«Γλυκός» υδροθώρακας σε παιδί υπό περιτοναϊκή κάθαρση

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 7 «Γλυκός» υδροθώρακας σε παιδί υπό περιτοναϊκή κάθαρση Μπάτζιος Σπύρος Γίδαρης Δήμος Πρίντζα Νικολέτα Εισαγωγή Η περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΚ) αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας σε παιδιά με τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΤΣΧΝΑ) (1). Σχετίζεται με πλήθος επιπλοκών ανάμεσα στις οποίες σπάνια αναφέρεται η δημιουργία υδροθώρακα (2). Περιγράφεται η περίπτωση ενός αγοριού ηλικίας 8 ετών το οποίο ανέπτυξε πλευριτική συλλογή από διαφυγή περιτοναϊκού υγρού στην δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα κατά τη διενέργεια ΠΚ. Η παρούσα περίπτωση έχει ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον και η παρουσίασή της στοχεύει να εγείρει την υπόνοια στον γενικό παιδίατρο, έτσι ώστε η συγκεκριμένη κλινική οντότητα να περιλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση της πλευριτικής συλλογής σε παιδιά υπό ΠΚ. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι ηλικίας 8 ετών προσεκομίσθη στα ΕΙ λόγω ξηρού βήχα από τριημέρου με συνοδό δύσπνοια. Πρόκειται για ασθενή με ΤΣΧΝΑ λόγω χρόνιας διαμεσο-σωληναριακής νεφρίτιδας, υπό ΠΚ από εξαμήνου. Αναλυτικά, ακολουθεί πρόγραμμα αυτοματοποιημένης ΠΚ με όγκο αλλαγής 1000 ml (30 ml/kgr ΒΣ), χωρίς την χρήση υπερωσμωτικών διαλυμάτων, με χρόνο παραμονής που ανέρχεται στα 70 min. Το πρόγραμμα της ΠΚ ήταν καλά ανεκτό από τον ασθενή, με ένα μόνο επεισόδιο περιτονίτιδας κατά τη διαρκεια του τελευταίου εξαμήνου. Ο ασθενής έχει υπολειπόμενη

ΜΠΑΤΖΙΟΣ ΣΠΥΡΟΣ, ΓΙΔΑΡΗΣ ΔΗΜΟΣ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ νεφρική λειτουργία με αποτέλεσμα την παραγωγή 1500-2000 ml ούρων ανά ημέρα. Το περιγεννητικό ιστορικό του ασθενούς είναι ελεύθερο, ενώ από το οικογενειακό ιστορικό αναφέρεται ιστορικό ουρολιθίασης και υπεράριθμου νεφρού στον πατρικό παππού. Κατά την αντικειμενική εξέταση στα ΕΙ ο ασθενής παρουσίαζε ταχύπνοια με 35 αναπνοές/min, ταχυκαρδία (110 σφύξεις/min) και κορεσμό οξυγόνου 94% στον ατμοσφαιρικό αέρα. Κατά την εξέταση του αναπνευστικού συστήματος παρατηρήθηκε ελάττωση του ψιθυρίσματος στο κάτω και μέσο πνευμονικό πεδίο δεξιά, καθώς επίσης και αμβλύτητα κατά την επίκρουση του θώρακα στην ίδια περιοχή. Σημειώνεται πως ο ασθενής ήταν απύρετος ενώ παράλληλα η εξέταση από τα υπόλοιπα συστήματα δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα τα οποία να συνηγορούσαν υπέρ της καρδιακής ανεπάρκειας ή περιφερικού οιδήματος. Προ της εισαγωγής του ασθενούς στην κλινική, διενεργήθηκε α/α θώρακος η οποία ανέδειξε μεγάλου μεγέθους πλευριτική συλλογή στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα με φυσιολογικό καρδιοθωρακικό δείκτη (Εικόνα 1). Παρά την απουσία πυρετού κατά την κλινική εξέταση και με την υπόνοια πλευριτικής συλλογής λοιμώδους αιτιολογίας, ο ασθενής τέθηκε σε αντιβιωτική αγωγή με ενδοφλέβια χορήγηση κεφτριαξόνης (1gr x 2) και βανκομυκίνης (80mg x 1). Παράλληλα, κατά την εισαγωγή, διενεργήθηκε εργαστηριακός έλεγχος με τη λήψη γενικής αίματος, βιοχημικού και δεικτών οξείας φάσης (ΤΚΕ, CRP), ο οποίος φάνηκε καθ όλα φυσιολογικός. Η απουσία παθολογικών ευρημάτων τόσο από την κλινική εξέταση όσο και από τον εργαστηριακό έλεγχο απομάκρυνε την πιθανότητα πλευριτικής συλλογής λόγω λοίμωξης, καρδιακής ανεπάρκειας, κίρρωσης ήπατος, νεφρωσικού συνδρόμου και κακοήθειας. Εικόνα 1. Α/Α θώρακος με μεγάλου μεγέθους πλευριτική συλλογή δεξιά. 54

«ΓΛΥΚΟΣ» ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΥΠΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Κατά την παραμονή του ασθενούς στην κλινική και με στόχο την ανακούφιση των συμπτωμάτων του, πραγματοποιήθηκε παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με τοποθέτηση κάθετήρα büllau, ο οποίος απέδωσε 3,6 lt πλευριτικού υγρού σε διάρκεια 24 ωρών. Στο υγρό της πλευριτικής συλλογής πραγματοποιήθηκε κυτταροχημικός έλεγχος, καλλιέργεια και βιοχημικός έλεγχος. Από τον κυτταροχημικό έλεγχο δεν ανευρέθησαν κύτταρα, η καλλιέργεια του υγρού ήταν αρνητική τόσο για αερόβια όσο και για αναερόβια βακτήρια ενώ τέλος ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσίασε η βιοχημική ανάλυση του πλευριτικού υγρού σε σύγκριση με τις αντίστοιχες τιμές των μετρούμενων παραμέτρων στον ορό του ασθενούς (Πίνακας 1). Η ανεύρεση υψηλής τιμής γλυκόζης και χαμηλών τιμών σε λευκώματα και γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH) σε σχέση με τις αντίστοιχες τιμές του ορού, έθεσε την διάγνωση της διαφυγής περιτοναϊκού υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Πίνακας 1. Αποτελέσματα Β/Χ ελέγχου στο πλευριτικό υγρό και τον ορό Ορός Πλευριτικό υγρό Γλυκόζη (mg/dl) 91 312 Ολικά λευκώματα (g/dl) 6.8 0.3 LDH (U/L) 218 32 Με στόχο την αποφυγή επιδείνωσης της νόσου, ο όγκος αλλαγής των περιτοναϊκών πλύσεων ελαττώθηκε στα 500 ml (15 ml/kgr ΒΣ), ο χρόνος παραμονής του διαλύματος μειώθηκε σε 40 λεπτά ενώ τέλος συστάθηκε η παραμονή του ασθενούς σε καθιστική θέση κατά τις συνεδρίες της ΠΚ. Για την επιβεβαίωση της νόσου, η οποία γίνεται ουσιαστικά με την ανεύρεση του ελλείμματος μέσω του οποίου πραγματοποιείται η διαφυγή, διενεργήθηκε μαγνητική τομογραφία κοιλίας/θώρακος, η οποία απέτυχε να δείξει το σημείο της επικοινωνίας μεταξύ περιτοναϊκής και υπεζωκοτικής κοιλότητας. Παρόλα αυτά, η ύπαρξη επικοινωνίας επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια με τη διενέργεια σπινθρογραφήματος με Tc-99 κολλοειδές διάλυμα, το οποίο αποκάλυψε διάχυτη αύξηση της ισοτοπικής δραστηριότητας στο δεξιό ημιθωράκιο (Εικόνα 2α και 2β). Παρά την λήψη των αρχικών συντηρητικών μέτρων αντιμετώπισης, η ΠΚ διεκόπη προσωρινά λόγω της συνεχούς επιδείνωσης της κλινικής κατάστασης, ενώ παράλληλα ο ασθενής εντάχθηκε σε πρόγραμμα τεχνητού νεφρού. 55

ΜΠΑΤΖΙΟΣ ΣΠΥΡΟΣ, ΓΙΔΑΡΗΣ ΔΗΜΟΣ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ Εικόνα 2α & 2β. Σπινθηρογράφημα με Tc-99 κολλοειδές διάλυμα. Αποκάλυψη διαφυγής περιτοναϊκού υγρού στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα. Μετά την πάροδο 6 εβδομάδων πραγματοποιήθηκε εκ νέου έναρξη περιτοναϊκών αλλαγών, χωρίς να παρατηρηθούν κλινικά ή ακτινολογικά σημεία υποτροπής της νόσου. Παρόλα αυτά, μετά την πάροδο 2 μηνών και λόγω δυσλειτουργίας του καθετήρα Tenckhoff ο ασθενής προσήλθε στα ΕΙ του παιδονεφρολογικού τμήματος. Κατά την αντικειμενική εξέταση βρέθηκε ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στο κάτω πνευμονικό πεδίο δεξιά με συνοδό αμβλύτητα κατά την επίκρουση στην ίδια περιοχή του θώρακα. Κατ αυτό τον τρόπο τέθηκε η υπόνοια της υποτροπής της νόσου η οποία επιβεβαιώθηκε ακτινολογικά και υπερηχοτομογραφικά. Η ΠΚ διεκόπη και ο ασθενής τέθηκε πλέον σε σταθερό πρό- 56

«ΓΛΥΚΟΣ» ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΥΠΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ γραμμα τεχνητού νεφρού μέχρι την ριζική αντιμετώπιση της κατάστασης. Συζήτηση Ο οξύς υδροθώρακας αποτελεί σπάνια επιπλοκή της ΠΚ (3, 4). Περιγράφηκε αρχικά από τους Edward και Unger το 1967 (5), ενώ η πρώτη αναφορά σε παιδιατρικό πληθυσμό πραγματοποιήθηκε το 1979 από τον Lorenz (6). Η επίπτωση της νόσου ποικίλει μεταξύ 0,9-20% (2, 7), με μέση συχνότητα η οποία ανέρχεται στο 2-3% (8). Η συχνότητα της παρούσας κλινικής οντότητας πιστεύεται παρόλα αυτά πως υποεκτιμάται λόγω των ασυμπτωματικών συλλογών οι οποίες λανθάνουν της προσοχής των θεραπόντων ιατρών. Η συγκεκριμένη περιγραφή αποτελεί την πρώτη περίπτωση υδροθώρακα σε παιδί υπό ΠΚ στο παιδονεφρολογικό τμήμα της κλινικής μας σε μία χρονική περίοδο 20 χρόνων. Κατά τη διάρκεια της περιόδου αυτής 63 παιδιά, τόσο με οξεία όσο και με χρόνια ΝΑ, αντιμετωπίσθηκαν με τη χρήση των περιτοναϊκών αλλαγών. Επιδημιολογικά, η συλλογή συνήθως εντοπίζεται ετερόπλευρα και μάλιστα στο δεξιό ημιθωράκιο σε ποσοστό 88%, ενώ δεν παρουσιάζει υπεροχή σε κάποιο από τα 2 φύλα (7). Αμφοτερόπλευρες συλλογές σε παιδιά υπό ΠΚ αποτελούν σπάνιο εύρημα (9). Η χρονική περίοδος που μεσολαβεί από την έναρξη των περιτοναϊκών πλύσεων μέχρι την εκδήλωση της νόσου στα παιδιά, κυμαίνεται μεταξύ μερικών ωρών και 3 χρόνων (8). Αιτιολογικά, ο συγκεκριμένος τύπος υδροθώρακα δεν συσχετίζεται με συγκεκριμένα αίτια ΝΑ αλλά παρατηρείται σε μεγαλύτερη συχνότητα σε παιδιά υπό ΠΚ για την αντιμετώπιση οξείας ΝΑ στα πλαίσια ουραιμικού αιμολυτικού συνδρόμου (ΑιΟυΣ) (2). Αναλυτικά, στο ΑιΟυΣ, η συχνότητα της νόσου φθάνει το 20%, ενώ συχνό εύρημα αποτελεί και η αμφοτερόπλευρη εντόπιση της συλλογής. Οι ιδιαιτερότητες του υδροθώρακα στην συγκεκριμένη νόσο πιστεύεται πως οφείλονται σε αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας λόγω βλάβης του ενδοθηλίου, στην ενεργοποίηση κυτταροκινών λόγω της βεροτοξίνης που παράγεται από το στέλεχος της E. Coli που ευθύνεται για τη νόσο, ενώ τέλος δεν πρέπει να λησμονάται πως το ΑιΟυΣ αποτελεί μία υπερκαταβολική κατάσταση η οποία σχετίζεται με υποπρωτεϊναιμία και μπορεί να οδηγήσει σε υδροθώρακα λόγω διαταραχής στην κολλοειδοσμωτική πίεση (2). Οι Krishnan και συνεργάτες ανέφεραν πως η έναρξη ΠΚ με όγκο αλλαγής 40 ml/kgr ΒΣ αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για την εκδήλωση της νόσου, ενώ η προοδευτική αύξηση του όγκου ξεκινώντας από 10 ml/kgr ΒΣ φαίνεται να μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης υδροθώρακα (10). Παρόλα αυτά, στην 57

ΜΠΑΤΖΙΟΣ ΣΠΥΡΟΣ, ΓΙΔΑΡΗΣ ΔΗΜΟΣ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ δική μας περίπτωση η νόσος παρουσιάσθηκε παρά την προοδευτική αύξηση του όγκου αλλαγής, ο οποίος ακόμη και στο τέλος παρέμεινε χαμηλότερος από 40 ml/kgr ΒΣ. Σε σχέση με την παθογένεια της νόσου, αυτή παραμένει μέχρι και σήμερα αδιευκρίνιστη (4). Η επικρατέστερη θεωρία υποστηρίζει πως στη συγκεκριμένη κλινική οντότητα παρατηρείται διαφυγή περιτοναϊκού υγρού μέσω συγγενών ή επικτήτων ανατομικών ανωμαλιών του διαφράγματος (11-13). Εναλλακτικοί μηχανισμοί θεωρούνται η διαφυγή υγρού μέσω του μείζονος θωρακικού πόρου ή μέσω λεμφικών καναλιών του διαφράγματος (11). Κλινικά, ο σχετιζόμενος με ΠΚ υδροθώρακας παρουσιάζει ένα ιδιαίτερα ευρύ φαινοτυπικό φάσμα, από ασυμπτωματικές συλλογές οι οποίες διαφεύγουν της προσοχής του ιατρού μέχρι θορυβώδεις κλινικές καταστάσεις με βαρειά αναπνευστική ανεπάρκεια (2). Στις περισσότερες περιπτώσεις τα παιδιά παρουσιάζουν βήχα, δύσπνοια και άλλοτε άλλου βαθμού πλευροδυνία ανάλογα με την έκταση της συλλογής. Η διαφορική διάγνωση της νόσου μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα για τον γενικό παιδίατρο και πρέπει να γίνει από όλες τις καταστάσεις που έχουν ως αποτέλεσμα την δημιουργία εξιδρωματικών συλλογών, όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, το νεφρωσικό σύνδρομο και η κίρρωση του ήπατος αλλά και από διϊδρωματικές συλλογές που οφείλονται σε κακοήθεια ή λοιμώξεις και συχνά συνυπάρχουν με χρόνια ΝΑ (11). Για το λόγο αυτό, ιδιαίτερα σημαντική είναι η λήψη λεπτομερούς ιστορικού και η εξονυχιστική κλινική εξέταση του ασθενούς. Διαγνωστικά η παρουσία της συλλογής επιβεβαιώνεται ακτινολογικά ή υπερηχοτομογραφικά. Σημαντική εξέταση για την διάγνωση της νόσου αποτελεί η βιοχημική ανάλυση του πλευριτικού υγρού για γλυκόζη, ολικά λευκώματα και LDH σε σχέση με τις αντίστοιχες τιμές στον ορό του ασθενούς (14). Ακριβώς λόγω της εισόδου υπέρτονου διαλύματος γλυκόζης στην υπεζωκοτική κοιλότητα ο συγκεκριμένος τύπος υδροθώρακα ονομάζεται γλυκός υδροθώρακας (15), και ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση είναι η αυξημένη τιμή της γλυκόζης στο πλευριτικό υγρό σε σχέση με τον ορό του ασθενούς (14). Ο ασθενής που παρουσιάσθηκε εμφάνισε τριπλασιασμό της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο υγρό της συλλογής σε σύγκριση με την αντίστοιχη τιμή στο αίμα του. Η συγκέντρωση του σακχάρου παρουσιάζει ευρεία διακύμανση ανάλογα με το μέγεθος του ελλείμματος που οδηγεί στην πλευροπεριτοναϊκή επικοινωνία, το ρυθμό απορρόφησης της γλυκόζης, την βαθμίδωση της συγκέντρωσής της στα δύο διαμερίσματα και τέλος τον χρόνο που μεσολαβεί μέχρι τη διενέργεια της παρακέντησης της υπεζωκοτικής κοιλότητας (14). Ιδιαίτερης σημασίας είναι η επιβεβαίωση της επικοινωνίας μεταξύ των δύο κοιλοτήτων, η οποία γίνεται με 58

«ΓΛΥΚΟΣ» ΥΔΡΟΘΩΡΑΚΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙ ΥΠΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ πλήθος μεθόδων όπως είναι η μαγνητική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα με Tc-99 κολλοειδές διάλυμα, που χρησιμοποιήθηκαν και στην περίπτωση του δικού μας ασθενούς (8, 16). Επί αποτυχίας των μεθόδων αυτών η διαφυγή μπορεί να επιβεβαιωθεί με άμεση παρατήρηση με χρώση του περιτοναϊκού διαλύματος η με την πλέον πρόσφατη check-air-leakage method (12). Θεραπευτικά έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα συντηρητικά μέσα, η πλευρόδεση και η χειρουργική αντιμετώπιση. Στην συντηρητική αντιμετώπιση συμπεριλαμβάνεται η αρχική παροχέτευση του υγρού για ανακούφιση των συμπτωμάτων και η ελάττωση της ενδοκοιλιακής πίεσης με μείωση του όγκου αλλαγής της ΠΚ και τοποθέτηση του ασθενούς σε καθιστική θέση κατά τη διάρκεια των πλύσεων (10). Οι Nomoto και συνεργατες ανέφεραν πλήρη αποκατάσταση της νόσου μετά από προσωρινή διακοπή της ΠΚ, κάτι που παρατηρήθηκε αρχικά και στον δικό μας ασθενή (7). Η διακοπή της ΠΚ θεωρείται πως συμβάλλει στην επούλωση του ανατομικού ελλείμματος, με αποτέλεσμα την επίστροφή των ασθενών σε ΠΚ μετά την πάροδο μικρού χρονικού διαστήματος. Παρόλα αυτά, με τη χρήση των συντηρητικών μέσων παρατηρείται υποτροπή στο 50% των ασθενών, οπότε και απαιτείται διαφορετική προσέγγιση. Εναλλακτικά λοιπόν, πραγματοποιείται πλευρόδεση με έγχυση πλήθους παραγόντων ανάμεσα στα δύο πέταλα του υπεζωκότα (τετρακυκλίνη, μπλεομυκίνη, σκόνη τάλκης, ΟΚ432 και αυτόλογο αίμα) (1, 17, 18). Ιδιαίτερα σύγχρονη μέθοδο αποτελεί η χειρουργική σύγκλιση των ανωμαλιών του διαφράγματος με τη μέθοδο VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery), η οποία έχει αντικαταστήσει την παλαιότερη ανοιχτή θωρακοτομή (12, 18). Η συγκεκριμένη μέθοδος είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις υποτροπών στην διεθνή βιβλιογραφία. Συμπερασματικά λοιπόν, η υπόνοια της διαφυγής περιτοναϊκού υγρού προς την υπεζωκοτική κοιλότητα θα πρέπει να τίθεται σε κάθε περίπτωση πλευριτικής συλλογής σε παιδιά υπό ΠΚ, έτσι ώστε να αντιμετωπίζεται αυτή η σπάνια, αλλά δυνητικά απειλητική για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκή. Βιβλιογραφία 1. Bakkaloglu SA, Ekim M, Tumer N, Gungor A, Yilmaz S. Pleurodesis treatment with tetracycline in peritoneal dialysis complicated hydrothorax. Pediatr Nephrol 1999;13:637-8. 2. Butani L, Polinsky MS, Kaiser BA, Baluarte HJ. Pleural effusion complicating acute peritoneal dialysis in hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 1998;12:772-4. 59

ΜΠΑΤΖΙΟΣ ΣΠΥΡΟΣ, ΓΙΔΑΡΗΣ ΔΗΜΟΣ, ΠΡΙΝΤΖΑ ΝΙΚΟΛΕΤΑ 3. Wang CC, Chen JC, Chu P. Acute hydrothorax after commencing continuous ambulatory peritoneal dialysis. QJM 2010;103(5):353-4. 4. Lew SQ. Hydrothorax: pleural effusion associated with peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2010;30(1):13-8. 5. Edward SR, Unger AM. Acute hydrothorax a new complication of peritoneal dialysis. JAMA 1967;199:853-5. 6. Lorentz WB Jr. Acute hydrothorax during peritoneal dialysis. J Pediatr 1979;94:417-9. 7. Nomoto Y, Suga T, Nakajima K, Sakai H, Osawa G, Ota K, et al. Acute hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis-a collaborative study of 161 centers. Am J Nephrol 1989;9:363-7. 8. Ortiz L, Hazley D, Seikaly MG. Thoracocentesis helps diagnose diaphragmatic defects in peritoneal dialysis patients. Pediatr Nephrol 2001;16:105-6. 9. Balasz I, Zurowska A, Kosiak W, Czarniak P, Zagozdon I, Marczak E. Bilateral hydrothorax in a 13-year old girl treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis renal replacement therapy (abstract only). Pol Merkur Lekarski 2001;10(58):289-90. 10. Krishnan RG, Ognjanovic MV, Crosier J, Coulthard MG. Acute hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2007;27(3):296-9. 11. Huang J, Wu J, Chi W, Lan R, Yang L, Chiu N. Hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis: therapeutic implications of Tc-99 MAA peritoneal scintigraphy. Nephrol Dial Transplant 1999;14(4):992-7. 12. Yen HT, Lu HY, Liu HP, Hsieh MJ. Video-assisted thoracoscopic surgery for hydrothorax in peritoneal dialysis patients check-airleakage method. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28(4):648-9. 13. Tsunezuka Y, Hatakeyama S, Iwase T, Watanabe G. Video-assisted thoracoscopic treatment for pleuroperitoneal communication in peritoneal dialysis. Eur J Thoracoscopic Surg 2001;20(1):205-7. 14. Chow KM, Szeto CC, Wong TY, Li PK. Hydrothorax complicating peritoneal dialysis: diagnostic value of glucose concentration in pleural fluid aspirate. Perit Dial Int 2002;22(4):525-8. 15. Mangana P, Arvanitis D, Vlassopoulos D. Acute hydrothorax in peritoneal dialysis patients: diagnosis and treatment options. Nephrol Dial Transplant 2003;18(11):2451. 16. Green A, Logan M, Medawar W, McGrath F, Keeling F, Carmody M, et al. The management of hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Perit Dial Int 1990;10(4):271-4. 17. Scarpioni R. Acute hydrothorax in a peritoneal dialysis patient: long-term efficacy of autologous blood cell pleurodesis associated with small-volume peritoneal exchanges. Nephrol Dial Transplant 2003;18(10):2200-1. 18. Wang HB, Kao CC, Hsu KF, Yang MH, Yu HC, Chen JC. Diaphragmatic bleb complicated hydrothorax in peritoneal dialysis. Intern Med 2009;48(15):1333-4. 60