اسپونديلوليستزيس بود.

مقاله اصيل پژوهشي مقايسه تمرينهاي اختصاصي ثباتدهنده كمر با تمرينهاي متداول در كاهش درد و ناتواني در بيماران مبتلا به اسپونديلوليزيس و چكيده اسپونديلوليستزيس 2 1 اكبري پروانه جهانشاهي جواران زمينه و هدف: تمرينهاي سابماگزيمال عضلات ثباتدهنده كمر سبب كاهش درد و ناتواني بيماران با كمر درد مكانيكي ميشوند اما اثر آنها در بيماراني كه ثبات سگماني به مخاطره افتاده بهندرت مطالعه شده است. هدف از اين مطالعه مقايسه تمرينهاي اختصاصي عضلات ثباتدهنده كمر با تمرينهاي متداول در كاهش درد و ناتواني در افراد مبتلا به اسپونديلوليزيس و اسپونديلوليستزيس بود. روش تحقيق: اين مطالعه كارآزمايي باليني تصادفي كنترلشده يكسوكور در سال 1388 در زاهدان انجام شد. 24 بيمار مبتلا به اسپونديلوليزيس و اسپونديلوليستزيس به صورت تصادفي در يكي از دو گروه تمرينهاي ثباتدهنده (12 نفر) و متداول (12 نفر) قرار گرفتند. درد با مقياس ديداري درد زاويه گودي كمر با خطكش انعطافپذير دامنه حركتي فلكسيون كمر با آزمون تغييريافته شوبر و شدت ناتواني با شاخص ناتواني اسوستري قبل و پس از درمان اندازهگيري گرديدند. برنامه تمرين براي هر دو گروه شامل 24 جلسه تمرين طي 12 هفته هر هفته 2 جلسه و هر جلسه حدود نيم ساعت بود. دادهها پس از ورود به نرمافزار SPSS (ويرايش 17) با استفاده از آزمون هاي آماريكولموگروف اسميرنوو لوين تيمستقل و تيزوجي در سطح معنيداري 0/05>P تجزيه و تحليل شدند. يافتهها: ميانگين درد در گروه ثباتدهنده از 6/1±2/5 به 2/7±2/5 (0/0001>P) و در گروه متداول از 6/3±1/8 به 3/3±1/3 (0/003=P) كاهش يافت. ميانگين ناتواني در گروه ثباتدهنده از 33/4±9/03 به 9/12±5/1 و در گروه متداول 32/5±6/12 به 18/52±4/68 كاهش يافت (0/0001>P). كاهش درد (0/012=P) و بهبود عملكرد (0/0001>P) در گروه ثباتدهنده نسبت به متداول معنيدار بود. نتيجهگيري: تمرينهاي ثباتدهنده در كاهش درد و بهبود عملكرد مو ثرتر از تمرينهاي متداول ميباشند. واژههاي كليدي: كمردرد تمرين ثباتدهنده تمرين متداول اسپونديلوليزيس اسپونديلوليستزيس. مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي بيرجند. 1392 (1): 20 1-10. دريافت: 1391/01/29 پذيرش: 1391/12/19 * كد ثبت كارآزمايي باليني: IRCT201106231675N6 1 1 نويسنده مسو ول دانشيار گروه فيزيوتراپي دانشكده علوم توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي زاهدان زاهدان ايران. آدرس: زاهدان- خيابان آيتا... كفعمي- آزمايشگاه رزمجومقدم- دانشكده علوم توانبخشي- گروه فيزيوتراپي تلفن: 05413424675 نمابر: 05413424677 پست االكترونيكي: akbari_as@yahoo.com 2 كارشناس فيزيوتراپي دانشگاه علوم پزشكي زاهدان زاهدان ايران. كد پستي 98136-64855

مقايسه تمرينهاي ثباتدهنده با تمرينهاي متداول اكبري و پروانه جهانشاهي جواران عرضي شكم قبل يا بلافاصله بعد از انقباض عضله دلتوييد ميگردد اما در كمردرد مزمن انقباض عضله با تا خير همراه است كه نشانه نقص در كنترل حركت است (8). برخي معتقدند كه افزايش فشار درونشكمي و انقباض عضله عرضي شكم و ديافراگم سبب سفتي بينمهرهاي ستون فقرات ميشوند (9). Cairns و همكاران نشان دادند كه تفاوتي بين تمرين اختصاصي ثباتدهنده با فيزيوتراپي متداول در بهبود بيماران با كمردرد مزمن وجود ندارد (10). Morton نشان داد كه در درمان كمردرد حاد تا ثير تمرينهاي ثباتدهنده عضله مولتيفيدوس نسبت به زماني كه اين تمرينها با يك دوره درمان دستي تركيب ميشوند كمتر است (11). بعضي از پژوهشگران معتقدند كه تا ثير تمرين 1 عمومي عضلات بازكننده پشت در افزايش سطح مقطع عضله مولتيفيدوس نسبت به تمرين ثباتدهنده بيشتر است (12). در همين راستا بعضي محققين ميگويند كه در كوتاهمدت تمرينهاي متداول نسبت به تمرينهاي ثباتدهنده سبب كاهش بيشتر درد ميشوند (13). نتايج مرور سيستماتيك نشان ميدهد كه تمرينهاي اختصاصي براي درمان كمر درد حاد مو ثر نيستند (14). اخيرا در درمان فيزيوتراپي بيماران با كمردرد مزمن بر تمرين اختصاصي عضلات اطراف ستون كمري تمركز شده است (15). اين عضلات شامل: عضلات عمقي شكم (مايل داخلي و عرضي شكم) و مولتيفيدوس هستند. اهميت مولتيفيدوس با توجه به پتانسيل اين عضله در تا مين كنترل ديناميك سگمان حركتي در NZ به خوبي شناخته شده است (2). عضلات عمقي شكم به ويژه عضله عرضي شكم در نگهداري فشار درونشكمي نقش دارند چون نيروي آنها از طريق فاشياي توراكولومبار به ستون كمري منتقل ميشود 2 (16). محققين معتقدند كه تمرينهاي زير بيشينه اختصاصي عضلات ثباتدهنده و همراهكردن آنها با فعاليتهاي فانكشنال سبب كاهش درد و ناتواني عملكردي در بيماران با 1 Extensor 2 submaximal مقدمه بيثباتي كمر عامل مهمي در بيماران با كمردرد مزمن است. بيثباتي ستون فقرات به عنوان كاهش چشمگير ظرفيت سيستم ثباتدهنده ستون فقرات در حفظ Neutral (NZ) Zone در محدوده فيزيولوژيك تعريف شده است (1). NZ به دنبال ضايعات بينسگماني و تخريب ديسك بينمهرهاي افزايش يافته و با تحريك نيروهاي عضلاني حول سگمان حركتي كاهش مييابد (2). كنترل اندازه NZ كه ناشي از تعامل سيستمهاي پاسيو اكتيو و كنترل عصبي ميباشد يك معيار مهم ثبات ستون فقرات است (1). رايجترين نوع بيثباتي در اسپونديلوليزيس دوطرفه ديده ميشود. اسپونديلوليزيس كمري يك نقص دوطرفه در پارس اينترآرتيكولاريس است (3). حدود %50 از بيماران ليزيس هيچگاه به سمت ليستزيس پيشرفت نميكنند. شايعترين انواع ليستزيس عبارتند از: ايسميك و دژنراتيو. شايعترين محل ليستزيس سطح L5-S1 است (4). درمان در ابتدا شامل تغيير در فعاليت و كنترل درد است. تمرينهاي ناحيه لومبوساكرال و استفاده از يك بريسلومبوساكرال در وضعيت طبيعي يا تاشدن خفيف توصيه ميشود (4). O'Sullivan و همكاران نشان دادند كه تمرينهاي ثباتدهنده در بيماران با علايم اسپونديلوليزيس يا ليستزيس سبب كاهش درد و ناتواني در كوتاهمدت و درازمدت ميشوند (4). Maher و همكاران نشان دادند كه در بيماران مبتلا به كمردرد مزمن بهبود پيامدهاي كوتاهمدت و درازمدت به دنبال تمرين كنترل حركت قابل توجه است (5). Hides و همكاران بر رابطه بين بهبود سطح مقطع عضله مولتيفيدوس و كاهش درد متعاقب تمرين ثباتدهنده تا كيد دارند (6). ما قبلا نشان داديم كه در بيماران با كمر درد مزمن تمرينهاي كنترل حركت در كاهش درد مو ث رتر از تمرينهاي متداول هستند (7). پژوهشگران با بررسي نقش عضله عرضي شكم در ثبات ستون كمري نشان دادند كه در افراد سالم حركت بازو در هر جهت منجر به انقباض عضله 2

دوره 20 شماره 1392 1 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي بيرجند كمردرد مكانيكي ميشوند (15). از لحاظ باليني در جايي كه ثبات سگماني ستون كمري به مخاطره افتاده است اين نگرش مو ث ر به نظر ميآيد. اما تا به امروز فقط يك مطالعه اثر تمرينهاي اختصاصي اين عضلات را در بيماران مبتلا به اسپونديلوليزيس يا ليستزيس بررسي نموده است. آنها بيان كردهاند در مواردي كه يكپارچگي ساختارهاي ثباتي غيرفعال دچار مخاطره ميشود مثل: ليزيس يا ليستزيس سيستم نوروماسكولار ميتواند نقش مهمي را در تا مين ثبات ديناميك سگماني بازي كند (4). با علم به موارد ذكرشده مطالعه حاضر با هدف مقايسه تمرينهاي اختصاصي ثباتدهنده كمر با تمرينهاي متداول در كاهش درد و ناتواني بيماران مبتلا به اسپونديلوليزيس و اسپونديلوليستزيس انجام شد. ر شو تحقيق طرح مطالعه مطالعه از نوع كارآزمايي تصادفي كنترلشده يكسوكور بود. هدف مطالعه به اين شكل براي بيماران توضيح داده شد كه " ما در اين مطالعه بنا داريم اختلاف اثر دو نوع تمرين عضلات تنه را كه در جلوگيري از آسيب بيشتر ستونفقرات نقش دارند مشخص نماييم ". مسو ول انجام درمان نسبت به گروههاي مطالعه كاملا آشنا بود اما فيزيوتراپيست مسو ول پژوهش كه ارزيابي بيماران اندازهگيري پيامدها و تجزيه و تحليل اطلاعات را برعهده داشت نسبت به گروههاي مطالعه اطلاعي نداشت. بيماران به صورت تصادفي در دو گروه تمرينهاي ثباتدهنده (12 نفر) و تمرينهاي متداول (12 نفر) قرار گرفتند. برنامه تمرين براي هر دو گروه شامل 24 جلسه تمرين انفرادي طي 12 هفته و هر هفته 2 جلسه و هر جلسه حدود نيم ساعت بود كه در كلينيك فيزيوتراپي رزمجومقدم دانشگاه علوم پزشكي زاهدان انجام گرديد (13). متغيرهاي مطالعه قبل و بعد از پايان درمان اندازهگيري و ثبت گرديدند. جامعه مورد مطالعه و غربالگري بيماران براي اين مطالعه 24 بيمار مبتلا به اسپونديلوليزيس و ليستزيس از ميان بيماران مراجعهكننده براي درمان انتخاب شدند. معيارهاي ورود به مطالعه عبارت بودند از: درد غيراختصاصي كمر با يا بدون انتشار به پا كه حداقل 3 ماه از شروع آن گذشته و فروكش نكرده باشد سن بيشتر از 18 سال و كمتر از 80 سال بيماراني كه بر اساس PARQ تمرين براي آنها ممنوع نباشد و مبتلا به ليستزيس ) گريد 1 و 2) و ليزيس ايسميك بر اساس تشخيص پزشك مربوطه و كليشه راديوگرافي باشند. شرايط خروج از مطالعه عبارت بودند از: پاتولوژيهاي مشكوك يا تا ييدشده خطرناك ستون فقرات حاملگي تا ييدشده يا مشكوك اختلالات ريشه كاملنشدن درمان تشديد علايم به دنبال درمان و دريافت درمانهاي ديگر طي مطالعه (4 17). 13 بيماران واجد شرايط مطالعه بعد از امضاي فرم رضايتنامه وارد مطالعه گرديدند. اين مطالعه توسط كميته علمي گروه توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي زاهدان تا ييد شده بود. حقوق افراد تحت مطالعه در همه زمانهاي مطالعه حفظ گرديد. اطلاعاتي همچون تاريخ شروع كمردرد مدت زمان كمردرد فعلي سن شاخص توده بدن قد و وزن ثبت گرديدند. از مقياس Visual ) VAS (Analogue Scale شاخص ناتواني اسوستري خطكش انعطافپذير آزمون تغييريافته شوبر و متر نواري براي جمعآوري اطلاعات استفاده شد (18-20). تقسيم تصادفي به دو گروه توسط فيزيوتراپيست باليني و از طريق جدول اعداد تصادفي انجام شد. درجه ناتواني با پرسشنامه The Oswestry Disability Index كه استاندارد طلايي براي اندازهگيري عملكرد در كمردرد است اندازهگيري شد (18). براي اندازهگيري ميزان قوس كمري از خطكش انعطافپذير استفاده شد به اين ترتيب كه يك سر خطكش بر روي مهره يازدهم پشتي و سر ديگر آن را روي مهره اول ساكرال قرار داده شد و با فشاردادن خطكش به قوس كمري مطابق با قوس كمري 3

مقايسه تمرينهاي ثباتدهنده با تمرينهاي متداول اكبري و پروانه جهانشاهي جواران انحنايي در خطكش ايجاد گرديد و بعد از پيادهكردن انحنا بر روي كاغذ زاويه قوس كمري از طريق فرمول زير محاسبه شد: θ در اين فرمول زاويه منحني L فاصله بين نقطه ابتدايي و انتهايي منحني و H عمود منصف آن است (19). براي اندازهگيري درجه ادراك درد (رتبهاي) از بخش مقياس ديداري درد (Visual Analogue Scale) VAS پرسشنامه كوتاه مكگيل استفاده شد كه يك مقياس حساس درد بوده و اطلاعات آن داراي روايي و پايايي است (20). دامنه حركتي فلكسيون كمر با آزمون تغييريافته شوبر اندازهگيري شد (2). روش درمان گروه تمرينهاي ثباتدهنده: ابتدا عضلات ثباتدهنده موضعي با حداقل قدرت و بهصورت ايزومتريك در وضعيتهايي كه ميزان بار وارده حداقل بود يعني وضعيتهاي چهار دست و پا طاقباز نشسته و ايستاده فعال شدند. فيزيوتراپيست باليني به بيمار آموزش داد كه چگونه اين عضلات را مستقل از عضلات سطحي منقبض كند. بهتدريج زمان انقباض افزوده شد تا بيمار به مرحلهاي برسد كه قادر به 10 تكرار با حفظ 10 ثانيه انقباض در هر تكرار توأم با ريتم طبيعي تنفس باشد (مرحله اول و دوم). 12 هفته تمرين شامل آموزش انقباض ايزومتريك اختصاصي و مجزا براي عضلات ثباتدهنده تكرار دقيق هم انقباضي ايزومتريك اختصاصي و مجزا براي عضلات ثباتدهنده و افزايش مدت زمان انقباض كنترل پاسچرهاي كمري- لگني طبيعي كنترل پاسچرهاي كمري- لگني طبيعي و پاسچرهاي سختتر كنترل كمري-لگني در طي انجام حركات و سختتركردن حركات همانقباضي ايزومتريك با اضافهنمودن بار سنگين خارجي به فقرات كمري پيچيدهكردن حركات و افزايش بار در حاليكه فقرات كمري ثابت (حفظ همانقباضي) نگهداشته شدند و تمرينهاي هماهنگي بود (13 15). گروه تمرينهاي متداول: تمرينهاي اين گروه سبب فعالشدن عضلات پاراورتبرا و شكم ميشوند. فركانس درمان مشابه گروه اول بود. تمرينهاي متداول در 12 هفته و بر اساس پيشنهاد مطالعه تجربي اخير مكگيل انتخاب گرديدند به اين ترتيب كه بيمار تمرين عضلات مايل و فوقاني شكم و عضلات بازكننده پشت تيلتهاي لگن تمرين هماهنگي با توپ سوي يسي و تمرين دوچرخهزدن را در وضعيتهاي مختلف انجام داد (13). تعيين حجم نمونه تعداد نمونه بر اساس مطالعه مقدماتي تعيين گرديد بدين منظور در ابتدا 10 بيمار انتخاب و به صورت تصادفي در دو گروه مطالعه قرار گرفتند و مرحله اصلي تحقيق بر روي آنها انجام شد. بر اساس ميانگين و انحرافمعيار به دستآمده از اين دو گروه تعداد نمونه لازم براي مطالعه اصلي با اطمينان %95 و توان آزمون %90 برآورد گرديد. دادهها در نرمافزار SPSS (ويرايش 17) تجزيه و تحليل گرديدند. طبيعيبودن توزيع با آزمون كولموگروف اسميرنوو بررسي شد. براي برابري واريانسها از آزمون لوين استفاده شد. از آزمونهاي تيمستقل و تيزوجي به ترتيب براي مقايسه نتايج قبل و بعد درمان بينگروهي و درونگروهي استفاده گرديد. براي مقايسههاي آماري سطح معنيداري (α) كمتر از 0/05 در نظر گرفته شد. يافتهها اطلاعات دموگرافيك بيماران شامل: سن قد وزن شاخص توده بدن تاريخ شروع درد و مدت زمان درد فعلي در جدول يك آورده شده است. مشخصات دموگرافيك بيماران كه قبل از شروع درمان ثبت شده بودند بين دو گروه مقايسه گرديدند كه اختلافي بين دو گروه از نظر اين متغيرها وجود نداشت (جدول 1). با استفاده از مطالعه آزمايشي حجم نمونه به تعداد 24 نفر براي دو گروه (هر گروه 12 نفر) برآورد شد و 24 نفر واجد شرايط مطالعه را به پايان رساندند. ميانگين و انحرافمعيار دادههاي دامنه حركتي فلكسيون ستون فقرات θ = 4 ARCtag 2 H L 4

دوره 20 شماره 1392 1 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي بيرجند كمري شدت درد شدت ناتواني و لوردوز كمر در دو گروه مقايسه نتايج بعد با قبل از درمان دو گروه و سطح معنيداري مربوط به مقايسه نتايج بعد با قبل از درمان و مقايسه نتايج بعد از درمان بين دو گروه و سطح معنيداري مربوط به مقايسه نتايج بعد از درمان در جدول 2 آمده است. مقايسههاي درونگروهي ميانگين شدت درد شدت ناتواني و درجه زاويه لوردوز كمر در هر دو گروه تمرينهاي ثباتدهنده و متداول كاهش يافت. دامنه حركتي كمر فقط در گروه تمرينهاي ثباتدهنده افزايش يافت (جدول 2 ). متغير سن (سال) قد (سانتيمتر) وزن (كيلوگرم) شاخص توده بدن (كيلوگرم بر مترمربع) شروع كمردرد (ماه) مدت كمردرد فعلي (هفته) مقايسههاي بينگروهي براي آگاهي از درستبودن روند تصادفيسازي دادههاي قبل از مطالعه دو گروه با هم مقايسه شد. نتايج نشان داد كه اختلافي بين دو گروه از نظر متغيرهاي مورد مطالعه وجود ندارد و بيماران مورد مطالعه در دو گروه از نظر ميانگين شدت درد شدت ناتواني درجه زاويه لوردوز كمر و دامنه حركتي فلكسيون كمر همسانسازي شده بودند. اختلافي بين دو گروه از نظر كاهش زاويه لوردوز و افزايش دامنه حركتي فلكسيون كمر بعد از درمان وجود نداشت ليكن كاهش شدت درد و شدت ناتواني در گروه تمرينهاي ثباتدهنده نسبت به گروه متداول بيشتر بود (جدول 2). نتايج مقايسه تفاضل ميانگينها بين دو گروه نيز همانند نتايج مقايسه يافتههاي بعد از درمان بود. جدول 1- مقايسه مشخصات دموگرافيك بين دوگروه ثبات دهنده و متداول گروه ثباتدهنده (12 نفر) 37/33±2/01* گروه متداول (12 نفر) 36/50±1/50 سطح معنيداري 0/26** 0/65 0/25 0/28 0/18 0/93 175/25±3/16 74/16±2/62 24/18±1/51 43/91±3/20 14/50±2/87 174/66±3/17 75/66±3/57 24/81±1/30 45/66±3/02 14/58±2/23 *: ميانگين و انحرافمعيار دادهها است. متغير ** : اعداد در 0/05>P معنيدار است. جدول 2- مقايسه ميانگين دادههاي بعد با قبل از درمان متغيرهاي درد ناتواني دامنه حركتي فلكسيون و لوردوز كمر در دو گروه و مقايسه نتايج بعد درمان بين دو گروه درد (VAS) (رتبهاي) ناتواني (اسوستري) (رتبهاي) دامنه حركتي فلكسيون كمر (سانتيمتر) زاويه لوردوز كمر (درجه) قبل درمان گروه تمرينهاي ثباتدهنده بعد درمان سطح معنيداري قبل درمان گروه تمرينهاي متداول بعد درمان 3/3±1/3 6/3±1/8 /000** 2/7±2/5 6/1±2/5* سطح معنيداري /003 مقايسه نتايج بعد از درمان سطح معنيداري 0/012 0/000 0/55 0/17 0/000 0/12 0/002 18/52±4/68 17/46±4/63 30/7±6/6 32/5±6/12 15/32±2/16 35/4±8/7 0/000 0/0001 0/000 9/12±5/1 18/48±1/57 30/67±6/52 33/4±9/03 15/61±1/16 35/11±7/8 *: ميانگين و انحرافمعيار دادهها است. ** : اعداد در 0/05>P معنيدار است. 5

مقايسه تمرينهاي ثباتدهنده با تمرينهاي متداول اكبري و پروانه جهانشاهي جواران بحث نتايج مطالعه از فرضيه اول ما مبني بر اينكه تمرينهاي اختصاصي عضلات ثباتدهنده كمر سبب كاهش درد كاهش زاويه گودي كمر كاهش شدت ناتواني و افزايش دامنه حركتي فلكسيون كمر در بيماران مبتلا به اسپونديلوليزيس و اسپونديلوليستزيس ميشوند حمايت ميكنند هر چند تمرينهاي متداول نيز سبب كاهش شدت درد كاهش زاويه گودي كمر و كاهش شدت ناتواني اين بيماران شدند همچنين نتايج به دستآمده از بخشي از فرضيه دوم مبني بر اينكه تا ثير تمرينهاي اختصاصي عضلات ثباتدهنده كمر در كاهش شدت درد و شدت ناتواني نسبت به گروه تمرينهاي متداول در اين بيماران بيشتر است حمايت ميكنند اما بر خلاف بخش ديگر فرضيه دوم اختلافي بين دو روش درمان از نظر كاهش زاويه گودي و افزايش دامنه حركتي فلكسيون كمر وجود نداشت. انواع مختلفي از تمرينها براي درمان بيماران مبتلا به كمردرد مزمن پيشنهاد شده است اما در بيماراني همانند بيماران مبتلا به اسپونديلوليزيس و اسپونديلوليستزيس كه ثبات سگمنتال به مخاطره افتاده مطالعات محدودي انجام شده است. گفته شده است كه با بروز درد در ناحيه كمر نحوه وارد عملشدن عضلات عرضي شكمي و مولتيفيدوس تغيير ميكند به عبارتي با بروز كمردرد هماهنگي و ترتيب وارد عملشدن عضلات عرضي شكم و مولتيفيدوس از بين ميرود (18). مطالعه ما بر روي بازآموزي الگوي صحيح همانقباضي عضلات عمقي تنه كه شامل: عضله عرضي شكم و مولتي فيدوس است تمركز ميكند. اين عضلات با اتصالات بينمهرهاي براي ايجاد ثبات بين قطعهاي به خوبي سازگاري يافتهاند (15). تمرينهاي عضلات عرضي شكم و مولتيفيدوس بدون اراي ه دليلي مشخص كه بر مبناي يك مطالعه كنترلشده تصادفي باشد و فقط بر اساس اين قضيه كه افت فعاليت اين عضلات منجر به ظهور علاي م بيثباتي ميشود ميتوانند در بيماران با درد كمر مفيد باشند (21). در مطالعات انجامشده و نتايج حاصل از آنها به دليل گوناگوني پارامترهاي بررسيشده اختلاف نظر فراواني وجود دارد. هر چند ما با ذكر اين اختلافها بعضي از مطالعات و نتايج حاصل از آنها بررسي ميشود. Koumantakis و همكاران معتقدند كه تمرينهاي ثباتدهنده در كمردردهاي تحت حاد يا مزمن كه علاي م باليني بيثباتي را ندارند تا ثير كمتري دارند (13). پژوهشگران مطالعه حاضر نيز معتقدند كه در بيماران تحت حاد يا مزمن كه علاي م باليني بيثباتي كمر را ندارند تمرينهاي ثباتدهنده فايده بيشتري نسبت به تمرينهاي متداول نخواهند داشت بنابراين به نظر ميرسد همانطور كه O'Sullivan و همكاران نشان دادند تمرينهاي ثباتدهنده در كاهش درد و ناتواني افراد مبتلا به بيثباتي كمر نسبت به تمرينهاي عمومي مفيدتر باشند (4). نتايج مطالعه كنترلشده تصادفي حاضر نيز همسو با نظرات O'Sullivan است. در مطالعه حاضر نيز افراد با كمردرد ناشي از بيثباتي قطعهاي تحت درمان با دو نوع تمرين ثباتدهنده و متداول قرار گرفتند. نتايج مطالعه نشان داد كه تاثير تمرينهاي ثباتدهنده در كاهش درد و ناتواني افراد مبتلا به بيثباتي كمر نسبت به تمرينهاي متداول بيشتر است. Fritz و همكاران معتقدند كه بيماران با درد كمر و هايپوموبيليتي از درمان مانيپولاسيون و بيماران با هايپرموبيليتي از تمرينهاي ثباتدهنده بهره بيشتري ميبرند (22). نتيجه اين مطالعه از جنبه تا ثير تمرينهاي ثباتدهنده بر ميزان ناتواني در بيماران با بيثباتي سگمنتال نيز همسو با مطالعه حاضر است همچنين همسو با مطالعه حاضر بعضي از محققين معتقدند كه بازآموزي ثبات عضلاني ميتواند در بيماران با علايم بيثباتي يا در صورت وجود اختلاف در اندازه عضله مولتيفيدوس دوطرف مو ث ر باشد (4). البته بايد دقت كرد كه يادگيري انقباض صحيح عضلات ثباتدهنده بعد از 2 يا 3 جلسه تمرين انجام نميشود و هر تمرين جديد بايد به طور مداوم توسط فيزيوتراپيست تصحيح شود. اين مشكل در آموزش و يادگيري تمرينهاي ثباتدهنده اتفاق ميافتد و 6

) ) دوره 20 شماره 1392 1 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي بيرجند ميتواند نتايج را متا ث ر كند (13). هر چند Hides و همكاران بر خلاف نظر پژوهشگران مطالعه حاضر نشان دادند كه در افراد مبتلا به كمردرد بدون علاي م بيثباتي انجام تمرينهاي ثباتدهنده تا ثير بيشتري نسبت به مراقبتهاي پزشكي استاندارد در كاهش درد و بهبود سطح مقطع عضله مولتيفيدوس دارند (6). Danneels و همكاران در گزارشي كاملا مخالف با مطالعه Hides و همكاران و مطالعه حاضر و مخالف با تي وريه يا مطرح نشان دادند كه افزايش سطح مقطع عضله مولتيفيدوس در گروه تمرينهاي متداول بيشتر از گروه تمرينهاي ثباتدهنده است (12). نظرات ديگري نيز در مورد عضلات ثباتدهنده موضعي ستون فقرات كمري وجود دارد كه به نظر ميرسد توجيهي براي استفاده از اين تمرينها در بيماران مبتلا به بيثباتي ستون كمري باشند. پژوهشهاي اخير نشان ميدهند كه عضلات مولتيفيدوس و عرضي شكمي به طور غيرارادي بازتابي در اغلب موارد كمردرد مزمن مهارشده و عملكرد ثباتي اين عضلات متا ثر ميشوند. فيبرهاي تونيك اين عضلات نقش حمايتي پاسچرال ضد جاذبه دارند (15 23). اندازه فيبرهاي نوع II در بيماران كمردردي كاهش مي يابد (12). اين فيبرها تحت تا ثير عدم استفاده مهار رفلكسي و درد قرار ميگيرند (24). ماهيت اين اختلال عملكرد در تعيين نوع تمرين براي بازگرداندن ثبات يا نقش حمايتي مهم است (15 بنابراين تمرينهاي ثبات دهنده با تلاش زيربيشينه ميتوانند آتروفي انتخابي فيبرهاي نوع II را در عضله مولتيفيدوس معكوس كرده و قطر فيبر عضلاني را تحت تا ثير قرار دهند (25). بر اين اساس تمريندادن اين عضلات بايد در كاهش درد كمر مو ث ر باشد. وجود رابطه بين اختلال عملكرد عضلات موضعي و درد كمر تا ييد شده است (15). محققين متعددي نيز اختلال عملكرد عضله مولتيفيدوس را در بيماران مبتلا به كمردرد نشان دادهاند (6). برخي نويسندگان بر اين باور هستند كه در صورت وجود اختلال در عملكرد عضلات ثباتدهنده استفاده از تمرينهاي كلاسيك سبب جايگزيني عضلات حركتدهنده اصلي شده و متعاقب آن الگوهاي هماهنگ عضلات تغيير كرده و خطر آسيب ستون فقرات افزايش مييابد (21). ما به چند دليل بر اين عقيده بوديم كه اين تمرينها تا ثير بيشتري در بهبود كمردرد در بيماران مبتلا به اسپونديلوليزيس و ليستزيس خواهند داشت اول اينكه اگرچه همه عضلات در كنترل حركات و ثبات ستون فقرات مشاركت ميكنند عضلات عمقي نقش حياتي در كنترل حركات بينمهرهاي دارند با اين مزيت كه در وضعيتهاي ديناميك نيز ستون فقرات را كنترل ميكنند (2 9 ) دوم اينكه در بيماران مبتلا به كمردرد استراتژي كنترل عضلات تنه تغيير يافته و فعاليت عضلات عمقي مختل ميشود (تا خير فعاليت و كاهش فعاليت تونيك) و اين عضلات آتروفي ميشوند (8 سوم اينكه عدم درمان تغييرات ايجادشده در عضلات سيستم عمقي منجر به بازگشت كمردرد ميشود (6). با اين شواهد و دلايل هدف اصلي از تمرين ثباتدهنده بازسازي كنترل طبيعي عضلات عمقي كاهش فعاليت عضلات سطحي و حفظ كنترل طبيعي ميباشد. نكته كليدي اين نگرش بازآموزي و تمرين عضلات عمقي تنه بهصورت مجزا از سيستم عضلاني سطحي و قبل از تمرينهاي هماهنگ عضلات عمقي و سطحي ميباشد. نتيجهگيري تمرينهاي ثباتدهنده براي كاهش درد و بهبود عملكرد افراد مبتلا به اسپونديلوليزيس گريد 1 و 2 و ليستزيس پيشنهاد ميشوند. تقدير و تشكر اين مقاله حاصل طرح تحقيقاتي شماره 90-2272 مصوب دانشگاه علوم پزشكي زاهدان بود. نويسندگان مقاله بر خود لازم ميدانند كه از معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي زاهدان به خاطر تا مين هزينه هاي مالي اين پژوهش همكاران بخش فيزيوتراپي بيمارستان خاتمالانبياء (ص) 7

مقايسه تمرينهاي ثباتدهنده با تمرينهاي متداول اكبري و پروانه جهانشاهي جواران زاهدان به خاطر مساعدت و همكاري در انجام اين پروژه و همينطور از تمام بيماراني كه در طرح مشاركت داشتند منابع: قدرداني نمايند. 1-Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part 1. Function, dysfunction adaption and enhancement. J Spinal Disord. 1992; 5 (4):383-9. 2- Panjabi MM, Abumi K, Duranceau J, Oxland T. Spinal stability and intersegmental muscle forces. A biomechanical model. Spine. 1989; 14 (2): 194-200. 3- Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleâs F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: Prospective 10-year study. Spine. 2000; 25 (11): 1424-36. 4- O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercises in the treatment of chronic low back pain radiological diagnosis of spondylolisthesis. Spine. 1997; 22(24): 2959-67. 5- Maher CG, Latimer J, Hodges PW, Refshauge KM, Moseley GL, Herbert RD, et al. The effect of motor control exercise versus placebo in patients with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6: 54. 6- Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine. 2001; 26 (11): E243-8. 7- Akbari A, Khorashadizadeh S, Abdi A. The Effect of Motor Control Exercise versus General Exercise on Lumbar Local Stabilizing Muscles Thickness: Randomized Controlled Trial of Patients with Chronic Low Back Pain. J Back Musculoskelet Rehabil. 2008; 21 (2): 105-112. [Persian] 8- Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996; 21 (22): 2640-50. 9- Hodges P, Kaigle Holm A, Holm S, Ekström L, Cresswell A, Hansson T, et al. Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transversus abdominis and the diaphragm: in vivo porcine studies. Spine. 2003; 28 (23): 2594-601. 10- Cairns MS, Foster NE, Wright C. Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine. 2006; 31 (19): E670-81. 11- Morton JE. Manipulation in the treatment of acute low back pain. J Man Manip Ther. 1999; 7 (4): 182-9. 12- Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, Bourgois J, Dankaerts W, et al. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med. 2001; 35 (3): 186-91. 13- Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA. Trunk muscles stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patient with recurrent low back pain. Phys Ther. 2005; 85(3): 209-25. 14- Van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration back review group. Spine. 2000; 25 (21): 2784-96. 15- Richardson CA, Jull GA. Muscle control-pain control. What Exercises would you prescribe? Man Ther. 1995; 1 (1): 2-10. 16- Cresswell AG, Grundstorm H, Thorstensson A. Observations on intra-abdominal pressure and patterns of abdominal intra-muscular activity in man. Acta Physiol Scand. 1992; 144 (4): 409-18. 17- American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 7 th ed. Baltimore: Willams and Wilkins; 1995. 18- Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000; 25 (2): 2940-53. 19- Hart DL, Rose SJ. Reliability of a noninvasive method for measuring the lumbar curve. J Orthop Sports Phys Ther. 1986; 8 (4): 180-4. 8

دوره 20 شماره 1392 1 مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي بيرجند 20- Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987; 30 (2): 191-7. 21- Richardson C, Jull GA, Hodges PW, Hides J. Local muscle dysfunction in low back pain. In: Richardson C, Jull GA, Hodges PW, Hides J. (eds.) Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain: Scientific Basis and Clinical Approach. 2 nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone; 1999. pp: 61-76. 22- Fritz JM. Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86 (9): 1745-52. 23- Kofotolis N, Kellis E. Effects of two 4-week proprioceptive neuromuscular facilitation programs on muscle endurance, flexibility and functional performance in women with chronic low back pain. Phys Ther. 2006; 86 (7): 1001-12. 24- Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson M, Macfarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ. 1999; 318(7199): 1662-7. 25- Richardson CA, Jull GA. Concepts of Rehabilitation for Spinal Stability. In: Boyling JD, Palastanaga N. (eds.) Grieves Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. pp: 705-20. 9

مقايسه تمرينهاي ثباتدهنده با تمرينهاي متداول اكبري و پروانه جهانشاهي جواران Abstract Original Article Comparison of lumbar specific stabilization exercises and general exercises in reducing pain and disability in patients with spondylolysis and spondylolisthesis Asghar Akbari 1, Parvane Jahanshahi Javaran 2 Background and Aim: Submaximal training of lumbar stabilizing muscles decreases both pain and disability in patients with mechanical low back pain. However, these effects have rarely been studied where segmental stability has been compromised. The purpose of the present study was to compare lumbar muscle specific stabilization exercises with general exercises in the reduction of pain and disability in patients with spondylolysis and spondylolisthesis. Materials and Methods: This randomized controlled trial was performed in Zahedan in 2009. Twenty-four patients with spondylolysis and spondylolisthesis were randomly assigned to either a stabilization (n=12) or a general exercise group (n=12). Before and after intervention, the extent of pain was assessed through Visual Analogue Scale (VAS), lumbar lordosis using a flexible ruler, range of lumbar flexion applying Modified Schober test, and disability severity by means of Oswestry Disability Index (ODI). A 24 thirty minute session exercise program lasting for 12 weeks, twice a week, were performed by both groups. The obtained data was fed into SPSS software (V:17) using statistical tests culmograph smear novo, Levin, independent T and paired T. at the significant level of P<0.05. Results: Mean pain decreased from 6.1±2.5 to 2.7±2.5 in the stabilization group (P<0.0001) and from 6.3±1.8 to 3.3±1.3 in the general group (P=0.003). Besides, mean disability decreased from 33.4±9.03 to 9.12±5.1 in the stabilization group and from 32.5±6.12 to 18.52±4.68 in the general group (P<0.0001). Pain reduction (P=0.012) and function improvement (P<0.0001) was significant in stabilization group compared with the general one. Conclusion: The results showed that stabilization exercises are more effective than the general ones in decreasing pain and improving function. Key Words: Low back pain, Stabilization exercise, General exercise, Spondylolysis, Spondylolisthesis. Journal of Birjand University of Medical Sciences. 2013; 20 (1): 1-10. Received: June 18, 2012 Accepted: March 9, 2013 1 Corresponding author, Associate professor, department of physiotherapy, faculty of rehabilitation sciences, Zahedan University of Medical Sciences, Zahedan, Iran akbari_as@yahoo.com 2 B.Sc in Rehabilitation, Zahedan University of Medical Sciences, Zahedan, Iran. 10