گوارش/ دوره 15 شماره 1/ بهار 54-48 1389/ مقاله گزارش مورد پاسخ درمانى مناسب با پالس متيل پردنيزولون در بيماران كوليت اولسروز شديد فعال و مقاوم به درمان با هيدروكورتيزون وريدى 2 حسن سلمان روغنى 1 محمد كرمانى القريشى 2 على دهقان 3 رهام سلمان روغنى 4 راحيل قهرمانى 1 دانشيار دانشگاه علوم پزشكى شهيد صدوقى يزد ايران 2 پژوهشگر دانشگاه علوم پزشكى شهيد صدوقى يزد ايران 3 استاديار دانشگاه علوم پزشكى شهيد صدوقى يزد ايران 4 پژوهشگر مركز تحقيقات دانشگاه علوم پزشكى تهران تهران ايران چكيده كوليت اولسروز يك بيمارى مخاطى التهابى است كه معمولا ركتوم و با گسترش پروگزيمال همه يا بخشى از كولون را درگير مى كند. درمان دارويى اين بيمارى شامل داروهاى ضد التهاب مانند تركيبات 5- ا مينو ساليسيليك اسيد (5-ASA) داروهاى استروي يدى و تنظيم كننده هاى سيستم ايمنى است. بيماران يك خانم 33 ساله و يك ا قاى 52 ساله با تشخيص كوليت اولسروز شديد فعال و مقاوم به درمان با هيدروكورتيزون وريدى (400 ميلى گرم روزانه) بودند كه به ترتيب تحت درمان با 3 دوز 500 ميلى گرمى و 1000 ميلى گرمى پالس متيل پردنيزولون در طى 3 روز متوالى قرار گرفتند كه بعد از اتمام درمان علايم بالينى بيماران به طور كامل فروكش كرد و پس از ا ن بيماران تحت درمان با پردنيزولون خوراكى قرار گرفتند. در نتيجه پالس كورتيكواستروي يد مى تواند در فروكش شدن كامل بيمارى در موارد كوليت اولسروز شديد فعال و مقاوم به درمان معمول استروي يد وريدى موثر باشد. كليد واژه: كوليت اولسروز كورتيكو استروي يد پالس متيل پردنيزولون گوارش/ دوره 15 شماره 1 بهار 54-48 1389 سابقه و زمينه كوليت اولسروز يك بيمارى مخاطى التهابى و عود كننده است كه معمولا ركتوم و با گسترش پروگزيمال همه يا بخشى از كولون را درگير مى سازد و بر حسب گسترش ا ناتوميك التهاب بيمارى به انواع پروكتيت كوليت چپ (درگيرى كولون سيگموي يد با يا بدون درگيرى كولون نزولى) يا پان كوليت تقسيم مى شود هم چنين در تعداد كمى از بيماران احتمال درگيرى قسمت انتهايى ايلي وم (ايليت رو به عقب) نيز مى باشد. بيماران معمولا با علايم اسهال خونى دفع چرك و موكوس و كرامپ هاى شكمى مراجعه نويسنده مسي ول: يزد صفاييه بلوار شهيد قندى بلوار ابن سينا بيمارستان شهيد صدوقى بخش داخلى گوارش. تلفن: 0351-8224000 نمابر: 0351-8224100 پست الكترونيك: salmanroghani@ssu.ac.ir تاريخ دريافت: 89/4/28 تاريخ اصلاح نهايى: 89/6/9 تاريخ پذيرش: 89/6/11 مى كنند.( 1 و 2 ) درمان كوليت اولسروز شامل درمان هاى دارويى و جراحى مى باشد اگر چه درمان جراحى فقط در موارد التهاب شديد و در صورت وجود عوارض مخاطره ا ميز زندگى مانند پارگى روده بزرگ خونريزى مقاوم به درمان يا مگاكولون توكسيك توصيه مى شود.( 3 ) درمان دارويى كوليت اولسروز شامل داروهاى ضد التهاب مانند تركيبات 5- ا مينو ساليسيليك اسيد شامل سولفاسالازين (ا زولفادين) السالازين (ديپنتو) و مسالامين (پنتاسا ا ساكول) داروهاى استروي يدى و تنظيم كنندهاى سيستم ايمنى مانند ا زاتيوپرين 6- مركاپتوپرين متوتروكسات سيكلوسپورين و اينفلكسيماب مى باشد.( 4-9 ) در بيماران كوليت اولسروز با شدت درگيرى خفيف تا متوسط از تركيبات 5- ا مينو ساليسيليك اسيد (خوراكى يا تنقيه) و در صورت عدم پاسخ پردنيزولون خوراكى (40 ميلى گرم روزانه) مورد استفاده قرار مى گيرد. (10-12) و در موارد متوسط تا شديد مى توان علاوه بر تركيبات 5- ا مينو ساليسيليك اسيد از كورتيكواستروي يدها ا زاتيوپرين 6 -مركاپتوپرين و حتى اينفلكسيماب استفاده كرد.( 13 ) بيمارانى كه با كوليت اولسروز فعال و شديد مراجعه مى كنند نيازمند درمان وريدى با كورتيكواستروي يدها با دوز 60 ميلى گوارش/ دوره 15/ شماره 1 / بهار 1389 48
پالس متيل پردنيزولون و كوليت اولسروز شديد و مقاوم به هيدروكورتيزون Urea: 15 mg/dl (10-50) Cr: 0.7 mg/dl (0.4-1.5) ESR: 84 mm/h CRP: +++Titer Stool Exam: Consistency: Watery RBC: Many WBC: Many Ova of parasites: Not seen Stool Culture: Negative گرم متيل پردنيزولون روزانه يا 100 تا 400 ميلى گرم هيدروكورتيزون روزانه هستند. (1 و 10-12) و در موارد مقاوم به استروي يد از درمان هاى جايگزين مانند سيكلوسپورين تاكروليموس و اينفلكسيماب استفاده مى شود.( 14-18) هدف از اين مطالعه ارزيابى اثر بخشى پالس متيل پردنيزولون در درمان كوليت اولسروز شديد فعال و مقاوم به دوزهاى معمول كورتيكو استروي يد وريدى و جلوگيرى از عوارض خاص و هزينه هاى بالاى ساير درمان هاى جايگزين مى باشد. شرح مورد شرح بيمار اول: بيمار خانم 33 ساله كه در ماه پيش با حملات مكرر اسهال خونى چركى (بيش تر از 6 مرتبه در روز) اسهال هاى شبانه دردهاى كرامپى شكم در قسمت هيپوگاستر و تشديد ا نها بعد از صرف غذا و سرگيجه با مراجعه به پزشك فوق تخصص گوارش در بيمارستان بسترى و تحت بررسى تشخيصى درمانى قرار گرفت. ساير علايم بيمار شامل بى اشتهايى تب (38 درجه سانتى گراد) و سردرد بود. در ا ن زمان براى بيمار تشخيص كوليت هاى عفونى و كوليت اولسروز مطرح گرديد كه بررسى هاى پاراكلينيكى شامل موارد زير بود: تشخيص كولونوسكوپى: Diffuse erosion, inflammation and ulceration and loss of vascular pattern was seen in along the rectum, sigmoid colon, descending and transverse colon. Diagnosis: Severe-Diffuse Ulcerative Colitis گزارش پاتولوژى: در بررسى ميكروسكوپى برش هاى تهيه شده از تمامى نمونه هاى ارسالى مخاط روده بزرگ ارتشاح ا ماسى حاد و مزمن در ا ستر مخاط مشهود است نفوذ سلول هاى نوتروفيل در اپى تليوم سطحى و جداره لومن برخى از كريپت ها با كاهش موسين جلب نظر مى كند. مناطقى از زير مخاط با ادم عروق متسع و ارتشاح ا ماسى مزمن وجود دارد. تشخيص: كوليت اولسروز بررسى ا زمايشگاهى شامل موارد زير بود: CBC: WBC: 5600 /μl (3500-10000) Hb: 8.1 g/dl (11.5-18.5) Plt: 328000 /μl (150000-450000) MCV: 80.9 fl (80-100) MCH: 23.1 pg (24-36) Electrolyte: K: 4.2 meq/l (3.5-5.5) Na: 133 meq/l (135-145) ميزان شدت فعاليت بيمارى( 7 ) بر طبق طبقه بندى ترولوو (Truelove) و وايتس (Witts) شديد (severe) بود. با توجه به علايم بالينى ا زمايشگاهى و پاتولوژى تشخيص كوليت اولسروز براى بيمار قطعى شد و بيمار تحت درمان با هيدروكورتيزون وريدى (400 ميلى گرم روزانه) و مترونيدازول وريدى (1500 ميلى گرم روزانه) قرار گرفت. بعد از گذشت 6 روز به دليل افزايش تعداد اجابت مزاج و كرامپ هاى شكمى تب و اسهال هاى شبانه بيمار با رضايت شخصى و با جايگزين شدن هيدروكورتيزون با پردنيزولون خوراكى (100 ميلى گرم روزانه) و سولفاسالازين مرخص گرديد. پس از گذشت تقريبا يك ماه بيمار مجددا با حال عمومى بد و تشديد علايم به صورت اسهال خونى چركى (بيش تر از 6 مرتبه در روز) اسهال هاى شبانه دردهاى كرامپى شكم در قسمت هيپوگاستر سرگيجه و تب (38 درجه سانتى گراد) مراجعه كرد كه در بيمارستان بسترى و مورد ارزيابى قرار گرفت. بيمار در مدت يك ماه گذشته از عدم فروكش شدن كامل علايم به صورت اسهال با رگه هاى خونى (6 مرتبه در روز) اسهال هاى شبانه دردهاى كرامپى و سرگيجه شكايت داشت. در ارزيابى علايم حياتى: فشار خون 115/80 ميلى متر جيوه ضربان قلب 120 بار در دقيقه تعداد تنفس 20 بار در دقيقه و درجه حرارت دهانى 38/5 درجه سانتى گراد بود. تشخيص كولونوسكوپى: كوليت اولسروز شديد و منتشر Severe-) (Diffuse Ulcerative Colitis گزارش شد. در بررسى ا زمايشگاهى: CBC: WBC: 8200 /μl (3500-10000) Hb: 5.1 g/dl (11.5-18.5), Plt: 370000 /μl MCV: 71.3 fl (80-100), MCH: 20.3 pg (24-36) Electrolyte: K: 4.2 meq/l (3.5-5.5), Na: 135 meq/l (135-145) Urea: 17 mg/dl (10-50), Cr: 1.5 mg/dl (0.4-1.5) Serum Albumin: 2.1 gr/dl (3.4-5.4) 49 گوارش/ دوره 15/ شماره 1 / بهار 1389
سلمان روغني و همكاران ميزان شدت فعاليت بيمارى بر طبق بر طبق طبقه بندى ترولوو (Truelove) و وايتس (Witts) فولمينانت (Fulminant) بود.با توجه به علايم بالينى و ا زمايشگاهى و عدم پاسخ مناسب درمانى به دوز بالاى كورتيكواستروي يد وريدى طى 6 روز و خوراكى بعد از يك ماه بيمار به عنوان مورد مقاوم به استروي يد شناخته شد و نيازمند درمان هاى جايگزين مانند سيكلوسپورين بود ولى با توجه به عدم دسترسى به داروى سيكلوسپورين و تهيه ا ن طى 48 ساعت به دليل شديد بودن علايم بالينى و نگرانى از پيشرفت بيشتر بيمارى بيمار تحت 3 پالس 500 ميلى گرم متيل پردنيزولون طى 3 روز متوالى قرار گرفت. با گرفتن پالس دوم علايم بالينى و ا زمايشگاهى بيمارى به طور قابل توجهى بهبود يافت و پس از اتمام دوره 3 روزه درمان علايم حياتى بيمار پايدار شد: فشار خون 120/80 ميلى متر جيوه ضربان قلب 72 بار در دقيقه تعداد تنفس 16 بار در دقيقه و درجه حرارت دهانى 36/5 درجه سانتى گراد. ميزان شدت فعاليت بيمارى بر طبق طبقه بندى ترولوو (Truelove) و وايتس (Witts) خفيف (Mild) بود. اسهال نيزبه دو بار در روز و بدون خون واضح كاهش يافت هم چنين دردهاى كرامپى شكم و سردرد بيمار بهبود نسبى يافت. در طى بسترى بيمار 2 واحد خون جهت اصلاح هموگلوبين دريافت كرد. سپس بيمار تحت درمان با پردنيزولون خوراكى (60 ميلى گرم روزانه) قرار گرفت و با حال عمومى خوب و فروكش شدن كامل علايم با هموگلوبين 8/9 ميلى گرم در دسى ليتر و ا زمايش مدفوع طبيعى با دستور دارويى پردنيزولون خوراكى ا زاتيوپرين و پنتاسا مرخص و توصيه به مراجعه مجدد طى 15 و 30 روز ا تى گرديد. شرح بيمار دوم: بيمار ا قاى 52 ساله كه در حدود 5 ماه قبل با شكايت حملات مكرر اسهال هاى خونى (بيش تر از 6 مرتبه در روز) اسهال هاى شبانه و دردهاى كرامپى شكم با مراجعه به پزشك فوق تخصص گوارش تحت كولونوسكوپى قرار گرفته و با تشخيص كوليت اولسروز تحت درمان با هيدروكورتيزون وريدى و مترونيدازول قرار مى گيرد. بعد از كنترل نسبى بيمارى و دوره هايى از تشديد علايم بيمار مجددا با اسهال خونى - چركى شديد (بيش تر از 6 مرتبه در روز) اسهال هاى شبانه و دردهاى كرامپى شكم در قسمت پرى امبليكال و هيپو گاستر مراجعه مى كند كه جهت بررسى تشخيصى - درمانى بسترى مى شود. ارزيابى هاى علايم حياتى: فشار خون 110/70 ميلى متر جيوه ضربان قلب 84 بار در دقيقه تعداد تنفس 20 بار در دقيقه و درجه حرارت دهانى 37/5 درجه سانتى گراد بود. تشخيص كولونوسكوپى: كوليت اولسروز شديد و منتشر Colitis) (Severe-Diffuse Ulcerative گزارش شد. گزارش پاتولوژى: التهاب مزمن به همراه واكنش فيبروبلاستيك و تكثير عروق خونى. تشخيص: كوليت اولسروز در بررسى هاى ا زمايشگاهى: CBC: WBC: 6900 /μl (3500-10000) Hb: 8.6 g/dl (11.5-18.5), Plt: 304000 /μl MCV: 78.1 fl (80-100), MCH: 24.5 pg (24-36) Electrolyte: K: 3.4 meq/l (3.5-5.5), Na: 134 meq/l (135-145) Urea: 50 mg/dl (10-50), Cr: 1.8 mg/dl (0.4-1.5) ESR: 50, CRP: +++Titer Stool Exam: Consistency: Watery RBC: 8-10, WBC: 15-20 Ova of parasites: Not seen Stool Culture: Negative ميزان شدت فعاليت بيمارى بر طبق طبقه بندى ترولوو (Truelove) و وايتس (Witts) شديد (severe) بود. هم چنين با مشاوره با پزشك فوق تخصص روماتولوژى و بررسى هاى ا زمايشگاهى و بالينى تشخيص واسكوليت براى بيمار رد شد. با توجه به علايم بالينى و ا زمايشگاهى تشخيص حمله حاد كوليت اولسروز مطرح شد و بيمار تحت درمان با هيدروكورتيزون وريدى (400 ميلى گرم روزانه) تنقيه با هيدروكورتيزون ( 4 بار در روز) و دريافت دو واحد خون و ا مپول ونوفر جهت اصلاح هموگلوبين قرار گرفت. بعد از گذشت 6 روز از درمان با هيدروكورتيزون وريدى و تنقيه علايم بالينى و ا زمايشگاهى بيمار تشديد يافت و هموگلوبين بيمار به 5/5 ميلى گرم در دسى ليتر كاهش يافت. در اين زمان بيمار به عنوان مورد كوليت اولسروز مقاوم به درمان استروي يدى نيازمند درمان هاى جايگزين مانند سيكلوسپورين بود ولى به جهت عدم دسترسى سريع به به داروى مذكور و شدت علايم و عوارض مخاطره ا ميز بيمارى بيمار تحت درمان با پالس متيل پردنيزولون وريدى (1000 ميلى گرم روزانه) براى 3 روز متوالى قرار گرفت. در طى درمان با متيل پردنيزولون از شدت و دفعات اسهال و دردهاى شكمى كاسته شد و ميزان شدت فعاليت بيمارى بر حسب طبقه بندى ترولوو (Truelove) و وايتس (Witts) به درجه خفيف كاهش يافت. در پايان درمان بيمار با پايدار شدن علايم حياتى و هموگلوبين 12/1 ميلى گرم در دسى ليتر و ا زمايش مدفوع طبيعى با دستور دارويى پردنيزولون خوراكى (30 ميلى گرم روزانه) و سولفاسالازين مرخص گرديد. بيمار توصيه به مراجعه مجدد در طى 30 15 و 60 روز ا تى ESR: 51, CRP: +++ Titer Stool Exam: Consistency: Watery RBC: Many, WBC: Many Ova of parasites: Not seen Stool Culture: Negative گوارش/ دوره 15/ شماره 1 / بهار 1389 50
پالس متيل پردنيزولون و كوليت اولسروز شديد و مقاوم به هيدروكورتيزون شد. در پيگيرى هاى انجام شده بيماران داراى حال عمومى خوب علايم حياتى پايدار بدون علايم بالينى بيمارى و تعداد اجابت مزاج 1 تا 2 بار در روز (بدون وجود خون) بودند. بحث بيش از 50 سال است كه از اولين گزارش استفاده از كورتيكواستروي يدها در درمان حاد و شديد كوليت اولسروز مى گذرد( 7 ) و هنوز هم اين دارو به عنوان اولين خط درمان در اين بيماران استفاده مى شود( 7 و 20) كه باعث كاهش قابل توجه ميزان مرگ و مير بيماران از 75 (20) به كمتر از 1 شده است.( 21 ) پاسخ درمانى به استروي يدها تعريف هاى متفاوتى دارد ولى مى توان ا ن را با بهبود علايم بالينى و ا زمايشگاهى بعد از درمان با دوز هاى بالاى معمول استروي يد خوراكى (40-60 ميلى گرم پردنيزولون يا معادل هاى ا ن) درطى 30 روز و در موارد شديد بهبود علايم بالينى و ا زمايشگاهى بعد از درمان با دوزهاى بالاى وريدى طى 7-10 روز بيان كرد و در صورت عدم بهبودى بيمار در طى اين مدت به عنوان بيمار كوليت اولسروز مقاوم به درمان استروي يد شناخته مى شود.( 19 و 22) در موارد مقاوم به درمان از درمان هاى جايگزين با سيكلوسپورين اينفلكسيماب تاكروليموس و... استفاده مى شود.( 14-18 ) شكست پاسخ درمانى به پردنيزولون خوراكى در بيماران با شدت درگيرى متوسط و موارد شديد و حاد بيمارى انديكاسيون هاى بسترى در بيمارستان و شروع درمان وريدى با كورتيكو استروي يدها مى باشد.( 23-28 ) تاكنون مطالعه اى در جهت تعديل دوز استروي يدها بر اساس وزن بدن در بيماران كوليت اولسروز شديد صورت نگرفته است و همواره از دوزهاى ثابت خوراكى 40-60 ميلى گرم پردنيزولون و وريدى 40-80 ميلى گرم متيل پردنيزولون يا 100-400 ميلى گرم هيدروكورتيزون استفاده مى شود. ( 1 و 10-12 ) در صورت عدم پاسخ از درمان هاى جايگزين استفاده مى شود. در سال 1978 ترولاو 1 و همكاران در بررسى 78 بيمار مبتلا به كوليت اولسروز شديد با درمان روزانه 60 ميلى گرم پردنيزولون وريدى شاهد فروكش شدن علاي م در 60 بيماران بودند.( 26 ) فاي وبيون 2 و همكاران در بررسى ميزان اثربخشى كورتيكواستروي يدهاى خوراكى و وريدى در درمان موارد شديد كوليت اولسروز ميزان فروكش شدن كامل بيمارى را 54 فروكش شدن نسبى را 30 و عدم پاسخ را 10 گزارش كردند.( 25 ) بر خلاف اكثر بيمارى هاى التهابى - ايمنى در كوليت اولسروز براى فروكش كردن علايم سيستميك و التهابى از دوزهاى فوق فيزيولوژيك(پالس) به طور معمول استفاده نمى شود و مطالعات بسيار معدودى در اين راستا صورت گرفته است. سود 3 و همكاران در سال 2002 در مطالعه اى در بررسى اثر پالس دگزامتازون در موارد متوسط و شديد كوليت اولسروز استفاده از 100 ميلى گرم روزانه پالس دگزامتازون را براى 3 روز متوالى براى خاموش كردن علايم مرحله حاد بيمارى در بيش از 90 درصد بيماران موثر دانستند. هم چنين ا نها ميزان شدت بيمارى را در روز هاى 30 15 7 و 60 بعد از درمان ارزيابى كردند. بيمارى در 75 درصد بيماران شامل تمام بيمارانى كه براى اولين بار تشخيص و تحت پالس استروي يد تراپى قرار گرفتند و بيماران دچار كوليت اولسروز مزمن فعال كه قبلا تحت درمان معمول استروي يد بوده اند تا پايان روز شصتم فروكش ماند.( 29 ) اخيرا در مطالعه اى در كشور ژاپن ا قاى ناگاتا 4 و همكاران از پالس استروي يد جهت فروكش كردن موارد شديد و عود كوليت اولسروز در بچه ها بدون وجود هيچ عارضه جانبى استفاده كردند. (30) اوشيتانى 5 و همكاران در مقايسه اثر درمان پالس تراپى استروي يد (متيل پردنيزولون) و درمان معمول خوراكى استروي يد تنها شاهد پاسخ سريع تر پالس استروي يد در بيماران بودند و هيچ گونه تفاوت معنى دارى در پاسخ درمانى بين اين دو روش مشاهده نشد.( 31 ) تفاوت مطالعه مذكور با بيماران اين گزارش در اين است كه بيماران اين گزارش در ابتدا دوره كاملى از هيدروكورتيزون وريدى (400 ميلى گرم روزانه) را براى مدت 5 تا 6 روز دريافت كرده اند ولى هيچ گونه پاسخ بالينى مناسبى نگرفته و بعد از ا ن به دليل عدم دسترسى به درمان هاى جايگزين مانند سيكلوسپورين تحت درمان با پالس متيل پردنيزولون قرار گرفتند كه با توجه به يافته هاى ما از مطالعات انجام شده اين دو مورد اولين گزارش هاى استفاده از پالس متيل پردنيزولون به عنوان درمان جايگزين در موارد كوليت اولسروز شديد و مقاوم به استروي يدهاى وريدى مى باشند. حال سو ال اصلى اين است كه ا يا در شرايط عدم پاسخ بيمار به يك نوع كورتيكواستروي يد نظير هيدروكورتيزون بايد از تاثير انواع ديگر استروي يدها نااميد شد يا خير با توجه به مطالب فوق تفاوت در عملكرد هيدروكورتيزون و متيل پردنيزولون و تاثير پالس تراپى مطرح مى شود. به طور كلى از استروي يد پالس تراپى جهت القاى بهتر اثر دارو و كاهش عوارض جانبى ا ن استفاده مى شود.( 32 و 33) و متيل پردنيزولون با توجه به اثر ضد التهابى قوى و فراهم زيستى بالا و كاهش احتباس ا ب و نمك نسبت به هيدروكورتيزون و نفوذ سريع به غشاى سلول ها درقياس با دگزامتازون از بهترين انتخاب هاى درمانى جهت استروي يد پالس تراپى مى باشد.( 34 و 35) با توجه به مطالعات انجام شده پالس كورتيكواستروي يد نسبت به دوز هاى معمول و فيزيولوژيك استروي يدها با مهار رونويسى از ژن هاى توليد كننده سيتوكين هاى پيش التهابى و كاهش توليد ا ن ها منجر به تنظيم منفى فعاليت سلول هاى ايمنى و كاهش كموتاكسى سلول هاى التهابى مانند نوتروفيل ها به محل التهاب مى شود كه اين اثرات از نظر كيفى مشابه درمان هاى ضد TNF-α مى باشد.( 36 و 37) در مجموع مى توان كورتيكواستروي يدهاى وريدى (نظير هيدروكورتيزون) را به عنوان درمان موثر و اولين خط درمانى در موارد كوليت اولسروز شديد و فعال بيان كرد ولى در موارد مقاوم كه اين درمان موثر نخواهد بود مى توان 4- Nagata 5- Oshitani 1- Truelove 2- Faubion 3- Sood 51 گوارش/ دوره 15/ شماره 1 / بهار 1389
سلمان روغني و همكاران از ساير كورتيكواستروي يدهاى وريدى مانند متيل پردنيزولون به صورت پالس به جاى ساير درمان هاى جايگزين مانند سيكلوسپورين و اينفلكسيماب استفاده كرد. نتيجه گيرى نتيجه اين مطالعه نشان داد كه مى توان از پالس كورتيكواستروي يد (نظير متيل پردنيزولون) در موارد كوليت اولسروز شديد فعال و مقاوم به درمان هاى معمول استروي يد وريدى (نظير هيدروكورتيزون) جهت فروكش كردن كامل علايم بالينى و ا زمايشگاهى استفاده كرد. در انتها با توجه به اهميت بيمارى و پاسخ هاى درمانى متفاوت در بيماران مطالعات بيشتر در اين راستا و مقايسه درمان مذكور با درمان هاى جايگزين را پيشنهاد مى كنيم. RERERENCES 1. Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory Bowel Disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison s, Principles of Internal Medicine. 17 th ed. New York: MacGraw-Hill; 2008. P1886-98. 2. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007;369:1641-57. 3. Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in inflammatory bowel disease. Am J Surg 2002;184:45-51. 4. Xu CT, Meng SY, Pan BR. Drug therapy for ulcerative colitis. World J Gastroenterol 2004;10:2311-7. 5. Loftus EV Jr, Kane SV, Bjorkman D. Systematic review: shortterm adverse effects of 5-aminosalicylic acid agents in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:179-89. 6. Foster RA, Zander DS, Mergo PJ, Valentine JF. Mesalaminerelated lung disease: clinical, radiographic, and pathologic manifestations. Inflamm Bowel Dis 2003;9:308-15. 7. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial. BMJ 1955;2:1041-8. 8. Jarnerot G, Rolny P, Sandberg-Gertzen H. Intensive intravenous treatment of ulcerative colitis. Gastroenterology 1985;89:1005-13. 9. Kjeldsen J. Treatment of ulcerative colitis with high doses of oral prednisolone. The rate of remission, the need for surgery, and the effect of prolonging the treatment. Scand J Gastroenterol 1993;28:821-6. 10. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP, On behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004;53:V1-16. 11. Kornbluth A, Sachar DB, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2004;99:1371-85. 12. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, Tremaine W, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in infl ammatory bowel disease. Gastroenterology 2006;130:940-87. 13. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J,et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005;353:2462-76. 14. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G,et al. Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994;330:1841-5. 15. Ogata H, Matsui T, Nakamura M, Iida M, Takazoe M, Suzuki Y,et al. A randomised dose finding study of oral tacrolimus (FK506) therapy in refractory ulcerative colitis. Gut 2006;55:1255-62. 16. Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, Karlén P, Grännö C,et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebocontrolled study. Gastroenterology 2005;128:1805-11. 17. D Haens G, Lemmens L, Geboes K, Vondepatte L,Van Acker F,Mortelmans L,et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001;120:1323-9. 18. Baumgart DC, Wiedenmann B, Dignass AU. Rescue therapy with tacrolimus is eff ective in patients with severe and refractory inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1273-81. 19. Truelove SC, Jewell DP. Intensive intravenous regimen for severe attacks of ulcerative colitis. Lancet 1974;1:1067-70. 20. Hardy TL, Bulmer E. Ulcerative colitis: a survey of nintyfive cases. Br Med J 1933;2:812-5. 21. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:103-10. 22. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M, Binder V. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn s disease. Gut 1994;35:360-2. 23. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; preliminary report on a therapeutic trial. Br Med J 1954;2:375-8. 24. Seo M, Okada M, Yao T, Ueki M, Arima S, Okumura M. An index of disease activity in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1992;87:971-6. 25. Faubion WA Jr, Loftus EV Jr, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. گوارش/ دوره 15/ شماره 1 / بهار 1389 52
پالس متيل پردنيزولون و كوليت اولسروز شديد و مقاوم به هيدروكورتيزون Gastroenterology 2001;121:255-60. 26. Truelove S, Willoughby C, Lee E, Kettlewell MG. Further experience in the treatment of severe attacks of ulcerative colitis. Lancet 1978;2:1086-8. 27. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, Nolan DJ, Mortensen NM, Kettlewell MG, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38:905-10. 28. Lindgren SC, Flood LM, Kilander AF, Lofberg R, Persson TB, Sjodahl RI. Early predictors of glucocorticosteroid treatment failure in severe and moderately severe attacks of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:831-5. 29. Sood A, Midha V, Sood N, Awasthi G. A prospective, open-label trial assessing dexamethasone pulse therapy in moderate to severe ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2002;35:328-31. 30. Nagata S, Shimizu T, Kudo T, Tomomasa T, Tajiri H, Yoden A,et al. Efficacy and safety of pulse steroid therapy in Japanese pediatric patients with ulcerative colitis: a survey of the Japanese Society for Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Digestion 2010;81:188-92. 31. Oshitani N, Kamata N, Ooiso R, Kawashima D, Inagawa M, Sogawa M, et al. Outpatient treatment of moderately severe active ulcerative colitis with pulsed steroid therapy and conventional steroid therapy. Dig Dis Sci 2003;48:1002-5. 32. Pasricha JS. Pulse therapy in pemphigus and other diseases, 2 nd ed. New Delhi; Pulse Therapy and Pemphigus Foundation; 2000. 33. Feduska NJ, Turcotte JG, Gikas PW, Bacon GE, Penner JA. Reversal of renal allograft rejection with intravenous methylprednisolone pulse therapy. J Surg Res 1972;12:208-15. 34. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormones; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11 th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2006.P.1587-612. 35. Wilson JW. Cellular localization of 3H-labelled corticosteroids by electron microscopic autoradiography after hemorrhagic shock. In Glenn TM, ed. Steroid and Shock, Baltimore. University Park Pres; 1974. P.275-99. 36. Smith MD, Ahern MJ, Roberts-Thomson PJ, Youssef PP. Similar effects of pulse corticosteroid and tumor necrosis factor alpha blockade in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:245-6. 37. Sinha A, Bagga A. Pulse steroid therapy. Indian J Pediatr 2008;75:1057-66. 53 گوارش/ دوره 15/ شماره 1 / بهار 1389
Methylprednisolone Pulse, Severe Ulcerative Colitis and Resistance to Hydrocortisone Severe Active Ulcerative Colitis and Resistance to Intravenous Hydrocortisone Therapy: Successful Treatment with Methylprednisolone Pulse Therapy Case Report Salman-Roghani H 1, Kermani-Alghoraishi M 2, Dehghan A 3, Salman-Roghani R 4, Ghahramani R 2 1 Associate Professor, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran 2 Researcher, Research Center of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran 3 Assistant Professor, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran 4 Researcher, Research Center of Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran ABSTRACT Ulcerative colitis is a mucosal-inflammatory disease that usually involves the rectum and extends proximally to involve all or part of the colon. Medications for treatment include anti-inflammatory agents such as 5-ASA compounds, systemic and topical corticosteroids and immunomodulators. A 33 year-old female and 52 year-old male both diagnosed with severe active ulcerative colitis who were resistant to intravenous hydrocortisone therapy (400 mg/day) were admitted to our clinic. Respectively, the patients were treated with pulsed steroid therapy at doses of 500 and 1000 mg/day methylprednisolone intravenously, for three consecutive days. After the treatment, the patients potentially achieved complete clinical remission. In conclusion, pulsed steroid therapy may induce complete clinical remission in patients with severe, active ulcerative colitis who have resistance to intravenous conventional steroid therapy. Keyword: ulcerative colitis, corticosteroid, methylprednisolone pulse Govaresh/ Vol.15, No.1, Spring 2010: 48-54 Corresponding author: Department of Digestive Disease, Internal Ward, Shahid- Sadoughi Hospital, Ebne Sina Blvd., Shahid-Ghandi Blvd., Safaeeie, Yazd, Iran. Tel: +98 351 8224000 Fax: +98 351 8224100 Email: salmanroghani@ssu.ac.ir Received: 19 Jul. 2010 Edited: 28 Aug. 2010 Accepted: 2 Sep. 2010 گوارش/ دوره 15/ شماره 1 / بهار 1389 54