Σύγχρονη αντιμετώπιση οστεοπόρωσης

Σύγχρονη αντιμετώπιση οστεοπόρωσης Δημήτριος Α. Βασιλόπουλος B Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ

Courtoisie Dr. A. Boyde Οστεοπόρωση: Ορισμός Φυσιολογικό οστούν Συστηματική οστική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από: - ελαττωμένη οστική μάζα (BMD) - διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού - μειωμένη οστική ισχύ Μέτρια οστεοπόρωση κίνδυνος καταγμάτων Βαριά οστεοπόρωση

Οστεοπόρωση: Κατάγματα

Οστεοπόρωση: Παθογένεια Οστική απορρόφηση >> Οστική κατασκευή Lewiecki, EM, Nat Rev Rheumatol 2011

Οστική μάζα

Οστεοπόρωση - Κατάγματα : ~ 40% κατάγματα λόγω οστεοπόρωσης : ~ 20% --//-- --//-- --//-- Επίπτωση Κόστος ΗΠΑ

Οστεοπόρωση: Μέτρηση οστικής μάζας (BMD) 67 χρ. DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) Τ-score=-3.5 Z-score=-2.3 <65 χρ: ΟΜΣΣ >65 χρ: Ισχίο

Οστεοπόρωση: Διάγνωση : Μετεμμηνοπαυσιακές : > 50 χρ. WHO κατάταξη T score Σύγκριση με την οστική μάζα νέας γυναίκας < -1 Φυσιολογικό -1 έως -2.5 Οστεοπενία < -2.5 Οστεοπόρωση

Οστεοπόρωση: Μέτρηση οστικής μάζας (BMD) : Προ-εμμηνοπαυσιακές : < 50 χρ. Ζ score Σύγκριση με την οστική μάζα γυναικών της ίδιας ηλικίας < -2.0 Χαμηλή οστική μάζα

Συσχέτιση BMD - καταγμάτων 50% καταγμάτων ισχίου 35% καταγμάτων ΣΣ = Τ-score: -1 έως -2.5

Θεραπεία οστεοπόρωσης οστικής μάζας - Ca/Vit.D - Aντιοστεοπορωτική αγωγή Θεραπεία πόνου - Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Πρόληψη καταγμάτων - Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου Θεραπεία υποκειμένου νοσήματος (δευτεροπαθής οστεοπόρωση)

Δευτεροπαθή αίτια οστεοπόρωσης Ρευματολογικά νοσήματα - Ρευματοειδής αρθρίτιδα - Σπονδυλοαρθρίτιδες Ενδοκρινικά νοσήματα - Υπερθυρεοειδισμός - Υπερπαραθυρεοειδισμός - Σ. Cushing - Υπογοναδισμός Αιματολογικά/νεοπλασματικά νοσήματα - Πολλαπλούν μυέλωμα - Νεοπλασίες (μαστός, πνεύμονας, προστάτης) Παθήσεις ΓΣ/ήπατος - Κοιλιοκάκη - ΙΦΝΕ (ν. Crohn, ελκώδης κολίτιδα) - Κίρρωση (ΠΧΚ) Φάρμακα - Κορτικοειδή - Αντιεπιληπτικά - Αναστολείς αρωματάσης (Ca μαστού) - Αναστολείς ανδρογόνων (Ca προστάτη)

Βασικός εργαστηριακός έλεγχος Βιοχημικός έλεγχος: - Ca/P - Ολικά λευκώματα/λευκωματίνη - AST/ALT/αλκαλική φωσφατάση - Κρεατινίνη Ca ούρων 24ωρου Ηλεκτροφόρηση πρωτεïνών TSH ΤΚΕ PTH 25-OH-Vit. D α/α ΟΜΣΣ/ΘΜΣΣ (επί συμπτωμάτων)

Παράγοντες κινδύνου καταγμάτων Μη τροποποιήσιμοι μέγιστη οστική μάζα (60% γενετικοί λόγοι) Ιστορικό κατάγματος Οικογενειακό ιστορικό κατάγματος Ηλικία Κλινοστατισμός Αμηνόρροια/πρόωρη εμμηνόπαυση Άνοια Τροποποιήσιμοι Χαμηλό σωματικό βάρος ( ΒΜΙ) Περιορισμένη φυσική δραστηριότητα Χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου (Ca) Έλλειψη βιταμίνης D (< 30 ng/ml) Kάπνισμα Συχνές πτώσεις Αλκοόλ Λήψη κορτικοειδών (> 5-7.5 mg x > 3 μήνες) Δευτεροπαθή αίτια οστεοπόρωσης ( : 20%, : 40%)

Παράγοντες κινδύνου καταγμάτων

Υπολογισμός κινδύνου καταγμάτων Χαμηλός κίνδυνος Μεσαίος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Mείζον οστεοπορωτικό κάταγμα < 10% 10-20% > 20% Κάταγμα ισχίου > 3%

Υπολογισμός κινδύνου καταγμάτων - - Μετεμμηνοπαυσιακή - 70 χρ. - Βάρος: 65 Kg -Ύψος: 1.60 m - Οικογενειακό ιστορικό κατάγματος - Κάπνισμα: + - BMD: -2.3

Θεραπεία οστεοπόρωσης Μη φαρμακευτική Διακοπή καπνίσματος κατανάλωσης αλκοόλ Άσκηση Με φόρτιση ( 30 min >3x/εβδομάδα) Επαρκής λήψη Ca 19-50 χρ.: 1000 mg/ημ. > 50 χρ. : 1200 mg/ημ. Επαρκής λήψη Vit. D 3 19-50 χρ.: 400 IU/ημ. > 50 χρ. : 800 IU/ημ. Πρόληψη πτώσεων

Θεραπεία οστεοπόρωσης: Ca++/Βιταμίνη D Ca ++ : > 1200-1500 mg/ημ Μετά το φαγητό (Ca carbonate) Βιταμίνη D 3 : > 800 IU/ημ. > 3 μήνες Στόχος: 25 (OH) Vit. D: > 30 ng/ml

Φαρμακευτική θεραπεία οστεοπόρωσης Διφωσφονικά οστικής απορρόφησης - Alendronate Fosamax/Fosavance pos 1x/εβδομάδα - Risedronate Actonel pos 1x/εβδομάδα ή 2x/μήνα - Ibandronate Bonviva pos 1x/μήνα - Zoledronic acid Aclasta ΙV 1x/έτος Strontium Protelos pos 1x/ημέρα Raloxifene Evista pos 1x/ημέρα Denosumab Prolia SC 1x/6 μήνες Calcitonin Miacalcic Nasal 1-2x/ημέρα οστικής παραγωγής Teriparatide (PTH 1-34) Forsteo SC 1x/ημέρα x 2 χρ. PTH (1-84) Preotact SC 1x/ημέρα x 2 χρ.

Φαρμακευτική θεραπεία οστεοπόρωσης

Φαρμακευτική θεραπεία οστεοπόρωσης: Διφωσφονικά Favus MJ. N Engl J Med 2010 Χρόνος t ½ στο σκελετό: ~ 10 χρόνια (alendronate)

Φαρμακευτική θεραπεία οστεοπόρωσης: Διφωσφονικά Προστασία από κατάγματα: Σπονδυλικά Μη Σπονδυλικά Ισχίου Διφωσφονικά - Alendronate (pos) + ( 49%) + ( 20%) + ( 38%) - Risedronate (pos) + ( 21%) + ( 21%) + ( 26%) - Ibandronate (pos) + ( 51%)? ( 12%)? (-) - Zoledronic acid (IV) + ( 72%) + ( 26%) + ( 41%) - Φάρμακα 1 ης γραμμής για μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση - Οστεοπόρωση από κορτικοειδή (εκτός ibandronate) - Οστεοπόρωση ( ) (εκτός ibandronate) Raloxifene +?? Denosumab + + + Calcitonin +?? Hopkins RB, BMC Musc Dis 2011 Teriparatide (PTH 1-34) + +? Νήστεις Αντενδείξεις PTH Όρθια/καθιστή (1-84) θέση +?? Πρωί - CrCl: < 30-35 ml/min 30-60 min πριν τη λήψη τροφής - Ca - Στένωση οισοφάγου

Zolendronic acid Ισχυρότατο διφωσφονικό Aclasta 5 mg IV 1x /έτος - Ασθενείς με - αδυναμία λήψης - παρενέργειες pos διφωσφονικών - κακή συμμόρφωση Ήπιο «φλεγμονώδες σύνδρομο» μετά την 1 η έγχυση

Διφωσφονικά: Αύξηση οστικής μάζας 6-8% 1-5% 2-4% Eastell R et al, Bone 2011

Διφωσφονικά: Οστεονέκρωση γνάθου Συνήθως μετά εξαγωγή δοντιού (60%) > 90% ΙV διφωσφονικά για νεοπλασματικές παθήσεις - Πολλαπλούν μυέλωμα: 7-10% - Ca μαστού: 1-4% pos διφωσφονικά = 1:10,000-1:250,000 Πρόληψη - Καλή υγιεινή στόματος - Επεμβατική οδοντιατρική πράξη: - Διακοπή pos 3 mo πριν? - IV: Aποφυγή?? Dodson TB et al. N Engl J Med 2008

Διφωσφονικά: Άτυπα κατάγματα μηρού Σπάνια επιπλοκή μακροχρόνιας χορήγησης pos διφωσφονικών - Χωρίς ιστορικό ή μετά από ήπιο τραύμα - Πρόδρομος πόνος στη περιοχή Απόλυτος κίνδυνος: 5/10,000 ασθενείς-χρόνια (< 2 χρ. : 2/10,000 2 χρ. : 8/10,000) Schilchler J et al NEJM 2011 Giusti A et al, Bone 2011 Shane E et al, JBMR 2010

Διφωσφονικά: Μακροχρόνια χορήγηση? Drug holiday Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα x > 5 χρόνια αγωγή Αθροιστική συσσώρευση διφωσφονικών στο οστούν 5 χρ. + 5 χρ. Αλενδρονάτη Kαταγμάτων ΣΣ vs 5 χρ. αλενδρονάτη + 5χρ. placebo Μη σπονδυλικών καταγμάτων Μετά 5 χρόνια αγωγή με διφωσφονικά ΒMD (αυχένας ισχίου) Τ score < -2.5 Υψηλός κίνδυνος καταγμάτων Τ score > -2.5 Συνέχιση/αλλαγή αγωγής Διακοπή αγωγής Eastell R et al, Bone 2011

Raloxifene/Strontium Raloxifene (Evista) Strontium ranelate (Protelos) Selective Estrogen Receptor Modulator 2 gm pos 1x1 (SERM) Προφύλαξη από σπονδυλικά 60 mg pos 1x1 κατάγματα στα πρώτα χρόνια Eναλλακτική pos αγωγή σε άτομα εμμηνόπαυσης με κίνδυνο Ca μαστού που δεν μπορούν να λάβουν Δεν προστατεύει από κατάγματα ισχίου διφωσφονικά ΟΧΙ με ιστορικό θρόμβωσης/pe OXI σε ασθενείς με κίνδυνο ΑΕΕ

Denosumab Aνθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι RANKL Aναστολή οστεοκλαστογένεσης Aποτελεσματικότητα σε: - μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση (60 mg υποδορίως/6 μήνες - Prolia) - Ca προστάτη (υπό ορμονικό αποκλεισμό) - Ευκολία χορήγησης - Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία Whyte MP. N Engl J Med 2006

Teriparatide PTH (1-34) PTH (1-84) Οστεοαναβολικά φάρμακα Teriparatide (1-34) Forsteo 20 μg/ημ. SC x 2 χρόνια PTH (1-84) Preotact 100 μg/ημ. SC x 2 χρόνια - Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων ( ) - (PTH 1-34/ΡΤΗ 1-84) - Οστεοπόρωση ( ) - (PTH 1-34) - Οστεοπόρωση από κορτικοειδή (PTH 1-34) Προτιμάται σε: - ασθενείς με ιστορικό καταγμάτων Canalis E et al. N Engl J Med 2007 - υψηλού κινδύνου --//-- - αποτυχία άλλης αγωγής

Φαρμακευτική θεραπεία οστεοπόρωσης Διφωσφονικά Προστασία από κατάγματα: Σπονδυλικά Μη Σπονδυλικά Ισχίου - Alendronate + + + - Risedronate + + + - Ibandronate +?? - Zoledronic acid + + + Strontium + +? Raloxifene +?? Denosumab + + + Calcitonin +?? Teriparatide (PTH 1-34) + +? PTH (1-84) +??

Θεραπευτικός αλγόριθμος Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ιστορικό κατάγματος Χωρίς ιστορικό κατάγματος

Θεραπευτικός αλγόριθμος Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Ιστορικό κατάγματος Διφωσφονικά pos Αδυναμία λήψης/συμμόρφωσης Παρενέργειες Aποτυχία αγωγής (νέο κάταγμα - BMD) - IV διφωσφονικά - Denosumab - PTH - Strontium - Raloxifene ( κίνδυνος Ca μαστού)

Θεραπευτικός αλγόριθμος Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Χωρίς ιστορικό κατάγματος Υψηλού κινδύνου (T-score : < -2.5 ή T-score : -1 με -2.5 + παράγοντες κινδύνου) Διφωσφονικά pos Αδυναμία λήψης/συμμόρφωσης Παρενέργειες - IV διφωσφονικά - Denosumab - Strontium - Raloxifene ( κίνδυνος Ca μαστού)

Ανδρική οστεοπόρωση Οστεοπόρωση σε άνδρες Αποκλεισμός δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης - Κορτικοειδή - ETOH - Yπογοναδισμός (Testosterone-SHBG) - Άλλα (15%) Διφωσφονικά (Alendronate Risedronate Zolendronic acid) - Teriparatide - Testosterone (συμπτωματικός υπογοναδισμός)

Οστεοπόρωση από κορτικοειδή Συχνότερο αίτιο δευτ. οστεοπόρωσης Χρονία αγωγή: 30-50% = Κατάγματα BMD 1 ο έτος: 6-12% >2 ο : 3% Prednisone > 5-7.5 mg x > 3 μήνες Weinstein RS. N Engl J Med 2011 Διφωσφονικά (Alendronate pos Risedronate pos Zolendronic acid IV) Teriparatide

Παρακολούθηση ασθενών BMD 1-2 χρόνια από την έναρξη/αλλαγή αγωγής Δείκτες οστικής εναλλαγής (ΒΤΜs-Bone Turnover Markers)?? Χρησιμότητα?? κάθε 1-2 χρόνια Sandhu S et al, J Clin Pathol 2011

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η σύγχρονη αγωγή της οστεοπόρωσης περιλαμβάνει μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις και φαρμακευτική αγωγή Τα διφωσφονικά (pos) παραμένουν η πρώτη θεραπευτική επιλογή Τα IV διφωσφονικά και το Denosumab αποτελούν νέες επιλογές σε αδυναμία λήψης/αποτυχία pos διφωσφονικών ενώ σε ασθενείς με κατάγματα η παραθορμόνη αποτελεί μια αποτελεσματική εναλλακτική λύση