Παρουσίαση περιστατικούθάλαμος 218 Τάσιος Κωνσταντίνος Ειδικευόμενος Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο
Άνδρας ασθενής 71 ετών Αιτία εισαγωγής: διερεύνηση εμπυρέτου Παρατεταμένο εμπύρετο διάρκειας 15 ημερών Έναρξη ως δεκατική πυρετική κίνηση και στη συνέχεια μετά τις 5 πρώτες ημέρες εμφάνιση υψηλών πυρετικών κυμάτων ως 40 C κυρίως τις βραδινές ώρες
Άνδρας ασθενής 71 ετών Απουσία ρίγους-φρίκιας με άνοδο πυρετού Απουσία βήχα,ρινικής συμφόρησης, δυσουρικών ενοχλημάτων ή άλλων μη ειδικών συμπτωμάτων Αναφέρει μόνο μυαλγίες μηρών άμφω και επίταση προϋπάρχουσας οσφυαλγίας με την άνοδο του πυρετού Ύφεση του πυρετού με τη λήψη αντιπυρετικών με εφίδρωση-χωρίς χαρακτηριστική οσμή ιδρώτα
Προ της εισαγωγής Λήψη για 7 ημέρες αντιβιοτικής αγωγής Έναρξη αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος 625mg s:1x3 και στις 3 τελευταίες ημέρες προστίθεται και κλαριθρομυκίνη 500mg s:1x2 καθώς δεν παρατηρείται καμιά κλινική βελτίωση του ασθενούς
Ατομικό ιστορικό Αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή τα τελευταία 5 έτη (Nεμπιβολόλη 5mg s:1x1, Tελμισαρτάνη/υδροχλωροθειαζίδη 80/12,5 mg s:1x1) Σακχαρώδης Διαβήτης ΙΙ υπό αγωγή το τελευταίο έτος (Mετφορμίνη 1000mg s1/2x2)
Πρόσφατο ιστορικόσυσχέτιση με πυρετό Δεν αναφέρει πρόσφατα ταξίδια Δεν έχει επαφή με κατοικίδια ζώα Διαβιεί σε αστικό περιβάλλον-μόνο λίγες ημέρες σε μηνιαία βάση επισκέπτεται το κτήμα του και ασχολείται με κηπουρική Δεν αναφέρει κατανάλωση γαλακτομικών ή άλλων τροφίμων με ειδικής επεξεργασίας Υποβλήθηκε σε οδοντιατρική επέμβαση 1,5 μήνα πριν-δεν έλαβε αντιβιοτική αγωγή
Κλινική εξέταση κατά την εισαγωγή Αιμοδυναμικά σταθερός,α.π.:140/80mmhg,σφ:76/min,hkγ :SR χωρίς ισχαιμικές αλλοιώσεις,καρδιακοί τόνοι ρυθμικοί και ευκρινείς-απουσία φυσήματος Αναπνευστικό ψιθύρισμα φυσιολογικό Κοιλιά μαλακή,ανώδυνη,ευπίεστη χωρίς ψηλαφητό ήπαρ και σπλήνα Περιφερικές σφύξεις: (+),λεμφαδένες: (-) Επισκόπηση:περιπατητικός ασθενής,απουσία εξανθήματος
Προσκομίζει πρόσφατο εργαστηριακό έλεγχο που υποβλήθηκε σε εξωτερική βάση Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρήνωση Υψηλοί δείκτες φλεγμονής(crp:30,tke:102) Αναιμία νορμόχρωμη,νορμοκυτταρική(ηt:34)- προ 10 μηνών αναφέρει τιμή Ηt:40
Εργαστηριακά ευρήματα εισαγωγής WBC:19130 Ινωδογόνο:>1230 SGOT:37 Tριγλυκερίδια:120 NEU:87 INR:1,1 SGPT:60 HDL/LDL:22/57 Ht:33,6 PT/APTT:12,6/34,2 CPK:26 ALP:120 Hb;11,5 Glu:212 LDH:347 γgt:169 MCV:95,1 Urea:41 Bil/Dbil:0,8/0,4 K/Na:3,4/136 MCH:32,6 Creat:0,9 Λευκώματα:5,7 Ca/P:8,5/9,3 PLTs:486000 GFR:80 Aλβουμίνη:2,6 Αμυλάση:26 CRP:166 Uric Acid:4,7 Xoληστερόλη:98 TKE:102 Επίχρισμα περιφερικού αίματος: Toξική κοκκίωση και αιμοπετάλια >550000 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ:Αρνητική για πυοσφαίρια,ερυθρά,νιτρώδη
Πορεία νόσου τις πρώτες 4 ημέρες Λήψη αιμοκαλλιεργειών και καλλιεργειών ούρων Τίθεται σε εμπειρική αντιβιοτική με σιπροφλοξασίνη 400mg i.v. s:1x2 Παρουσιάζει σε καθημερινή βάση πυρετικά κύματα που είναι ιδιαίτερα υψηλά τις βραδινές ώρες Καμιά εργαστηριακή και κλινική βελτίωση Διακοπή αντιβίωσης
Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Λοιμώξεις Α. Συστηματικές Φυματίωση, λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια Βρουκέλλωση, ενδοκαρδίτιδα Λοιμώξεις από μηνιγγιτιδόκοκκο, γονόκοκκο Λοιμώδης μονοπυρήνωση, ηπατίτιδα Λοιμώξεις από CMV, HIV Πυρετός Q Αμοιβάδωση, ελονοσία, τριχίνωση Λεπτοσπείρωση, υπόστροφος πυρετός Β. Τοπικές Χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, πυελονεφρίτιδα με ή χωρίς απόστημα Απόστημα ήπατος, σπληνός, υποδιαφραγματικό Εξαρτηματίτιδα,πυοσάλπιγγα Παραρρινοκολπίτιδα Οστεομυελίτιδα
Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Νεοπλάσματα Α. Τοπικά Νεφρού, πνεύμονα, παγκρέατος, ήπατος, παχέος εντέρου, στομάχου Μύξωμα Β. Μεταστατικά Από γαστρεντερικό σύστημα Από πνεύμονα, νεφρά, οστά, ωοθήκη Μελάνωμα, σάρκωμα Γ. Αιμοποιητικού Λέμφωμα Λευχαιμία Πολλαπλούν μυέλωμα
Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Νοσήματα του κολλαγόνου Ρευματοειδής αρθρίτιδα Ρευματικός πυρετός Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Ν. Still Κροταφική αρτηρίτιδα Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Δερματομυοσίτιδα
Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Διάφορα Νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα Θυρεοειδίτιδα Πνευμονικά έμβολα Κίρρωση ήπατος Αιμολυτικές καταστάσεις, οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα Πυρετός από φάρμακα Περιοδικός πυρετός Σαρκοείδωση Μεσογειακός πυρετός Ψυχογενής πυρετός
Διερεύνηση-Συστηματικές λοιμώξεις Mantoux : (-) Widal-Wright : (-) CMV, HSV,EBV IgM: (-) HIV, HCV,HBV : (-) Kαλλιέργειες αίματος και ούρων (-) Αdevovirus,Coxsackie,ParvovirusB19 στο ΝΕΠΘ Θεσσαλονίκης
Διερεύνηση-Συστηματικές λοιμώξεις Απεικονιστικός έλεγχος A/α θώρακος:κθδ:κ.φ.-προπέτεια αορτικού τόξου-χωρίς εικόνα τμηματικής πύκνωσης ή ενεργού πνευμονικής νόσου Α/α ΟΜΣΣ:Διαταραχή της φυσιολογικής κυρτότητας της ΟΜΣΣ,εκφυλιστικές αλλοιώσεις με παρουσία οστεοφύτων,ελάττωση εύρους Ο1-Ο2 μεσοσπονδύλιου διαστήματος
Διερεύνηση-Συστηματικές και τοπικές λοιμώξεις Απεικονιστικός έλεγχος CT AKKO-Θώρακος:Απουσία παθολογικού μεγέθους λεμφαδένων στο μεσοθωράκιο και τις πύλες πνευμόνων,στην άνω και κάτω κοιλιακή χώρα-χωρίς σαφή βλάβη εστιακή από τα ελεγχόμενα όργανα SCAN oστών με Τc:Eυρήματα συμβατά με εκφυλιστικές αλλοιώσεις στη μεγαλύτερη έκταση της ΣΣ,στις ποδοκνημικές αρθρώσεις και στην ΑΡ κατά γόνυ άρθρωση
Διερεύνηση-Συστηματικές και τοπικές λοιμώξεις ΕCHO καρδιάς:απουσία εκβλαστήσεωναπομάκρυνση Λ.Ε. Έλεγχος θυρεοειδούς: TSH T3 T4 anti -TPO anti -TG Eντός φυσιολογικών τιμών
Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ Αnti-AMA C-ANCA P-ANCA Anti-SMA RF Aρνητικά
Εργαστηριακή διερεύνηση Φερριτίνη:1117 Βιταμίνη Β12:225 Φυλλικό οξύ:4,3
Διενέργεια βιοψίας κροταφικής αρτηρίας Αναμονή αποτελέσματος ιστολογικής έκθεσης
12 η ημέρα νοσηλείας Κλινική εικόνα ασθενούς Συνεχίζει πυρετική κίνηση Όψη πάσχοντος(συμπληρώνει 1 μήνα περίπου σε εμπύρετο κατάσταση) Από κλινική εξέταση:ήπιος εκπνευστικός στην ακρόαση πνευμόνων-ξηρός βήχας-σε ακτινολογικό έλεγχο δεν διαπιστώνονται παθολογικά ευρήματα
12 η ημέρα νοσηλείας Εργαστηριακή εικόνα ασθενούς WBC 12000 Ht 32,4 Hb 11,1 PLTs 273000 SGOT 47 SGPT 101 CRP 94 LDH 273
Διαγνωστική προσέγγιση Α. Συστηματικές Φυματίωση, λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια Βρουκέλλωση, ενδοκαρδίτιδα Λοιμώξεις από μηνιγγιτιδόκοκκο, γονόκοκκο Λοιμώδης μονοπυρήνωση, ηπατίτιδα Λοιμώξεις από CMV, HIV Πυρετός Q Αμοιβάδωση, ελονοσία, τριχίνωση Λεπτοσπείρωση, υπόστροφος πυρετός Β. Τοπικές Χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, πυελονεφρίτιδα με ή χωρίς απόστημα Απόστημα ήπατος, σπληνός, υποδιαφραγματικό Παραρρινοκολπίτιδα Οστεομυελίτιδα Aπομάκρυνση
Διαγνωστική προσέγγιση Α. Τοπικά Νεφρού, πνεύμονα, παγκρέατος, ήπατος, παχέος εντέρου, στομάχου Μύξωμα Β. Μεταστατικά Από γαστρεντερικό σύστημα Από πνεύμονα, νεφρά, οστά Μελάνωμα, σάρκωμα Γ. Αιμοποιητικού Λέμφωμα Λευχαιμία Πολλαπλούν μυέλωμα Aπομάκρυνση
Διαγνωστική προσέγγιση Νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα Θυρεοειδίτιδα Πνευμονικά έμβολα Κίρρωση ήπατος Αιμολυτικές καταστάσεις, οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα Πυρετός από φάρμακα Περιοδικός πυρετός Σαρκοείδωση Μεσογειακός πυρετός Ψυχογενής πυρετός Aπομάκρυνση
Συνεκτίμηση ευρημάτων Εμπύρετο Υψηλοί δείκτες φλεγμονής(ειδικά τιμή φερριτίνης) Ήπια τρανσαμινασαιμία Αρθραλγίες-μυαλγίες Νόσος Still ενήλικα?????
Έναρξη αγωγής για ASD Tην 13 η ημέρα χορήγηση 100mg/24h βιολογικού παράγοντα-ανακίνρα Άμεση ανταπόκριση του ασθενούςυποχώρηση πυρετού,πτωτική πορεία CRP,SGOT,SGPT,LDH, άνοδική πορεία αιματοκρίτη,απουσία λευκοκυττάρωσης Λήψη του βιολογικού παράγοντα για 4 ημέρες-για 3 ημέρες απύρετος,την 4 η ημέρα δεκατική πυρετική κίνηση
16 η ημέρα νοσηλείας Αποτέλεσμα ιστολογικής έκθεσης από βιοψία κροταφικής αρτηρίας τμήμα αρτηριακού κλάδου με πάχυνση έσω χιτώνα,στένωση του αυλού και επανασηραγγοποίηση.εστιακή και τμηματική διάσπαση του έσω ελαστικού πετάλου και διάχυτες ήπιες φλεγμονώδεις διηθήσεις στο μυικό χιτώνα(λεμφοκύτταρα κυρίως και λίγα μακροφάγα-γιγαντοκύτταρα δεν αναγνωρίζονται) Ευρήματα συμβατά με αποδραμούσα κροταφική αρτηριίτιδα
Διακοπή του βιολογικού παράγοντα Άμεση έναρξη χορήγησης κορτικοστεροειδώνμεθυλπρεπρεδνιζολόνη 16 mg s:1-1/2-1
Kροταφική αρτηριίτιδα Σε έναν ηλικιωμένο ασθενή με ανεξήγητο πυρετό, συστηματικά συμπτώματα και πολύ υψηλή ΤΚΕ πρέπει να σκεφτόμαστε βιοψία κροταφικής αρτηρίας ακόμη κι αν δεν υπάρχουν ειδικά σημεία αρτηρίτιδας. 15% των Π.Α.Α. σε ηλικιωμένους κεφαλαλγία, πυρετός, αναιμία και πολύ αυξημένη ΤΚΕ, κρανιακός πόνος, χωλότητα γνάθου ή οπτικές διαταραχές. Η κροταφική αρτηρία είναι ευαίσθητη, Παχυσμένη ή οζώδης σε μια μειονότητα των ασθενών. Χρειάζεται βιοψία της για βνα επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Η ρευματική πολυμυαλγία έχει στενή συσχέτιση με την κροταφική αρτηρίτιδα και χαρακτηρίζεται από πόνο και δυσκαμψία των μυών του λαιμού, ώμων, κατώτερης ράχης, ισχίων και γλουτών. Τη διάγνωση επιβεβαιώνει η θεαματική απάντηση στην κορτικοθεραπεία.
18 η ημέρα νοσηλείας -εξιτήριο Ο ασθενής δεν παρουσιάζει πυρετική κίνηση Υποχώρηση δεικτών φλεγμονής Υπό κορτικοθεραπεία και μείωση της δόσης σε 4 ημέρες Επάνοδος σε 1 εβδομάδα για κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση
Μία εβδομάδα μετά το εξιτήριο Ασθενής περιπατητικός,σε πολύ καλή κλινική κατάσταση,απύρετος σε όλο το μεσοδιάστημα,όψη υγιούς ατόμου Αρνητικοποίηση CRP Ήπια λευκοκυττάρωση χωρίς πολυμορφοπυρήνωση Σημαντική άνοδος Ηt,Hb που προσεγγίζουν τιμή αναφοράς Συνέχιση κορτικοθεραπείας επανεξέταση για τροποποίηση δόσης-αναμονή εργαστηριακών αποτελεσμάτων
Ευχαριστώ