποτελεσματικότητα τους σε σχέση με το κόστος. Το 2012 μία ανασκόπηση από Cochrane review με ομάδα ελέγχου (RCT) στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα *,ανέδειξε τα πιο πάνω καθώς και General Health Checks in Adults for Reducing Morbidity and Mortality From Disease.Lasse T. Krogsbøll, MD; Karsten Juhl Jørgensen, MD, DMSc; Peter C. Gøtzsche, MD, DMSc, MSc JAMA. 2013;309(23):2489-2490. doi:10.1001/jama.2013.5039 1
Τεκμηρίωση για την αξία των γενικών εξετάσεων ρουτίνας ότι συνδέονται με : Υπερδιάγνωση & Υπερθεραπεία Αρνητική ψυχολογική επίδραση ή παρενέργειες από επεμβατικές μεθόδους παρακολούθησης & από ψευδώς θετικά αποτελέσματα Εφησυχασμός από ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Πιθανή διατήρηση ανθυγιεινού τρόπου ζωής, σαν αποτέλεσμα αρνητικών εξετάσεων Αρνητικές ψυχοκοινωνικές επιδράσεις από στιγματισμό Μη ορθολογική χρήση πόρων Τεκμηρίωση για την αξία των γενικών εξετάσεων ρουτίνας Πιθανά οφέλη θα μπορούσαν να είναι: η διαπίστωση και πρόληψη ή έγκαιρη θεραπεία καταστάσεων όπως Υπέρταση κατάχρηση αλκοόλ μη υγειινή δίαιτα παχυσαρκία διάφοροι καρκίνοι η βελτίωση της σχέσης ασθενούς - ιατρού και η μείωση του άγχους του ασθενούς. 2
Πρακτικές διαφόρων χωρών όσο αφορά τους προληπτικούς ελέγχους 1) ΗΠΑ - U.S. Preventive Services Task Force (US PSTF) 2) Ηνωμένο Βασίλειο 3) Καναδάς 4) Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία 5) Δανία 6) Ελλάδα 1) The Guide to Clinical Preventive Services 2014; Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force (US PSTF) Οι υπηρεσίες πρόληψης των ΗΠΑ (US PSTF) συστήνουν περιορισμένο αριθμό εξετάσεων που σχετίζονται με την ηλικία, το φύλο και τους παράγοντες κινδύνου του ατόμου. Επαγγελματίες υγείας, επαγγελματικές οργανώσεις, δομημένα συστήματα υγείας, ασφαλιστικές εταιρείες (τόσο του ιδιωτικού όσο και του δημοσίου τομέα) και κυρίως Κλινικοί Ιατροί της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας στις ΗΠΑ, έχουν αναγνωρίσει την ανάγκη για προσεκτική στάθμιση πιθανού οφέλους και κινδύνου των προληπτικών εξετάσεων, χρησιμοποιώντας την καλύτερη ποιότητα τεκμηρίωσης και έχουν υιοθετήσει τις συστάσεις από την U.S. Preventive Services Task Force 3
2) Public Health England: NHS Health Check Program Για άτομα ηλικίας 40-74 χωρίς υπάρχουσα αγγειακή νόσο ή σε θεραπεία για ορισμένους παράγοντες κινδύνου. Αποσκοπεί στην πρόληψη αγγειακών παθήσεων (ΣΝ, ΑΕΕ, ΠΕΕ, ΣΔ2, ΧΝΝ, Αγγειακή Άνοια) και την ευαισθητοποίηση για άνοια σε άτομα ηλικίας 65-74 ετών και περιλαμβάνει μια αξιολόγηση του κινδύνου για αλκοόλ. Με οδηγίες να γίνεται κάθε πέντε χρόνια (20% των δικαιούχων ελέγχονται κάθε χρόνο). Το πρόγραμμα στοχεύει στις επτά κορυφαίες αιτίες πρόωρης θνησιμότητας που μπορούν να προληφθούν: Ψηλή αρτηριακή πίεση Κάπνισμα Χοληστερόλη Παχυσαρκία Λανθασμένη δίαιτα Έλλειψη φυσικής άσκησης Κατανάλωση αλκοόλ 4
3) Καναδάς : Preventive Care Checklist Form The College of Family Physicians of Canada, 2010 Άνδρες 21-64 χρονών Μικροσκοπική κοπράνων κάθε 1-2 χρόνια (ηλικία 50) ή Σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση Άνδρες 65 χρονών Μικροσκοπική κοπράνων κάθε 1-2 χρόνια (ηλικία 65-74) ή Σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση Γονόρροια, Χλαμύδια, Σύφιλης, HIV, HBV (Άτομα υψηλού κινδύνου) Ωτοσκόπηση (or inquire/whispered voice test) Εργαστηριακή εξέταση πλάσματος Λιπιδίων Νηστείας ( 40 χρ. ή πιο σύντομα εάν βρίσκεται σε κίνδυνο) Γλυκόζη νηστείας, τουλάχιστον κάθε 3 χρ.( 40 χρ. ή πιο σύντομα εάν βρίσκεται σε κίνδυνο) Μέτρηση της Οστικής Πυκνότητας, εάν βρίσκονται σε κίνδυνο (επανεκτίμηση κινδύνου σε 1-3 χρόνια σε μέτριο κίνδυνο, σε 5 χρόνια σε χαμηλό κίνδυνο) Εργαστηριακή εξέταση πλάσματος Λιπιδίων Νηστείας Γλυκόζη νηστείας, τουλάχιστον κάθε 3 χρ. (πιο συχνά εάν βρίσκεται σε κίνδυνο) Μέτρηση της Οστικής Πυκνότητας (επανεκτίμηση κινδύνου σε 1-3 χρόνια σε μέτριο κίνδυνο, σε 5 χρόνια σε χαμηλό κίνδυνο) Bold: Good evidence (Canadian Task Force on Prev. Health Care- CTFPHC) Italics: Fair evidence (CTFPHC) Plain text: From other Canadian sources 5
3) Καναδάς (συνέχεια) Οκτώβριος, 2012, Eπικαιροποιημένη Κατευθυντήρια Οδηγία για έλεγχο ασυμπτωματικών ενηλίκων για ΣΔ2 από Canadian Task Force on Preventive Health Care: Δεν συστήνει έλεγχο ρουτίνας με ανάλυση αίματος μαζικά Εισηγείται την χρήση υπολογιστή κινδύνου (ερωτηματολόγιο FINDRISC ή CANRISK ) σαν μέσο για την ανίχνευση ασθενών που χρειάζονται έλεγχο ρουτίνας και με ποια συχνότητα επανάληψης. 4) Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία Αυστραλία Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες για τους προληπτικούς ελέγχους στην ΠΦΥ στην Αυστραλία ( Red Book ), στηρίχθηκαν στις κατευθυντήριες οδηγίες του WHO για την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων πληθυσμιακών ελέγχων διαλογής και στις κατευθυντήριες οδηγίες του NHIS, UK. Νέα Ζηλανδία Το ΥΥ της χώρας, εξήγγειλε το 2013, το πρόγραμμα «More heart and diabetes checks», το οποίο είχε στόχο να αξιολογήσει το 90% των δικαιούχων για καρδιαγγειακό κίνδυνο τα επόμενα 5 χρόνια ( http://www.health.govt.nz/new-zealand-health-system/health-targets). 6
5) Δανία και 6) Ελλάδα Δανία Εφαρμόζεται επιλεκτικό πρόγραμμα ανίχνευσης ατόμων υψηλού Καρδιαγγειακού Κινδύνου με την χρήση υπολογιστή καρδιαγγειακού κινδύνου. Ελλάδα Λόγω και της οικονομικής κρίσης έχουν θεσμοθετηθεί διάφοροι περιορισμοί, επιτρέποντας τη διεξαγωγή συγκεκριμένων εργαστηριακών εξετάσεων μόνο για συγκεκριμένες περιπτώσεις (π.χ Εξέταση για σίδηρο, φερριτίνη, TSH, Βιταμίνη B12, PSA, αντιπυρηνικά αντισώματα κλπ.). Συμπεράσματα Νέα προγράμματα για ελέγχους υγείας έχουν αναγγελθεί ή έχουν αρχίσει στην Ολλανδία, ΗΒ, ΗΠΑ και Αυστραλία πρόσφατα. Παρόλον ότι όλοι στοχεύουν στην μέση ηλικία, υπάρχουν μεγάλες διαφορές όσον αφορά την στρατηγική τους για τον τρόπο διεξαγωγής τους και την συχνότητα επανάληψής τους. Άρα η κάθε χώρα ανάλογα με την οικονομική της κατάσταση, την νοσηρότητα και θνησιμότητα του πληθυσμού της καθορίζει την πολιτική της. 7
Συμπεράσματα Για την Κύπρο της οικονομικής κρίσης και του μνημονίου η πολιτική για τους προληπτικές εξετάσεις θα στηριχθούν στα επιδημιολογικά δεδομένα της Κύπρου για κύριες αιτίες θανάτου και νοσηρότητας, στοχευμένα, και εξατομικευμένα με βάση: την ηλικία το φύλο τους παράγοντες κινδύνου τα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση και το ιστορικό κατά τη διάρκεια ευκαιριακών επισκέψεων Στη βάση αυτή έγινε ο καθορισμός των εξετάσεων για ανάλυση σακχάρου, λιπιδίων, ηπατικών δοκιμασιών, έλεγχο νεφρικής λειτουργίας και γενικής αίματος. Εργαστηριακές εξετάσεις σε ασυμπτωματικούς ενήλικες >19 ετών Εξετάσεις για Σάκχαρο Νηστείας (1) Εξετάσεις για Λιπίδια αίματος (2) Εξετάσεις για Hπατική λειτουργία (3) Γενική εξέταση αίματος ( FBC ) (4) Εξετάσεις για Nεφρική λειτουργία Εξετάσεις για έλεγχο Θυρεοειδούς PSA Καθορισμός καρδιαγγειακού κινδύνου Δες σχετικές ΚΚΟ 8
(1) Έλεγχος Σακχάρου - Διαβήτης Εισήγηση: Δεν συνιστάται μαζικός έλεγχος ρουτίνας με ανάλυση αίματος αλλά βάσει παραγόντων κινδύνου (δες ερωτηματολόγιο FINDRISC) Ηλικία Ιστορικό Περίμετρος μέσης Φυσική δραστηριότητα Διατροφή Υπέρταση Ψηλό σάκχαρο (στην εγκυμοσύνη ή σε τυχαία εξέταση) Δείκτης μάζας σώματος Ο έλεγχος γίνεται με HbA1c, ή σάκχαρο νηστείας ή καμπύλη ανοχής γλυκόζης Επικυρώθηκε και στον ελληνικό πληθυσμό Από την ιστοσελίδα του ΟΑΥ/ΥΥ στον υπολογιστή σας 17 (2) Λιπίδια νηστείας Άνδρες 40 ετών, και γυναίκες 50 ετών ή μετεμμηνοπαυσιακές Οι ασθενείς με τις ακόλουθες καταστάσεις, ανεξάρτητα από ηλικία: Διαβήτης Αρτηριακή Υπέρταση Κάπνισμα (στο παρόν ή στο πρόσφατο παρελθόν) Παχυσαρκία - Body Mass Index (ΒΜΙ 30 kg/m 2 ) Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου σε συγγενή πρώτου βαθμού (γονείς και αδέλφια) σε ηλικία μικρότερη των 65 χρονών για γυναίκα και των 55 για άντρα Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ψωρίαση Χρόνια Νεφρική Νόσος (υπολογιζόμενη GFR<60 ml/min/1.73 m 2 ) Τεκμηριωμένη αθηρωμάτωση Λοίμωξη με τον ιό HIV, θεραπευθείσα με υψηλής δραστικότητας αντιικά φάρμακα Κλινικές εκδηλώσεις υπερλιπιδαιμίας (ξανθώματα, ξανθελάσματα, πρώιμη εμφάνιση του κερατοειδούς τόξου ) Στυτική Δυσλειτουργία Παιδιά με οικογενειακό ιστορικό υπερχοληστεριναιμίας ή χιλομικροναιμία 9
(3) Γενική εξέταση αίματος «There are NO routine full blood counts but only Wisely Ordered full blood counts» (BMJ 2014;349:g4289) Ερωτήματα σχετικά με την παραγγελία Γενικής Εξέτασης Αίματος: 1) Είμαστε σε θέση να απαντήσουμε ένα κλινικό ερώτημα; 2) Υπάρχουν συμπτώματα αναιμίας; Αν όχι, θα έχει νόημα το χαμηλό επίπεδο αιμοσφαιρίνης; 3) Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων θα καθορίσει τη χρήση αντιβιοτικού σε περίπτωση λοίμωξης; 4) Υπάρχουν σημεία αιμορραγίας; Το χαμηλό επίπεδο αιμοπεταλίων αποτελεί πιθανή αιτία; Ένα καλό κλινικό ιστορικό και η φυσική εξέταση πρέπει να είναι η απλούστερη και ασφαλέστερη επιλογή πριν την παραγγελία αιματολογικής εξέτασης Οι αιματολογικές εξετάσεις πρέπει να παραγγέλλονται για επιβεβαίωση των πιθανών ευρημάτων (4) Ηπατικές Δοκιμασίες (Η.Δ.): Πότε και ποιες παραγγέλλουμε; 1.Παραγγέλλουμε Η.Δ. στοχευμένα, όταν υποψιαζόμαστε ηπατική νόσο 2.Δε συνιστάται η μη στοχευμένη παραγγελία Η.Δ. ή και η συμπερíληψη τους ως εξετάσεις ρουτίνας Όταν υπάρχει υποψία ηπατικής νόσου συνιστάται Επανεξέταση του ιστορικού (συμπεριλαμβανομένων παραγόντων κινδύνου) Φυσική εξέταση Παραγγελία επιλεγμένων αναλύσεων 10
Γεγονότα σχετικά με ηπατικά ένζυμα Ασυμπτωματικός ασθενής με ελαφρές διαταραχές ηπατικής λειτουργίας (ηπατικά ένζυμα <1.5 φορά το ανώτερο φυσιολογικό όριο) : παρακολουθείται από τον Γενικό Ιατρό Ηπατοκυτταρική Βλάβη & Χολόσταση :Διερεύνηση Διακοπή λήψης αλκοόλ και φαρμακευτικών σκευασμάτων (για 1-3 μήνες) & απώλεια βάρους 5-10% Ομαλοποίηση ενζύμων 1-4% ασυμπτωματικών με ηπατικά ένζυμα δεν θα αναπτύξουν σημαντική ΗΝ Μη αυξανόμενη, μεμονωμένη γgt σπανίως δηλώνει σημαντική ΗΝ και δε χρειάζεται παραπομπή σε ειδικό. Ελαφρά αύξηση ALT και/ή AST σε παχύσαρκους ή διαβητικούς: Μη αλκοολική λιπώδης εκφύλιση του ήπατος, ή στεατοηπατίτιδα, μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση 21 Αξιολόγηση της Λειτουργίας Ήπατος Ελεγχος Ηπατικών Ενζύμων: δεν αντανακλά την συνολική λειτουργία του ήπατος. Η συνθετική λειτουργία μπορεί να υπολογιστεί με μέτρηση Αλβουμίνης ΙΝR (International Normalization Ratio) Η Χολερυθρίνη μπορεί να είναι αυξημένη στην ηπατίτιδα ή στην χολόσταση. Σε χρόνια ΗΝ αυξανόμενη χολερυθρίνη μπορεί να υποδεικνύει επιδείνωση ηπατικής λειτουργίας. 11
Αξιολόγηση της Λειτουργίας Ήπατος (2 από 2) Άλλες πολύ εξειδικευμένες ηπατικές εξετάσεις που μπορούν να δείξουν την παρουσία ορισμένων νόσων ήπατος Ειδικά αντισώματα, πρωτεϊνες, και νουκλεϊνικά οξέα : ιογενής ηπατίτιδα Β(HBsAg, HBV DNA) ή C (eg. anti-hcv antibodies, HCV RNA). Αύξηση του σιδήρου ορού, TIBC και φερριτίνης: αιμοχρωμάτωσης Ανεπάρκεια Σερουλοπλασμίνης : Διαταραχή μεταβολισμού του χαλκού (νόσος του Wilson) Xαμηλό επίπεδο αλφα-1-αντιθρυψίνης :πνευμονική ή/και ηπατική νόσο σε παιδιά και ενήλικες, που οφείλεται σε ανεπάρκεια άλφα-1- αντιθρυψίνη Ανοσοσολογικές εξετάσεις όπως Αντιμιτοχονδριακά αντισώματα :Πρωτοπαθούς Χολικής Κίρρωσης. Αντιπυρηνικά αντισώματα ( Antinuclear και / ή anti-smooth muscle antibodies) : Αυτοάνοσης Ηπατίτιδας 23 Παράγοντες Κινδύνου για Ηπατική νόσο - (i) τρόπος ζωής 1. Ενδοφλέβια χρήση ουσιών (στο παρελθόν & στο παρόν) 2. Πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι 3. Υψηλού κινδύνου σεξουαλική συμπεριφορά 4. Δερματοστιξία (Τattoo) 5. Μη αποστειρωμένες τεχνικές τρυπήματος στο σώμα (body piercing) 6. Κατάχρηση αλκοόλ 24 12
Παράγοντες Κινδύνου για Ηπατική νόσο - (ii) συχνά ενοχοποιούμενα φάρμακα 1. Ακεταμινοφαίνη, ΜΣΑΦ 2. Αντιβιοτικά (π.χ. αμοξυκυλλίνη-κλαβουλανικό οξύ, νιτροφουραντοίνη, σουλφοναμίδη) 3. Αναστολείς της HMG-CoA ρεδουκτάσης (στατίνες) 4. Αντιεπιληπτικά φάρμακα (π.χ. φενιντοίνη, καρβαμαζεπίνη, βαλπροικό οξύ) 5. Ισοτρετινοίνη (Accutane - φάρμακο για σοβαρή, ανθεκτική σε άλλες θεραπείες, κυστική ακμή) 6. Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (π.χ. μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη) 7. Aντιφυματικά φάρμακα (π.χ. ισονιαζίδη) 8. Μερικά φυτικά φάρμακα και συμπληρώματα διατροφής 25 Παράγοντες Κινδύνου για Ηπατική νόσο (iii) Συστηματικά Νοσήματα 1. Σακχαρώδης Διαβήτης 2. Παχυσαρκία 3. Υπερλιπιδαιμία 4. Διαταραχές υπερφόρτωσης σιδήρου 5. Αυτοάνοσα νοσήματα 6. Μεταστατικός καρκίνος 7. Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου 26 13
Παράγοντες Κινδύνου για Ηπατική νόσο - (iv) Άλλοι παράγοντες Ταξίδι ή διαμονή σε αναπτυσσόμενες χώρες ή χώρες υψηλής και ενδιάμεσης ενδημικότητας ηπατίτιδας Τρύπημα βελόνας ή διαδερματικός τραυματισμός λόγω επαγγελματική έκθεσης (π.χ. ξυριστικές) Λήψη μη ελεγμένων παραγώγων αίματος (ειδικά πριν το 1990) Αιμοδιάλυση Μολυσμένο φαγητό ή νερό (ηπατίτιδα A) 27 Συνήθη συμπτώματα που υποδηλούν Ηπατική Νόσο Α/Α Σύμπτωμα Αίτιο 1. Ίκτερος Οξεία ηπατίτιδα, απόφραξη χοληφόρων, προχωρημένη ηπατική νόσος. 2. Κοιλιακό άλγος, Πυρετός Χολαγγειίτιδα, χολοκυστίτιδα, απόστημα ήπατος. 3. Χρόνια κίρρωση Τηλεαγγειεκτασίες, ερύθημα παλαμών, γυναικομαστία, ατροφία όρχεων, αστάθεια. 4. Επιπλοκές Προχωρημένης Ηπατικής Νόσου (μη αναστρέψιμη) Εγκεφαλοπάθεια, ασκίτης, οξεία απώλεια αίματος από πεπτικό, διαταραχές πήξεως, απώλεια μυϊκής μάζας. 5. Χρόνιος γενικευμένος κνησμός Χολόσταση, π.χ. πρωτοπαθής χολική κίρρωση. 28 14
Αξιολόγηση της Ηπατικής Λειτουργίας Ηπατοκυτταρική Βλάβη: Αμινοτρασφεράση Αλανίνης (SGPT/ALT) Ασπαρτική Αμινοτρασφεράση (SGOT/AST) Χολοστατική βλάβη : Αλκαλική Φωσφατάση (ALP) γ- Γλουταμιλική Τρανσφεράση (γ-gt) Αρχική διερεύνηση επί υποψίας ηπατικής νόσου, χωρίς εμφανές αίτιο από αρχικό ιστορικό και φυσική εξέταση 1. Χoλόσταση Εάν η μεγαλύτερη αύξηση αφορά την Αλκαλική Φωσφατάση, παραγγελία γ-gτ για επιβεβαίωση εμπλοκής ήπατος-χοληφόρων. Εαν επιβεβαιωθεί η χολόσταση, παραπομπή για υπέρηχο. Εάν δεν διαπιστώνεται διάταση χοληφόρου δένδρου, τότε υπάρχει υποψία ενδοηπατικής χολόστασης ή ηπατικής διήθησης. Εάν διαπιστωθεί διάταση χοληφόρων τότε απαιτείται διερεύνηση του αιτίου της απόφραξης. Εάν δεν διαπιστωθεί αύξηση της γgτ, τοτε η προέλευση Αλκ. Φωσφ.είναι οστική ή από πλακούντα. 30 15
Αρχική διερεύνηση επι υποψίας ηπατικής νόσου, χωρίς εμφανές αίτιο από αρχικό ιστορικό και φυσική εξέταση (συνέχεια) 2. Ηπατοκυτταρική Βλάβη Σημαντική αύξηση ΑLΤ (πρωτίστως) ηπατοκυτταρική βλάβη Λεπτομερής ιστορικό βοηθά στη διαπίστωση παραγόντων κινδύνου και πιθανών αιτιών. ΑLΤ>1000 U/L συνήθως οφείλεται σε Οξεία ιογενή ηπατίτιδα Οξεία χολιδοχολιθίαση Οξεία αγγειακή βλάβη ήπατος (ισχαιμία ή συμφόρηση) Κατανάλωση ηπατοτοξικού παράγοντα (πχ Ακεταμινοφαίνη ή δηλητηριώδη μανιτάρια) Eλεγχος για ιογενή αίτια αλλά και άλλα είδη ηπατικής νόσου, καθώς επίσης και για υπερφόρτωση σιδήρου. 31 Αύξηση ενζύμων σε Ηπατική Νόσο Εξέταση Αιτία Ειδικότητα για ΗΝ Άλλα αίτια Α. Ηπατοκυτταρική Βλάβη (Ηπατίτιδα όλα τα είδη) ALT AST Ηπατίτιδα,ιδιαίτερα ιογενής, αυτοάνοσος, από φάρμακα, μη αλκοολική λιπώδης ΗΝ, υπερφόρτωση σιδήρου Ευαίσθητη και ειδική Οξύς αποφρακτικός ίκτερος Ηπατίτιδα (ειδικά αλκοολική) Λιγότερο ευαίσθητη Καρδιακή ή Σκελετική βλάβη Ηπατική ίνωση/κίρρωση Λιγότερο ειδική από ALT Μυϊκή βλάβη ή Αιμόλυση Β. Χολόσταση (Απόφραξη χοληφόρων Ηπατική διήθηση) ALΡ Χολόσταση Πιο ενδεικτική για ΗΝ από γgt γgt Χολόσταση, αλκοόλ Πιο ευαίσθητη από ALΤ Μπορεί να μην δηλώνει σημαντική ΗΝ Οστική νόσος, Εγκυμοσύνη Φάρμακα, ηπατική συμφόρηση (καρδιακή ανεπάρκεια) 32 16
Τεκμηρίωση 1.The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP ), Guidelines for preventive activities in general practice. 2.Johns Hopkins Medicine 3.The Guide to Clinical preventive Services 2014. U.S. Department of Health & Human Services 4.Canadian Family Physician, Preventive Care check lists forms 5.CDC, Selected Preventative Screening Recommendations 6. Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association. 7.American Academy of Family Physician, Summary of Recommendations for Clinical preventive Services Σας ευχαριστούμε! 17
Backup slides Δαπάνες υγείας 18