Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήµιο Αθηνών Αγγειίτιδες Γενικές Αρχές & Επιδηµιολογία Χαράλαµπος Μ. Μουτσόπουλος Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Φεβρουάριος 2012
Περίγραµµα οµιλίας! Ορισµός! Ταξινόµηση! Επιδηµιολογία! Συµπεράσµατα
Αγγειίτιδες Ορισµός Ετερογενής οµάδα σπανίων νόσων! Χαρακτηρίζεται! Διηθήσεις φλεγµονωδών κυττάρων! Νέκρωση αγγειακού τοιχώµατος! Βαρύτητα συνδροµής! Αριθµό! Μέγεθος αγγείων! Θέση
Αγγειίτιδες - Ορισµός Προσβολή αγγείων! Ενός οργάνου! Δέρµα (καλοήθης αυτοπεριοριζόµενη)! Πολλών οργάνων (ταυτόχρονα)! Απειλητική για τη ζωή! Αγγείων µε µυϊκό τοίχωµα (εστιακές - τµηµατικές)! Ανευρύσµατα Ρήξη Αιµορραγία! Στένωση Έµφρακτο οργάνου επιπλοκές
Αγγειίτιδες Ταξινόµηση! Σύγχυση! Εφιππεύουσες κλινικές εικόνες! Μετάπτωση από µια στην άλλη
Αγγειίτιδες Ταξινόµηση! Δευτεροπαθείς! Λοιµώξεις! Αυτοάνοσα νοσήµατα! Πρωτοπαθείς! Συστηµατικές! Αγγειίτιδα ενός Οργάνου! Φάρµακα! Νεοπλασίες
Δευτεροπαθείς Αγγειίτιδες Λοιµώξεις Μέγεθος αγγείων Μεγάλο Μέσο Μικρό & Μέσο Μικρό Λοιµογόνοι µικροοργανισµοί Βακτήρια Σπειροχαίτες Μύκητες Βακτήρια Ιοί Βακτήρια Ιοί Βακτήρια Ιοί Ρικέτσιες Staphylococcus, Streptococcus, Salmonella, Mycobacterium Treponema pallidum Coccidiomycosis Group A Streptococcus, Mycobacterium HBV, HCV, HIV, parvovirus B19 Streptococcus HBV, HCV, HIV, CMV Staphylococcus, Salmonella, Mycobacterium, Streptococcus, Yersinia, Neisseria HIV, CMV, herpes zoster, parvovirus B19
Δευτεροπαθείς Αγγειίτιδες Φάρµακα! Θειουρακίλη! Υδραλαζίνη! Αλλοπουρινόλη! Ανταγωνιστές λευκοτριενίων! Σύνδροµο Churg - Strauss! Ευφορικά! Κοκαΐνη! Ηρωίνη! Αµφεταµίνες
Δευτεροπαθείς Αγγειίτιδες Νεοπλασίες! Μυελοδυσπλαστικά σύνδροµα! Λεµφώµατα! Λευχαιµία τριχωτών κυττάρων! Συµπαγείς όγκοι
Δευτεροπαθείς Αγγειίτιδες Μυελοδυσπλαστικό Σύνδροµο! Οργανοειδική δέρµα (κατεξοχήν)! Συστηµατική! Δυνατή η προσβολή αγγείων µικρού & µέσου µεγέθους! Ανοσολογικά ευρήµατα! µη ειδικά, υπεργαµµασφαιριναιµία! Υπερέκφραση IRF-1 mrna IMAJ 10: 156, 2008 Ann Rheum Dis 63: 578,2004
Δευτεροπαθείς Αγγειίτιδες Νεοπλασίες! Μυελοδυσπλαστικά σύνδροµα! Λεµφώµατα Λευκοκυτταροκλαστική Αγγειίτιδα! Λευχαιµία τριχωτών κυττάρων! Συµπαγείς όγκοι
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες! Αγγειίτιδα ενός οργάνου! Συστηµατικές
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες Αγγειίτιδα ενός οργάνου! Κατάταξη µε βάση! Όργανο προσβολής! Ιστολογικά χαρακτηριστικά (κοκκίωµα ή όχι)! Μέγεθος αγγείων (µικρό-µεσαίο-µεγάλο)! Αποκλεισµός συστηµατικής αγγειίτιδας! Παρακολούθηση για > 6 µήνες J Rodriguez et al, Curr Opin Rheum 2012
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες Αγγειίτιδα ενός οργάνου! Διάχυτη! Δέρµα! ΚΝΣ! ΠΝΣ! Νεφροί! Εστιακή! Ουροποιητικό! ΓΕΣ! Μαστός! Αορτή! Μύες γαστοκνηµίας! στεφανιαία & πνευµονικά αγγεία J Rodriguez et al, Curr Opin Rheum 2012
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες! Αγγειίτιδα ενός οργάνου! Συστηµατικές
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες (Συστηµατικές) Ταξινόµηση (Αγγλοσαξονικής Σχολής)! Μέγεθος Αγγείων! Αντισώµατα κατά κυτταροπλασµατικών αντιγόνων των ουδετεροφίλων (ANCA)
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες (Συστηµατικές) Ονοµατολογία (Chapel Hill Consensus Conference 1994)! Αγγειίτιδες µεγάλων αγγείων! Γιγαντοκυτταρική (ή κροταφική) αρτηριίτιδα! κοκκιωµατώδης φλεγµονή αορτής και κύριων κλάδων της (ιδίως των εξωκρανιακών)! 50% των ασθενών παρουσιάζουν ρευµατική πολυµυαλγία! 1 : 1 (>50 ετών)! Αρτηριίτιδα Takayasu (άσφυγµη νόσος)! κοκκιωµατώδης φλεγµονή αορτής και κύριων κλάδων της! γυναίκες συνήθως <50 ετών
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες (Συστηµατικές) Ονοµατολογία (Chapel Hill Consensus Conference 1994)! Αγγειίτιδες µεσαίου µεγέθους αγγείων! Οζώδης πολυαρτηριίτιδα! νεκρωτική φλεγµονή µεσαίου µεγέθους αρτηριών! απουσία βλαβών σε αρτηριόλια, τριχοειδή, φλεβίδια ή προσβολή του σπειράµατος! Νόσος Kawasaki! φλεγµονή µεσαίου µεγέθους αρτηριών, συχνά των στεφανιαίων αγγείων! συνήθως παιδιά µε βλεννογονοδερµατικό, λεµφαδενικό σύνδροµο
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες (Συστηµατικές) Ονοµατολογία (Chapel Hill Consensus Conference 1994)! Αγγειίτιδες µικρού και µεσαίου µεγέθους αγγείων! Κοκκιωµάτωση Wegener! κοκκιωµατώδης νεκρωτική φλεγµονή! συχνή η προσβολή ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού και η νεκρωτική σπειραµατονεφρίτιδα! Σύνδροµο Churg-Strauss! βρογχικό άσθµα και ηωσινοφιλία! προσβολή του αναπνευστικού συστήµατος! ηωσινοφιλική κοκκιωµατώδης νεκρωτική φλεγµονή! Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα! νεκρωτική φλεγµονή µε ή χωρίς εναπόθεση ανοσοσυµπλεγµάτων! συχνά νεκρωτική σπειραµατονεφρίτιδα και πνευµονική προσβολή
Αγγειίτιδες σχετιζόµενες µε ANCA Κλινική εικόνα Όργανο / σύστηµα Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Κοκκιωµάτωση Wegener ποσοστό % Σύνδροµο Churg-Strauss Αυτιά, µύτη, λάρυγγας 35 90 50 Πνεύµονες 50 90 70 Δέρµα 40 40 60 Νεφροί 90 80 45 Μυοσκελετικό 60 60 50 Νεύρα 30 50 70 ΓΕΣ 50 50 50 Jennette, J. C. et al. N Engl J Med 1997
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες (Συστηµατικές) Ονοµατολογία (Chapel Hill Consensus Conference 1994)! Αγγειίτιδες µικρού µεγέθους αγγείων (αρτηρίδια, τριχοειδή, φλεβίδια)! Πορφύρα Henoch-Schonlein! προσβολή δέρµατος, γαστρεντερικού σωλήνα και σπειραµάτων! αρθρίτιδα, αρθραλγίες! εναπόθεση ανοσοσυµπλεγµάτων IgA! Κρυοσφαιριναιµία τύπου ΙΙ και ΙΙΙ! Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα! Δερµατική προσβολή χωρίς συστηµατική αγγειίτιδα ή σπειραµατονεφρίτιδα
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες (Συστηµατικές) Συσχέτιση Μεγέθους Αγγείων & Θεραπευτικής Απόκρισης Θεραπεία Μέγεθος αγγείων Κορτικοστεροειδή Κορτικοστεροειδή Κυκλοφωσφαµίδη Άλλα Μεγάλο +++ - + Μέσο + +++ ++ Μικρό & Μέσο + +++ + Μικρό +++ - +
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες! Μικρού και µεσαίου µεγέθους αγγείων! Αντισώµατα έναντι κυτταροπλασµατικών αντιγόνων των ουδετερόφιλων (ANCA)
Αντισώµατα κατά κυτταροπλασµατικών αντιγόνων των ουδετερόφιλων (ANCA) Μέθοδοι Ανίχνευσης! Δύο δοκιµασίες για ανίχνευση ANCA:! Screening:! Ανοσοφθορισµός: ευαισθησία! Επιβεβαίωση:! ELISA: ειδικότητα
Αντισώµατα έναντι κυτταροπλασµατικών αντιγόνων ουδετερόφιλων (ANCA) c-anca! c-anca αντιγόνο:! Πρωτεάση-3 της σερίνης 3 (PR-3)! 29kDa! Αζουρόφιλα κοκκία (µαζί µε MPO & ελαστάση) Κοκκιωµάτωση Wegener c-anca
Αντισώµατα έναντι κυτταροπλασµατικών αντιγόνων ουδετερόφιλων (ANCA) p-anca! p-anca αντιγόνο: p-anca! Μυελοπεροξειδάση (MPO)! MPO HOCl από H 2 O 2! Ενδοκυττάριος µικροβιοκτόνος δραστηριότητα ουδετεροφίλων Αγγειίτιδα Churg-Straus Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα
Αντισώµατα έναντι κυτταροπλασµατικών αντιγόνων ουδετερόφιλων (ANCA) Άτυπα πρότυπα! Άτυπα πρότυπα ANCA:! Αντιγόνα! Ελαστάση των λευκοκυττάρων! Λακτοφερίνη! Καθεψίνη G! BPI
Αντισώµατα έναντι κυτταροπλασµατικών αντιγόνων ουδετερόφιλων (ANCA) Άτυπα πρότυπα! Αυτοάνοση Ηπατίτιδα τύπου-i: 90%! Φλεγµονώδεις Νόσοι του Εντέρου! Ελκώδης Κολίτιδα: 50 70%! Νόσος Crohn: 10-30%! Ρευµατοειδής Αρθρίτιδα: 30%! Σύνδροµο Felty: 90%! Λοιµώξεις (HIV, HCV, ενδοκαρδίτιδα, κλπ.)! Φάρµακα (προπυλθειουρακίλη, υδραλαζίνη)
Πρωτοπαθείς Αγγειίτιδες (Συστηµατικές) Ονοµατολογία (Chapel Hill Consensus Conference 1994)! Αγγειίτιδες µικρού µεγέθους αγγείων (αρτηρίδια, τριχοειδή, φλεβίδια)! Πορφύρα Henoch-Schonlein! προσβολή δέρµατος, γαστρεντερικού σωλήνα και σπειραµάτων! αρθρίτιδα, αρθραλγίες! εναπόθεση ανοσοσυµπλεγµάτων IgA! Κρυοσφαιριναιµία τύπου ΙΙ και ΙΙΙ! Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα! Δερµατική προσβολή χωρίς συστηµατική αγγειίτιδα ή σπειραµατονεφρίτιδα
Κρυοσφαιριναιµία! Κρυοσφαιρίνες:! ανοσοσφαιρίνες που καθιζάνουν στο κρύο! 3 τύποι: Ι. Μονοκλωνική ΙΙ. Μικτή µονοκλωνική ΙΙΙ. Πολυκλωνική Ρευµατοειδής παράγοντας
Κρυοσφαιριναιµία τύπου ΙΙ και ΙΙΙ Αίτια! τύπου ΙΙ! Ιοί : HCV, HIV! Αυτοάνοσα νοσήµατα! Σύνδροµο Sjogren! Λεµφουπερπλαστικά! Τύπου ΙΙΙ! Λοιµώξεις! Αυτοάνοσα νοσήµατα! Λεµφουπερπλαστικά
Κρυοσφαιριναιµία τύπου ΙΙ και ΙΙΙ Κλινική εικόνα! Πορφύρα! Αρθραλγίες, µυαλγίες! Μεµβρανοϋπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα! Περιφερική νευροπάθεια
Αγγειίτιδες! Επιδηµιολογία
Αγγειίτιδες Επιδηµιολογία! Συχνότητα συστηµατικής αγγειίτιδας! 1988-1998: 2/100.000! Ποικίλει σε διαφορετικές χώρες και φυλές:! Συχνότητα αγγειίτιδας Takayasu: ανατολή! Συχνότητα οζώδους πολυαρτηριίτιδας: ινδιάνοι Αλάσκας! Προβλήµατα! Ιατρικά κέντρα: τριτοβάθµια! Από ποιο πληθυσµό προέρχονται οι ασθενείς ;! Αντιπροσωπεύουν: αυτούς της κοινότητας ;
Αγγειίτιδες Συχνότητα συστηµατικής αγγειίτιδας ανά ηλικία και φύλο στη Μεγάλη Βρετανία ετήσια συχνότητα ανά εκατοµ. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Άνδρες Γυνάικες Σύνολο 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 ηλικία (έτη)
Αγγειίτιδες Ετήσια συχνότητα πρωτοπαθούς συστηµατικής αγγειίτιδας Συχνότητα /10 6 Νορβηγία Ην. Βασίλειο Ισπανία Tromso Norwich Lugo Κοκκιωµάτωση Wegener 10.5 10.6 4.9 Σύνδροµο Churg-Strauss 0.5 3.1 0.9 Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα 2.7 8.4 11.6 Σύνολο 13.7 18.9 18.3
Τµήµα Αυτοάνοσων Νοσηµάτων, Παθοφυσιολογία, Ιατρική Σχολή Αθηνών, 1994-2005 Αυτοάνοσο ρευµατικό νόσηµα αριθµός ασθενών Ρευµατοειδής Αρθρίτιδα 1550 Συστηµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος 650 Πρωτοπαθές Σύνδροµο Sjögren 510 Συστηµατικό Σκληρόδερµα 250 Μυοσίτιδα 50 Αγγειίτιδα αριθµός ασθενών Κροταφική 180 Takayasu 35 Οζώδης Πολυαρτηρίτιδα 10 Κοκκιωµάτωση Wegener 85 Σύνδροµο Churg-Strauss 10 Μικροσκοπική 45
Αγγειίτιδες Συµπεράσµατα! Ανεπαρκή συστήµατα ταξινόµησης! Κροταφική αρτηρίτιδα πλέον συχνή! Συχνότερη ηλικία προσβολής: 55-75 ετών! Πριν την έναρξη της θεραπείας! αποκλεισµός λοίµωξης! βιοψία πάσχοντος οργάνου