Ακτινοβόληση-Πλύσιμο Συμπυκνωμένων Ερυθρών. Ντουραμάνη Παναγιώτα Διευθύντρια ΕΣΥ Αιματολογικό Εργαστήριο-Μονάδα Αιμοδοσίας ΠΓΝΑ «Αττικόν» 26/04/2018

Ακτινοβόληση-Πλύσιμο Συμπυκνωμένων Ερυθρών Ντουραμάνη Παναγιώτα Διευθύντρια ΕΣΥ Αιματολογικό Εργαστήριο-Μονάδα Αιμοδοσίας ΠΓΝΑ «Αττικόν» 26/04/2018

Ακτινοβόληση Τα κυτταρικά συστατικά του αίματος ακτινοβολούνται για να καταστραφούν τα βιώσιμα Τ-λεμφοκύτταρα (T-λ) τα οποία μπορεί να προκαλέσουν τη νόσο μοσχεύματος έναντι ξενιστή Graft Versus Host Disease (GVHD) Tα κατεψυγμένα συστατικά του πλάσματος, όπως το FFP και το κρυοκαθίζημα, γενικά δεν ακτινοβολούνται επειδή θεωρούνται μη κυτταρικά συστατικά O μικρός αριθμός Τ λεμφοκυττάρων που υπάρχουν στο συστατικό δεν μπορεί να επιβιώσει στον κύκλο ψύξηςαπόψυξης

ΤΑ-GvHD Πολύ σπάνια αλλά συνήθως θανατηφόρα επιπλοκή μετά από μετάγγιση συστατικών αίματος που περιέχουν λεμφοκύτταρα Προκαλείται όταν ανοσοδραστικά λεμφοκύτταρα του δότη που περιέχονται στο μεταγγιζόμενο παράγωγο αίματος εμφυτεύονται στο λήπτη, πολ/ζονται και επιτίθενται στους ιστούς του

Κλινικές εκδηλώσεις ΤΑ-GvHD Αρχίζουν συνήθως 8 έως 10 ημέρες μετά τη μετάγγιση Εμφάνιση συμπτωμάτων : Από 3 η -30 η ημέρα μετά τη μετάγγιση Πυρετός, εξάνθημα, συμπτώματα από ΓΕΣ, ηπατική βλάβη και πανκυτταροπενία TA-GVHD οδηγεί σε σοβαρού βαθμού απλασία μυελού, με ποσοστό θνησιμότητας > 90% Χρονική πορεία της νόσου : πολύ γρήγορη Θάνατος συμβαίνει συνήθως εντός 1 έως 3 εβδομάδων από τα πρώτα συμπτώματα

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης TA-GVHD Βαθμός ανοσοανεπάρκειας λήπτη Αριθμός βιώσιμων Τ-λ Βαθμός γενετικής ποικιλομορφίας του πληθυσμού Billingham Ο ελάχιστος αριθμός των βιώσιμων Τ-λ για την πρόκληση του TA-GVHD παραμένει ΑΓΝΩΣΤΟΣ

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης TA-GVHD Εμφάνιση σε ανοσοεπαρκείς λήπτες (normal) Πότε;; Κοινός HLA απλότυπος λήπτη με τον ομόζυγο δότη

Μηχανισμός ΤΑ-GVHD σε ανοσοεπαρκείς normal λήπτες Δότης Λήπτης HLA ομόζυγος δότης HLA ετερόζυγος λήπτης Κοινός απλότυπος Διαφορετικό A1 A1 A1 B8 B8 B8 A2 B44 Όμοιο

Η λευκαφαίρεση των μεταγγιζόμενων παραγώγων μείωσε την επίπτωση του ΤA- GvHD αλλά δεν απέτρεψε την εμφάνισή του Καθιερωμένη αντιμετώπιση του TA-GvHD αποτελεί η ακτινοβόληση των παραγώγων

Βρετανική Ομάδας Εργασίας (British Committee for Standards in Hematology blood task force 2010) : εφαρμογή γ- ή Χ ακτινοβόλησης σε δόση τουλάχιστον 25 Gy και όχι μεγαλύτερης των 50 Gy (1Β) ενώ ανάλογες οδηγίες έχουν προταθεί από την Αμερικάνικη Ένωση Τραπεζών Αίματος (ΑΑBB) Προτείνεται να ακτινοβολούνται όλα τα παράγωγα αίματος εκτός από το πρόσφατο κατεψυγμένο πλάσμα, τα κρυοσυντηρημένα ερυθρά και το κρυοκαθίζημα (1Β)

Ακτινοβόληση ΣΕ

Ανεπιθύμητες ενέργειες Α-ΣΕ Υπερκαλιαιμία, λόγω αυξημένης απελευθέρωσης καλίου από τα ερυθρά. Δεν προκαλεί προβλήματα σε ενήλικες ασθενείς Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις ενδομήτριες μεταγγίσεις και τις αφαιμαξομεταγγίσεις νεογνών

Ανεπιθύμητες ενέργειες Α-ΣΕ Η ακτινοβόληση των ΣΕ επηρεάζει φύλαξής τους το χρόνο Τα ΣΕ μπορεί να ακτινοβοληθούν μέχρι 14 ημέρες από τη συλλογή τους και να φυλαχθούν για άλλες 14 ημέρες μετά την ακτινοβόληση Συνιστάται η ακτινοβόληση να πραγματοποιείται αμέσως πριν τη μετάγγιση για έμβρυα, νεογνά και παιδιά, ενώ επιπλέον μερικά κέντρα πλένουν τα Α-ΣΕ που θα μεταγγισθούν σε αυτούς τους ασθενείς (1Α)

Δεν υπάρχει πλήρης συμφωνία των ειδικών ομάδων για τον καθορισμό των κατηγοριών ασθενών οι οποίοι θα πρέπει να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα παράγωγα.

Κύριες κλινικές ενδείξεις για χορήγηση Α-ΣΕ Καλά τεκμηριωμένες ενδείξεις Ενδομήτριες μεταγγίσεις και μεταγγίσεις σε νεογνά με βάρος γέννησης <1500 gr και ηλικία κύησης 30 εβδομάδες (1Β) Οποιαδήποτε μετάγγιση παραγώγου από συγγενή 1 ου ή 2 ου βαθμού ακόμα και αν ο ασθενής είναι ανοσοϊκανός (εκτός από προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα ή λεμφοκύτταρα) (1Β) Οποιαδήποτε μετάγγιση μεταξύ ατόμων ομοιογενών γενετικά πληθυσμών (1Β)

Κύριες κλινικές ενδείξεις για χορήγηση Α-ΣΕ Καλά τεκμηριωμένες ενδείξεις Αφαιμαξομετάγγιση νεογνών, ιδίως αν έχει προηγηθεί ενδομήτρια μετάγγιση (1Α) Συγγενή σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας (1A) Αιματολογικές κακοήθειες ή συμπαγείς όγκοι (AABB) (νευροβλάστωμα, σάρκωμα, νόσος Hodgkin ακόμα και σε πρώιμο στάδιο 1B) Μετά από θεραπεία με ανάλογα πουρινών (fludarabine, cladribine, deoxycoformycin) (1Β) Μετάγγιση ουδετεροφίλων (1C)

Ακτινοβόληση και Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Κυττάρων (ΜΑΚ) Αλλογενής ΜΑΚ : ακτινοβολημένα παράγωγα από την έναρξη του σχήματος προετοιμασίας και να συνεχίζουν τουλάχιστον όσο λαμβάνουν προφύλαξη για το GvHD ή έως ότου τα λεμφοκύτταρα είναι > από 1 10 9 /L (~ 6 μήνες) Ασθενείς με χρόνιο GvHD ή ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αλλογενή ΜΑΚ λόγω συνδυασμένης ανοσοανεπάρκειας: ακτινοβολημένα παράγωγα για 2 χρόνια ή κατ άλλους εφ όρου ζωής ( 2C)

Ακτινοβόληση και ΜΑΚ Aυτόλογη ΜΑΚ : ακτινοβολημένα παράγωγα κατά τη διάρκεια συλλογής του μοσχεύματος αλλά και 7 ημέρες πριν, ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος συλλογής βιώσιμων Τ-λεμφοκυττάρων τα οποία θα επιβιώσουν της κατάψυξης H χρήση ακτινοβολημένων παραγώγων θα πρέπει να συνεχίζεται και για τουλάχιστον 3 μήνες μετά την αυτόλογη μεταμόσχευση ή και για 6 μήνες αν έχει γίνει ολοσωματική ακτινοβολία ( 2C)

Χορήγηση Α-ΣΕ Πιθανές ενδείξεις Σε ασθενείς υπό ΧΜΘ σε εξατομικευμένη βάση (ένταση ανοσοκαταστολής) Σε ασθενείς με απλαστική αναιμία που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία με αντι-θυμοκυτταρική σφαιρίνη (ή / και alemtuzumab) (βαθμός σύστασης 2C)

Όλα τα περιστατικά τα συνδεόμενα με TA- GvHD θα πρέπει να αναφέρονται στο εθνικό σύστημα αιμοεπαγρύπνησης, καθώς και όλα τα παρ ολίγον συμβάματα (near misses) όπου μη ακτινοβολημένα συστατικά μεταγγίζονται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου χωρίς δημιουργία περιστατικού (2B)

Πλύσιμο ΣΕ Τα ΠΕ αποτελούν παράγωγα αίματος που προκύπτουν από το πλύσιμο άλλου παραγώγου ερυθρών (π.χ ΣΕ) ή ολικού αίματος με σκοπό την ελάττωση των ανεπιθύμητων ενεργειών που οφείλονται στο πλάσμα ή το αντιπηκτικό διάλυμα Αυστηρή τήρηση συγκεκριμένων οδηγιών εθνικού ή διεθνή φορέα

Πλύσιμο ΣΕ Στόχος Απομάκρυνση του πλάσματος και των πρωτεϊνών του, που έχουν απομείνει στη μονάδα των ΣΕ

Τι απομακρύνεται με το πλύσιμο? Αντιπηκτικό-συντηρητικό διάλυμα του ασκού 90% των λευκοκυττάρων 20-90% των αιμοπεταλίων 99% πρωτεϊνών πλάσματος Αντισώματα Πρωτεΐνες-Αλλεργιογόνα Ηλεκτρολύτες (Κ+ 0,2 meq/lt)

Έλεγχος συμβατότητας πριν το πλύσιμο ΣΕ Για να είμαστε βέβαιοι ότι θα χρησιμοποιηθεί η συγκεκριμένη μονάδα Για την έγκαιρη χορήγηση ΠΕ δεδομένου ότι ο κίνδυνος σηψαιμίας με το χρόνο μετά την επεξεργασία

Πλύσιμο ΣΕ Φυγοκέντρηση πρωτογενούς προϊόντος σε ελεγχόμενη θερμοκρασία και απομάκρυνση του πλάσματος ή του θρεπτικού διαλύματος και της στιβάδας των λευκοκυττάρων (αν πρόκειται να παραχθεί λευκαφαιρεμένο προϊόν) Πλύση ΣΕ με διαδοχική προσθήκη και απομάκρυνση ενός θρεπτικού διαλύματος

Τρόπος παρασκευής ΠΕ Τα ΠΕ παρασκευάζονται από λευκαφαιρεμένα πριν την αποθήκευση (WBC<1 10 6 ) ΣΕ που πλένονται με φυσιολογικό ορό N/S 0,9% ή άλλο κατάλληλο διάλυμα συνήθως 1-2L (σε περιπτώσεις βαριάς αναφυλακτικής αντίδρασης 4-6L) H διαδικασία μπορεί να γίνει χειροκίνητα σε ψυχόμενη φυγόκεντρο ή προτιμότερο σε αυτόματη συσκευή πλύσης ερυθρών

Αυτόματη συσκευή πλύσης ΣΕ

Φύλαξη/Ποιοτικός έλεγχος ΠΕ Η φύλαξη των ΠΕ γίνεται στους 4±2 ο C το μέγιστο για 24 ώρες ενώ εάν μετά το πλύσιμο προστεθεί κάποιο συντηρητικό διάλυμα μπορούν να διατηρηθούν μέχρι την πιστοποιημένη από την εταιρεία ημερομηνία λήξης. Όλες οι μονάδες ΠΕ πρέπει να υποβάλλονται σε ποιοτικό έλεγχο ώστε να τηρούνται οι παρακάτω προϋποθέσεις : Hb 40 g/unit, Hct:65-75%, λευκώματα < 0.5 g/unit, leucocytes < 1 10 6 /unit

Πλύσιμο ΣΕ Η όλη διαδικασία ενέχει τον κίνδυνο βακτηριδιακής επιμόλυνσης και σηψαιμίας για τον λήπτη καθώς και αιμόλυσης των ερυθρών από τους χειρισμούς και τις επανειλημμένες φυγοκεντρήσεις.

Νέα διαδικασία πλύσης ΣΕ 2013 Εφαρμογή απο (Canadian Blood Services) κλειστού συστήματος (στείρα) αυτοματοποιημένης πλύσης με εξειδικευμένο εξοπλισμό. Oι μονάδες RBCs εντός των πρώτων δύο εβδομάδων αποθήκευσης πλένονται και εν συνεχεία επαναιωρούνται σε 100 ml προσθετικού διαλύματος SAGM Αυτή η μέθοδος παρατείνει την επιτρεπόμενη διάρκεια αποθήκευσης του προϊόντος σε 7 ημέρες μετά την πλύση

Ενδείξεις πλυμένων ΣΕ Έλλειψη IgA με παρουσία anti- IgA αντισωμάτων και έλλειψη δοτών με IgA ανεπάρκεια Πλύσιμο ΣΕ

Ενδείξεις πλυμένων ΣΕ Ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης Πλύσιμο ΣΕ

Ενδείξεις πλυμένων ΣΕ Ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων παρά τη χορήγηση αντιισταμινικών και κορτικοειδών Πλύσιμο ΣΕ

Ενδείξεις πλυμένων ΣΕ Σε ασθενείς που εμφανίζουν πυρετικές αντιδράσεις μετά από μετάγγιση Λ-ΣΕ (βαθμός σύστασης: 2C) Σε ασθενείς οι οποίοι εξαιτίας του βασικού τους νοσήματος παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο υπερκαλιαιμίας

Πλυμένα ΣΕ Αμφιλεγόμενες ενδείξεις Τ-ενεργοποιημένα ερυθροκύτταρα σε άτυπο ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (UAS) Παροξυντική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) και σοβαρή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (ΑΑΑ) για την απομάκρυνση του συμπληρώματος που μπορεί να επιδεινώσει την αιμόλυση

Πλυμένα ΣΕ Aπομάκρυνση γλυκερόλης από τα κατεψυγμένα ερυθρά Kατά την περιεγχειρητική συλλογήδιάσωση του αίματος από το χειρουργικό πεδίο για να απομακρυνθούν θρόμβοι, λευκά, αιμοπετάλια, κυτταρικά στοιχεία και ηπαρίνη απαραίτητο το πλύσιμο για την απομάκρυνση κυτταροκινών και ενεργοποιημένων παραγόντων της πήξης. Η διαδικασία αυτή γίνεται αποκλειστικά με αυτόματες συσκευές

Πλυμένα ΣΕ Ακτινοβολημένα ερυθρά που συντηρήθηκαν μετά την ακτινοβόληση για περισσότερο από 24 ώρες λόγω αύξησης του εξωκυτταρίου Κ+. Είναι προτιμότερο η ακτινοβόληση να γίνεται αμέσως πριν τη χορήγηση Τα ΠΕ μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για να μειωθεί ο όγκος του προϊόντος σε περιπτώσεις ενδομήτριας μετάγγισης ή πολύ μικρών πρόωρων νεογνών ή ακόμη και ενηλίκων με υπερφόρτωση υγρών που χρήζουν μετάγγισης

Η μετάγγιση επί πραγματικών ενδείξεων και με το κατάλληλο για κάθε περίπτωση παράγωγο έχει ως τελικό στόχο την παροχή άριστης και ασφαλούς περίθαλψης Η ασφάλεια σε συνδυασμό με την επάρκεια του προσφερόμενου αίματος αποτελούν έναν από τους ακρογωνιαίους λίθους της δημόσιας υγείας