ΓΚΡΙΖΕΣ ΖΩΝΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Β. Δρόσου-Αγακίδου Καθηγ. Νεογνολογίας Α Νεογνολογική Κλινική Α.Π.Θ.
Φάσμα εκδηλώσεων συγγενών λοιμώξεων
Μακροχρόνιες συνέπειες ενδοκρινοπάθειες
ΠΡΟΛΗΨΗ Πρωτοπαθής (πριν την κύηση ή λοίμωξη) Εμβολιασμοί??? αποφυγή εστιών λοίμωξης ατομική υγειινή Δευτεροπαθής (σε ύποπτη επαφή ή λοίμωξη εγκύου) διάγνωση αντιμετώπιση νόσου στη μητέρα Τριτοπαθής (μετά τη γέννηση) διάγνωση - αντιμετώπιση στο νεογέννητο
Μεγαλοκυτταροϊός (CMV) Ιός του απλού έρπητα (HSV) Τοξόπλασμα Parvo B19
Πρόληψη - εμβολιασμοί Εμβολιασμοί (??) τοξόπλασμα: ΟΧΙ HSV: εμβολ. φάσης ΙΙΙ, CMV: εμβόλιο γλυκοπρ, 50% αποτελεσματικότητα, φάση ΙΙΙ Παρβο Β19: εμβολ. φάση Ι Αποφυγή εστιών λοίμωξης, ατομική υγιεινή
ΠΡΟΛΗΨΗ Πρωτοπαθής (πριν την κύηση ή λοίμωξη) Εμβολιασμοί??? αποφυγή εστιών λοίμωξης ατομική υγειινή Δευτεροπαθής (σε ύποπτη επαφή ή λοίμωξη εγκύου) διάγνωση αντιμετώπιση νόσου στη μητέρα Τριτοπαθής (μετά τη γέννηση) διάγνωση - αντιμετώπιση στο νεογέννητο
Γκρίζες ζώνες στη διάγνωση Ανιχνευτικός ορολογικός έλεγχος όλων των εγκύων? Διάγνωση λοίμωξης στην έγκυο Διάκριση πρωτοπαθούς από δευτοροπαθη λοίμωξη στην κύηση Συμβολή της PCR στη διάγνωση πρόγνωση Διάγνωση στο νεογνό
Γενικευμένος ανιχνευτικός έλεγχος?? 2013
Προϋποθέσεις για σύσταση προσυμπτωματικού ελέγχου Υψηλή επίπτωση Δυνατότητα πρόληψης της νόσου στις οροαρνητικές έγκυες Δυνατότητα πρόληψης της κάθετης μετάδοσης σε πρόσφατη λοίμωξη εγκύου
Γενικευμένος ανιχνευτικός έλεγχος 2013 Summary: We suggest that- on the basis of current datathe criteria necessary to recommend universal screening for CMV are not yet met, but this position is likely to change if trials currently underway confirm that CMV HIG and/ or antivirals are effective in reducing the burden of congenital CMV disease.
2011 Universal screening according to the French protocol is cost saving for the US population within broad parameters for costs and propbilities (seroprevalence, incidence of maternal and congenital toxoplasmosis, value of statistical life, and risk of fetal death from amniocentesis).
Ανιχνευτικός έλεγχος για HSV Επίπτωση συγγενούς HSV λοίμωξης <0.01-0.33/1000 γεννησ. ζώντων/έτος Ο ανιχνευτικός έλεγχος δεν θεωρείται οικονομικά συμφέρων, γιατί ο αριθμός των φορέων που πρέπει να θεραπευθούν για να προληφθεί μια περίπτωση συγγενούς λοίμωξης είναι πολύ μεγάλος
Ενδείξεις διαγνωστικού ελέγχου Έγκυες με εκδηλώσεις ύποπτες για λοίμωξη Επαφή με πάσχοντα Έκθεση λόγω συνηθειών ή επαγγέλματος Θετικά αποτελέσματα από ανιχνευτικό ορολογικό έλεγχο Υπερηχογραφικές ενδείξεις λοίμωξης του εμβρύου
Διαγνωστικός έλεγχος Κλινική εικόνα?? Ορολογικός ειδική IgG, ειδικής IgM, IgG avidity test Ανίχνευση DNΑ ή γονιδιακού υλικού Υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου
Διαγνωστικά ερωτήματα σε οροθετικές έγκυες Παλαιά ή οξεία λοίμωξη? Πρωτοπαθής λοίμωξη κατά την κύηση ή υποτροπή/επαναλοίμωξη??
Πιθανά σφάλματα κατά την ερμηνεία της αυξημένης IgM Ψευδώς θετική (επανέλεγχος) Διασταυρούμενη ανοσιακή απάντηση Παραμονή αυξημένης IgM για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την οξεία λοίμωξη
Διλήμματα σε ενδείξεις πρόσφατης λοίμωξης στην εγκυμοσύνη Πρωτοπαθής λοίμωξη κατά την κύηση ή υποτροπή/επαναλοίμωξη?? CMV HSV Tοξόπλασμα??
πρωτοπαθής υποτροπή
Ερμηνεία ανίχνευσης DNA-PCR στην έγκυο/αυ/έμβρυο Ανίχνευση στη μητέρα: λοίμωξη μητέρας αλλά όχι απαραίτητα και του εμβρύου Ανίχνευση στο αμνιακό υγρό ή έμβρυο: λοίμωξη εμβρύου, όχι απαραίτητα συμπτωματική
Σημασία ιικού φορτίου CMV στο αμνιακό υγρό Στο αμνιακό υγρό >1000 αντίγραφα ιού 100% λοίμωξη εμβρύου >100,000 100% συμπτωματική λοίμωξη εμβρύου (Guerra B., et al. 2000) Αρνητικό DNA παρά τη λοίμωξη του εμβρύου νεογνού (Gabbay-Ben Zin R. 2013)
προβληματισμοί σε επιβεβαιωθείσα πρωτοπαθή λοίμωξη εγκύου Πρόληψη κάθετης μετάδοσης Ελαχιστοποίηση συνεπειών Αντιμετώπιση νόσου στην έγκυο Υπεράνοση γ-σφαιρίνη
Αντιμετώπιση της λοίμωξης στην έγκυο Παρβοϊός?? Αντιϊικά φάρμακα Γκανσικλοβίρη: CMV. Όχι στην κύηση Ακυκλοβίρη: έρπης απλός. Ασφαλής στο τελευταίο μήνα της κύησης, έχει δοθεί στο 1 ο τρίμηνο χωρίς τοξικότητα στο έμβρυο Θεραπεία τοξοπλάσμωσης Πριν τη 16 η εβδομάδα: Σπειραμικίνη. Μετά τη 16 η εβδομάδα & ενδείξεις προσβολής του κυήματος: Σουλφαθειαζίδη + πυριμεθαμίνη + φυλινικό οξύ
Χορήγηση γ-σφαιρίνης HSV?? Τοξόπλασμα?? CMV: Υπεράνοση γ-σφαιρίνη στην έγκυο, αμνιακό υγρό, έμβρυο Πρόληψη λοίμωξης εμβρύου Πιθανή υποστροφή υπαρχουσών βλαβών Παρβοϊός: παρβο Β19 IgG εμπλουτισμένη γ-σφαιρίνη, ανθρώπινο μονοκλωνικό IgG αντίσωμα
Μετά τη γέννηση???
Διαγνωστικά διλήμματα στο νεογνό Κλασικός ορολογικός έλεγχος IgM ή IgA Αυξημένα: λοίμωξη νεογνού Μη αυξημένα: δεν αποκλείουν τη λοίμωξη Παρακολούθηση πορείας IgG Προσδιορισμός IgG με Western Blot (διάκριση εμβρυϊκής από μητρική IgG)
Σημασία ανίχνευσης DNA στο νεογνό Λοίμωξη νεογνού, όχι απαραίτητα συμπτωματική. Προγνωστική σημασία Lanari M, et al., Pediatrics 2005.
Αντιιικά-αντιμικροβιακά σε συμπτωματική λοίμωξη νεογνού CMV: Ganciclovir Χ 6 εβδομάδες Τοξόπλασμα: σουλφαθειαζίνη + πυριμεθαμίνη+ φυλινικό οξύ για 1 χρόνο HSV: ακυκλοβίρη Χ 14 ημέρες Παρβοϊός: δεν υπάρχει αντιιική θεραπεία
Αντιιικά-αντιμικροβιακά σε ασυμπτωματική λοίμωξη νεογνού? Προς το παρόν δεν συστήνεται. Ωστόσο?? Δεδομένα: Εμφάνιση βαρηκοΐας μήνες μετά τη γέννηση σε ασυμπτωματικό νεογνό (CMV) Εμφάνιση οφθαλμικών βλαβών χρόνια μετά τη γέννηση (τοξόπλασμα) Ganciclovir σε ασυμπτωματικά νεογνά με CMV: ελάττωση συχνότητας βαρηκοΐας
Μετά τη γέννηση Προληπτική αντι-ιική αγωγή HSV: σε νεογνό που γεννήθηκε με κολπικό τοκετό από μητέρα με πρωτοπαθή ενεργό έρπητα γεννητικών οργάνων
Συνοπτικά Γενικευμένος ανιχνευτικός έλεγχος των εγκύων δεν συστήνεται Προσοχή στην αξιολόγηση της IgM εγκύου Στη Δ.Δ. πρωτοπαθούς από δευτεροπαθή λοίμωξη στην κύηση βοηθά ο συνδυαστικός ορολογικός έλεγχος που συμπεριλαμβάνει IgG avidity
Συνοπτικά Ανίχνευση DNA στη μητέρα/αυ/νεογνό και ιικό φορτίο σημαντικά διαγνωστικά και προγνωστικά εργαλεία. Μετά τη γέννηση αξιολογούνται: Η αυξημένη IgM ή IgA Η πορεία της IgG και η διάκριση μητρικής από εμβρυϊκή IgG Η ανίχνευση του DNA και το ιικό φορτίο
Ευχαριστώ για την προσοχή σας