ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΓΚΟΥΣ

Rubin B P, Fletcher CDM, Inwards C, Montag AG, Peabody T, Qualman SJ, Rosenberg AE, Weiss S, Krausz T. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Soft Tissue Tumors of Intermediate Malignant Potential, Malignant Soft Tissue Tumors, and Benign/Locally aggressive and Malignant Bone Tumors. Arch Pathol Lab Med 2006 (Nov) 130: 1616-1629 Επιμέλεια μετάφρασης: Για την Ομάδα Μαλακών Μορίων και Οστών: Καλέκου Χαρίκλεια, Κιζιρίδου Αναστασία, Τζιούφα Βαλεντίνη, Ευστρατίου Ιωάννης, Παπαεμμανουήλ Στυλιανή ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΓΚΟΥΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ENΔΙΑΜΕΣΟΥ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ, ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ, ΚΑΙ ΚΑΛΟΗΘΩΝ/ΤΟΠΙΚΑ ΕΠΙΘΕΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Το Κολλέγιο των Αμερικανών Παθολογοανατόμων διαθέτει αυτά τα πρωτόκολλα ώστε να βοηθήσει τους Παθολογοανατόμους να δώσουν κλινικά χρήσιμες και κατάλληλες πληροφορίες όταν αναφέρουν τα αποτελέσματα των εξετάσεων των χειρουργικών παρασκευασμάτων. Το Κολλέγιο θεωρεί τα αναφερόμενα στοιχεία στο τμήμα του πρωτοκόλλου "Surgical Pathology Cancer Case Summary (Checklist)", σαν βασικά στοιχεία της ιστολογικής έκθεσης. Παρ' όλα αυτά, είναι στην κρίση του κάθε Παθολογοανατόμου ο τρόπος που παρουσιάζονται αυτά τα στοιχεία, λαμβάνοντας υπ' όψιν τις προτιμήσεις των κλινικών ιατρών, τις τακτικές των ιδρυμάτων και την ατομική πρακτική. Το Κολλέγιο δημιούργησε αυτά τα πρωτόκολλα ως ένα εκπαιδευτικό εργαλείο για να βοηθήσει τους Παθολογοανατόμους στην αναφορά των σχετικών πληροφοριών και όχι για λόγους αντιδικίας, αποζημίωσης ή άλλους σκοπούς. Ωστόσο το Κολλέγιο αναγνωρίζει ότι τα πρωτόκολλα αυτά μπορεί να χρησιμοποιηθούν από νοοσοκομεία, δικηγόρους, ταμεία και άλλα. Πράγματι την 1 η Ιανουαρίου του 2004 η επιτροπή για τον καρκίνο του Αμερικανικού Κολλεγίου των Χειρουργών έδωσε την εντολή όπως χρησιμοποιούνται στοιχεία από τα checklists των πρωτοκόλλων αυτών σαν μέρος του"προγράμματος για τον καρκίνο για τα εγκεκριμένα προγράμματα του καρκίνου". Επομένως έγινε ακόμη πιό σημαντικό για τους Παθολογοανατόμους να εξοικειωθούν με το έγγραφο αυτό. Παράλληλα, το Κολλέγιο εφιστά την προσοχή στο ότι η χρήση των πρωτοκόλλων αυτών μπορεί να δημιουργήσει επιπλέον προβληματισμούς που είναι εκτός του σκοπού αυτού του εγγράφου. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΓΚΟΥΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ENΔΙΑΜΕΣΟΥ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ, ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ, ΚΑΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ/ΤΟΠΙΚΑ ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Αυτό το πρωτόκολλο εφαρμόζεται μόνο σε όγκους των μαλακών μορίων ενδιαμέσου κακοήθους δυναμικού, κακοήθεις όγκους των μαλακών μορίων και καλοήθεις/τοπικά επιθετικούς και κακοήθεις όγκους των οστών. Συστήνεται το σύστημα ταξινόμησης 1

ΤΝΜ της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (ΑJCC)/Διεθνούς Ενωσης κατά του Καρκίνου (UICC) Υπόβαθρο Τεκμηρίωσης (background documentation) Οι υποδείξεις αυτές προορίζονται για σαρκώματα οστών και μαλακών μορίων σε εφήβους και ενήλικες, καθώς τα σαρκώματα των παιδιών αντιμετωπίζονται, εν γένει με αυστηρά πρωτόκολλα που μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από τις προτάσεις που παρουσιάζονται εδώ. Ι. Βιοψία Α. Κλινικές πληροφορίες 1. Στοιχεία ταυτοποίησης ασθενούς α. Όνομα β. Αριθμός μητρώου γ. Ημερομηνία γέννησης δ. Φύλο 2. Υπεύθυνος ιατρός 3. Ημερομηνία επέμβασης 4. Άλλες κλινικές πληροφορίες α. Σχετικό ιστορικό 1)διάρκεια της βλάβης 2)σχετικά ακτινολογικά ευρήματα (σημείωση Α) 3)προϋπάρχουσες παθήσεις (π.χ. νόσος Paget των οστών, οστικό έμφρακτο, οστεομυελίτιδα, καλοήθεις όγκοι των μαλακών μορίων) ή ασυνήθιστη έκθεση, ιδίως σε ακτινοβολία 4)ιστορικό οικογενούς προδιαθεσικού συνδρόμου (π.χ. σύνδρομο Li-Fraumeni, νόσος Ollier, σύνδρομο Mafucci, σύνδρομο οικογενούς ρετινοβλαστώματος, σύνδρομο Rothmund-Thomson) 5)προηγηθείσα χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία β. σχετικά κλινικά ευρήματα γ. κλινική διάγνωση δ. σχετικά ευρήματα φυσικής εξέτασης (1) ανατομική θέση (καθορίστε όσο το δυνατό περισότερο) (2) βάθος και/ή εντόπιση του όγκου (ι) μαλακά μόρια (α) επιφανειακά 1. δερματικά 2. υποδόρια/υπερπεριτονιακά (β) εν τω βάθει 1.περιτονιακά 2.υποπεριτονιακά 3. ενδομυϊκά 4. στο μεσοθωράκιο 5. ενδοκοιλιακά 6. οπισθοπεριτοναϊκά 7. κεφαλής και τραχήλου (ιι) οστό (α) εντόπιση (μόνο μακρά οστά) (σημείωση Β) 2

1. επίφυση 2. μετάφυση 3. διάφυση (β) εντόπιση (όλα τα οστά) 1. φλοιώδης 2. μυελώδης 3. επιφανειακή (γ) άρθρωση (εμπλέκεται ή όχι) (δ) επέκταση στα μαλακά μόρια ε. Διαδικασία βιοψίας (1) μαλακά μόρια ι. βιοψία αναρρόφησης δια βελόνης ( FNA) ιι. βιοψία με τέμνουσα βελόνα (core needle) ιιι. βιοψία δι' εντομής (incision) ιv. βιοψία δι' εκτομής (excision) (2) οστό ι. βιοψία αναρρόφησης δια βελόνης ( FNA) ιι. βιοψία με τέμνουσα βελόνα (core needle) ιιι. βιοψία δι' εντομής ιv. βιοψία δι' εκτομής v. απόξεση Β. Μακροσκοπική εξέταση 1. Ιστολογικό παρασκεύασμα α. ιστοί που παρελήφθησαν (καθορίστε συστατικά και θέση) β. μονιμοποιημένο ή όχι (καθορίστε μονιμοποιητικό) (σημείωση Γ) γ. προσανατολισμένο ή όχι δ. αριθμός τεμαχίων ιστού ε. μέγεθος δείγματος σε εκατοστά (3 διαστάσεις) στ. αποτελέσματα διεγχειρητικής συμβουλευτικής εκτίμησης, αν έγινε (σημείωση Δ) 2. Όγκος, αν είναι εμφανής α. εντόπιση β. ιστοί που εμπλέκονται (1) δέρμα (2) υποδόριος λιπώδης ιστός (3) περιτονία (4) μύς (5) οστό (6) άρθρωση γ. διαστάσεις σε εκατοστά δ. παρουσία ή απουσία νέκρωσης ε. άλλα περιγραφικά χαρακτηριστικά (π.χ. χρώμα, σύσταση (σκληρός/μαλακός, κρητιδώδης, λιπώδης, ζελατινώδης, ασβεστοποιημένος, αιμορραγικός) ΣΗΜΕΙΩΣΗ: αν το δείγμα περιέχει οστό, μπορεί το παρασκεύασμα να χρειαστεί αφαλάτωση. ζ. όρια (αν είναι βιοψία δι' εκτομής) (1) περιγεγραμμένος/με κάψα ή διηθητικός 3

(2) ελάχιστη απόσταση από τα όρια (όλα τα όρια < 2 εκ. πρέπει να μετρηθούν και να αναφερθούν στην τελική έκθεση) η. φωτογραφία του όγκου 3. Ιστός που υποβλήθηκε σε μικροσκοπική εξέταση α. μία τομή για κάθε εκατοστό του όγκου (σημείωση Ε) β. τεμάχιο(ή τεμάχια) ταχείας βιοψίας 4. Ιστός για ειδικές εξετάσεις α. ηλεκτρονικό μικροσκόπιο β. κυτταρογενετική γ. κυτταρομετρία ροής δ. μοριακές εξετάσεις (σημείωση Ζ) Γ.Μικροσκοπική εξέταση 1. Όγκος α. ιστολογική ταξινόμηση (σημείωση Η και Θ) β. ιστολογικός βαθμός κακοήθειας (σημείωση Ι) γ. μιτωτικός δείκτης (αριθμός μιτώσεων/10 ο.π.μ.μ.) (προαιρετικό) δ. νέκρωση (παρουσία ή απουσία) ε. κατάσταση χειρουργικών ορίων (σημείωση Κ) 2. Αποτελέσματα ειδικών εξετάσεων α. ανοσοϊστοχημεία β. ηλεκτρονικό μικροσκόπιο γ. κυτταρογενετική δ. κυτταρομετρία ροής ε. μοριακές εξετάσεις 3. Σχόλια α. συσχετισμός με διεγχειρητική συμβουλευτική εκτίμηση εάν έγινε β. συσχετισμός με προηγούμενα δείγματα εάν υπάρχουν γ. συσχετισμός με κλινικά ευρήματα ΙΙ. Εκτομή Επανεκτομή Εκτομή Μεταστάσεων Α. Κλινικές πληροφορίες 1. Στοιχεία αθενούς α. όνομα β. αριθμός μητρώου γ. ημερομηνία γέννησης δ. φύλο 2. Υπεύθυνος ιατρός 3. Ημερομηνία επέμβασης 4. Άλλες κλινικές πληροφορίες α. σχετικό ιστορικό (1) διάρκεια βλάβης (2) ιστορικό προεγχειρητικής συμπληρωματικής Χ/Θ ή Α/Θ (3) σχετικά ακτινολογικά ευρήματα (σημείωση Α) (4) προϋπάρχουσες παθήσεις (π.χ. νόσος Paget των οστών, οστικό έμφρακτο, οστεομυελίτιδα, καλοήθεις όγκοι των μαλακών μορίων) ή ασυνήθιστη έκθεση, ιδίως σε ακτινοβολία 4

(5) ιστορικό οικογενών προδιαθεσικών συνδρόμων (π.χ. σύνδρομο Li- Fraumeni, νόσος Ollier, σύνδρομο Mafucci, σύνδρομο οικογενούς ρετινοβλαστώματος, σύνδρομο Rothmund-Thomson) β. σχετικά κλινικά ευρήματα γ. κλινική διάγνωση δ. σχετικά ευρήματα φυσικής εξέτασης ε. ανατομική θέση στ. βάθος και/ή εντόπιση του όγκου (1) μαλακά μόρια ι. επιπολής α. δερματικά β. υποδόρια (πάνω από την περιτονία) ιι. εν τω βάθει α. περιτονία β. υπο την περιτονία γ. ενδομυϊκά δ. στο μεσοθωράκιο ε. ενδοκοιλιακά στ. οπισθοπεριτοναϊκά ζ. κεφαλής και τραχήλου (2) οστό ι. εντόπιση (μόνο στα μακρά οστά) (α) επίφυση (β) μετάφυση (γ) διάφυση ιι. εντόπιση (όλα τα οστά) (α) φλοιός (β) μυελός (γ) επιφάνεια ιιι. άρθρωση (εμπλέκεται ή όχι) ιν. επέκταση στα μαλακά μόρια ζ. Επέμβαση (σημείωση Λ) (1) εντός της αλλοίωσης (απόξεση ή αφαίρεση) (2) οριακή/απλή/τοπική εκτομή (3) ευρεία τοπική εκτομή (4) τμηματική/en block εκτομή (όγκοι των οστών) (5) ριζική εκτομή (6) ακρωτηριασμός Β. Μακροσκοπική εξέταση 1. Παρασκεύασμα α. ιστοί που παρελήφθησαν (είδος και εντόπιση) β. μονιμοποιημένο/αμονιμοποίητο (αναφέρετε μονιμοποιητικό)(σημ. Β) γ. προσανατολισμένο ή όχι δ. αριθμός τεμαχίων ιστού ε. μέγεθος δείγματος σε εκατοστά (3 διαστάσεις) στ. αποτελέσματα διεγχειρητικής εκτίμησης, εάν έγινε 2. Όγκος, εάν είναι εμφανής α. εντόπιση 5

β. ιστοί που καταλαμβάνονται (1) δέρμα (2) υποδόριος λιπώδης ιστός (3) μύς (4) οστό (5) άρθρωση (6) κύρια αγγειονευρώδη δεμάτια (7) προσαρτημένα όργανα (συνήθως σε όγκους του αυχένα, σε θωρακοκοιλιακούς, πυελικούς και οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους) γ. μέγεθος του όγκου σε εκατοστά (3 διαστάσεις) δ. άλλα περιγραφικά χαρακτηριστικά (π.χ. χρώμα, σκληρό/μαλακό, λιπώδες, ζελατινώδες,ασβεστοποιημένο, αιμορραγικό) (Σημ. Αν το δείγμα περιέχει οστό, μπορεί να χρειάζεται αφαλάτωση). ε. παρουσία ή απουσία νέκρωσης (ποσοστό) στ. παρουσία ή απουσία Χ/Θ ή Α/Θ (σημ. Μ) ζ. παρουσία ή απουσία θέσης προηγούμενης βιοψίας ή ουλής, με διαστάσεις και σχέση με τα χείλη εκτομής η. κατάληψη ή διήθηση κύριων δομών (π.χ. νεύρο, οστό, κύρια αγγειακά στελέχη) θ. Παρουσία δορυφορικών οζιδίων όγκου μακριά από την κύρια μάζα του όγκου (πρέπει να αναφερθεί η σχέση με την κύρια μάζα, να σημειωθεί η μεγαλύτερη διάμετρος κάθε δορυφορικού οζιδίου και να περιγραφεί η σχέση με τα όρια) ι. παρουσία λεμφαδένων και περιγραφή της επιφάνειας διατομής (σημ. Ν) κ. όρια εκτομής (σημ. Κ) λ. φωτογραφίες του όγκου 3. Ιστός που υποβλήθηκε σε μικροσκοπική εξέταση α. μία τομή ανά εκατοστό (σημ. Ε) β. τεμάχια ταχείας βιοψίας 4. Ιστός για ειδικές εξετάσεις α. ηλεκτρονικό μικροσκόπιο β. κυτταρογενετική γ. κυτταρομετρία ροής δ. μοριακές μελέτες (σημ. Ζ) Γ. Μικροσκοπική εξέταση 1. Όγκος α. ιστολογική ταξινόμηση (σημ. Θ και Ξ) β. ιστολογικός βαθμόςκακοήθειας (grade) (σημ. Ι) γ. μιτωτικός δείκτης (αριθμός μιτ./10 ο.π.μ.μ.) (προαιρετικό) δ. ποσοστό νέκρωσης (κατά προσέγγιση) ε. εκτίμηση των ορίων εκτομής στ. διήθηση λεμφαγγείων/αγγείων ζ. κατάληψη λεμφαδένων 2. Αποτελέσματα ειδικών εξετάσεων α. ανοσοϊστοχημεία β. ηλεκτρονικό μικροσκόπιο γ. κυτταρογενετική 6

δ. κυτταρομετρία ροής ε. μοριακές εξετάσεις 3. Σχόλια α. συσχετισμός με διεγχειρητική εκτίμηση, αν έγινε β. συσχετισμός με προηγούμενα δείγματα αν υπάρχουν γ. συσχετισμός με κλινικά ευρήματα αν χρειάζεται Επεξηγηματικές Σημειώσεις Α. Συναφή ακτινολογικά ευρήματα. Η ακτινολογική απεικόνιση παίζει ένα εξαιρετικά κρίσιμο ρόλο στη διάγνωση των όγκων των οστών. Συνιστάται στενή συνεργασία με ένα πεπειραμένο στο μυοσκελετικό σύστημα ακτινολόγο και με ορθοπεδικό χειρουργό. Β. Εντόπιση των οστικών νεοπλασμάτων. Οι «ανατομικές» περιοχές ενός μακρού οστού είναι διαγραμματικά: επίφυση, διάφυση, μετάφυση, αυξητικός χόνδρος. Αυτές οι εντοπίσεις είναι πολύ σημαντικές στην ταξινόμηση των οστικών όγκων. Για παράδειγμα, οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι σχεδόν πάντα ξεκινούν από την επίφυση. Ο μείζονας τροχαντήρας θεωρείται επίσης επιφυσιακή περιοχή μολονότι δεν αποτελεί το άκρο του οστού. Γ. Μονιμοποίηση. Παρασκευάσματα από όγκους οστών και μαλακών μορίων το καλύτερο είναι να παραλαμβάνονται νωπά/ αμονιμοποίητα εξαιτίας της σημασίας των βοηθητικών μελετών όπως η κυτταρογενετική που χρειάζονται νωπό ιστό. Δ. Ταχεία βιοψία. Η ιστολογική ταξινόμηση των όγκων των οστών και των μαλακών μορίων είναι αρκετά πολύπλοκη έτσι ώστε είναι παράλογο να αναμένεται ακριβής ταξινόμηση αυτών των όγκων σε ταχεία βιοψία. Συνιστάται πλήρης κατανόηση του αλγόριθμου χειρουργικής θεραπείας που εφαρμόζει ο χειρουργός πριν να δοθεί μια διάγνωση σε ταχεία βιοψία. Στην περίπτωση ενός πρωτοπαθούς οστικού όγκου μια διάγνωση ταχείας βιοψίας καλοήθης vs κακοήθης θα οδηγήσει γενικά σε άμεση απόφαση για απόξεση, εξαίρεση ή αναμονή των μόνιμων τομών και μπορεί να χαθούν ορισμένες θεραπευτικές επιλογές αν ακολουθηθεί λάθος μονοπάτι. Η ταχεία βιοψία είναι χρήσιμη για να εκτιμηθεί εάν υπάρχει ιστός από την αλλοίωση και εάν αυτός ο ιστός είναι νεκρωμένος καθώς και για να συγκροτηθεί μια διαφορική διάγνωση που μπορεί να οδηγήσει στη σωστή επιλογή ιστού για κυτταρομετρία ροής (λέμφωμα), ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και μοριακές μελέτες/κυτταρογενετική. Το καλύτερο είναι η επιλογή ιστού να γίνεται την ώρα της ταχείας βιοψίας. Σε πολλές περιπτώσεις είναι σημαντικό ένα κομμάτι ιστού να σταλεί για βοηθητικές μελέτες ακόμη και από FNA ή από βιοψίες με βελόνα, εφόσον έχει σταλεί αρκετός ιστός για ιστολογική αξιολόγηση. Ε. Επιλογή ιστού για ιστολογική αξιολόγηση. Συνιστάται μια τομή ανά εκατοστό της μεγαλυτέρας διαμέτρου, αν και σε πολύ μεγάλους όγκους χρειάζονται λιγότερες τομές ιδίως εάν αυτοί είναι ομοιογενείς. Ογκοι που είναι ηδη γνωστό ότι είναι υψηλού βαθμού κακοήθειας από προηγούμενη βιοψία δεν χρειάζονται τόσο πολλές τομές όσο εκείνοι που προηγουμένως είχαν διαγνωσθεί ως χαμηλού βαθμού κακοήθειας, γιατί η απόδειξη της παρουσίας ενός υψηλόβαθμου συστατικού στοιχείου θα αλλάξει την σταδιοποίηση και την πρόγνωση στη δεύτερη περίπτωση. Τομές θα πρέπει να παίρνονται από μακροσκοπικά ανομοιογενείς περιοχές και δεν χρειάζεται να παίρνεται περισσότερο από μια τομή νεκρωμένου όγκου (πάντα με μετάπτωση σε μη-νεκρωμένο όγκο) με εξαίρεση τις περιπτώσεις εκτίμησης του αποτελέσματος της χημειοθεραπείας στα οστεοσαρκώματα και τα σαρκώματα Ewing/PNET. Μερικές φορές η μακροσκοπική εικόνα μπορεί να είναι 7

παραπλανητική και περιοχές που εμφανίζονται μακροσκοπικά νεκρωμένες μπορεί να είναι στην πραγματικότητα μυξοειδείς ή οιδηματώδεις. Όταν συμβαίνει αυτό πρέπει να ληφθούν συμπληρωματικές τομές από τις περιοχές αυτές. Όταν ο υπολογισμός της μακροσκοπικής νέκρωσης ξεπερνά αυτόν της νέκρωσης στο μικροσκόπιο, θα πρέπει το μέγιστο ποσοστό νέκρωσης να αναφέρεται στην ιστολογική έκθεση. Γενικά, οι περισσότεροι όγκοι χρειαζονται 12 τομές ή λιγότερες, εξαιρουμένων των χειρουργικών ορίων. Όγκοι με μεγαλύτερες περιοχές ανομοιογένειας μπορεί να χρειαθούν πιο λεπτομερή λήψη τομών. Νωπός ιστός για ειδικές μελέτες πρέπει να λαμβάνεται την ώρα που παραλαμβάνεται το παρασκεύασμα. Σημειώστε ότι η ταξινόμηση πολλών τύπων σαρκώματος δεν εξαρτάται από ειδικές μελέτες όπως η κυτταρογενετική ή μοριακή γενετική, αλλά ο κατεψυγμένος ιστός συχνά χρειάζεται για την είσοδο των ασθενών σε πρωτόκολλα θεραπείας. Χρειάζεται ευχέρεια διάκρισης στην επιλογή ιστού από σαρκώματα. Θα πρέπει να υπάρχει επαρκής ιστός για συμβατική οπτικομικροσκοπική μελέτη πριν παρθεί ιστός για κυτταρογενετική, ηλεκτρονικό μικροσκόπιο ή μοριακή ανάλυση. Ζ. Μοριακές μελέτες. Είναι σημαντικό να καταψύχουμε ένα μικρό κομμάτι ιστού όποτε αυτό είναι δυνατό. Αυτός ο ιστός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διάφορες μορικές αναλύσεις για ογκοειδικές μοριακές μεταθέσεις (translocations) που βοηθούν στην ταξινόμηση όγκων των οστών και των μαλακών μορίων. Επιπλέον, θεραπευτικά πρωτόκολλα όλο και περισσότερο απαιτούν νωπό ιστό για συσχετιστικές μελέτες. Περίπου 1 cm 3 νωπού ιστού (λιγότερο γίνεται αποδεκτό για μικρά παρασκευάσματα, συμπεριλαμβανομένων των βιοψιών με τέμνουσα βελόνα core biopsies) θα πρέπει να κόβεται σε μικρά, μεγέθους 0,2 cm τεμαχίδια, κρατώντας επαρκή ιστό για ιστολογική εξέταση. Αυτός ο κατεψυγμένος ιστός θα πρέπει ιδεωδώς να αποθηκεύεται σε -70 ο C και να αποστέλλεται πάνω σε ξηρό πάγο στο κέντρο που διενεργούνται μοριακές αναλύσεις. Η. Ταξινόμηση όγκων από υλικό βιοψίας. Δεν είναι πάντοτε δυνατό να ταξινομηθούν όγκοι των οστών και των μαλακών μορίων από υλικό βιοψίας, ιδίως από υλικο FNA και υλικό βιοψίας με τέμνουσα βελόνα. Μολονότι οι παθολογοανατόμοι θα πρέπει να κάνουν κάθε προσπάθεια για να ταξινομήσουν τις αλλοιώσεις σε μικρά παρασκευάσματα βιοψίας, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες το μόνο που είναι εφικτό είναι η κατάταξη σε πολύ βασικές-στοιχειώδεις διαγνωστικές κατηγορίες όπως λέμφωμα, καρκίνωμα, μελάνωμα και σάρκωμα. Σε μερικές περιπτώσεις η ακριβής διάγνωση είναι δυνατή μόνο με ανοικτή βιοψία ή σε παρασκεύασμα εκτομής. Θ. Ταξινόμηση των όγκων από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας Η ταξινόμηση των όγκων θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με την ταξινόμηση του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (WHO) για τους όγκους μαλακών μορίων και οστών όπως αναφέρεται παρακάτω. Σύμφωνα με τη πρόσφατη ταξινόμηση του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας των όγκων μαλακών μορίων προτείνεται να διαχωρισθούν οι όγκοι σε 4 κατηγορίες: καλοήθεις, ενδιάμεσοι (τοπικά επιθετικοί), ενδιάμεσοι (σπάνια μεθιστάμενοι) και κακοήθεις. 8

Ταξινόμηση Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας των όγκων των μαλακών μορίων ενδιαμέσου κακοήθους δυναμικού και των κακοήθων όγκων Ογκοι Λιποκυττάρων Ενδιάμεσοι (τοπικά επιθετικοί) άτυπος λιπωματώδης όγκος/καλά διαφοροποιημένο λιποσάρκωμα Κακοήθεις Αποδιαφοροποιημένο λιποσάρκωμα Μυξοειδές/στρογγυλοκυτταρικό λιποσάρκωμα Πολύμορφο λιποσάρκωμα Λιποσάρκωμα μικτού τύπου Λιποσάρκωμα μη ειδικού τύπου Ινοβλαστικοί/Μυοϊνοβλαστικοί όγκοι Ενδιάμεσοι (τοπικά επιθετικοί) Επιπολής ινωμάτωση (παλαμιαία-πελματιαία) Ινωμάτωση δεσμοειδούς τύπου Λιποϊνωμάτωση Ενδιάμεσοι (σπάνια μεθιστάμενοι) Μονήρης ινώδης όγκος και αιμαγγειοπερικύττωμα (συμπεριλαμβάνεται και το λιπωματώδες αιμαγγειοπερικύττωμα) Φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος Μυοϊνοβλαστικό σάρκωμα χαμηλού βαθμού κακοηθείας Μυξοφλεγμονώδες ινοβλαστικό σάρκωμα Νεογνικό ινοσάρκωμα Κακοήθεις Ινοσάρκωμα ενηλίκων Μυξοϊνοσάρκωμα Ινομυξοειδές σάρκωμα χαμηλού βαθμού κακοηθείας/ Υαλοειδοποιούμενος ατρακτοκυτταρικός όγκος Σκληρυντικό επιθηλιοειδές ινοσάρκωμα Αναφερόμενοι ως Ινοϊστιοκυτταρικοί όγκοι Ενδιάμεσοι (σπάνια μεθιστάμενοι) Πλεξοειδής ινοϊστιοκυτταρικός όγκος Γιγαντοκυτταρικός όγκος μαλακών μορίων Κακοήθεις Πολύμορφο κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα/ αδιαφοροποίητο πολύμορφο σάρκωμα Γιγαντοκυτταρικό κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα/ αδιαφοροποίητο πολύμορφο σάρκωμα με γιγαντοκύτταρα Φλεγμονώδες κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα/ αδιαφοροποίητο πολύμορφο σάρκωμα με εμφανή φλεγμονή Ογκοι λείων μυϊκών ινών Κακοήθεις Λειομυοσάρκωμα Ογκοι σκελετικών μυϊκών ινών Κακοήθεις Εμβρυϊκό ραβδομυοσάρκωμα (συμπεριλαμβανομένων 9

ατρακτοκυτταρικού, βοτρυοειδούς, αναπλαστικού) Κυψελιδικό ραβδομυοσάρκωμα (συμπεριλαμβανομένων συμπαγούς, αναπλαστικού) Πολύμορφο ραβδομυοσάρκωμα Αγγειακοί όγκοι Ενδιάμεσοι (τοπικά επιθετικοί) Αιμαγγειοενδοθηλίωμα τύπου Kaposi Ενδιάμεσοι (σπανίως μεθιστάμενοι) Δικτυοειδές αιμαγγειοενδοθηλίωμα Θηλώδες ενδολεμφικό αγγειοενδοθηλίωμα Σύνθετο αιμαγγειοενδοθηλίωμα Σάρκωμα Kaposi Κακοήθεις Επιθηλιοειδές αιμαγγειοενδοθηλίωμα Αγγειοσάρκωμα μαλακών μορίων Ογκοι περιφερικών νεύρων Κακοήθεις Κακοήθης όγκος των ελύτρων περιφερικών νεύρων Κακοήθης επιθηλιοειδής όγκος των ελύτρων περιφερικών νεύρων Ογκοι οστίτου-χονδρικού ιστού Κακοήθεις Μεσεγχυματικό χονδροσάρκωμα Εξωσκελετικό οστεοσάρκωμα Ογκοι ακαθόριστης διαφοροποίησης Ενδιάμεσοι (σπάνια μεθιστάμενοι) Αγγειωματοειδές ινώδες ιστιοκύττωμα Οστεοποιούμενος ινομυξοειδής όγκος (συμπεριλαμβανομένων και: άτυπου/κακοήθους) Μικτός όγκος/μυοεπιθηλίωμα/παραχόρδωμα Κακοήθεις Συνοβιακό σάρκωμα Επιθηλιοειδές σάρκωμα Κυψελιδικό σάρκωμα μαλακών μορίων Διαυγοκυτταρικό σάρκωμα μαλακών μορίων Εξωσκελετικό μυξοειδές χονδροσάρκωμα («χορδοειδούς» τύπου) PNET/εξωσκελετικός όγκος Ewing Περιφερικός αρχέγονος νευροεξωδερμικός όγκος (ppnet) Εξωσκελετικός όγκος Ewing Δεσμοπλαστικός μικρο - στρογγυλοκυτταρικός όγκος Εξωνεφρικός ραβδοειδής όγκος Κακόηθες μεσεγχύμωμα Νεοπλάσματα με διαφοροποίηση περιαγγειακών επιθηλιοειδών κυττάρων (PEComa) Σάρκωμα έσω χιτώνα (intimal sarcoma) 10

Ταξινόμηση Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας καλοήθων/τοπικά επιθετικών και κακοήθων όγκων των οστών Ογκοι χονδρικού ιστού Χονδροσάρκωμα Κεντρικό, πρωτοπαθές και δευτεροπαθές Περιφερικό Αποδιαφοροποιημένο Μεσεγχυματικό Διαυγοκυτταρικό Οστεογενείς όγκοι Οστεοσάρκωμα Συνήθους τύπου Χονδροβλαστικό Ινοβλαστικό Οστεοβλαστικό Τηλαγγειεκτατικό Μικροκυτταρικό Κεντρικό Χαμηλού βαθμού κακοηθείας Δευτεροπαθές Παροστικό Περιοστικό Επιφανειακό υψηλού βαθμού κακοήθειας Ινογενείς όγκοι Δεσμοπλαστικό ίνωμα (καλόηθες /τοπικά επιθετικό) Ινοσάρκωμα Ινοϊστιοκυτταρικοί όγκοι Κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα Σάρκωμα Ewing /PNET Αιμοποιητικοί όγκοι Πλασματοκυτταρικό μυέλωμα Κακόηθες λέμφωμα μη ειδικού τύπου Γιγαντοκυτταρικοί όγκοι Γιγαντοκυτταρικός όγκος (καλοήθης/τοπικά επιθετικός) Κακοήθεια σε γιγαντοκυτταρικό όγκο Όγκοι νωτιαίας χορδής Χόρδωμα Αγγειακοί όγκοι Αγγειοσάρκωμα Όγκοι λείων μυϊκών ινών Λειομυοσάρκωμα Λιπογενείς όγκοι Λιποσάρκωμα Διάφοροι όγκοι Αδαμαντίνωμα Μεταστατικός κακοήθης όγκος Διάφορες αλλοιώσεις Ιστιοκυττάρωση από κύτταρα Langerhans 11

Ι. Διαβάθμιση. Αντίθετα με άλλα συστήματα οργάνων, η σταδιοποίηση των σαρκωμάτων των μαλακών μορίων καθορίζεται κατά μεγάλο μέρος από τον βαθμό κακοήθειας. Δυστυχώς δεν υπάρχει ένα γενικά αποδεκτό σχήμα για την διαβάθμιση των όγκων των οστών και των μαλακών μορίων ( μ.μ. ). Τα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα σχήματα διαβάθμισης όγκων μ.μ. είναι τα συστήματα της γαλλικής εθνικής ομοσπονδίας κέντρων αντικαρκινικής πάλης ( FNCLCC )και του εθνικού ινστιτούτου καρκίνου των ΗΠΑ (NCI ). Kαι τα δυο συστήματα έχουν 3 βαθμούς κακοηθείας και αξιολογούν την μιτωτική δραστηριότητα, την νέκρωση και την διαφοροποίηση. Συσχετίζονται σε υψηλό βαθμό με την πρόγνωση. όμως επιπρόσθετα με αυτά τα κριτήρια, το σύστημα του NCI απαιτεί την ποσοτικοποίηση της κυτταροβρίθειας και της κυτταρικής πολυμορφίας για ορισμένους υποτύπους σαρκωμάτων, οι οποίοι είναι δύσκολο να καθορισθούν αντικειμενικά. Το σύστημα της FNCLCC είναι ευκολότερο στη χρήση κατά την γνώμη μας και πρόσφατα στοιχεία υποδεικνύουν ότι μπορεί να είναι ελαφρώς καλύτερο στην πρόβλεψη της πρόγνωσης από το σύστημα του NCI. Άλλα συστήματα με 2 ή 4 βαθμούς κακοηθείας έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί. Η ακριβής διαβάθμιση απαιτεί ένα επαρκές δείγμα ιστού, το οποίο δεν είναι πάντα διαθέσιμο σε βιοψία με αναρρόφηση ( FNA ) ή σε βιοψία με τέμνουσα βελόνα ( core needle biopsy ) ή σε όγκους για τους οποίους έχει προηγηθεί θεραπεία με ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία. Το σύστημα διαβάθμισης FNCLCC Ο βαθμός κακοηθείας στο σύστημα FNCLCC βασίζεται σε 3 παραμέτρους : διαφοροποίηση, μιτωτικη δραστηριότητα και νέκρωση. Καθεμιά από αυτές τις παραμέτρους παίρνει μια βαθμολογία : διαφοροποίηση ( 1-3 ), μιτωτικη δραστηριότητα ( 1-3 ) και νέκρωση ( 0-2 ). Οι πόντοι αθροίζονται για να παραχθεί ο βαθμός κακοήθειας. Grade 1 : συνολικό σκόρ 2 ή 3 Grade 2 : συνολικό σκορ 4 ή 5 Grade 3 : συνολικό σκορ 6-8 Διαφοροποίηση. Η διαφοροποίηση του όγκου βαθμολογείται ως εξής : Score 1 : Σαρκώματα που μοιάζουν στενά με φυσιολογικό μεσεγχυματικό ιστό των ενηλίκων Score 2 : Σαρκώματα με καθορισμένο ιστολογικό τύπο Score 3 : Συνοβιακα σαρκώματα, εμβρυϊκά σαρκώματα και σαρκώματα αμφιβόλου τύπου. Η διαφοροποίηση του όγκου είναι η πιο προβληματική πλευρά του συστήματος της FNCLCC. Η χρήση του είναι υποκειμενική και δεν περιλαμβάνει κάθε υποτύπο σαρκώματος. Παρ όλα αυτά είναι ένα αναπόσπαστο τμήμα του συστήματος και θα πρέπει να γίνει μια προσπάθεια για να προσδιορισθεί μια βαθμολογία της διαφοροποίησης. Αριθμός μιτώσεων. Η μέτρηση γίνεται στην περισσότερο μιτωτικά ενεργή περιοχή σε 10 διαδοχικά μεγάλα οπτικά πεδία ( HPF X 400 = 0.1734 mm 2 ) με τον αντικειμενικο φακο Χ40. Score 1 : 0-9 μιτώσεις ανά 10 οπμμ. Score 2 : 10-19 μιτώσεις ανά 10 οπμμ. Score 3 : 20 η >20 μιτώσεις/10 οπμμ. Νέκρωση όγκου. Καθορίζεται σε ιστολογικές τομές. Score 1 : Δεν υπάρχει νέκρωση 12

Score 2 : νέκρωση μέχρι 50 % Score 3 : Νέκρωση > 50 % Η διαβάθμιση των όγκων των οστών καθορίζεται κατά μεγάλο μέρος από την ιστολογική διάγνωση και παραδοσιακά βασίζεται στο σύστημα που υποστηρίχθηκε από τον Broders. Αυτό εκτιμά την κυτταροβρίθεια και χαρακτηριστικά του πυρήνα / βαθμό αναπλασίας. Συνηγορούμε υπέρ μιας πιο πρακτικής προσέγγισης για τη διαβάθμιση επιθετικών και κακοήθων πρωτοπαθών όγκων των οστών. Δυο όγκοι οστών που έχουν την τάση να είναι τοπικά επιθετικοί αλλά έχουν μικρό ή καθόλου μεταστατικό δυναμικό είναι ο γιγαντοκυτταρικός όγκος και το δεσμοπλαστικό ίνωμα. Δυο όγκοι οστών που είναι τοπικά επιθετικοί και μεθίστανται όχι συχνά και επομένως είναι χαμηλού βαθμού κακοηθείας είναι το low-grade κεντρικό οστεοσάρκωμα και το παροστικό οστεοσάρκωμα. Το περιοστεϊκό οστεοσάρκωμα θεωρείται γενικά grade 2 οστεοσάρκωμα. Πρωτοπαθείς όγκοι των οστών που είναι γενικά υψηλού βαθμού κακοήθειας περιλαμβάνουν : τον κακοήθη γιγαντοκυτταρικό όγκο, το σάρκωμα Ewing / PΝΕT, το αγγειοσάρκωμα, το αποδιαφοροποιημένο χονδροσάρκωμα, το συμβατικό οστεοσάρκωμα, το τηλαγγειεκτατικό οστεοσάρκωμα., το μικροκυτταρικό οστεοσάρκωμα., το δευτεροπαθές οστεοσάρκωμα και το υψηλού βαθμού επιφανειακό οστεοσάρκωμα. Η διαβάθμιση του συμβατικού χονδροσαρκώματος βασίζεται στην κυτταροβρίθεια, την κυτταρική ατυπία και τις μιτώσεις. Το χονδροσάρκωμα grade 1 ( χαμηλού βαθμού κακοήθειας) είναι κυτταροπενικό και ιστολογικά παρόμοιο με το εγχόνδρωμα. Το χονδροσαρκωμα grade 2 ( ενδιαμέσου βαθμού ) είναι κυτταροβριθέστερο από το grade 1 και έχει μεγαλύτερη υπερχρωμασία και μεγαλύτερο μέγεθος πυρήνα. Μπορεί να έχει και εκτεταμένο μυξοειδές στρώμα. Το χονδροσάρκωμα. Grade 3 ( υψηλού βαθμού κακοήθειας) έχει έντονη κυτταροβρίθεια, πολυμορφία και έντονη μιτωτική δραστηριότητα. Το μεσεγχυματικό χονδροσάρκωμα., το ινοσάρκωμα., το λειομυοσάρκωμα., το λιποσάρκωμα., το αγγειοσάρκωμα και άλλα σαρκώματα «τύπου μαλακών μορίων» που εμφανίζονται σπάνια στα οστά μπορούν να διαβαθμισθούν σύμφωνα με το σύστημα της FNCLCC. Tα χορδώματα είναι τοπικά επιθετικές αλλοιώσεις με τάση για μετάσταση αργά στην κλινική τους διαδρομή και δεν διαβαθμίζονται. Τα αδαμαντινώματα τείνουν να έχουν κλινική διαδρομή χαμηλού βαθμού κακοήθειας αλλά αυτή είναι ασταθής.. Ευτυχώς είναι πολύ σπάνια. Σύμφωνα με την ταξινόμηση των όγκων των οστών από τον WHO, τα αδαμαντινώματα θεωρούνται χαμηλού βαθμού κακοήθειας. Διαβάθμιση όγκων οστών ( σύνοψη ) Καλοήθη/ τοπικά επιθετικά Δεσμοπλαστικό ίνωμα Γιγαντοκυτταρικός όγκος Grade 1 ( low grade- χαμηλού βαθμού κακοήθειας) Low grade κεντρικό οστεοσάρκωμα Παροστικό οστεοσάρκωμα. Αδαμαντίνωμα Grade 2 Περιοστικό οστεοσάρκωμα. Grade 3 ( high grade- υψηλού βαθμού κακοήθειας) Κακοήθης γιγαντοκυτταρικός όγκος Σάρκωμα Ewing/ PNET 13

Αποδιαφοροποιημένο χονδροσάρκωμα. Συμβατικό οστεοσάρκωμα. Τηλαγγειεκτατικό οστεοσάρκωμα. Μικροκυτταρικό οστεοσάρκωμα. Δευτεροπαθές οστεοσάρκωμα. Υψηλού βαθμού κακοήθειας επιφανειακό οστεοσάρκωμα. Ποικίλου βαθμού κακοήθειας Συμβατικό χονδροσάρκωμα. Οστού ( grade 1-3 ) Σαρκώματα τύπου μαλακών μορίων ( π.χ. λειομυοσάρκωμα. ) Αβαθμοποίητα Χόρδωμα Βαθμός κακοήθειας κατά ΤΝΜ Το σύστημα σταδιοποίησης όγκων των μαλακών μορίων και των οστών της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής Καρκίνου ( AJCC ) περιλαμβάνει ένα σύστημα με 4 βαθμούς κακοήθειας αλλά συμπυκνώνεται αποτελεσματικά σε υψηλό βαθμό και χαμηλό βαθμό (high και low grade). Η διαβάθμιση στο σύστημα ΤΝΜ βασίζεται μόνο στη διαφοροποίηση και δεν εφαρμόζεται σε σαρκώματα. GX Ο βαθμός κακοήθειας δεν μπορεί να εκτιμηθεί G1 καλά διαφοροποιημένο G2 μέτριας διαφοροποίησης G3 χαμηλής διαφοροποίησης G4 χαμηλής διαφοροποίησης η αδιαφοροποίητο Για την χρήση του συστήματος σταδιοποίησης της AJCC συστήματα 3 βαθμών όπως αυτό της FNCLCC μπορούν να μετατραπούν σε τετραβάθμιο ( ΤΝΜ ) σύστημα ως εξής :grade 1= G1, grade 2=G2, grade 3= G3 και G4. Aυτό σημαίνει ότι όγκοι βαθμού κακοήθειας 2 στα συστήματα FNCLCC και NCI θεωρούνται «υψηλού βαθμού κακοήθειας» για τον σκοπό της ομαδοποίησης σε στάδια. Κ. Xειρουργικά όρια Για όλα τα χειρουργικά όρια <2 εκ. συνιστάται η απόσταση του όγκου από το χείλος εντομής να αναφέρεται σε εκατοστόμετρα. Εν τούτοις υπάρχουν διαφωνίες σε αυτό το θέμα. Συνιστούμε να αναφέρεται λεπτομερώς η εντόπιση όλων των χειρουργικών ορίων <2εκ. Τα όρια από όγκους των οστών και των μαλακών μορίων θα πρέπει να λαμβάνονται ει δυνατόν κάθετα. Εάν υπάρχουν οστά στο χειρουργικό παρασκεύασμα και δεν εμπεριέχονται στον όγκο, η εάν ο όγκος απέχει >2εκ. από το χειρουργικό όριο, μπορεί να εκσκαφθεί ο μυελός και να υποβληθεί ως όριο. Επιπροσθέτως η κατάσταση των χειρουργικών ορίων μπορεί να καταγραφεί σύμφωνα με το εξής σχήμα : Εντός της βλάβης δηλ. το όριο είναι θετικό Οριακό <2εκ. φυσιολογικού ιστού γύρω από όλα τα όρια, λιγότερο εάν περιορίζεται από περιτονία. Ευρύ 2 εκ. η >2εκ. φυσιολογικού ιστού γύρω από όλα τα όρια, λιγότερο εάν περιορίζεται από περιτονία 14

Λ. Ορισμός των επεμβάσεων Ακολουθεί ένας κατάλογος κατευθυντηρίων οδηγιών για τον ορισμό του τύπου της επέμβασης. Ενδοβλαβική εκτομή. Αφήνει πίσω μεγάλο τμήμα του όγκου. π.χ. μερική ογκομείωση η απόξεση. Πρόκειται για παρηγορητικές επεμβάσεις. Περιορισμένη εκτομή. Αφαιρείται ο όγκος με την ψευδοκάψα του και σχετικά μικρό τμήμα του παρακειμένου ιστού. Δεν υπάρχει μακροσκοπικά όγκος στο χειρουργικό όριο μπορεί όμως να υπάρχει μικροσκοπικός όγκος. Να σημειωθεί ότι ενίοτε ο χειρουργός εκτελεί μια βιοψία που ουσιαστικά επιτυγχάνει το ίδιο αποτέλεσμα με την περιορισμένη εκτομή. Ευρεία εκτομή. Εκτομή εντός του διαμερίσματος. Αφαιρείται ο όγκος με την ψευδοκάψα και μανσέτα 2 εκ. φυσιολ. ιστού σε όλες τις διευθύνσεις χωρίς όμως την πλήρη αφαίρεση μιας ολόκληρης ομάδας μυών, διαμερίσματος ή οστού. Μια μανσέτα > 2 εκ. είναι τυπική, μπορεί όμως να είναι και μικρότερη όταν το χειρουργικό όριο είναι μια περιτονία. Τμηματική / εκτομή en block. Ως σύλληψη είναι παρόμοια με την ευρεία εκτομή στα μαλακά μόρια Εκτέμνεται τεμάχιο οστού που περιλαμβάνει την βλάβη και μανσέτα φυσιολογικού ιστού. Ριζική εκτομή. Η αφαίρεση ενός πλήρους διαμερίσματος μαλακών μορίων. ( π.χ. πρόσθιο διαμέρισμα μηρού, τετρακέφαλος μηριαίος μυς ) ή οστού ή η εκτομή των παρακειμένων ομάδων μυών εάν ο όγκος επεκτείνεται εκτός του διαμερίσματος. Στις ριζικές εκτομές περιλαμβάνονται ακρωτηριασμοί και απεξαρθρώσεις. Μ. Aπόκριση σε χημειοθεραπεία/ επίδραση ακτινοθεραπείας Αν και δεν έχει επιτευχθεί συμφωνία όσον αφορά την μέτρηση της επίδρασης της προεγχειρητικής ( νεοεπικουρικής ) χημειοθεραπείας/ ακτινοθεραπείας σε όγκους των μμαλακών μορίων., θα πρέπει να γίνει μια προσπάθεια για να ποσοτικοποιηθεί το αποτέλεσμα ιδίως στον τομέα της έρευνας. Η θεραπευτική απόκριση εκφράζεται ως το ποσοστό του συνολικού όγκου που είναι νεκρωμένο ή αντικαθίσταται από ινώδη ή κοκκιώδη ιστό. Θα πρέπει να λαμβάνεται μη ρευστοποιηθείς ιστός του όγκου σε εγκάρσια τομή κατά τον μεγαλύτερο άξονα του όγκου. Πρέπει να γίνεται δειγματοληψία τουλάχιστον μιας τομής νεκρωμένου όγκου ( πάντα με μετάβαση σε βιώσιμο όγκο ) για να επαληθευθεί η μακροσκοπική εντύπωση της νέκρωσης. Νεκρωμένες περιοχές που δεν ελέγχθηκαν ιστολογικά θα πρέπει να περιλαμβάνονται στην εκτίμηση της νέκρωσης και του αναφερομένου ποσοστού της νέκρωσης του όγκου. Η μακροσκοπική εικόνα μπορεί να είναι παραπλανητική και περιοχές που μακροσκοπικά μοιάζουν νεκρωμένες μπορεί να είναι μυξοειδείς ή οιδηματώδεις. Επιπρόσθετες τομές από αυτές τις περιοχές θα πρέπει να εξετασθούν ιστολογικά. Όταν η μακροσκοπική εκτίμηση της νέκρωσης υπερβαίνει την ιστολογική νέκρωση, τότε στο πόρισμα πρέπει να αναφέρεται το μεγαλύτερο ποσοστό νέκρωσης. Είναι σημαντικό να εκτιμηθεί το αποτέλεσμα της προεγχειρητικής θεραπείας στο σάρκωμα Ewing/PNET και στο οστεοσάρκωμα των οστών, καθόσον έχει αποδειχθεί ότι αυτό έχει προγνωστική σημασία. Θα πρέπει να ληφθεί μια αντιπροσωπευτική φέτα όγκου κατά τον επιμήκη άξονα και να χαρτογραφηθεί χρησιμοποιώντας ένα διάγραμμα με δικτυωτό πλέγμα καθέτως τεμνομένων γραμμών, φωτοαντίγραφο ή ακτινογραφικό φιλμ για να υποδείξει την θέση κάθε μπλοκ του όγκου. Επιπροσθέτως θα πρέπει να ληφθεί μια τομή του όγκου κάθετα στον επιμήκη άξονα με αναλογία μιας τομής ανά εκατοστόμετρο. Θα πρέπει να ληφθούν τομές από περιοχές επέκτασης στα μαλακά μόρια και από το σύνορο του όγκου με τον φυσιολογικό ιστό. Στο οστεοσάρκωμα σύμφωνα με τις περισσότερες σειρές η προγνωστικά σημαντική θεραπευτική 15

απόκριση ορίζεται στο 90 %. Όγκοι με απόκριση >90 % έχουν ευνοϊκότερη πρόγνωση. Η θεραπευτική απόκριση στο σάρκωμα Ewing εκφράζεται ως grade I (μακροσκοπικά βιώσιμος όγκος), grade II ( μικροσκοπικά βιώσιμος όγκος ) ή grade III ( απουσία βιώσιμου όγκου ) και εμφανίζει υψηλή συσχέτιση με την 5ετη επιβίωση. Ν. Λεμφαδένες: Η μετάσταση σε επιχώριους λεμφαδένες δεν είναι συνήθης σε ενήλικες με σαρκώματα των οστών και των μαλακών μορίων. Η εξέτασή τους δεν αποτελεί μέρος της ρουτίνας. Σε περιπτώσεις αφαίρεσης επιχωρίων λεμφαδένων η παρουσία διήθησης έχει προγνωστική σημασία και θα πρέπει να αναφέρεται στην ιστολογική έκθεση. Ξ: Ιστολογική ταξινόμηση αλλοιώσεων μετά από θεραπεία: Οι έντονες αλλοιώσεις από την προηγηθείσα θεραπεία, όπως νέκρωση, ίνωση, κυτταρική πολυμορφία, λόγω χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας μπορεί να μην επιτρέψουν την ιστολογική ταξινόμηση κάποιων βλαβών στις οποίες δεν προηγήθηκε βιοψία, ή η προηγηθείσα βιοψία ήταν ανεπαρκής. Ο: Φλεβική / Λεμφαγγειακή διήθηση: Κατά τη σύνοδο της Αμερικάνικης Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (AJCC) / Διεθνούς Ένωσης ενάντια στον Καρκίνο (UICC) η διήθηση αγγείου (λεμφαγγείου ή φλέβας) δεν επηρεάζει την κατηγορία Τ (πρωτοπαθής όγκος), εκτός αν ειδικά περιλαμβάνεται στον ορισμό της Τ κατηγορίας. Σ όλες τις άλλες περιπτώσεις η λεμφαγγειακή και φλεβική διήθηση κωδικοποιείται χωριστά ως εξής: Λεμφαγγειακή διήθηση (L) LX: Δεν μπορεί να καθορισθεί L0: Χωρίς διήθηση λεμφαγγείου L1: Διήθηση λεμφαγγείου Φλεβική διήθηση (V) VX: Δεν μπορεί να καθορισθεί V0: Χωρίς διήθηση φλέβας V1: Διήθηση φλέβας, μικροσκοπικά V2: Διήθηση φλέβας, μακροσκοπικά Π: ΤΝΜ και ομαδοποιήσεις κατά στάδιο: Όγκοι μαλακών μορίων: Για τους όγκους των μαλακών μορίων προτείνεται το σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ της Αμερικάνικης Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (AJCC) και της Διεθνούς Ένωσης Ενάντια στον Καρκίνο (UICC). Το σύστημα σταδιοποίησης εφαρμόζεται σε όλα τα σαρκώματα των μαλακών μορίων πλην του σαρκώματος Κaposi, του προβάλλοντος δερματοϊνοσαρκώματος, της δεσμοειδούς ινωμάτωσης, του νεογνικού ινοσαρκώματος και του αγγειοσαρκώματος. Επιπλέον, σαρκώματα που προέρχονται μέσα από την περιοχή της σκληράς μήνιγγας, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου και σαρκώματα που ξεκινούν από παρεγχυματώδη όργανα και κοίλα σπλάγχνα δεν είναι κατάλληλα να σταδιοποιηθούν μ αυτό το σύστημα. Η παθολογοανατομική σταδιοποίηση (ptnm) συνίσταται σε αφαίρεση και παθολογοανατομική αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου και κλινική/ακτινολογική αποτίμηση για επιχώριες ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Σε περιπτώσεις που δεν είναι δυνατό να ληφθούν ακριβείς μετρήσεις του εξαιρεθέντος παρασκευάσματος πρωτοπαθούς σαρκώματος γίνεται αποδεκτή η χρήση ακτινολογικού υπολογισμού του μεγέθους του όγκου για να αποδοθεί μια pt κατηγορία.. Κατά την εξέταση του 16

πρωτοπαθούς όγκου ο παθολογοανατόμος θα πρέπει να υποταξινομεί την αλλοίωση και να αποδίδει ένα ιστοπαθολογικό βαθμό κακοήθειας μέσω ενός από τα αποδεκτά συστήματα διαβάθμισης της κακοήθειας Αν και το μέγεθος καθορίζεται μέσα στο σύστημα ΤΝΜ, όπως, 5 cm ή μικρότερο vs μεγαλύτερο των 5 cm, ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στις μετρήσεις του μεγέθους. Το μέγεθος θα πρέπει να θεωρηθεί σαν μία συνεχής μεταβλητή με τα 5 cm ως απλώς και μόνο μία αυθαίρετη διαίρεση που καθιστά εφικτό το διαχωρισμό πληθυσμών ασθενών. Το βάθος είναι επίσης μια ανεξάρτητη μεταβλητή και καθορίζεται ως εξής: 1. Επιφανειακός α. Η αλλοίωση δεν εμπλέκει την επιφανειακή περιτονία 2. Εν τω βάθει α. Η αλλοίωση είναι βαθειά έως/ή εμπλέκει την επιφανειακή περιτονία β. Όλες οι ενδοπεριτοναϊκές σπλαγχνικές αλλοιώσεις, οι οπισθοπεριτοναϊκές αλλοιώσεις, οι ενδοθωρακικές αλλοιώσεις και η πλειονότητα των όγκων της κεφαλής και του τραχήλου θεωρούνται εν τω βάθει αλλοιώσεις. 3. το βάθος αξιολογείται σε σχέση με το μέγεθος του όγκου (Τ) α. όγκος 5 cm: Τ1α=επιφανειακός ; Τ1b= εν τω βάθει β. όγκος 5 cm: Τ2α=επιφανειακός ; Τ2b= εν τω βάθει Λεμφαδενική διήθηση σπάνια παρατηρείται σε σαρκώματα μαλακών μορίων ενηλίκων, όταν όμως υπάρχει συνοδεύεται με πολύ πτωχή πρόγνωση. Η πορεία των ασθενών με Ν1 νόσο είναι όμοια μ αυτή των ασθενών με Μ1 νόσο. Ασθενείς των οποίων η κατάσταση των λεμφαδένων δεν ευρίσκεται να είναι θετική για την παρουσία όγκου, είτε κλινικά είτε παθολογοανατομικά, θα πρέπει να ορίζονται ως Ν0. Επανασταδιοποίηση όγκων σε υποτροπή To ίδιο σύστημα σταδιοποίησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν σ έναν ασθενή χρειάζεται επανασταδιοποίηση επί υποτροπιάζοντος σαρκώματος. Τέτοιες αναφορές θα προσδιορίσουν εάν οι ασθενείς έχουν πρωτοπαθείς αλλοιώσεις ή αλλοιώσεις που αρχικά θεραπεύτηκαν και ακολούθως υποτροπίασαν. Ενθαρρύνεται η αναφορά πιθανών αιτιολογικών παραγόντων όπως η έκθεση σε ακτινοβολία και κληρονομικά ή γενετικά σύνδρομα. Η ορθή διαδικασία μελέτης σε υποτροπιάζον σάρκωμα συνήθως περιλαμβάνει αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) του όγκου, αξονική τομογραφία θώρακος και βιοψία ιστού για την επιβεβαίωση της διάγνωσης πριν την εφαρμογή της θεραπείας. Πρωτοπαθής όγκος (Τ) ΤΧ: Δεν μπορεί να καθορισθεί ΤΟ: Χωρίς στοιχεία πρωτοπαθούς όγκου Τ1: Όγκος μεγ. διαμ. 5 cm Τ1α: Επιφανειακός όγκος Τ1b: Εν τω βάθει όγκος Τ2: Όγκος μεγ. διαμ. > 5 cm Τ2α: Επιφανειακός όγκος Τ2b: Εν τω βάθει όγκος 17

Σημείωση: Επιφανειακός όγκος: Εντόπιση αποκλειστικά πάνω από την επιφανειακή περιτονία Εν τω βάθει όγκος : εντοπίσεις: α) κάτω από την επιφανειακή περιτονία β) επιφανειακά της περιτονίας με διήθηση αυτής ή διαμέσου της περιτονίας γ) επιφανειακά της περιτονίας και κάτω απ αυτή Σαρκώματα εντοπιζόμενα στο οπισθοπεριτόναιο, το μεσοθωράκιο και την πύελο ταξινομούνται ως εν τω βάθει όγκοι. Επιχώριοι λεμφαδένες (Ν) ΝΧ: Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορεί να καθορισθούν ΝΟ: Χωρίς λεμφαδενική μετάσταση Ν1: Λεμφαδενική μετάσταση Σημείωση: Η παρουσία θετικών λεμφαδένων (Ν1) θεωρείται στάδιο IV Απομακρυσμένη μετάσταση (Μ) ΜΧ: Απομακρυσμένη μετάσταση δεν μπορεί να καθορισθεί ΜΟ: Χωρίς απομακρυσμένη μετάσταση Μ1: Απομακρυσμένη μετάσταση Ομαδοποιήσεις κατά στάδιο Τετραβάθμιο σύστημα Τριβάθμιο σύστημα Διβάθμιο σύστημα Στάδιο Ι T1a, 1b, 2a, 2b NO MO G1-2 G1 Χαμηλό Στάδιο ΙΙ T1a, 1b, 2a ΝΟ ΜΟ G3-4 G2-3 Υψηλό Στάδιο Τ2b ΝΟ ΜΟ G3-4 G2-3 Υψηλό ΙΙΙ Στάδιο ΙV Οποιοδήποτε Τ Ν1 ΜΟ Οποιοδήποτε G Οποιοδήποτε G Υψηλό ή χαμηλό Οποιοδήποτε Τ ΝΟ Μ1 Οποιοδήποτε G Οποιοδήποτε G Υψηλό ή χαμηλό Ρ: TNM και ομαδοποιήσεις κατά στάδιο: Όγκοι οστών Συνιστάται το σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής για τον καρκίνο (AJCC) και της Διεθνούς Ένωσης ενάντια στον Καρκίνο (UJCC) Η ταξινόμηση μπορεί να εφαρμοσθεί σ όλους τους πρωτοπαθείς όγκους των οστών. Η παθολογοανατομική σταδιοποίηση περιλαμβάνει δεδομένα που προέρχονται από την εξέταση επαρκούς χειρουργικού παρασκευάσματος ώστε να αξιολογηθούν η υψηλότερη Τ κατηγορία, ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός κακοήθειας, η κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων εφ όσον προσφέρονται για εξέταση και η ύπαρξη ή μη απομακρυσμένης μετάστασης. Επειδή στους όγκους των οστών είναι σπάνια η διήθηση επιχώριου λεμφαδένα, η παθολογοανατομική ομαδοποίηση κατά στάδιο μπορεί να περιλαμβάνει οποιονδήποτε από τους παρακάτω συνδυασμούς pt pg pn pm ή pt pg cn cm ή ct cn pm. 18

Πρωτοπαθής όγκος (Τ) ΤΧ: Πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να καθοριστεί Τ0: Χωρίς στοιχεία πρωτοπαθούς όγκου Τ1: Όγκος μεγ. διαμ. 8 cm Τ2: Όγκος μεγ. διαμ. > 8 cm Τ3: Ασυνεχείς όγκοι στην πρωτοπαθή εστία του οστού Επιχώριοι λεμφαδένες (Ν) ΝΧ: Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορεί να καθορισθούν* Ν0: Χωρίς λεμφαδενική μετάσταση Ν1: Λεμφαδενική μετάσταση Σημείωση: Επειδή στα σαρκώματα σπάνια παρατηρείται διήθηση λεμφαδένα ο καθορισμός του ΝΧ μπορεί να μην αρμόζει. Θα μπορούσε να θεωρηθεί Ν0 εφόσον κλινικά δεν υπάρχουν στοιχεία λεμφαδενικής συμμετοχής. Απομακρυσμένη μετάσταση (Μ) ΜΧ: Απομακρυσμένη μετάσταση δεν μπορεί να καθορισθεί ΜΟ: Χωρίς απομακρυσμένη μετάσταση Μ1: Απομακρυσμένη μετάσταση Μ1α: Πνεύμονας Μ1b: Άλλες θέσεις Ομαδοποιήσεις κατά στάδιο Τετραβάθμιο σύστημα Τριβάθμιο σύστημα Στάδιο ΙΑ Τ1 NO MO G1-2, χαμηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας G1, χαμηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας Στάδιο ΙΒ T2 ΝΟ ΜΟ G1-2, χαμηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας G1, χαμηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας Στάδιο ΙΙΑ Τ1 ΝΟ ΜΟ G3-4, υψηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας G2-3, υψηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας Στάδιο ΙΙΒ Τ2 ΝΟ ΜΟ G3-4, υψηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας G2-3, υψηλού ιστολογικού βαθμού κακοήθειας Στάδιο ΙΙΙ Τ3 Ν1 ΜΟ Οποιοδήποτε G Οποιοδήποτε G Στάδιο IVA Οποιοδή-ποτε ΝΟ Μ1α Οποιοδήποτε G Οποιοδήποτε G Τ Στάδιο IVΒ Οποιοδή-ποτε Τ Οποιοδή-ποτε Τ Ν1 Οποιοδήποτε Ν Οποιοδήποτε M M1b Οποιοδήποτε G Οποιοδήποτε G Οποιοδήποτε G 19

Σ: Ειδικοί προσδιορισμοί TNM Για την ταυτοποίηση ειδικών περιπτώσεων της ταξινόμησης ΤΝΜ ή ptnμ χρησιμοποιούνται ενδείξεις από μορφή επιθέματος όμως m και προθέματος όπως y, r και a. H παρουσία τους δεν επηρεάζει την ομαδοποίηση κατά στάδιο, υποδεικνύει όμως ότι οι περιπτώσεις αυτές χρειάζονται χωριστή ανάλυση. Το επίθεμα m υποδηλώνει την παρουσία πολλαπλών όγκων σε μία θέση. Σημειώνεται μέσα σε παρένθεση ως εξής: pt(m)nm Το πρόθεμα y υποδεικνύει τις περιπτώσεις εκείνες που η ταξινόμηση έγινε κατά τη διάρκεια ή μετά από την αρχική πολλαπλή θεραπεία (π.χ. χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή συνδυασμός των δύο). Το yctnm ή yptnm κατηγοριοποιεί την έκταση του όγκου που υπάρχει στην πραγματικότητα κατά την συγκεκριμένη ώρα της εξέτασης. Η κατηγοριοποίηση y δεν αποτελεί υπολογισμό του όγκου πριν από την πολλαπλή θεραπεία (Πχ πριν από την έναρξη προεγχειρητικής θεραπείας) To πρόθεμα r υποδηλώνει όγκο σε υποτροπή μετά από αποδεδειγμένο χρονικό διάστημα ελεύθερο νόσου. Σημειώνεται ως εξής: rtnμ Το πρόθεμα a υποδηλώνει καθορισμό του σταδίου σε νεκροτομή. Σημειώνεται ως εξής: aτνμ. Υπολειμματικός όγκος (R) Πρόσθετα χαρακτηριστικά Υπολειμματικός όγκος σε ασθενή μετά από θεραπεία που αποσκοπεί σε ίαση (π.χ. χειρουργική αφαίρεση) ταξινομείται με βάση το σύστημα ταξινόμησης R ως εξής: RX: Υπολειμματικός όγκος δεν μπορεί να καθορισθεί R0: Χωρίς στοιχεία υπολειμματικού όγκου R1: Υπολειμματικός όγκος στη μικροσκοπική εξέταση R2: Υπολειμματικός όγκος μακροσκοπικά Η R ταξινόμηση βοηθά το χειρουργό να γνωρίζει αν η χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι πλήρης ή μη. Για τον παθολογοανατόμο η R ταξινόμηση σχετίζεται με τον έλεγχο των χειρουργικών ορίων. Έτσι η παρουσία διήθησης των χειρουργικών ορίων κατά την παθολογοανατομική εξέταση μπορεί να κατατάξει τον ασθενή στην κατηγορία με υπολειμματικό όγκο και η σταδιοποίησή του θα γίνει με βάση τα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά ευρήματα στα χειρουργικά όρια. 20

21

ΣΥΝΟΠΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ (CHECKLIST) Μαλακά μόρια : ΒΙΟΨΙΑ Ονομα ασθενούς: Αριθμός πρωτοκόλλου εργαστηρίου ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Τύπος παρασκευάσματος βιοψία με τέμνουσα βελόνα Βιοψία δι εντομής βιοψία δι εκτομής άλλη (προσδιορίστε) δεν προσδιορίζεται Εντόπιση όγκου Προσδιορίστε(εάν είναι γνωστή): δεν προσδιορίζεται Βάθος όγκου επιφανειακός δερματικός υποδόριος/υπερπεριτονιακός εν τω βάθει περιτονιακός υποπεριτονιακός ενδομυϊκός μεσοθωρακίου ενδοκοιλιακός οπισθοπεριτοναϊκός κεφαλής και τραχήλου άλλο (προσδιορίστε): δεν μπορεί να προσδιοριστεί Μέγεθος όγκου Μεγαλύτερη διάμετρος: εκατ *πρόσθετες διαστάσεις: Χ εκατ δεν μπορεί να προσδιοριστεί ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Ιστολογικός τύπος (WHO ταξινόμηση όγκων των μαλακών μορίων Προσδιορίστε δεν μπορεί να καθοριστεί Αποτελέσματα πρόσθετων μελετών: Προσδιορίστε δεν εφαρμόσθηκαν *Μιτώσεις *προσδιορίστε: /10 οπμμ (1 οπμμχ400=0,1734mm 2, X40 αντικειμενικός, πιο υπερπλαστική περιοχή) Νέκρωση απούσα παρούσα Έκταση: % δεν μπορεί να προσδιοριστεί Θεραπεία πριν από τη βιοψία καμιά θεραπεία εγινε χημειοθεραπεία έγινε ακτινοβολία έγινε θεραπεία άγνωστου τύπου άγνωστο Βαθμός κακοήθειας (grade) Σύστημα που χρησιμοποιήθηκε: FNCLCC NCI άλλο (καθορίστε): Καθορίστςε το βαθμό: δεν μπορεί να καθοριστεί Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις Προσδιορίστε: αριθμός εξετασθέντων λ. Αριθμός λ. με μεταστάσεις Απομακρυσμένες μεταστάσεις δεν μπορεί να εκτιμηθεί απομακρυσμένη μετάσταση *Προσδιορίστε τη ή τις θέσεις αν είναι γνωστές: 22

Χειρουργικά Ορια (μόνο για βιοψία δι εκτομής) δεν μπορούν να αξιολογηθούν Ορια μη διηθημένα από το σάρκωμα Απόσταση του σαρκώματος από το πλησιέστερο χειρουργικό όριο: εκατ Προσδιορίστε το χειρουργικό όριο: Απόσταση του σαρκώματος από το πλησιέστερο χειρ. όριο των μαλακών μορίων: εκατ Προσδιορίστε άλλο κοντινό (<2εκατ) χειρ όριο των μαλακών μορίων: Χειρουργ όρια διηθημένα από το σάρκωμα Προσδιορίστε το ή τα χειρουργ όρια: *Φλεβική/λεμφαγγειακή(μεγάλων/μικρών αγγείων) διήθηση: παρούσα απούσα ακαθόριστη *Πρόσθετα παθ/ανατομικά ευρήματα: Προσδιορίστε: Σχόλια: *Στοιχεία σημειούμενα με αστερίσκο μπορεί να είναι κλινικά σημαντικά αλλά ακόμη δεν χρησιμοποιούνται σταθερά στην θεραπεία των ασθενών ή μπορεί να μην είναι διαθέσιμα στον παθολογοανατόμο κατά το χρόνο που διενεργείται η εξέταση του παρασκευάσματος 23

ΣΥΝΟΠΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ (CHECKLIST) Μαλακά μόρια : ΕΚΤΟΜΗ Ονομα ασθενούς: Αριθμός πρωτοκόλλου εργαστηρίου ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Τύπος παρασκευάσματος ενδοβλαβική εκτομή οριακή εκτομή ευρεία εκτομή ριζική εκτομή άλλο (προσδιορίστε): δεν προσδιορίζεται Εντόπιση του όγκου Προσδιορίστε(εάν είναι γνωστή): δεν προσδιορίζεται Βάθος όγκου επιφανειακός δερματικός υποδόριος/υπερπεριτονιακός εν τω βάθει περιτονιακός υποπεριτονιακός ενδομυϊκός μεσοθωρακίου ενδοκοιλιακός οπισθοπεριτοναϊκός κεφαλής και τραχήλου άλλο (προσδιορίστε): δεν μπορεί να προσδιοριστεί Μέγεθος όγκου Μεγαλύτερη διάμετρος: εκατ *πρόσθετες διαστάσεις: Χ εκατ δεν μπορεί να προσδιοριστεί ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Ιστολογικός τύπος (WHO ταξινόμηση όγκων των μαλακών μορίων Προσδιορίστε δεν μπορεί να καθοριστεί Αποτελέσματα πρόσθετων μελετών: Προσδιορίστε δεν εφαρμόσθηκαν *Μιτώσεις *προσδιορίστε: /10 οπμμ (1 οπμμχ400=0,1734mm 2, X40 αντικειμενικός, πιο υπερπλαστική περιοχή) Νέκρωση απούσα παρούσα Έκταση: % Προεγχειρητική θεραπεία καμιά θεραπεία εγινε χημειοθεραπεία έγινε ακτινοβολία έγινε θεραπεία άγνωστου τύπου άγνωστο Βαθμός κακοήθειας (grade) Σύστημα που χρησιμοποιήθηκε: FNCLCC NCI άλλο (καθορίστε): Καθορίστε το βαθμό: Παθ/ανατομική σταδιοποίηση (ptnm) Πρωτοπαθής όγκος (pt) ptx( δεν μπορεί να εκτιμηθεί) pt0 (δεν υπάρχει πρωτοπ. όγκος) pt1a(όγκος επιφανειακός < ή = 5 εκατ) pt1b (όγκος εν τω βάθει < ή = 5 εκατ) pt2a (όγκος επιφανειακός >5 εκατ) pt2b (όγκος εν τω βάθει >5 εκατ) Επιχώριοι λεμφαδένες (pn) pnx (δεν μπορούν να εκτιμηθούν) pn0 (δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις) pn1 (υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις) Προσδιορίστε: αριθμός εξετασθέντων λ. Αριθμός λ. με μεταστάσεις Απομακρυσμένες μεταστάσεις (pm) pmx δεν μπορεί να εκτιμηθεί pm1 απομακρυσμένες μεταστάσεις *Προσδιορίστε τις θέσεις αν είναι γνωστές: 24

Χειρουργικά Ορια δεν μπορούν να αξιολογηθούν Ορια μη διηθημένα από το σάρκωμα Απόσταση του σαρκώματος από το πλησιέστερο χειρουργικό όριο: εκατ Προσδιορίστε το χειρουργικό όριο: Απόσταση του σαρκώματος από το πλησιέστερο χειρ. όριο των μαλακών μορίων: εκατ Προσδιορίστε άλλο κοντινό (<2εκατ) χειρ όριο των μαλακών μορίων: Χειρουργ όρια διηθημένα από το σάρκωμα Προσδιορίστε το ή τα διηθημένα χειρουργικά όρια: *Φλεβική/λεμφαγγειακή(μεγάλων/μικρών αγγείων) διήθηση: παρούσα απούσα ακαθόριστη *Πρόσθετα παθ/ανατομικά ευρήματα: Προσδιορίστε: Σχόλια: *Στοιχεία σημειούμενα με αστερίσκο μπορεί να είναι κλινικά σημαντικά αλλά ακόμη δεν χρησιμοποιούνται σταθερά στην θεραπεία των ασθενών ή μπορεί να μην είναι διαθέσιμα στον παθολογοανατόμο κατά το χρόνο που διενεργείται η εξέταση του παρασκευάσματος 25

ΣΥΝΟΠΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ (CHECKLIST) Οστούν : ΒΙΟΨΙΑ Ονομα ασθενούς: Αριθμός πρωτοκόλλου ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Τύπος παρασκευάσματος βιοψία με τέμνουσα βελόνα ξέσματα βιοψία εκτομής άλλο (προσδιορίστε) μη προσδιοριζόμενο Προσβεβλημένο οστούν Προσδιορίστε μη προσδιοριζόμενο Εντόπιση όγκου επίφυση μετάφυση διάφυση φλοιός μυελική κοιλότητα επιφάνεια επέκταση σε άρθρωση επέκταση σε μαλακούς ιστούς δεν μπορεί να καθοριστεί Ακτινογραφίες έγινε συσχέτιση με ακτινογραφίες δεν έγινε συσχέτιση με ακτινογραφίες Μέγεθος όγκου Μεγαλύτερη διάμετρος: εκατ Πρόσθετες διαστασεις: Χ εκατ δεν μπορεί να καθοριστεί ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Ιστολογικός τύπος (WHO ταξινόμηση όγκων των οστών Προσδιορίστε δεν μπορεί να καθοριστεί Αποτελέσματα πρόσθετων μελετών: Προσδιορίστε δεν εφαρμόσθηκαν Μιτώσεις *προσδιορίστε: /10 οπμμ (1 οπμμχ400=0,1734mm 2, X40 αντικειμενικός, πιο υπερπλαστική περιοχή) Νέκρωση απούσα παρούσα Έκταση: % δεν μπορεί να προσδιοριστεί Θεραπεία πριν τη βιοψία καμιά θεραπεία εγινε χημειοθεραπεία έγινε ακτινοβολία έγινε θεραπεία άγνωστου τύπου άγνωστο Βαθμός κακοήθειας Προσδιορίστε: δεν μπορεί να καθοριστεί Φλεβική/λεμφαγγειακή(μεγάλων/μικρών αγγείων) διήθηση: παρούσα απούσα ακαθόριστη *Πρόσθετα παθ/ανατομικά ευρήματα: Προσδιορίστε: Σχόλια: *Στοιχεία σημειούμενα με αστερίσκο μπορεί να είναι κλινικά σημαντικά αλλά ακόμη δεν χρησιμοποιούνται σταθερά στην θεραπεία των ασθενών ή μπορεί να μην είναι διαθέσιμα στον παθολογοανατόμο κατά το χρόνο που διενεργείται η εξέταση του παρασκευάσματος 26

ΣΥΝΟΠΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ (CHECKLIST) Οστούν: ΕΚΤΟΜΗ Ονομα ασθενούς: Αριθμός πρωτοκόλλου εργαστηρίου: ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Τύπος παρασκευάσματος Ενδοβλαβική εκτομή οριακή εκτομή ευρεία τοπική /τμηματική/en block εκτομή ριζική εκτομή άλλη(προσδιορίστε): μη προσδιοριζόμενη Προσβεβλημένο οστούν Προσδιοριστε (εάν είναι γνωστό): μη προσδιοριζόμενο Εντόπιση του όγκου επίφυση μετάφυση διάφυση φλοιός μυελική κοιλότητα επιφάνεια επέκταση σε άρθρωση επέκταση σε μαλακούς ιστούς δεν μπορεί να καθοριστεί Ακτινογραφίες έγινε συσχέτιση με ακτινογραφίες δεν έγινε συσχέτιση με ακτινογραφίες Μέγεθος όγκου Μεγαλύτερη διάμετρος: εκατ Πρόσθετες διαστάσεις: Χ εκατ δεν μπορεί να προσδιοριστεί ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ Ιστολογικός τύπος (WHO ταξινόμηση όγκων των οστών Προσδιορίστε δεν μπορεί να καθοριστεί Αποτελέσματα πρόσθετων μελετών: Προσδιορίστε δεν εφαρμόσθηκαν Μιτώσεις *προσδιορίστε: /10 οπμμ (1 οπμμχ400=0,1734mm 2, X40 αντικειμενικός, πιο υπερπλαστική περιοχή) Νέκρωση (μακρο- ή μικροσκοπική) απούσα παρούσα Έκταση: % Θεραπεία πριν τη βιοψία καμιά θεραπεία εγινε χημειοθεραπεία έγινε ακτινοβολία έγινε θεραπεία άγνωστου τύπου άγνωστο Βαθμός κακοήθειας Προσδιορίστε: δεν μπορεί να καθοριστεί Παθ/ανατομική σταδιοποίηση (ptnm) Πρωτοπαθής όγκος (pt) ptx( δεν μπορεί να εκτιμηθεί) pt0 (δεν υπάρχει πρωτοπαθής όγκος) pt1(όγκος < ή = 8 εκατ) pt2 (όγκος >8 εκατ) pt3 (ασυνεχείς όγκοι στην πρωτοπαθή εστία) Επιχώριοι λεμφαδένες (pn) pnx (δεν μπορούν να εκτιμηθούν) pn0 (δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις) pn1 (υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις) Προσδιορίστε: αριθμός εξετασθέντων λ. Αριθμός λ. με μεταστάσεις Απομακρυσμένες μεταστάσεις (pm) pmx δεν μπορεί να εκτιμηθεί pm1 απομακρυσμένες μεταστάσεις pm1a: πνεύμονες pm1b: άλλες απομακρυσμένες θέσεις *Προσδιορίστε τις θέσεις αν είναι γνωστές: 27

Χειρουργικά Ορια δεν μπορούν να αξιολογηθούν Ορια μη διηθημένα από το σάρκωμα Απόσταση του σαρκώματος από το πλησιέστερο οστικό χειρουργικό όριο: εκατ Προσδιορίστε το οστικό χειρουργικό όριο: Απόσταση του σαρκώματος από το πλησιέστερο χειρ. όριο των μαλακών μορίων: εκατ Προσδιορίστε το χειρ όριο των μαλακών μορίων: Χειρουργ όρια διηθημένα από το σάρκωμα Προσδιορίστε το ή τα χειρουργ όρια: *Φλεβική/λεμφαγγειακή(μεγάλων/μικρών αγγείων) διήθηση: παρούσα απούσα ακαθόριστη *Πρόσθετα παθ/ανατομικά ευρήματα: Προσδιορίστε: Σχόλια: *Στοιχεία σημειούμενα με αστερίσκο μπορεί να είναι κλινικά σημαντικά αλλά ακόμη δεν χρησιμοποιούνται σταθερά στην θεραπεία των ασθενών ή μπορεί να μην είναι διαθέσιμα στον παθολογοανατόμο κατά το χρόνο που διενεργείται η εξέταση του παρασκευάσματος 28