MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE NICOLAE TESTEMIŢANU CLINICA 2 CHIRURGIE Tratamentul chirurgical al formaţiunilor de volum suprarenale Vladimir HOTINEANU Dr. hab. în med., Prof. univ., Membru Corespondent AŞRM Prof. univ. A Hotineanu, M. Bujac
Material şi metode În decursul anilor 2000-2014 în clinica Clinica 2 Chirurgie a USMF N.Testemiţanu au fost operaţi 116 bolnavi cu formaţiuni de volum suprarenale. Prin abord deschis au fost operaţi 34(29,31%) pacienţi, iar laparoscopic- 82(70,68%) pacienţi.
Caracteristica loturilor de studiu Indicii comparaţi AELap(n=82) AETab (n=34) Sex(femei/bărbaţi) 63/19 29/5 Vârsta 36(27-65) 41(31-58) Localizarea(drpt/st) 49/33 30/4 feocromocitom 10(12,2%) 6(17,6%) aldosterom 17(20,7%) 3(8,8%) corticosterom 11(13,8%) 4(11,4%) androsterom 7(8,5%) 3(8,8%) THN 32(39,0%) 12(35,3%)
Algoritmul de diagnostic a bolnavilor cu tumori suprarenale Tabloul clinic+screeningul hormonal Vizualizarea (USG, TC, RMN) a tumorii < 2 cm >2 cm K +, cortizol, aldosteron în sânge,17- OCS, 17-CS, şi catecolaminele în urină Nivelul hormonal în normă Nivel hormonal ridicat adrenalectomie Evidenţă în dinamică
Tabloul imagistic 1.USG 2.TC 3.RMN
Tratamentul hiperaldosteronismului Inhibitori ai biosintezei aldosteronului (aminoglutetimidă, ketoconazol) Antagonisti ai aldosteronului (spironolactona -200-400 mg/24 h in combinatie cu diuretice si inhibitori ai enzimei de conversie) Preparate de Kaliu Tratament simptomatic
Tratamentul medicamentos în HCE Corecţia dereglărilor metabolice Inhibarea secreţiei glucagonului (parlodel,peritol,cloditan, aminoglutetimid) Normalizarea gliemiei (insulinoterapie,dietă) Corecţia osteoporozei (anabolice) Corecţia disproteinemiei Corecţia dereglărilor cardiovasculare Glicozide cardiace,coronarolitice Antihipertensive antihistaminice Profilaxia preoperatorie a complicaţiilor infecţioase Antibiotice cu spectru larg de acţiune Sanarea focarelor de infecţie Profilaxia trombemboliilor Profilaxia insuficienţei suprarenaliene Hidrocortizon 100mg dimineaţa înaintea intervenţiei şi 100mg în timpul intervenţiei
Tratamentul medicamentos în feocromocitom inhibitori ai sintezei catecolaminelor (α metilparatiriozina) α adrenoblocante (fentolamina, prazozina, tropafen) β adrenoblocante (propanolol si derivatii lui)
Criteriile de operabilitate a bolanvilor cu feocromocitom (Roisen M 1990) TA mai mica 160/90 mm (Hg) in 48 ore de aflare in stationar Hipotensiune ortostatica nu trebuie sa fie mai mica de 80/45 mm (Hg) Orice semn ECG de suprasolicitare a miocardului trebuie sa fie normalizat timp de 2 saptamini de tratament Pe ECG nu trebuie sa fie mai mult de o extrasistola in 5 minute
Fig.2 1.Incizie mediană(e. Ellison) 2.Incizie subdiafragmală laterală(w.hartenbach) Fig.1
Poziţia troacarelor în AEL A şi B troacarele chirurgului (5mm) C troacar pentru asistent MCL- linia medioclaviculară
Poziţia pacientului în AEL A. Adrenalectomie dreaptă B. Adrenalectomie stângă
Adrenalectomia dreapta Vena cavă inferioară Adrenala dreaptă Rinichiul drept Ficatul
Adrenalectomie dreaptă(clamparea v. adrenale)
Adrenalectomie dreaptă(secţionarea v. adrenale)
Adrenalectomie stângă Splina Adrenala stângă Coada pancreasului Rinichiul stâng Unghiul lienal al colonului transvers
Adrenalectomie stângă
Indicii intra- şi postoperatorii ai bolnavilor operaţi Indicii comparaţi AEL(n=82) AED(n=34) Durata intervenţiei, min. (M±m) Pierderi sanguine, ml (M±m) 105±15 125±10 80±10 220±50 Crize hipertensive 0 1 Complicaţii postoperatorii Durata administrării opioidelor, zile Durata ileusului postopreratoriu, h (M±m) 1 5 0,5 (0,5-1) 2 (1-3) 19±2,5 25±1,2 Durata spitalizării, zile 3 (3-4) 7 (5-10)
corticosterom aldosterom
Examenul histopatomorfologic Adenom cortical 84(72,40%) aldosterom-20(100%) a. cu celule clare-12(60%) b. cu celule întunecate-1(5%) b. mixt-7(35%) corticosterom-15(100%) a.monomorf-9(63,64%) b.polimorf-6(35,57%) androsterom-10(100%) THI-39(88,63%)
feocromocitom
Examenul histopatomorfologic Feocromocitom 16 (13,79%) a.aveolar-4(25,0%) b.trabecular-3(18,75%) c.discomplex-9(56,25%) Pseudochist 10(8,62%) THI-19(16,37%) Carcinom adrenocortical 1(1,23%)
Obiectivele tratamentului postoperatoriu la pacienţii adrenalectomizaţi corecţia dereglărilor hemodinamice; corecţia dereglărilor metabolice; analgezia postoperatorie adecvată; antibioticoterapia profilactică; corecţia funcţiilor altor organe şi sisteme; profilaxia complicaţiilor trombembolice; terapia simptomatică a patologiilor concomitente; profilaxia insuficienţei suprarenale acute.
Evolutia postoperatorie a pacientilor operaţi Rezultatul S.Co nn n=20 FCR n=16 SIC n=15 ADR n=10 Total N=71 Remisie completă 6 30,0% 2 12,25% 5 33,33% 7 70% 20 28,16% Îmbunătăţire vădita 11 55,0% 8 50,0% 6 40,0% 3 30% 38 53,52% Fără dinamică pozitivă 2 10,0% 5 31,25% 4 26.66% 11 15,49% Recidivă 1 5,0% 1 6,25% 2 2,8%
Concluzii 1. Algoritmul de diagnostic al formaţiunilor de volum suprarenale include consecutiv şi obligatoriu testele funcţionale (hormonale şi farmacologice), diagnosticul imagistic topic pentru vizualizarea glandelor (USG, TC sau RMN), determinarea stării funcţionale a tuturor organelor şi sistemelor de organe. 2. Toate formaţiunile de volum suprarenale hormonal inactive mai mari de 2 cm, şi cele hormonal active necesită a fi ectomizate, iar cele mai mici de 2 cm necesită a fi observate în dinamică cu screeningul obligatoriu imagistic şi hormonal. 3. Analiza morfopatologică a pus în evidenţă doar tipul de celule din care s-a dezvoltat tumoarea (cortical sau medular) si nivelul de diferenţiere a acestora, dar nu ne permite sa apreciem funcţia secretorie a lor, ceea ce ne face sa stabilim diagnosticul definitiv doar după suprapunerea datelor clinice şi investigaţiilor biochimice a nivelului horonal în sânge. 4. Calitatea vieţii la pacienţii operaţi cu formaţiuni de volum suprarenale a revenit la valorile normale în 81,68% cazuri cu reintegrarea pacienţilor în viaţa socială şi profesională. 5. Traumatismul parietal mult diminuat, durerea postoperatorie redusă, tradusă prin consumul scazut de analgezice, scaderea duratei de spitalizare şi recuperarea mai rapidă dupa operaţie cu reinserţie socio-profesională precoce, toate acestea reprezentă argumente solide, care impun suprarenalectomia laparoscopică drept procedeul de elecţie pentru rezecţia majoritatii tumorilor de suprarenală. Indicaţiile pentru suprarenalectomia laparoscopică sunt similare cu cele pentru intervenţia clasică. Contraindicaţiile absolute ale abordului laparoscopic sunt reprezentate de malignitatea certă a tumorilor şi invazia de vecinatate la nivelul structurilor adiacente.
Mulţumesc pentru atenţie