EΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

Transcript

1 EΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΜΗΜΑ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «Α. ΣΥΓΓΡΟΣ» Διευθυντής: Καθηγητής Όθων Παπαδόπουλος ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑΣ Διευθύντρια: Καθηγήτρια Χαρά Σπηλιοπούλου «ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ ΤΩΝ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΩΝ ΤΗΣ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΚΝΗΜΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ & ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ» ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΔΡΙΜΟΥΡΑΣ ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΑΘΗΝΑ 2017

2 2

3 Στη σύζυγό μου Γλυκερία και στην κόρη μου Κλαίρη 3

4 4

5 5

6 6

7 Αίτηση Υποψήφιου Διδάκτορα: 08/02/2012 Ορισμός 3-μελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής: 05/04/2012 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Όθων Παπαδόπουλος, Καθηγητής Πλαστικής Χειρουργικής (επιβλέπων) 2. Χαρά Σπηλιοπούλου, Καθηγήτρια Ιατροδικαστικής & Τοξικολογίας 3. Ευστάθιος Αντωνίου, Αναπληρωτής Καθηγητής Γενικής Χειρουργικής & Μεταμόσχευσης Οργάνων Ορισμός Θέματος: 27/06/2012 Κατάθεση Διδακτορικής Διατριβής: 15/11/2017 7

8 Πρόεδρος Ιατρικής Σχολής: Καθηγητής Πέτρος Π. Σφηκάκης Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: 1. Κουράκλης Γρηγόριος, Καθηγητής Γενικής Χειρουργικής 2. Σπηλιοπούλου Χάϊδω, Καθηγήτρια Ιατροδικαστικής & Τοξικολογίας 3. Πνευματικός Σπυρίδων, Καθηγητής Ορθοπαιδικής 4. Αντωνίου Ευστάθιος, Αναπληρωτής Καθηγητής Γενικής Χειρουργικής & Μεταμόσχευσης Οργάνων 5. Κόντζογλου Κωνσταντίνος, Αναπληρωτής Καθηγητής Γενικής Χειρουργικής 6. Μπακογιάννης Χρήστος, Αναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής 7. Γούτας Νικόλαος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατροδικαστικής Βαθμός Διδακτορικής Διατριβής: Άριστα «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 8

9 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Δριμούρας Γεώργιος, MD, MSc, FEBOPRAS Ημ/νία Γεννήσεως: 22/12/1975 Εθνικότητα: Ελληνική Οικογενειακή Κατάσταση: Έγγαμος Φύλλο: Άρρεν Δ/νση: Α/φών Πιερράκου Ζωγράφου Τηλ: ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ Τίτλος Ειδικότητας Πλαστικής Χειρουργικής (Αριθμ. Απόφ.: / ) Ευρωπαϊκός Τίτλος Πλαστικής Χειρουργικής - EBOPRAS ( ) ΠΑΡΟΥΣΑ ΘΕΣΗ Ελεύθερο Επάγγελμα - Ιατρείο (Άργος, Αργολίδας) ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Επιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημιακής Κλινικής 07/12/ /10/ /06/ /08/ /07/ /10/ /03/ /06/2004 Πλαστικής Χειρουργικής Διευθυντής: Καθηγητής Ο. Παπαδόπουλος Ειδικευόμενος Πλαστικής Χειρουργικής, Π.Γ.Ν. «ΚΑΤ» Διευθυντής: Π. Παναγιώτου Ειδικευόμενος Γενικής Χειρουργικής, Γ.Ν. Άργους Διευθυντής: Δ. Γιαννακόπουλος Ιατρός Εφημερίας, Ιδιωτική Κλινική, Αθήνα Διευθυντής: Ε. Σαντίκος 23/09/ /11/2003 Ιατρός Στρατιωτική Θητεία 05/07/ /07/2002 Υπηρεσία Υπαίθρου, Π.Ι. Νεράιδας, Τρίκαλα 16/03/ /06/2001 3μηνη άσκηση Υπηρεσίας Υπαίθρου, Γ.Ν. Τρικάλων 9

10 ΣΠΟΥΔΕΣ Μεταπτυχιακός Τίτλος Σπουδών (MSc) στη «Διεθνή Ιατρική Διαχείριση Κρίσεων Υγείας», ΕΚΠΑ, Ιατρική Σχολή (15/06/2012) Πτυχίο Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Τιμισοάρας, Ρουμανία (Σεπτέμβριος 1999) και ΔΙΚΑΤΣΑ (18/08/2000), Βαθμός: 8 20 / 100 Απολυτήριο Λυκείου (14/06/1993), Βαθμός: 19 6 / 11 ΤΑΚΤΙΚΟ ΜΕΛΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ Της Ελληνικής Εταιρείας Πλαστικής Επανορθωτικής & Αισθητικής Χειρουργικής (ΕΕΠΕΑΧ) Της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Μελανώματος (ΕΛΕΜΜΕΛ) Της Διεθνούς Εταιρείας Αισθητικής Πλαστικής Χειρουργικής (ISAPS) Fellow of European Boards of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (EBOPRAS), κατόπιν επιτυχών εξετάσεων Του Γενικού Ιατρικού Συμβουλίου της Αγγλίας (GMC), στη λίστα των Πλαστικών Χειρουργών ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΟ ΕΡΓΟ Redefining Vascular Anatomy of Posterior Tibial Artery Perforators: A Cadaveric Study and Review of the Literature. Drimouras G, Kostopoulos E, Agiannidis C, Papadodima S, Champsas G, Papoutsis I, Spiliopoulou C, Papadopoulos O. Ann Plast Surg Jun;76(6): Lateral Brow Lift: A Multi-Point Suture Fixation Technique. Foustanos A, Drimouras G, Panagiotopoulos K. Arch Plast Surg Sep;42(5):580-7 The Keystone Perforator Island Flap in Nasal Reconstruction: An Alternative Reconstructive Option for Soft Tissue Defects up to 2 cm. Kostopoulos E, Casoli V, Agiannidis C, Konofaos P, Drimouras G, Dounavis A, Champsas G, Frangoulis M, Papadopoulos O. J Craniofac Surg Jun;26(4):

11 «Εγχειρίδιο Πλαστικής Χειρουργικής: ένας πρακτικός οδηγός» Εκδ. Πασχαλίδης, Αθήνα 2014 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΜΕ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ( HANDS ON ) th Microsurgery Course (03-05 Oct 2012) under auspices of the Hellenic Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Pikermi, Attica, Greece 2. ABLS (Advanced Burn Life Support) Course (28 th January 2012) under auspices of the Hellenic Society of Wound Healing and Chronic Ulcers and the American Burn Association, Evaggelismos General Hospital, Athens, Greece 3. 6 th International Course of Experimental Vascularized Flaps Dissection in Living Tissue with Clinical Application in Limbs Reconstruction (09-11 Feb 2012) under auspices of the Hand Surgery-Upper limb & Microsurgery Dept., KAT Hospital, Pikermi, Attica, Greece 4. 5 th International Course of Experimental Vascularized Flaps Dissection in Living Tissue with Clinical Application in Limbs Reconstruction (10-12 Feb 2011) under auspices of the Hand Surgery-Upper limb & Microsurgery Dept., KAT Hospital, Pikermi, Attica, Greece 5. 4 th Hand Surgery Course - Live Surgery & Workshop on Cadavers (1-2 Oct 2010) under auspices of the Hellenic Society of Hand Surgery Athens Medical Center, Athens, Greece 6. Microsurgery Course (3 months) (12 Apr Jun 2010) under auspices of the Hand Surgery & Microsurgery Department., KAT Hospital, Athens, Greece 7. 4 th International Course of Experimental Vascularized Flaps Dissection in Living Tissue with Clinical Application in Limbs Reconstruction (4-6 Feb 2010) under auspices of the Hand Surgery-Upper limb & Microsurgery Dept., KAT Hospital, Pikermi, Attica, Greece 8. 7 th Course on Surgical Anatomy of Hand with Cadaveric Dissection (22-25 Oct 2009) under auspices of the Orthopaedic Department of the University of Ioannina, Metsovo, Greece th Microsurgery Course (1-4 July 2009) under auspices of the Orthopaedic Department of the University of Ioannina, Ioannina, Greece 11

12 10. 8 th International Free Flap Course in Living Tissue (15-17 April 2009) under auspices of the Romanian Society for Reconstructive Microsurgery, Timisoara, Romania rd Hand Surgery Course - Live Surgery & Workshop on Cadavers (3-4 April 2009) under auspices of the Hellenic Society of Hand Surgery, Athens Medical Center, Athens, Greece th Head and Neck Surgery Course - Rhinoplasty Workshop with Cadaveric Dissection (10 March 2009) under auspices of the Department of Otorhinolaryngology, Evaggelismos General Hospital, Athens, Greece rd International Course of Experimental Vascularized Flaps Dissection in Living Tissue with Clinical Application in Limbs Reconstruction (18-21 Feb 2009) under auspices of the Hand Surgery-Upper limb & Microsurgery Dept., KAT Hospital, Pikermi, Attica, Greece th Microsurgery Course (13-16 Oct 2008) under auspices of the Hellenic Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Pikermi, Attica, Greece 12

13 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Οστά & αρθρώσεις της κνήμης Μύες της κνήμης και οστεοϊνώδεις θάλαμοι Ομάδα εκτεινόντων μυών της κνήμης Περονιαία ομάδα μυών της κνήμης Ομάδα καμπτήρων μυών της κνήμης Αρτηρίες της κνήμης Φλέβες της κνήμης Νεύρα της κνήμης ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΡΗΜΝΟΙ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΩΝ Πρώιμη ιστορία Περίοδος της Αναγέννησης ος αιώνας ος αιώνας Δεκαετία του 70 σήμερα Μυϊκοί κρημνοί Δερμοπεριτονιακοί κρημνοί Κρημνοί διατιτραινουσών (perforator flaps) ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Η έννοια του «αγγειοσώματος» (angiosome concept) Μειωμένου εύρους εμφραγμένα αναστομωτικά αγγεία (choke vessels) Βασικές ανατομικές έννοιες κατά Taylor & Palmer Η θεωρία του «διατιτραινοσώματος» - perforasome theory Συμπέρασμα ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

14 3.1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΥΛΙΚΟ & ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

15 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1: Σκελετικά στοιχεία και μεσόστεος υμένας της κνήμης (πρόσθια όψη) Εικόνα 2: Εγκάρσια διατομή στη μεσότητα της κνήμης οστεοϊνώδεις θάλαμοι Εικόνα 3: Εγκάρσια διατομή στη μεσότητα της κνήμης μύες της κνήμης Εικόνα 4: Ομάδα εκτεινόντων και περονιαίων μυών της κνήμης Εικόνα 5: Οπίσθιοι μύες της κνήμης επιπολής ανατομή Εικόνα 6: Οπίσθιοι μύες της κνήμης ενδιάμεση ανατομή Εικόνα 7: Οπίσθιοι μύες της κνήμης εν τω βάθει ανατομή Εικόνα 8: Η Ινδική μέθοδος αποκατάστασης της ρινός Εικόνα 9: Η Χειρουργική του Ορειβάσιου Chirurgia ex Greco in Latinum Conversa Εικόνα 10: Το εξώφυλλο του έκτου από τα επτά βιβλία της «Επιτομής της Ιατρικής» του Παύλου Αιγινήτη Εικόνα 11: Από το ανέκδοτο έργο του Leonardo da Vinci Εικόνα 12: Από την πραγματεία De Humani Corporis Fabrica Εικόνα 13: Σωληνωτός κρημνός από την περιοχή του λαιμού, για την αποκατάσταση του προσώπου Εικόνα 14: Περιστατικό του Sir Harold Gillies στο Queen Mary s Hospital Εικόνα 15: Σκίτσο του θωρακοδελτοειδούς κρημνού από το άρθρο του Bakamjiam Εικόνα 16: Πρωτότυπες φωτογραφίες του βουβωνικού κρημνού από τον McGregor Εικόνα 17: Ο πρώτος επιτυχής ελεύθερος κρημνός από τους Taylor και Daniel Εικόνα 18: Το ελεύθερο αγγειούμενο οστικό μόσχευμα εισήχθη από τον Taylor Εικόνα 19: Τύπου Ι μυς. Ο έσω και έξω γαστροκνήμιος μυς αιματώνονται ο καθένας από ένα κύριο αγγειακό στέλεχος, από την ιγνυακή αρτηρία Εικόνα 20: Τύπου ΙΙ μυς. Ο έξω πλατύς μυς αιματώνεται κυρίως από την έξω περισπωμένη μηριαία αρτηρία (1,2) και δευτερευόντως από διατιτραίνοντες κλάδους της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας (3) Εικόνα 21: Τύπου ΙΙΙ μυς. Ο ορθός κοιλιακός μυς αιματώνεται από δύο αγγειακά στελέχη την άνω και την κάτω επιγαστρική αρτηρία Εικόνα 22: Τύπου IV μυς. Ο ραπτικός μυς δέχεται αιμάτωση τμηματικά από την έξω περισπωμένη μηριαία αρτηρία (Α) και από την επιπολής μηριαία αρτηρία (Β) Εικόνα 23: Τύπου V μυς. Ο πλατύς ραχιαίος μυς έχει έναν πρωτεύοντα αγγειακό μίσχο από τη θωρακοραχιαία αρτηρία και μερικούς δευτερεύοντες αγγειακούς μίσχους από τις οπίσθιες μεσοπλεύριες αρτηρίες Εικόνα 24: Ταξινόμηση των δερμοπεριτονιακών κρημνών κατά Cormarck και Lamberty Εικόνα 25: Άμεσα δερματικές, διαφραγματοδερματικές και μυοδερματικές διατιτραίνουσες Εικόνα 26: Παρασπονδυλικές διατιτραίνουσες Εικόνα 27: Ο κρημνός διατιτραίνουσας της εν τω βάθει κάτω επιγάστριας αρτηρίας Εικόνα 28: Ο υπογενείδιος κρημνός Εικόνα 29: Η υπολογιστική τομογραφία χρησιμοποιείται συχνά στο σχεδιασμό των κρημνών διατιτραινουσών Εικόνα 30: Ο κρημνός διατιτραίνουσας της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας Εικόνα 31: Ο κρημνός διατιτραίνουσας δίκην «ακρογωνιαίου λίθου»

16 Εικόνα 32: Ο κρημνός τύπου «προπέλας» (α=β+γ) Εικόνα 33: Οι αγγειακές περιοχές του δέρματος κατά Manchot (1889) Εικόνα 34: Οι αγγειακές περιοχές του δέρματος κατά Salmon (1936) Εικόνα 35: Τα "αγγειοσώματα" κατά Taylor & Palmer (1987) Εικόνα 36: Η θεωρία του "διατιτραινοσώματος" κατά Saint-Cyr (2009) Εικόνα 37: Η πρόσθια επιμήκης γραμμή σχεδιάζεται σε αποστασή 1 cm πρόσθια από το έσω χείλος του οστού της κνήμης. Η οπίσθια επιμήκης γραμμή σχεδιάζεται σε επαρκή απόσταση προς την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης, προκειμένου να αποφευχθεί τραυματισμός των διατιτραινουσών Εικόνα 38: Η παρασκευή γίνεται υποπεριτονιακά μέχρι να αναγνωριστούν οι διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας Εικόνα 39: Οι διατιτραίνουσες παρασκευάζονται ανάδρομα, κατά μήκος της πορείας τους μέσα στους μύες ή/και στα μεσομύια διαφράγματα, μέχρι την έκφυσή τους από το κεντρικό αγγείο, την οπίσθια κνημιαία αρτηρία. ΟΚΑ: οπίσθια κνημιαία αρτηρία, ΟΚΦ: οπίσθια κνημιαία φλέβα, ΚΝ: κνημιαίο νεύρο Εικόνα 40: Μέτρηση της απόστασης από το έσω σφυρό, του σημείου εισόδου των διατιτραινουσών στην εν τω βάθει περιτονία Εικόνα 41: Μέτρηση του μήκους της διατιτραίνουσας. ΚΝ: κνημιαίο νέυρο Εικόνα 42: Μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου της διατιτραίνουσας πριν την είσοδό της στην εν τω βάθει περιτονία Εικόνα 43: Μέτρηση της γωνίας εισόδου των διατιτραινουσών στην εν τω βάθει περιτονία Εικόνα 44: Διατιτραίνουσα αρτηρία, με τις δύο συνοδές φλέβες Εικόνα 45: Διατιτραίνουσα διαφραγματοδερματική, μεταξύ του υποκνημίδιου μυός και του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός Εικόνα 46: Διατιτραίνουσα μυοδερματική, διά του υποκνημίδιου μυός Εικόνα 47: Διατιτραίνουσα διαφραγματοδερματική, μεταξύ του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός και του οστού της κνήμης Εικόνα 48: Διατιτραίνουσα μυοδερματική, διά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός 96 Εικόνα 49: Διατιτραίνουσα διαφραγματομυοδερματική, δια του υποκνημίδιου μυός και του διαφράγματος V. Έχει σημειωθεί το ενδομυϊκό τμήμα της διατιτραίνουσας Εικόνα 50: Διατιτραίνουσα διαφραγματομυοδερματική, δια του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός και του διαφράγματος VI. Έχει σημειωθεί το ενδομυϊκό τμήμα των δύο διατιτραινουσών Εικόνα 51: Διατιτραίνουσα διαφραγματομυοδερματική, δια του οπίσθιου κνημιαίου μυός (Α), του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυος (Β) και του διαφράγματος VI (Γ) Εικόνα 52: Διαδρομή των διατιτραινουσών της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. ΜΚΔ: μακρός καμπτήρας των δακτύλων μυς, ΟΚ: οπίσθιος κνημιαίος μυς Εικόνα 53: Γενική άποψη των διατιτραινουσών (λευκά βέλη), η πλειοψηφία των οποίων βρίσκεται στο μεσαίο και άπω τριτημόριο της κνήμης Εικόνα 54: Α. Άπω τριτημόριο κνήμης μήκος διατιτραίνουσας 1,5 cm, B. Εγγύς τριτημόριο κνήμης μήκος διατιτραίνουσας 4,5 cm Εικόνα 55: Συγκέντρωση διατιτραινουσών στα διαστήματα 6-10 cm & cm Εικόνα 56: Κλινικά χρησιμοποιήσιμη διατιτραίνουσα

17 Εικόνα 57: Βασικοκυτταρικός καρκίνος δεξιάς κνήμης Εικόνα 58: Σχεδιασμός της εκτομής του όγκου και του κρημνού τύπου keystone Εικόνα 59: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης με τον κρημνό τύπου keystone Εικόνα 60: Τελικό αποτέλεσμα της επανόρθωσης Εικόνα 61: Έλλειμμα μαλακών μορίων πρόσθιας επιφάνειας κνήμης Εικόνα 62: Σχεδιασμός του χειρουργικού καθαρισμού και του κρημνού τύπου keystone. 110 Εικόνα 63: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης με τον κρημνό τύπου keystone Εικόνα 64: Τελικό αποτέλεσμα της επανόρθωσης Εικόνα 65: Σχεδιασμός της συμπληρωματικής εκτομής και του κρημνού τύπου keystone. 112 Εικόνα 66: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης Εικόνα 67: Όψιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης Εικόνα 68: Σχεδιασμός της εκτομής του όγκου και του κρημνού τύπου keystone Εικόνα 69: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης Εικόνα 70: Όψιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης Εικόνα 71 Α. Έλκος περιοχής Αχιλλείου τένοντα. Β.Ο σχεδιασμός του κρημνού διατιτραίνουσας της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Το βέλος υποδεικνύει τη φορά μετάθεσης του κρημνού. Γ. Ο κρημνός στη νέα του θέση. Δ. Το πρώιμο αποτέλεσμα της πλαστικής Εικόνα 72 Α. Το έλλειμμα δέρματος και ο σχεδιασμός του κρημνού. Οι δύο κουκίδες αντιστοιχούν σε δύο διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Β Η παρασκευή του κρημνού και της διατιτραίνουσας που τον αιματώνει. Γ. Περιστροφή 90 o του κρημνού στη νέα του θέση. Δ. Το πρώιμο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα της πλαστικής Εικόνα 73 Α. Νέκρωση δέρματος Αχιλλείου τένοντα. Β. Το έλλειμμα μετά το χειρουργικό καθαρισμό και ο σχεδιασμός του κρημνού. Η κουκίδα αντιστοιχεί στη διατιτραίνουσα στην οποία θα βασιστεί ο κρημνός και το βέλος τη φορά περιστροφής του κρημνού. Γ. Άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Δ. Απώτερο αποτέλεσμα της πλαστικής Εικόνα 74 Α. Το έλλειμμα και ο σχεδιασμός του κρημνού. Ο αστερίσκος υποδεικνύει τη διατιτραίνουσα. Β. Η παρασκευή του κρημνού και της διατιτραίνουσας. Γ. Περιστροφή 180 o του κρημνού. Δ. Απώτερο αποτέλεσμα της αποκατάστασης

18 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1: Πρόσθιοι και οπίσθιοι μύες της κνήμης Πίνακας 2: Περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος Πίνακας 3: Αριθμός διατιτραινουσών με βάση τον τύπο, την κατεύθυνση, το μήκος και την εξωτερική τους διάμετρο Πίνακας 4: Συσχετισμός των χαρακτηριστικών των διατιτραινουσών, ως προς το τριτημόριο εντόπισης και τον τύπο τους Πίνακας 5: Ανασκόπηση των μελετών της αγγειακής ανατομίας της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Διάγραμμα 1: Κατανομή των διατιτραινουσών με βάση το τριτημόριο και τον τύπο τους 100 Διάγραμμα 2: Η ανάλυση συστάδων του αριθμού και του τύπου των διατιτραινουσών, ανά διαστήματα 5 cm από το έσω σφυρό Διάγραμμα 3: Κατανομή των διατιτραινουσών με εξωτερική διάμετρο 1mm, στα τριτημόρια της κνήμης Διάγραμμα 4: Η ανάλυση συστάδων του αριθμού των διατιτραινουσών με εξωτερική διάμετρο 1mm, ανά διαστήματα 5 cm από το έσω σφυρό Διάγραμμα 5: Η θέση των διατιτραινουσών ως προς την απόστασή τους από το έσω σφυρό Διάγραμμα 6: Δύο σταθερές διατιτραίνουσες στην έσω επιφάνεια της κνήμης Διάγραμμα 7: Απεικόνιση των κλινικά χρησιμοποιήσιμων διατιτραινουσών

19 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι πολύπλοκοι μηχανισμοί τραυματικής κάκωσης, οι νέες τεχνικές ογκολογικής χειρουργικής και γενικότερα η πολυσύνθετη παθοφυσιολογία της νοσηρότητας στη σύγχρονη εποχή, οδηγούν συχνά στη δημιουργία ελλειμμάτων δέρματος και μαλακών μορίων στην περιοχή της κνήμης, που αποτελούν ιδιαίτερη πρόκληση για τον Πλαστικό Χειρουργό. Στην παρούσα μελέτη γίνεται διερεύνηση των κλάδων της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας, οι οποίοι διατιτραίνουν την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία και αιματώνουν συγκεκριμένη περιοχή του δέρματος της κνήμης. Βασιζόμενοι σε αυτές τις διατιτραίνουσες, είναι εφικτό να σχεδιάσουμε με ακρίβεια τοπικούς δερμοϋποδόριους ή δερμοπεριτονιακούς κρημνούς, για την ασφαλή αποκατάσταση ελλειμμάτων δέρματος και μαλακών μορίων στην περιοχή της κνήμης. Με την ευκαιρία αυτή, και πριν από τη παρουσίαση της εργασίας, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους όσους με βοήθησαν άμεσα ή έμμεσα στην ολοκλήρωσή της. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή Πλαστικής Χειρουργικής κ. Όθωνα Παπαδόπουλο, επιβλέποντα αυτής της εργασίας, ο οποίος πέραν της εκπαίδευσης που μου παρείχε, αποτέλεσε παραδειγματικό συντονιστή και καθοδηγητή αυτής της προσπάθειας, σε όλα της τα στάδια. Η εμπιστοσύνη και η αμέριστη συμπαράστασή του, υπήρξαν θεμέλιος και κινητήριος δύναμη για την ολοκλήρωσή της. Βαθύτατες ευχαριστίες οφείλω να εκφράσω στην Καθηγήτρια Ιατροδικαστικής & Τοξικολογίας κα. Χαρά Σπηλιοπούλου, μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής, στο Εργαστήριο της οποίας πραγματοποιήθηκαν οι ανατομικές παρασκευές. Ευχαριστώ θερμά τον κ. Ευστάθιο Αντωνίου, Αναπληρωτή Καθηγητή Γενικής Χειρουργικής & Μεταμόσχευσης Οργάνων που δέχτηκε να συμμετέχει ως μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής. Η συμβολή του ήταν σημαντική στην ολοκλήρωση της παρούσας εργασίας. Στην κα. Σταυρούλα Παπαδόδημα, Επίκουρο Καθηγήτρια Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας, θέλω να εκφράσω τις ευχαριστίες μου για την εμπιστοσύνη και την υποστήριξή της σε όλη τη διάρκεια των ανατομικών παρασκευών. 19

20 Στον κ. Επαμεινώνδα Κωστόπουλο Πλαστικό Χειρουργό - Χειρουργό Άκρας Χειρός, εκφράζω ένα θερμό ευχαριστώ για την αμέριστη συμπαράστασή του και την εξαιρετική συνεργασία. Η εμπειρία και η καθοδήγησή του συνέβαλαν καθοριστικά σε όλα τα στάδια της μελέτης. Στον κ. Θεόδωρο Μαλέγκο, Γενικό Χειρουργό, εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου που με έμαθε να σκέπτομαι και να θέτω ερωτήματα, στα πρώτα βήματά μου στη Χειρουργική. Ευχαριστώ τον κ. Χρήστο Αγιαννίδη, Πλαστικό Χειρουργό, για την ενασχόλησή του με τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων της μελέτης και τη βοήθειά του στην εξαγωγή ορθών συμπερασμάτων. Ευχαριστώ θερμά τον κ. Ταξιάρχη Τσιάκο, Φιλόλογο, που επιμελήθηκε την τελική μορφή του κειμένου. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους ανώνυμους ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στο κάλεσμά μου από τα πρώτα στάδια της προεγχειρητικής ετοιμασίας, μέχρι την τελική μετεγχειρητική εξέταση. Εύχομαι η παρούσα προσπάθεια να θεωρηθεί ως το αποτέλεσμα ειλικρινούς εργασίας και συνεπούς συμμετοχής, στην Έρευνα στον Τομέα της Πλαστικής Χειρουργικής. 20

21 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Λειτουργικά το κάτω άκρο εξυπηρετεί δύο βασικούς σκοπούς: τη στήριξη του κορμού στην όρθια θέση και τη βάδιση. Η ακεραιότητα των ανατομικών στοιχείων του κάτω άκρου είναι απαραίτητη για την επαρκή λειτουργικότητά του. Συνεπώς, η αντιμετώπιση των κακώσεων και η διάσωση του κάτω άκρου είναι ιδιαίτερης σημασίας, και συνήθως απαιτεί τη συνεργασία Ορθοπαιδικού, Αγγειοχειρουργού, Λοιμωξιολόγου και Πλαστικού Χειρουργού. Τα συχνότερα ιστικά ελλείμματα του κάτω άκρου αφορούν το δέρμα, το υποδόριο και τους μύες. Τέτοια προβλήματα προκύπτουν συνήθως μετά από τραύμα, εκτομή όγκων, φλεγμονή ή/και ισχαιμία. Η αποκατάσταση των ελλειμμάτων της κνήμης με εκτεθειμένο οστό ή/και τένοντες, γίνεται κλασικά με τοπικό μυϊκό κρημνό για το άνω και μεσαίο τριτημόριο αυτής, ενώ για το κάτω τριτημόριο, με απομακρυσμένο ελεύθερο μυϊκό κρημνό. Η χρήση ενός τοπικού ή απομακρυσμένου ελεύθερου μυϊκού κρημνού, ισοδυναμεί με άρση της φυσιολογικής λειτουργίας αυτού του μυός και συνεπώς σημαντική νοσηρότητα για τον ασθενή. Επιπλέον, για την πραγματοποίηση ενός ελεύθερου κρημνού απαιτείται ειδική εκπαίδευση και ειδικός εξοπλισμός, που είναι διαθέσιμος σε λίγα εξειδικευμένα κέντρα. Μικρά ελλείμματα στην κνήμη μπορούν να αποκατασταθούν με τοπικούς δερμοπεριτονιακούς κρημνούς, που ωστόσο παρουσιάζουν περιορισμένο εύρος κίνησης, λόγω στη σχέσης πλάτος:μήκος που πρέπει να διατηρηθεί για να είναι βιώσιμοι, και παράλληλα έχουν δυσκολία στην εφαρμογή τους στο κάτω τριτημόριο της κνήμης. Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει προσπάθεια αποκατάστασης των μικρών και μεσαίων ελλειμμάτων της κνήμης, με τη βοήθεια τοπικών δερμοϋποδόριων ή δερμοπεριτονιακών κρημνών των διατιτραινουσών αρτηριών, μικρών κλάδων των μεγάλων αγγείων της κνήμης (πρόσθια κνημιαία αρτηρία, οπίσθια κνημιαία αρτηρία και περονιαία αρτηρία), που αιματώνουν με ασφάλεια συγκεκριμένη περιοχή του δέρματος. Για το σκοπό αυτό έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές ανατομικές μελέτες με στόχο τη χαρτογράφηση αυτών των αγγείων, ώστε να μπορούν να σχεδιαστούν με ακρίβεια τοπικοί κρημνοί, που άλλοτε ήταν άγνωστοι. 21

22 Γίνεται πλέον δυνατό, να αποκαταστήσουμε ένα έλλειμμα στην κνήμη, με έναν κρημνό βασιζόμενο σε μόνο μία διατιτραίνουσα αρτηρία και να αποφύγουμε τη χρήση ενός μυϊκού κρημνού ή ελεύθερου κρημνού. Με τον τρόπο αυτό έχουμε καλύτερο λειτουργικό αλλά και αισθητικό αποτέλεσμα για τον ασθενή. Επιπλέον, οι κρημνοί αυτοί έχοντας μεγαλύτερο εύρος κίνησης, παρέχουν περισσότερες επιλογές αποκατάστασης. Στα πλαίσια αυτής της λογικής και φιλοδοξώντας να συμβάλουμε σαν Πανεπιστημιακή Κλινική στην ακριβή χαρτογράφηση των διατιτραινουσών αρτηριών της κνήμης, σκοπεύουμε να πραγματοποιήσουμε αυτή τη μελέτη. Επικεντρωνόμαστε συγκεκριμένα μόνο στις διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας, καθώς παρατηρούνται διαφορές στην κατανομή και τη σταθερότητα της παρουσίας τους στις υπάρχουσες διεθνείς μελέτες, δεν έχουν μελετηθεί το ίδιο διεξοδικά σε σύγκριση με τις διατιτραίνουσες από την περονιαία αρτηρία και, εξ όσων γνωρίζουμε, δεν υπάρχει καμία δημοσιευμένη αντίστοιχη Ελληνική μελέτη. Στην μελέτη αυτή, στο Γενικό Μέρος, θεωρήσαμε απαραίτητο να παρουσιάσουμε την ανατομία της κνήμης με έμφαση στην αιμάτωσή της και ειδικότερα στην έσω επιφάνεια αυτής. Επιπλέον, γίνεται μία ιστορική αναδρομή στην εξέλιξη της χειρουργικής των κρημνών, με βάση τη γνώση της αγγείωσής τους. Ακολουθεί το Ειδικό Μέρος όπου παρουσιάζονται το υλικό, οι μέθοδοι και τα αποτελέσματα της ανατομικής μελέτης. Στη συνέχεια, παρουσιάζονται κλινικά περιστατικά στα οποία χρησιμοποιήσαμε κρημνούς βασισμένους σε διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Ακολουθούν συζήτηση και συμπεράσματα. Η ανατομική μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, ενώ οι κλινικές εφαρμογές στα Νοσοκομεία «Α. Συγγρός» Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής, Π.Γ.Ν.Α. ΚΑΤ Ορθοπαιδική Κλινική και Γ.Ν. Άργους Ορθοπαιδική Κλινική, κατά την τελευταία τετραετία. 22

23 2. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 23

24 24

25 2.1. ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ Οστά & αρθρώσεις της κνήμης Ο σκελετός της κνήμης αποτελείται από τα οστά κνήμη και περόνη (1). Η κνήμη είναι πολύ ισχυρό οστό και συνδέει μόνη της το μηριαίο οστό με τα οστά του ποδιού (Εικόνα 1). Έχει τριγωνικού σχήματος σώμα και δύο άκρα, το άνω και το κάτω. Το άνω άκρο αποτελείται από τον έσω και τον έξω κνημιαίο κόνδυλο, καθένας από τους οποίους εμφανίζει μια άνω αρθρική επιφάνεια, την κνημιαία γλήνη, και μια περιφέρεια. Μεταξύ των δύο κνημιαίων γληνών βρίσκεται το μεσογλήνιο ή μεσοκονδύλιο έπαρμα, που παρουσιάζει το έσω και το έξω γληνιαίο φύμα. Μπροστά και πίσω από το έπαρμα υπάρχει ο πρόσθιος και ο οπίσθιος μεσογλήνιος βόθρος. Στην περιφέρεια του έξω κνημιαίου κονδύλου υπάρχει η περονιαία αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη με την κεφαλή της περόνης. Το σώμα της κνήμης εμφανίζει τρεις επιφάνειες (έσω, έξω και οπίσθια) και τρία χείλη (πρόσθιο, έσω και έξω). Το οξύ πρόσθιο χείλος προς τα άνω σχηματίζει το κνημιαίο κύρτωμα ενώ προς τα κάτω αποπλατύνεται. Χωρίζει την έσω από την έξω επιφάνεια. Η έξω επιφάνεια χωρίζεται από την οπίσθια με το έξω ή μεσόστεο χείλος. Η οπίσθια επιφάνεια χωρίζεται από την έσω με το έσω χείλος. Η οπίσθια επιφάνεια προς τα άνω εμφανίζει την ιγνυακή ή υποκνημίδια γραμμή, που φέρεται λοξά από τα κάτω και έσω προς τα άνω και έξω μέχρι την περονιαία αρθρική επιφάνεια. Επί τα εκτός αυτής υπάρχει το τροφοφόρο τρήμα. Το κάτω άκρο προεκβάλλει προς τα έσω και κάτω και σχηματίζει το έσω σφυρό, η έξω επιφάνεια του οποίου εμφανίζει σφυρίτιδα αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη με τον αστράγαλο. Η οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου εμφανίζει τη σφυρίτιδα αύλακα. Η κάτω επιφάνεια του κάτω άκρου της κνήμης είναι αρθρική και συντάσσεται με τον αστράγαλο. Η έξω επιφάνεια του κάτω άκρου εμφανίζει την περονιαία εντομή για την κάτω κνημοπερονιαία συνδέσμωση. Η περόνη έχει το ίδιο μήκος με την κνήμη αλλά είναι λεπτότερη. Αποτελείται από δυο άκρα, το άνω και το κάτω, και το σώμα. 25

26 Το άνω άκρο καλείται κεφαλή της περόνης, εμφανίζει αρθρική επιφάνεια και προς τα άνω, την κορυφή ή στυλοειδή απόφυση της περόνης. Το σώμα της περόνης, σχεδόν τριγωνικό στο μέσο του, έχει τρία χείλη και τρεις επιφάνειες. Στο κάτω τριτημόριο εμφανίζει και τέταρτο χείλος. Το οξύτερο χείλος είναι το πρόσθιο που χωρίζει την έξω από την έσω επιφάνεια. Το έσω χείλος χωρίζει την έσω επιφάνεια από την οπίσθια. Αυτή χωρίζεται από την έξω επιφάνεια με το οπίσθιο χείλος. Στην έσω επιφάνεια υπάρχει μια χαμηλή ακρολοφία, το μεσόστεο χείλος, στο οποίο προσφύεται ο μεσόστεος υμένας. Στο κέντρο περίπου της οπίσθιας επιφάνειας ή στο οπίσθιο χείλος υπάρχει το τροφοφόρο τρήμα. Το κάτω άκρο της περόνης καλείται έξω σφυρό και εμφανίζει στην εσωτερική του επιφάνεια αρθρική επιφάνεια για την σύνταξη με τον αστράγαλο. Η οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου εμφανίζει βαθιά αύλακα, το βοθρίο του έξω σφυρού, στο οποίο προσφύεται ο οπίσθιος αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσμος. Η διάρθρωση του γόνατος είναι η πιο μεγάλη από τις αρθρώσεις του σώματος. Είναι σύνθετη άρθρωση και αποτελείται από την κνημομηριαία διάρθρωση και την επιγονατιδομηριαία διάρθρωση που περιβάλλονται από κοινό αρθρικό θύλακο. Η περόνη δε συμμετέχει στη διάρθρωση. Στη διάρθρωση του γόνατος γίνονται κινήσεις κάμψης και έκτασης και με το γόνατο σε κάμψη γίνονται επίσης στροφικές κινήσεις. Η (άνω) κνημοπερονιαία άρθρωση είναι σχεδόν ακίνητη διάρθρωση μεταξύ της κεφαλής της περόνης και της κάτω επιφάνειας της περιφέρειας του έξω κνημιαίου κονδύλου. Μεταξύ των σωμάτων των δυο οστών της κνήμης εκτείνεται ο μεσόστεος υμένας της κνήμης. Στο κάτω άκρο της κνήμης τα δυο οστά συνδέονται με την (κάτω) κνημοπερονιαία συνδέσμωση (2). Οι αρθρικές επιφάνειες της αστραγαλοκνημικής (ποδοκνημικής) διάρθρωσης σχηματίζονται από την περονοκνημική γλήνη και από την τροχιλία του αστραγάλου. Η περονοκνημική γλήνη σχηματίζεται προς τα άνω από την κάτω επιφάνεια της κνήμης, προς τα έσω από το έσω σφυρό και προς τα έξω από το έξω σφυρό. Η αρθρική επιφάνεια του έξω σφυρού εκτείνεται πιο κάτω από του έσω σφυρού. Στην ποδοκνημική διάρθρωση γίνονται κινήσεις πελματιαίας και ραχιαίας 26

27 κάμψης (έκτασης) του ποδιού. Δεδομένου ότι η τροχιλία του αστραγάλου είναι μικρότερη πίσω, κατά την πελματιαία κάμψη είναι δυνατές και πλάγιες κινήσεις. 1. Έξω κόνδυλος κνήμης 2. Έσω κόνδυλος κνήμης 3. Άνω αρθρική επιφάνεια κνήμης 4. Μεσοκονδύλιο έπαρμα 5. Έξω γληνιαίο φύμα 6. Έσω γληνιαίο φύμα 7. Σώμα κνήμης 8. Κνημιαίο κύρτωμα 9. Έσω επιφάνεια κνήμης 10. Πρόσθιο χείλος κνήμης 11. Έξω επιφάνεια κνήμης 12. Μεσόστεο χείλος κνήμης 13. Έσω σφυρό 14. Αρθρική επιφάνεια έσω σφυρού 15. Κάτω αρθρική επιφάνεια κνήμης 16. Κεφαλή περόνης 17. Κορυφή κεφαλής περόνης 18. Σώμα περόνης 19. Μεσόστεο χείλος περόνης 20. Πρόσθιο χείλος περόνης 21. Έξω επιφάνεια περόνης 22. Έξω σφυρό 23. Αρθρική επιφάνεια έξω σφυρού 24. Μεσόστεος υμένας της κνήμης 25. Πρόσθιος σύνδεσμος κεφαλής περόνης 26. Πρόσθιος κνημοπερονιαίος σύνδεσμος Εικόνα 1: Σκελετικά στοιχεία και μεσόστεος υμένας της κνήμης (πρόσθια όψη) 27

28 Μύες της κνήμης και οστεοϊνώδεις θάλαμοι Οι μύες της κνήμης διαιρούνται σε δύο γενετικές ομάδες (3). Στην πρόσθια και έξω επιφάνεια της κνήμης βρίσκεται η ομάδα των εκτεινόντων, ενώ στην οπίσθια επιφάνεια η ομάδα των καμπτήρων (Πίνακας 1). Μεταξύ των εκτεινόντων διακρίνουμε πρόσθια μυϊκή ομάδα, που χαρακτηρίζεται συχνά μόνη της ως ομάδα των εκτεινόντων και η οποία νευρώνεται από το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο, και έξω ή περονιαία μυϊκή ομάδα, που τροφοδοτείται από το επιπολής περονιαίο νεύρο. Η ομάδα των καμπτήρων, η οποία νευρώνεται από το κνημιαίο νεύρο, διαιρείται με μία στιβάδα συνδετικού ιστού, το εγκάρσιο μεσομύιο διάφραγμα, στους επιπολής μύες της γαστροκνημίας και την ομάδα των εν τω βάθει καμπτήρων. ΠΡΟΣΘΙΟΙ μύες της κνήμης Εκτείνοντες Πρόσθιος κνημιαίος Μακρός εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο Μακρός εκτείνων τους δακτύλους Περονιαίοι μύες Μακρός περονιαίος Βραχύς περονιαίος ΟΠΙΣΘΙΟΙ Καμπτήρες Δικέφαλος γαστροκνήμιος μύες της κνήμης (επιπολής ομάδα) Υποκνημίδιος Μακρός πελματικός Καμπτήρες Μακρός καμπτήρας των δακτύλων (εν τω βάθει ομάδα) Οπίσθιος κνημιαίος Μακρός καμπτήρας του μεγάλου δακτύλου Ιγνυακός Πίνακας 1: Πρόσθιοι και οπίσθιοι μύες της κνήμης 28

29 Η κνημιαία περιτονία συνεχίζει κάτω από την άρθρωση του γόνατος, ως συνέχεια της πλατείας περιτονίας του μηρού. Η κνημιαία περιτονία που προσφύεται στην έσω επιφάνεια της κνήμης, περιβάλλει επιφανειακά τους μύες της κνήμης και συνδέεται μέσω του πρόσθιου και οπίσθιου μεσομύιου διαφράγματος, με το πρόσθιο και το οπίσθιο χείλος της περόνης αντίστοιχα (Εικόνα 2). Η κνημιαία περιτονία, το πρόσθιο και οπίσθιο μεσομύιο διάφραγμα, η κνήμη, η περόνη και ο μεσόστεος υμένας αφορίζουν τρεις οστεοϊνώδεις θαλάμους για τους μύες της κνήμης (4). Εικόνα 2: Εγκάρσια διατομή στη μεσότητα της κνήμης οστεοϊνώδεις θάλαμοι 29

30 Ο θάλαμος της περονιαίας ομάδας (έξω διαμέρισμα ή προσθιοπλάγιο διαμέρισμα) ορίζεται από την κνημιαία περιτονία, το πρόσθιο και οπίσθιο μεσομύιο διάφραγμα και την έξω επιφάνεια της περόνης. Ο θάλαμος των εκτεινόντων (πρόσθιο διαμέρισμα) ορίζεται από την κνημιαία περιτονία, το πρόσθιο μεσομύιο διάφραγμα, την πρόσθια επιφάνεια της περόνης, το μεσόστεο υμένα και την έξω επιφάνεια της κνήμης. Ο θάλαμος των καμπτήρων (οπίσθιο διαμέρισμα) ορίζεται από την κνημιαία περιτονία, την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης, το μεσόστεο υμένα την έσω και οπίσθια επιφάνεια της περόνης και το οπίσθιο μεσομύιο διάφραγμα. Περαιτέρω το οπίσθιο διαμέρισμα διαμέσου του εγκάρσιου μεσομύιου διαφράγματος χωρίζεται σε επιπολής και εν τω βάθει διαμέρισμα (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Εγκάρσια διατομή στη μεσότητα της κνήμης μύες της κνήμης 30

31 Ομάδα εκτεινόντων μυών της κνήμης Ο πρόσθιος κνημιαίος μυς εκφύεται από τα δύο άνω τριτημόρια της έξω επιφάνειας της κνήμης, από τον μεσόστεο υμένα και από την κνημιαία περιτονία. Η τρίπλευρη γαστέρα του απολήγει σε τένοντα που περνά κάτω από τον εγκάρσιο και κάτω από το σταυρωτό σύνδεσμο και περιβάλλεται από τενόντιο έλυτρο. Καταφύεται στην πελματιαία επιφάνεια του έσω σφηνοειδούς οστού και στη βάση του 1ου μεταταρσίου. Όταν το πόδι δεν υποβαστάζει το βάρος του σώματος, ο πρόσθιος κνημιαίος μυς κάμπτει ραχιαία (εκτείνει) το πόδι και συγχρόνως ανυψώνει (υπτιάζει) το έσω χείλος. Όταν το πόδι υποβαστάζει το βάρος του σώματος, ο μυς συμπλησιάζει την κνήμη προς το πόδι. Ο μακρός εκτείνων τους δακτύλους μυς εκφύεται από μια εκτεταμένη περιοχή, συγκεκριμένα από τον έξω κόνδυλο της κνήμης, από την κεφαλή και το πρόσθιο χείλος της περόνης, από το μεσόστεο υμένα κι από την κνημιαία περιτονία. Στην περιοχή των σφυρών, ο τένοντας αποσχίζεται σε τέσσερις τένοντες για το 2ο 5ο δάκτυλο. Οι τένοντες αυτοί περιβαλλόμενοι από κοινό έλυτρο φέρονται κάτω από τον εγκάρσιο και κάτω από το σταυρωτό σύνδεσμο, επί τα εκτός του τένοντα του πρόσθιου κνημιαίου. Αντίστοιχα με την κεφαλή του μεταταρσίου κάθε τένοντας συνενώνεται με το σύστοιχο τένοντα του βραχέος εκτείνοντα τους δακτύλους και στη συνέχεια φέρεται στη ραχιαία απονεύρωση του σύστοιχου 2ου-5ου δακτύλου. Όταν το πόδι δεν υποβαστάζει το βάρος του σώματος τότε ενεργεί όπως ο πρόσθιος κνημιαίος. Ο μακρός εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο μυς εκφύεται από την έσω επιφάνεια της περόνης κι από το μεσόστεο υμένα. Απολήγει σε τένοντα που περιβαλλόμενος από ίδιο τενόντιο έλυτρο φέρεται μεταξύ του τένοντα του πρόσθιου κνημιαίου και του τένοντα του μακρού εκτείνοντα τους δακτύλους, κάτω από τον εγκάρσιο και κάτω από το σταυρωτό σύνδεσμο. Πορεύεται κατά μήκος του 1ου μεταταρσίου και μεταβαίνει στη ραχιαία απονεύρωση του μεγάλου δακτύλου, καταφυόμενος στην ονυχοφόρο του φάλαγγα. Ο μακρός εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο κάμπτει ραχιαία (εκτείνει) το μεγάλο δάκτυλο και στη συνέχεια ολόκληρο το πόδι. Σε μικρό ποσοστό συμβάλλει στον πρηνισμό και στον υπτιασμό του ποδιού. Όταν το πόδι υποβαστάζει το βάρος του σώματος ενεργεί όπως ο πρόσθιος κνημιαίος (Εικόνα 4). 31

32 Περονιαία ομάδα μυών της κνήμης Ο μακρός περονιαίος μυς εκφύεται από τον θύλακο της άνω κνημοπερονιαίας διάρθρωσης, από την κεφαλή της περόνης και από το άνω τριτημόριο της περόνης. Απολήγει σε μακρό τένοντα που φέρεται πίσω από τον έξω σφυρό και μαζί με τον τένοντα του βραχέος περονιαίου φέρεται σε κοινό τενόντιο έλυτρο κάτω από τον άνω περονιαίο καθεκτικό σύνδεσμο. Στη συνέχεια φέρεται στην έξω επιφάνεια της πτέρνας, πίσω από την περονιαία απόφυσή της, κάτω από τον κάτω περονιαίο καθεκτικό σύνδεσμο μέχρι το φύμα του κυβοειδούς. Μετά διασχίζει εγκάρσια την πελματιαία επιφάνεια μέχρι το φύμα της βάσης του 1ου μεταταρσίου και το έσω σφηνοειδές οστό, όπου και καταφύεται. Ο μυς μαζί με το βραχύ περονιαίο πρηνίζει το πόδι και συγχρόνως συμβάλλει στην πελματιαία κάμψη του. Ο βραχύς περονιαίος μυς εκφύεται από την έξω επιφάνεια της περόνης. Ο τένοντάς του φέρεται σε κοινό έλυτρο με τον μακρό περονιαίο. Καταφύεται στο φύμα του 5ου μεταταρσίου. Ενεργεί όπως ο μακρός περονιαίος, δηλαδή πρηνίζει το πόδι - ανυψώνει το έξω χείλος του (Εικόνα 4). 32

33 Εικόνα 4: Ομάδα εκτεινόντων και περονιαίων μυών της κνήμης 33

34 Ομάδα καμπτήρων μυών της κνήμης Η επιπολής στιβάδα των οπίσθιων μυών της κνήμης είναι ο τρικέφαλος γαστροκνήμιος, που αποτελείται από τον υποκνημίδιο, το δικέφαλο γαστροκνήμιο και, όταν υπάρχει, τον μακρό πελματικό (Εικόνα 5, Εικόνα 6). Ο υποκνημίδιος εκφύεται από την κεφαλή και το άνω τριτημόριο της ραχιαίας επιφάνειας της περόνης, από τη μεσότητα της κνήμης και από το τενόντιο τόξο μεταξύ της κεφαλής της περόνης και της κνήμης, το καλούμενο εκφυτικό τενόντιο τόξο του υποκνημίδιου, που βρίσκεται κάτω από τον ιγνυακό μυ. Ο ευμεγέθης τένοντας του μυός συνενώνεται με τον τένοντα του δικέφαλου γαστροκνήμιου και συναποτελούν τον Αχίλλειο τένοντα, που καταφύεται στο κύρτωμα της πτέρνας. Ο δικέφαλος γαστροκνήμιος μυς εκφύεται με δύο κεφαλές, την έσω κεφαλή, πάνω από τον έσω μηριαίο κόνδυλο, και την έξω κεφαλή, πάνω από τον έξω μηριαίο κόνδυλο. Μερικές ίνες και από τις δύο κεφαλές εκφύονται από τον αρθρικό θύλακο της διάρθρωσης του γόνατος. Οι δύο κεφαλές συγκλίνουν προς τα κάτω και σχηματίζουν το κάτω μισό του ιγνυακού βόθρου και στη συνέχεια συνενώνονται με τον τένοντα του υποκνημίδιου, και σχηματίζουν τον Αχίλλειο τένοντα. Ο μακρός πελματικός μυς είναι μικρός και λεπτός αλλά έχει ένα πολύ μακρό και λεπτό τένοντα. Εκφύεται από την περιοχή της έξω κεφαλής του γαστροκνήμιου, πάνω από τον έξω μηριαίο κόνδυλο και από τον αρθρικό θύλακο της διάρθρωσης του γόνατος. Ο λεπτός ταινιοειδής τένοντας φέρεται μεταξύ του γαστροκνήμιου και του υποκνημίδιου και εμβυθίζεται στο έσω χείλος του Αχίλλειου τένοντα. Ο μακρός πελματικός λείπει σε αναλογία 5-10%. Ο τρικέφαλος γαστροκνήμιος είναι ο κατ εξοχήν μυς της πελματιαίας κάμψης. Υποβαστάζει το βάρος του σώματος κατά τη βάδιση και κατά την ορθοστασία. Η πλήρης ενέργεια του τρικέφαλου γαστροκνήμιου είναι δυνατή μόνο κατά την έκταση της κνήμης, γιατί με το γόνατο λυγισμένο ήδη έχει βραχυνθεί ο γαστροκνήμιος. Επομένως, ο γαστροκνήμιος είναι εξαιρετικά σημαντικός στο βάδισμα, γιατί όχι μόνο ανυψώνει το πόδι από το έδαφος αλλά λυγίζει και το γόνατο. Ο τρικέφαλος θεωρείται ότι είναι και ο ισχυρότερος υπτιαστής κατά την υπαστραγαλική και την αστραγαλοπτερνοσκαφοειδή διάρθρωση. 34

35 Εικόνα 5: Οπίσθιοι μύες της κνήμης επιπολής ανατομή 35

36 Εικόνα 6: Οπίσθιοι μύες της κνήμης ενδιάμεση ανατομή 36

37 Η εν τω βάθει στιβάδα των οπίσθιων μυών της κνήμης είναι ο οπίσθιος κνημιαίος, ο μακρός καμπτήρας του μεγάλου δακτύλου, ο μακρός καμπτήρας των δακτύλων και ο ιγνυακός (Εικόνα 7). Ο οπίσθιος κνημιαίος μυς εκφύεται από το μεσόστεο υμένα και από τις παρακείμενες επιφάνειες της κνήμης και της περόνης. Ο τένοντας φέρεται πίσω από το έσω σφυρό, μέσα σε τενόντιο έλυτρο, και έπειτα προς τα εμπρός μεταξύ του υπερείσματος του αστραγάλου και του φύματος του σκαφοειδούς. Υποδιαιρείται σε δύο τένοντες. Ο έσω, παχύτερος, καταφύεται στο φύμα του σκαφοειδούς, ενώ ο έξω, λεπτότερος, καταφύεται στα τρία σφηνοειδή οστά. Όταν το πόδι δεν υποβαστάζει το βάρος του σώματος, ο οπίσθιος κνημιαίος κάμπτει πελματιαία και υπτιάζει το πόδι. Όταν το πόδι στηρίζεται στο έδαφος τότε ο οπίσθιος κνημιαίος συμπλησιάζει την πτέρνα προς τη γαστροκνημία. Ο οπίσθιος κνημιαίος σπάνια λείπει. Ο μακρός καμπτήρας μυς του μεγάλου δακτύλου εκφύεται από τα κάτω δύο τρίτα της οπίσθιας επιφάνειας της περόνης, από το μεσόστεο υμένα και από το εν τω βάθει πέταλο της κνημιαίας περιτονίας. Ο μυς απολήγει σε τένοντα που φέρεται πίσω από το έσω σφυρό, κάτω από το λακιδωτό σύνδεσμο, μέσα σε ίδιο τενόντιο έλυτρο. Στη συνέχεια φέρεται στην ομώνυμη αύλακα της οπίσθιας επιφάνειας του αστραγάλου και μετά κάτω από το υπέρεισμα του αστραγάλου, μέχρι τη βάση της ονυχοφόρου φάλαγγος του 1ου δακτύλου όπου και καταφύεται. Στο πέλμα, και μετά το υπέρεισμα του αστραγάλου, χιάζεται με τον τένοντα του μακρού καμπτήρα των δακτύλων, που πορεύεται πελματιαία απ αυτόν ( πελματιαίο χίασμα ). Ο μακρός καμπτήρας του μεγάλου δακτύλου αντιτάσσεται στη δημιουργία βλαισοπλατυποδίας, γιατί συμβάλλει στη διατήρηση της ποδικής καμάρας. Επίσης κάμπτει πελματιαία τον 1ο δάκτυλο και συμβάλλει στον υπτιασμό. Ο μακρός καμπτήρας μυς των δακτύλων εκφύεται από την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης και ο τένοντάς του, μέσα σε τενόντιο έλυτρο, φέρεται κάτω από το λακιδωτό σύνδεσμο στο πέλμα. Κατά τη διαδρομή του στην κνήμη χιάζεται πίσω με τον τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου ( κνημιαίο χίασμα ). Στο πέλμα υποδιαιρείται σε τέσσερις τένοντες που φέρονται και καταφύονται στις ονυχοφόρες φάλαγγες των τεσσάρων τελευταίων δακτύλων. Κάθε τελικός τένοντας αντίστοιχα 37

38 Εικόνα 7: Οπίσθιοι μύες της κνήμης εν τω βάθει ανατομή 38

39 με τη μέση φάλαγγα του δακτύλου διέρχεται δια σχίσματος του σύστοιχου τένοντα του βραχέος καμπτήρα των δακτύλων. Όταν το πόδι δε στηρίζεται στο έδαφος κάμπτει πελματιαία τα δάκτυλα και στη συνέχεια ολόκληρο το πόδι. Συμβάλλει επίσης στη διατήρηση της ποδικής καμάρας. Ο ιγνυακός μυς εκφύεται από τον έξω μηριαίο κόνδυλο. Φέρεται λοξά προς τα κάτω και έσω και καταφύεται στην ιγνυακή επιφάνεια της οπίσθιας επιφάνειας της κνήμης. Κάμπτει την άρθρωση του γόνατος και στρέφει προς τα έσω την κνήμη Αρτηρίες της κνήμης Η ιγνυακή αρτηρία, σε 90% των περιπτώσεων, χορηγεί ως πρώτο κλάδο την πρόσθια κνημιαία αρτηρία, πίσω από τον ιγνυακό μυ, και πιο κάτω υποδιαιρείται στην οπίσθια κνημιαία και στην περονιαία αρτηρία. Σε 4% των περιπτώσεων όλες οι αρτηρίες εκφύονται μαζί. Σε 3% των περιπτώσεων η ιγνυακή αρτηρία χορηγεί την πρόσθια κνημιαία αρτηρία κατά το άνω χείλος του ιγνυακού μυός. Σε 1% των περιπτώσεων η πρόσθια κνημιαία αρτηρία και η περονιαία αρτηρία εκφύονται με κοινό στέλεχος (πρόσθιο κνημοπερονιαίο στέλεχος) κατά το κάτω χείλος του ιγνυακού μυός. Σε 1% των περιπτώσεων το κοινό πρόσθιο κνημοπερονιαίο στέλεχος εκφύεται κατά το άνω χείλος του ιγνυακού ή, σε άλλη παραλλαγή, η πρόσθια κνημιαία αρτηρία πορεύεται εμπρός (κοιλιακώς) από τον ιγνυακό μυ (5). Η πρόσθια κνημιαία αρτηρία είναι ο μικρότερος από τους τελικούς κλάδους της ιγνυακής αρτηρίας. Αρχίζει στο ύψος του κάτω χείλους του ιγνυακού μυός και φέρεται προς τα εμπρός, στο πρόσθιο διαμέρισμα της κνήμης, περνώντας μέσα από ένα τρήμα της άνω μοίρας του μεσόστεου υμένα. Κατέρχεται επί της πρόσθιας επιφάνειας του μεσόστεου υμένα, συνοδευόμενη από το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο, μεταξύ του προσθίου κνημιαίου και του μακρού εκτείνοντα των δακτύλων μυός. Στην άνω μοίρα της πορείας της βρίσκεται εν τω βάθει. Περιφερικά πορεύεται πιο επιφανειακά. Αφού περάσει πίσω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο, βρίσκεται προς τα έξω του τένοντα του μακρού εκτείνοντα το μεγάλο δάκτυλο και προς τα έσω του εν τω βάθει περονιαίου νεύρου και των τενόντων του μακρού εκτείνοντα των δακτύλων. Σ αυτό το σημείο μπορεί κανείς εύκολα να ψηλαφήσει το σφυγμό της αρτηρίας. Μπροστά από την ποδοκνημική διάρθρωση η πρόσθια κνημιαία αρτηρία 39

40 μεταπίπτει στη ραχιαία αρτηρία του ποδιού. Η πρόσθια κνημιαία αρτηρία χορηγεί την πρόσθια και οπίσθια κνημιαία παλίνδρομη αρτηρία προς το αρθρικό δίκτυο του γόνατος, πολυάριθμους μυϊκούς κλάδους προς τους εκτείνοντες μυς της κνήμης και την πρόσθια-έσω και πρόσθια-έξω σφυραία αρτηρία προς το αρτηριακό δίκτυο του έσω και έξω σφυρού αντίστοιχα. Η περονιαία αρτηρία εκφύεται από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία χαμηλότερα από το τενόντιο τόξο του υποκνημίδιου μυός και, καλυπτόμενη από το μακρό καμπτήρα μυ του μεγάλου δακτύλου, πορεύεται κατά μήκος της περόνης προς το έξω σφυραίο δίκτυο. Αγγειώνει με βραχείς κλάδους τον υποκνημίδιο μυ, τους εν τω βάθει καμπτήρες και διά του οπίσθιου μεσομύιου διαφράγματος τους περονιαίους μυς, και δίνει τροφοφόρα αρτηρία προς την περόνη. Επίσης, χορηγεί το διατιτραίνοντα κλάδο που διαπερνά το μεσόστεο υμένα πάνω από το έξω σφυρό και πορεύεται προς το έξω σφυραίο δίκτυο και τον αναστομωτικό κλάδο, που συνδέει την περονιαία και την οπίσθια κνημιαία αρτηρία και πορεύεται κοντά στα δύο σφυρά πάνω στο μεσόστεο υμένα προς τα έσω. Τέλος χορηγεί οπίσθιους έξω σφυραίους κλάδους προς το έξω σφυραίο δίκτυο και πτερνιαίους κλάδους προς την έξω επιφάνεια της πτέρνας. Η οπίσθια κνημιαία αρτηρία (Εικόνα 7) είναι ο μεγαλύτερος από τους τελικούς κλάδους της ιγνυακής αρτηρίας ή του κνημοπερονιαίου στελέχους (6). Ξεκινά στο κάτω όριο του ιγνυακού μυός και εκτείνεται λοξά προς τα κάτω στην οπίσθια πλευρά του έσω χείλους του οστού της κνήμης. Στο κατώτερο τμήμα της πορείας της, η οπίσθια κνημιαία αρτηρία βρίσκεται στο μέσο της απόστασης μεταξύ του έσω σφυρού και της έσω απόφυσης του κυρτώματος της πτέρνας. Προχωράει κάτω από το τενόντιο τόξο του υποκνημίδιου μυός στο εν τω βάθει διαμέρισμα των καμπτήρων μυών (7). Πορεύεται με τις δύο συνοδές φλέβες, τα εν τω βάθει λεμφοφόρα αγγεία και το κνημιαίο νεύρο αμέσως κάτω από το εγκάρσιο μεσομύιο διάφραγμα. Στο άνω τμήμα της κνήμης το αγγειονευρώδες δεμάτιο βρίσκεται μεταξύ του μακρού καμπτήρα των δακτύλων και του οπίσθιου κνημιαίου μυός. Στο κάτω τμήμα της κνήμης το αγγειονευρώδες δεμάτιο βρίσκεται πιο επιφανειακά μεταξύ του μακρού καμπτήρα των δακτύλων και του υποκνημίδιου μυός και του Αχιλλείου τένοντα. Φέρεται προς τα κάτω και τελικά περνάει πίσω από το έσω 40

41 σφυρό, κάτω από το λακιδωτό σύνδεσμο, ανάμεσα στους τένοντες των προαναφερθέντων μυών και τον τένοντα του μακρού καμπτήρα μυός του μεγάλου δακτύλου. Η οπίσθια κνημιαία αρτηρία χορηγεί τον περισπώμενο περονιαίο κλάδο γύρω από την κεφαλή της περόνης προς το αρθρικό δίκτυο του γόνατος, πολυάριθμους μυϊκούς κλάδους προς τους επιπολής και εν τω βάθει καμπτήρες, την περονιαία αρτηρία, έσω σφυραίους κλάδους και πτερνιαίους κλάδους προς την έσω πλευρά της πτέρνας. Τελικά, η οπίσθια κνημιαία αρτηρία, καταλήγει αποσχιζόμενη σε έσω και έξω πελματιαία αρτηρία. Καθ όλη την πορεία της η οπίσθια κνημιαία αρτηρία χορηγεί μικρούς κλάδους οι οποίοι πορεύονται εγκάρσια διαμέσου των διαφραγμάτων ή/και των μυών της έσω επιφάνειας της κνήμης, διατιτραίνουν την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία και αιματώνουν το δέρμα της έσω επιφάνειας της κνήμης. Οι κλάδοι αυτοί, που ονομάζονται διατιτραίνουσες αρτηρίες, θα μελετηθούν στην παρούσα εργασία Φλέβες της κνήμης Οι φλέβες της κνήμης διακρίνονται σε εν τω βάθει φλέβες και σε επιπολής φλέβες. Οι επιπολής φλέβες της κνήμης είναι η μείζων κι η ελάσσων σαφηνής. Η μείζων σαφηνής φλέβα συλλέγει το αίμα από το έσω τμήμα της ράχης του ποδιού (ραχιαίο φλεβικό τόξο) κι ανέρχεται μπροστά από τον έσω σφυρό και κατά μήκος της έσω επιφάνειας της κνήμης. Η ελάσσων σαφηνής φλέβα αρχίζει από το έξω χείλος του ποδιού, ανέρχεται πίσω από τον έξω σφυρό προς τον ιγνυακό βόθρο, και καταλήγει στην ιγνυακή φλέβα. Οι εν τω βάθει φλέβες είναι οι συνοδές φλέβες των μεγάλων αρτηριών της κνήμης (πρόσθια κνημιαία αρτηρία, οπίσθια κνημιαία αρτηρία, περονιαία αρτηρία). Ακολουθούν την πορεία των αντιστοίχων αρτηριών και εκβάλλουν στην ιγνυακή φλέβα Νεύρα της κνήμης Η κινητική νεύρωση της κνήμης προέρχεται από κλάδους του ισχιακού νεύρου (κατώτερες οσφυϊκές και ανώτερες ιερές ρίζες). Το ισχιακό νεύρο εξέρχεται από την πύελο μέσω του θυρεοειδούς τρήματος και πριν εισέλθει στον ιγνυακό βόθρο διαιρείται στο κνημιαίο και το κοινό περονιαίο νεύρο. 41

42 Το κνημιαίο νεύρο (Εικόνα 7) πορεύεται μαζί με τα οπίσθια κνημιαία αγγεία και νερώνει τους οπίσθιους μύες της κνήμης. Στο ύψος του έξω σφυρού διαιρείται στο έσω και έξω πελματιαίο νεύρο. Το κοινό περονιαίο νεύρο πορεύεται λοξά στον ιγνυακό βόθρο περιβάλλοντας την κεφαλή της περόνης και διαιρείται στο επιπολής και στο εν τω βάθει περονιαίο νεύρο. Το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο πορεύεται μαζί με τα πρόσθια κνημιαία αγγεία στο πρόσθιο διαμέρισμα και νευρώνει τους πρόσθιους μύες της κνήμης. Το επιπολής περονιαίο νεύρο νευρώνει τους περονιαίους μύες και στο ύψος του ορίου του μέσου και του κάτω τριτημορίου της κνήμης διαπερνά την περιτονία και καθίσταται αμιγώς αισθητικό νεύρο. Η αισθητική νεύρωση της κνήμης εξασφαλίζεται από το σαφηνές νεύρο στο έσω ήμισυ της και το επιπολής περονιαίο στο έξω. Η οπίσθια επιφάνεια της κνήμης νευρούται από το γαστροκνημιαίο νεύρο. 42

43 2.2. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΩΝ ΚΡΗΜΝΩΝ ΒΑΣΕΙ ΤΗΣ ΓΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΡΗΜΝΟΙ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΩΝ Η ιστορική εξέλιξη της χειρουργικής των κρημνών διαμέσου των αιώνων, είναι στενά συνδεδεμένη με την μελέτη της αιμάτωσης του δέρματος και αντικατοπτρίζει την εξέλιξη της πλαστικής χειρουργικής Πρώιμη ιστορία Από αρχαιοτάτων χρόνων, οι χειρουργοί περιέθαλπταν ασθενείς με σύνθετα τραύματα και επιζητούσαν την αντιμετώπιση με τη σύγκλειση του τραύματος ή τη μεταφορά ιστών. Οι πρώιμες απόπειρες ήταν ανεπαρκείς και συχνά οδηγούσαν σε άσχημα αποτελέσματα. Παρ όλα αυτά, το πλεονέκτημα της έγκαιρης κάλυψης του τραύματος έγινε γρήγορα αντιληπτό. Ωστόσο, σημαντικές ελλείψεις σε βασικές γνώσεις και κυρίως στη γνώση της αγγείωσης των προς μεταφορά ιστών, παρεμπόδιζαν την πρόοδο. Στα γραπτά του Sushruta (600 π.χ.) παρουσιάσθηκαν οι πρώτοι δερματικοί κρημνοί που πραγματοποιήθηκαν στην Ινδία (8). Εκτιμάται ότι αν και ο Sushruta έζησε τον 6 ο αιώνα π.χ., το έργο του έγινε ευραίως γνωστό και εφαρμόσθηκε περίπου τον 4 ο αιώνα μ.χ. (9). Ο Sushruta περιέγραψε έναν παρειακό κρημνό για την αποκατάσταση της ρινός. Ο κρημνός αυτός αργότερα τροποποιήθηκε από Ινδούς χειρουργούς στο μετωπιαίο κρημνό για την αποκατάσταση της ρινός και αποτέλεσε τον πρώτο τοπικό κρημνό με στελεχιαίο αγγείο. Η μέθοδος αυτή ονομάστηκε Ινδική μέθοδος και αποτελεί σήμερα βασική τεχνική για την αποκατάσταση της ρινός (Εικόνα 8). Ο αρχαίος φιλόσοφος Αύλος Κορνήλιος Κέλσος (25 π.χ. 50 μ.χ.) περιέγραψε τεχνικές για την αποκατάσταση του χείλους με τη χρήση προωθητικών κρημνών (10). Ο Ορειβάσιος ( μ.χ.), διαπρεπής Βυζαντινός ιατρός, ιατρός του αυτοκράτορα Ιουλιανού, συνέγραψε τις «Ιατρικές Συναγωγές» (Εικόνα 9), μια εμπεριστατωμένη ιατρική εγκυκλοπαίδεια 70 και πλέον τόμων, όπου περιγράφονται διάφορες τεχνικές χειρουργικής αποκατάστασης στο πρόσωπο. Πιο 43

44 συγκεκριμένα στο κεφάλαιο 25, που τιτλοφορείται «Εκ του Αντύλλου. Περί κολοβωμάτων», καθώς και στο κεφάλαιο 26, με τίτλο «Περί των εν ρισί και ωσί κολοβωμάτων», παρέχονται πολύτιμες πληροφορίες για τις μεθόδους αποκατάστασης ελλειμμάτων που εδράζονται στο μέτωπο, στα φρύδια, στη ζυγωματική χώρα, στη ρίνα και στα πτερύγια των ωτών (11) (12) (13). Εικόνα 8: Η Ινδική μέθοδος αποκατάστασης της ρινός Εικόνα 9: Η Χειρουργική του Ορειβάσιου Chirurgia ex Greco in Latinum Conversa 44

45 Ο Παύλος Αιγινήτης ( μ.χ.) άσκησε την ιατρική επιστήμη στην Αλεξάνδρεια ως χειρουργός και μαιευτήρας. Συνέγραψε την «Επιτομή της Ιατρικής» σε επτά βιβλία. Στο έκτο βιβλίο του (Εικόνα 10), στο κεφάλαιο 26 «Περί κολοβωμάτων», περιγράφει τη χειρουργική τεχνική για την αποκατάσταση ελλειμμάτων στα πτερύγια των ωτών και στα χείλη (14) (15). Εικόνα 10: Το εξώφυλλο του έκτου από τα επτά βιβλία της «Επιτομής της Ιατρικής» του Παύλου Αιγινήτη Για τα επόμενα χίλια χρόνια, κατά τη διάρκεια των σκοτεινών ετών του Μεσαίωνα, δεν υπήρξαν ουσιαστικά περαιτέρω καινοτομίες στη χειρουργική των κρημνών, μέχρι την περίοδο της Αναγέννησης Περίοδος της Αναγέννησης Κατά τη διάρκεια της Αναγεννησιακής περιόδου, μελετήθηκε διεξοδικά σε όλη την Ευρώπη η ανατομία του ανθρώπου. Οι όμορφες ανατομικές απεικονίσεις (Εικόνα 11) και άλλα έργα τέχνης του Leonardo da Vinci ( ) επαναπροσδιόρισαν την ανατομία. Οι αρχές της 45

46 έρευνας και μεθοδολογίας, δικαιολογούν τον τίτλο του ως ο πατέρας της σύγχρονης επιστήμης (16). Εικόνα 11: Από το ανέκδοτο έργο του Leonardo da Vinci Εικόνα 12: Από την πραγματεία De Humani Corporis Fabrica 46

47 Ο Ανδρέας Βεσάλιος (1543), Φλαμανδός ανατόμος, συνέγραψε την πραγματεία De Humani Corporis Fabrica (17) (Εικόνα 12), όπου επισημαίνεται ο ρόλος της παρασκευής των ιστών, ο ρόλος της παρατήρησης και η μηχανιστική θεώρηση της ανατομίας, δίδοντας στους χειρουργούς μεγαλύτερη εμπιστοσύνη (18). O Tagliacozzi (1597) περιέγραψε έναν κρημνό τυχαίας αιμάτωσης στο βραχίονα, βασιζόμενο περιφερικά, για την αποκατάσταση της ρινός (19). Ο κρημνός αυτός σύντομα εφαρμόσθηκε ευρέως και η μέθοδος ονομάστηκε Ιταλική μέθοδος για την αποκατάσταση της ρινός. Ο Harvey (1628) παρουσίασε την πρώτη ακριβή περιγραφή της αγγείωσης του δέρματος στο έργο του, An Anatomical Disputation Concerning the Movement of the Heart and Blood in Living Creatures (20). Θα λέγαμε ότι, η πιο σημαντική εξέλιξη στην περίοδο της Αναγέννησης δεν ήταν μια συγκεκριμένη ανακάλυψη, αλλά μάλλον η αναγνώριση της επιστημονικής μεθόδου και η επιθυμία για έρευνα ος αιώνας Ο Carpue (1816) ανακάλυψε εκ νέου την ξεχασμένη Ινδική μέθοδο για την αποκατάσταση της ρινός, σε ένα ταξίδι του στην Ινδία (21). Ανέφερε καλά αποτελέσματυα σε δύο ασθενείς και δημοσίευσε μονογραφία με τίτλο An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose Including Description of the Indian and Italian Μethods. Το γεγονός αυτό ανανέωσε το ενδιαφέρον για τη χειρουργική των κρημνών στην Ευρώπη και την Αμερική. Η αυξανόμενη ευαισθητοποίηση για τη γνώση της ανατομίας του ανθρώπου από το 16 ο αιώνα και ύστερα, είχε ως αποτέλεσμα τη βαθμιαία εξέλιξη στη χειρουργική των κρημνών για την αποκατάσταση συνηθέστερα πολεμικών τραυμάτων, κατά το 19 ο αιώνα (22). Παρά την ταχεία ανάπτυξη στην κατανόηση της ανατομίας του ανθρώπινου σώματος, η εφαρμογή αυτών των νέων πληροφοριών από τους χειρουργούς ήταν οδυνηρά αργή. 47

48 Ο Tomsa (1873) προσέφερε σημαντικές γνώσεις για την ανατομία και τη φυσιολογία της αιμάτωσης του δέρματος, περιγράφοντας κυρίως το χοριακό και υποχοριακό αγγειακό πλέγμα (23). Ο Manchot (1889) δημοσίευσε τα αποτελέσματα των εκτεταμένων ανατομικών παρασκευών του, που αφορούσαν την αιμάτωση του δέρματος και οι οποίες πραγματοποιήθηκαν χωρίς τη βοήθεια κάποιας ακτινολογικής τεχνικής. Περιέγραψε τη θεωρία του για τις αγγειακές περιοχές του δέρματος (vascular territories), σύμφωνα με την οποία προσδιόρισε περιοχές του δέρματος που αιματώνονταν από συγκεκριμένο κεντρικό αγγείο (24). O Spalteholz (1893) δημοσίευσε ένα σημαντικό άρθρο σχετικά με την προέλευση, πορεία και διανομή των τροφοφόρων αγγείων του δέρματος, εποφελούμενος από την έγχυση χρωστικής κατά τις ανατομικές του παρασκευές. Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν δύο τύποι αγγείων, που αιματώνουν το δέρμα: «άμεσες» αρτηρίες οι οποίες διαπερνούν τα μεσομύια διαφράγματα και καταλήγουν για να αιματώσουν κυρίως το δέρμα, και «έμμεσες» που αιματώνουν κυρίως άλλους ιστούς, συνήθως μύες, και εν συνεχεία χορηγούν δευτερεύοντες κλάδους προς το δέρμα. Οι δύο αυτοί τύποι αγγείων αναστομώνονται και διακλαδίζονται στα εν τω βάθει στρώματα του δέρματος, σχηματίζοντας ένα δερματικό πλέγμα (25). Μολονότι οι εργασίες των Tomsa, Manchot και Spalteholz ήταν εκτενείς και απόλυτα σχετικές με την επιβίωση των κρημνών, τα ευρήματά τους παραγνωρίστηκαν σε μεγάλο βαθμό από τη χειρουργική κοινότητα. Ωστόσο, αυτή η συνειδητοποίηση του ρόλου των επιμέρους αγγείων που τροφοδοτούν το δέρμα, παρείχε τη βάση για τους χειρουργούς, για να σχεδιάσουν κρημνούς που ενσωματώνουν αυτά τα αγγεία, γνωστά σήμερα ως διατιτραίνουσες. Ο Sabattini (1838) περιέγραψε την αποκατάσταση ενός ελλείμματος στο άνω χείλος, χρησιμοποιώντας έναν κρημνό από το κάτω χείλος, βασιζόμενο σε ένα στενό μίσχο που εμπεριείχε τη χειλική αρτηρία (26). Ο Hamilton (1854) περιέγραψε το διασταυρούμενο κρημνό της κνήμης (cross-leg flap), για την αποκατάσταση χρονίων ελκών στο ετερόπλευρο κάτω άκρο (27). 48

49 Εν συνεχεία, χρησιμοποιήθηκαν κρημνοί βασισμένοι σε επίσημο αγγειακό στέλεχος, σε διάφορα σημεία του σώματος, κατορθώνοντας μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας. Ο Gersuny (1887) δημοσίευσε την αποκατάσταση ενός ελλείμματος στην παρειά με έναν υπογνάθιο δερμοϋποδόριο κρημνό (28). Ο Monks (1898) παρουσίασε ένα νησιδωτό δερμοϋποδόριο κρημνό από την περιοχή του κροτάφου, βασιζόμενο στα επιπολής κροταφικά αγγεία, ο οποίος μετατίθεται διαμέσου «τούνελ», επιπολής ή εν τω βάθει του ζυγωματικού τόξου, για την αποκατάσταση της στοματικής κοιλότητας (29). Ο Abbe (1898) δημοσίευσε την εργασία του σχετικά με την αποκατάσταση του άνω χείλους, με τη χρήση ενός κρημνού από το κάτω χείλος που εμπεριείχε την χειλική αρτηρία (30) ος αιώνας Ο Tansini (1906) περιέγραψε τον κρημνό του πλατύ ραχιαίου μυός, βασιζόμενο στα θωρακοραχιαία αγγεία (31). Αυτό ήταν ένα σημαντικό άρθρο, ορόσημο στην εξέλιξη των κρημνών, καθώς οδήγησε στην περαιτέρω περιγραφή και άλλων κρημνών από τη θωρακική χώρα. Οι Παγκόσμιοι Πόλεμοι προκάλεσαν μια πληθώρα τραυμάτων που έχρηζαν αποκατάστασης, και κατ ανάγκη αποτέλεσαν ένα σημαντικό κίνητρο για την έυρεση καινοτομιών στη χειρουργική των κρημνών, όπως ήταν η περιγραφή των απομακρυσμένων κρημνών. Ο Filatov (1917) περιέγραψε το σωληνωτό κρημνό (Εικόνα 13) από την περιοχή του λαιμού, για την αποκατάσταση του κάτω βλεφάρου (32). 49

50 Εικόνα 13: Σωληνωτός κρημνός από την περιοχή του λαιμού, για την αποκατάσταση του προσώπου Ο Esser (1917) αντιτάχθηκε στους σωληνωτούς και κατ επολίσθησιν απομακρυσμένους κρημνούς για την αποκατάσταση ελλειμμάτων στο πρόσωπο, και περιέγραψε τα πλεονεκτήματα των τοπικών κρημνών στο πρόσωπο με αγγειακό στέλεχος, το οποίο εντόπιζε με άμεση ψηλάφιση (33). Σύμφωνα με τους Daniel και Kerrigan, ο Esser είναι ο πρωτοπόρος στην εισαγωγή της έννοιας των κρημνών με αγγειακό στέλεχος στελεχιαίοι κρημνοί (axial-pattern flaps) (34). Τους στελεχιαίους αυτούς κρημνούς τους περιέγραψε ο Esser το 1918 ως «βιολογικούς κρημνούς» με στενό αγγειακό μίσχο, με σκοπό να αναδείξει ότι οι κρημνοί αυτοί είναι βιώσιμοι εφόσον στο μίσχο τους εμπεριέχονται τα στελεχιαία αγγεία (35). Ο Sir Harold Delf Gillies (1920), κατά πολλούς ο πατέρας της σύγχρονης πλαστικής χειρουργικής (36), χρησιμοποίησε σωληνωτούς κρημνούς για να αποκαταστήσει εγκαυματικά τραύματα στο πρόσωπο (37). Το 1920 δημοσίευσε το βιβλίο του με τίτλο Plastic Surgery of the Face, βάσει των εμπειριών του από την αντιμετώπιση ασθενών στο Λονδίνο, κατά τη διάρκεια του Πρώτου Παγκοσμίου Πολέμου (38). Ο Sir Gillies επέμεινε ότι όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις θα πρέπει να τεκμηριώνονται προσεκτικά με σχέδια και φωτογραφίες (Εικόνα 14). Αυτή η 50

51 βελτίωση του σχεδιασμού των επεμβάσεων, βοήθησε στην ανάπτυξη νέων μεθόδων και ήταν ένα χρήσιμο εργαλείο διδασκαλίας (39). Εικόνα 14: Περιστατικό του Sir Harold Gillies στο Queen Mary s Hospital Κατά την περίοδο της ανάπτυξης των κρημνών από το 1920 έως το 1960, πολλοί νέοι κρημνοί εισήχθησαν, εν τούτοις οι χειρουργοί εξακολούθησαν να χρησιμοποιούν τεχνικές όπως το φαινόμενο της επιβράδυνσης (delay phenomenon) και τους σωληνωτούς κρημνούς, για να εξασφαλίσουν την καλύτερη επιβίωση τους. 51

52 Ο Blair (1921) περιέγραψε ένα μετωπιαίο κρημνό βασιζόμενο στα επιπολής κροταφικά αγγεία (40). Ο Esser (1929) δημοσίευσε το βιβλίο ορόσημο με τίτλο Artery Flaps (41). Ο Salmon (1936), Γάλλος ανατόμος, δημοσίευσε σε τέσσερις τόμους, την εργασία του σχετικά με την αγγειακή ανατομία του δέρματος και των μαλακών μορίων του σώματος. Μελέτησε δεκαπέντε πτωματικά παρασκευάσματα, χρησιμοποιώντας ακτινογραφική τεχνική με έγχυση οξειδίου του μολύβδου, και καθόρισε περαιτέρω τις αγγειακές περιοχές του δέρματος, καταλήγοντας σε σημαντικές ανατομικές έννοιες. Για παράδειγμα, ο Salmon περιέγραψε το νόμο της ισορροπίας, δηλαδή όταν υπάρχει ένα μεγάλο αγγείο που αιματώνει μια περιοχή, τότε ένα αντίστοιχο αγγείο που αιματώνει την ίδια περιοχή θα πρέπει να είναι μικρό, και αντίστροφα (42). Οι Shaw και Payne (1946), περιέγραψαν τη χρήση νησιδωτoύ σωληνωτού κοιλιακού κρημνού βασισμένου στα επιπολής επιγαστρικά αγγεία, για την κάλυψη ελλείμματος στο ωλένιο χείλος της άκρας χειρός (43). Ο Owens (1955) παρουσίασε την επιτυχή μεταφορά δέρματος και μυός μαζί στον ίδιο κρημνό για την αποκατάσταση μεγάλων ελλειμμάτων στο πρόσωπο. Ο κρημνός αυτός περιελάμβανε το στερνοκλειδομαστοειδή μυ, το υπερκείμενο πλάτυσμα, το υποδόριο και το δέρμα (44). Ο Converse (1965) παρουσίασε μια ταξινόμηση των δερμοϋποδόριων κρημνών με βάση τον τύπο της αιμάτωσής τους. Συγκεκριμένα διαχώρισε τους κρημνούς σε δερματικούς, αρτηριακούς και νησιδωτούς (45). Ο Bakanjiam (1965) περιέγραψε το θωρακοδελτοειδή κρημνό βασισμένο στις μεσοπλεύριες διατιτραίνουσες από την έσω μαστική αρτηρία, για την άμεση αποκατάσταση ελλειμμάτων μετά από λαρυγγοφαρυγγεκτομή (Εικόνα 15). Ένα δεύτερο στάδιο, 3-5 εβδομάδες αργότερα, ήταν απαραίτητο για τη διατομή του μίσχου του κρημνού. Δέκα περιστατικά δημοσιεύτηκαν στο άρθρο του, όπου η λέξη «διατιτραίνουσα» ήταν ιδιαίτερα διατυπωμένη. Ο θωρακοδελτοειδής κρημνός χρησιμοποιήθηκε για την αποκατάσταση του φάρυγγα και της αυχενικής μοίρας του οισοφάγου, καθώς επίσης για την αποκατάσταση ελλειμμάτων της κεφαλής 52

53 τραχήλου, πριν έλθει η εποχή των τοπικών μυοδερματικών και ελεύθερων κρημνών (46). Εικόνα 15: Σκίτσο του θωρακοδελτοειδούς κρημνού από το άρθρο του Bakamjiam Οι Hueston και McConchie (1968) πραγματοποίησαν ένα μυοδερματικό κρημνό του μείζονα θωρακικού μυός για την αποκατάσταση ενός ελλείμματος στο στέρνο (47). Τον κρημνό αυτό περιέγραψε καλύτερα ο Ariyan το 1979 ως μυοδερματικό κρημνό βασισμένο στα ακρωμιοθωρακικά αγγεία (48) Δεκαετία του 70 σήμερα Από το 1970 υπήρχε μια αυξανώμενη ενημέρωση, σε θέματα που αφορούσαν τόσο την αγγειακή ανατομία των κρημνών όσο και την φυσιολογική απάντηση των κρημνών μετά την παρασκευή τους. Ο Milton (1970) διέψευσε την άποψη ότι το μέγιστο μήκος που μπορεί να έχει ένας κρημνός ώστε να είναι βιώσιμος καθορίζεται από το πλάτος της βάσης του κρημνού (49). Ο Milton βασίστηκε σε προηγούμενη μελέτη του Manchot και 53

54 εξέτασε την αιμάτωση δερμοϋποδόριων κρημνών σε χοίρους, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι η αναλογία «μήκος προς πλάτος» δεν είναι σημαντική, όταν μία δερματική αρτηρία εμπεριέχεται στη βάση του κρημνού (43) (50). Επίσης, μελέτησε το φαινόμενο της επιβράδυνσης (delay phenomenon) (51) (52). Ο Ger (1971) χρησιμοποίησε μυϊκούς κρημνούς για την αντιμετώπιση μετατραυματικών ελλειμμάτων ή χρονίων ελκών στο κάτω άκρο. Οι κρημνοί αυτοί περιελάμβαναν το γαστροκνήμιο μυ, τον υποκνημίδιο μυ, το μακρό καμπτήρα των δακτύλων μυ και τον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου μυ (53). Οι McGregor και Jackson (1972) και ο Smith (1972), σε μια σειρά δημοσιεύσεων καθιέρωσαν τον όρο στελεχιαίος αξονικός κρημνός και περιέγραψαν το βουβωνικό κρημνό (54) (55) (56), βασισμένο στα επιπολής επιγαστρικά αγγεία (Εικόνα 16). Οι πρώτοι στελεχιαίοι κρημνοί περιελάμβαναν τον υπογαστρικό κρημνό βασισμένο στα κάτω επιπολής επιγαστρικά αγγεία (57), το θωρακοδελτοειδή κρημνό και το βουβωνικό κρημνό. Εικόνα 16: Πρωτότυπες φωτογραφίες του βουβωνικού κρημνού από τον McGregor 54

55 Ο νησιδωτός κρημνός προέκυψε από την περαιτέρω εξέλιξη του στελεχιαίου κρημνού. Ο κρημνός αυτός βασίζεται σε υποδόριο μίσχο ο οποίος εμπεριέχει τα στελεχιαία αγγεία. Οι πρωτοπόροι χειρουργοί, που εισήγαγαν το νησιδωτό κρημνό, αναγνώρισαν ότι συμπεριλαμβάνοντας τα στελεχιαία αγγεία στο μίσχο του κρημνού, παρεχόταν υψηλότερη αιμάτωση στον κρημνό. Τα αγγεία αυτά, που ήταν κλάδοι των μεγαλύτερων εν τω βάθει μητρικών αγγείων, διέσχιζαν τα μεσομύια διαφράγματα με κατεύθυνση προς το δέρμα και στη συνέχεια διέτρεχαν μια οριζόντια πορεία στον υποδόριο ιστό, για μεγάλες αποστάσεις. Καθώς οι χειρουργοί άρχισαν να συνειδητοποιούν τα οφέλη των εμπεριεχομένων στους κρημνούς στελεχιαίων αγγείων, έγινε ολοένα και πιο εμφανής η σημασία της ακριβούς γνώσης της αγγειακής ανατομίας του δέρματος για τον καλύτερο σχεδιασμό των κρημνών. Οι προκύπτοντες κρημνοί ήταν πιο αξιόπιστοι και είχαν δυνατότητα επιβίωσης σε μεγαλύτερο μήκος. Η εποχή της επανορθωτικής μικροχειρουργικής ξεκίνησε τη δεκαετία του 70. Υπήρχαν ήδη αναφορές για επιτυχημένες μεταμοσχεύσεις ιστών (νεφρός, ήπαρ), αλλά τα αγγεία των αναστομώσεων ήταν πολύ μεγαλύτερα από τα μικρά δερματικά αγγεία, που απαιτούνταν να αναστομωθούν στη μεταφορά δέρματος. Υπήρχαν πειραματικές μελέτες ελεύθερης μεταφοράς ιστών σε ζώα και ορισμένες ανεπιτυχείς απόπειρες σε κλινικά περιστατικά. Η πρώτη επιτυχής κλινική περίπτωση ελεύθερης μικροαγγειακής μεταφοράς σύνθετων ιστών, αποδίδεται στους Taylor και Daniel, οι οποίοι το 1973 πραγματοποίησαν έναν ελεύθερο βουβωνικό κρημνό (Εικόνα 17) για την αποκατάσταση ενός ελλείμματος μαλακών μορίων στην περιοχή της ποδοκνημικής (58). 55

56 Εικόνα 17: Ο πρώτος επιτυχής ελεύθερος κρημνός από τους Taylor και Daniel Από εκείνη την εποχή, δεκάδες μικροαγγειακές μεταφορές (δέρματος, μυών, οστών, νεύρων, τενόντων και διαφόρων άλλων συνδιασμών) έχουν περιγραφεί και τελειοποιηθεί. Ο Taylor και συν (59) (60) εισήγαγαν την αγγειούμενη λαγόνια ακρολοφία και αργότερα την αγγειούμενη περόνη ως εναλλακτικές λύσεις για ένα οστικό κρημνό (Εικόνα 18). Εικόνα 18: Το ελεύθερο αγγειούμενο οστικό μόσχευμα εισήχθη από τον Taylor 56

57 Μυϊκοί κρημνοί Την εποχή που εισήχθησαν οι στελεχιαίοι κρημνοί και οι ελεύθεροι κρημνοί, είχε γίνει αντιληπτό ότι οι κρημνοί μπορούν να βασισθούν εξ ολοκλήρου σε επίσημα αγγεία, και το ενδιαφέρον για την περαιτέρω μελέτη της αγγειακής ανατομίας του δέρματος συνεχώς αυξανόταν. Η γνώση ότι ένα σημαντικό μέρος της αιμάτωσης του δέρματος προέρχεται από αγγεία που διατιτραίνουν την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία, αφού πρώτα περάσουν μέσα από τους μύες, οδήγησε στην περιγραφή των μυοδερματικών κρημνών. Ο Tansini (1906) ήταν πολύ μπροστά ιστορικά, όταν περιέγραψε το μυϊκό κρημνό του πλατύ ραχιαίου, για αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή (31). Οι μυϊκοί και μυοδερματικοί κρημνοί έγιναν δημοφιλείς με τις εργασίες των McCraw (61), McCraw και Arnold (62), Mathes και Nahai (63) (64) (65), και αρκετών άλλων τις δεκαετίες 70 και 80. Οι μυϊκοί κρημνοί ήταν δημοφιλείς επειδή είχαν σταθερή και αξιόπιστη αιμάτωση και μπορούσαν να γεμίσουν με τον όγκο τους βαθειά ελλείμματα μαλακών μορίων. Ο Orticochea (1972), πραγματοποίησε διασταυρούμενους μυοδερματικούς κρημνούς της κνήμης, για να αποκαταστήσει ελλείμματα μαλακών μορίων στην ετερόπλευρη κνήμη. Ονόμασε την τεχνική αυτή «άμεση και ηρωϊκή υποκατάσταση της μεθόδου της επιβράδυνσης (delay phenomenon)» (66). Οι McCraw και Dibbell (1977) ονόμασαν τα αγγεία που αιματώνουν το δέρμα, αφού πρώτα περάσουν μέσα από τους μύες, μυοδερματικές αρτηρίες (67). Μελέτησαν, με τη βοήθεια χρωστικής, και περιέγραψαν αρκετούς μυοδερματικούς κρημνούς, που διεύρυναν το φάσμα των επιλογών στην επανορθωτική. Ο μυοδερματικός κρημνός του τραπεζοειδούς, που δημοσιεύτηκε από τους McCraw (68) και Demergasso και Piazza (69) το 1979, και ο κατώτερος μυοδερματικός κρημνός του τραπεζοειδούς, που δημοσιεύτηκε από τους Baek (70) και Mathes και Nahai (71) το 1980, έγιναν για αρκετά χρόνια κρημνοί πρώτης επιλογής για την αποκατάσταση ελλειμμάτων στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. 57

58 Ο μυοδερματικός κρημνός του μείζονα θωρακικού μυ εισήχθη το 1968 από τους Hueston και McConchie (47) και, μέχρι το 1979, εφαρμόστηκε εκτενώς από τον Ariyan (48) στην επανορθωτική της κεφαλής και του τραχήλου. Με την εξέλιξη των μικροχειρουργικών τεχνικών, ο κρημνός αυτός σταδιακά εκτοπίστηκε από την πρώτη θέση στην επιλογή της αποκατάστασης των ελλειμμάτων αυτών. Ο Quillen (1978) δημοσίευσε την εφαρμογή του μυοδερματικού κρημνού του πλατύ ραχιαίου στην επανορθωτική της κεφαλής και του τραχήλου (72). Το έντονο αυτό επιστημονικό ενδιαφέρον, στα τέλη της δεκαετίας του 70, για τους μυϊκούς και μυοδερματικούς κρημνούς, οδήγησε στην ταξινόμηση από τους Mathes και Nahai (63), το 1981, της αγγειακής ανατομίας των μυών, με την οποία οι μύες διαχωρίζονται σε πέντε κατηγορίες, με βάση το πρότυπο της αιμάτωσής τους, οδηγώντας σε πιο άμεση και ασφαλή χειρουργική προσέγγιση. Οι τύπου Ι μύες έχουν ένα κύριο αγγειακό στέλεχος, για παράδειγμα ο γαστροκνήμιος μυς και ο τείνων την πλατεία περιτονία μυς (Εικόνα 19). Εικόνα 19: Τύπου Ι μυς. Ο έσω και έξω γαστροκνήμιος μυς αιματώνονται ο καθένας από ένα κύριο αγγειακό στέλεχος, από την ιγνυακή αρτηρία 58

59 Οι τύπου ΙΙ μύες έχουν ένα πρωτεύον αγγειακό στέλεχος και μερικούς ελάσσονες αγγειακούς μίσχους. Παραδείγματα τέτοιων μυών είναι, ο ισχνός προσαγωγός μυς, ο έξω πλατύς μυς, και ο υποκνημίδιος μυς (Εικόνα 20). Εικόνα 20: Τύπου ΙΙ μυς. Ο έξω πλατύς μυς αιματώνεται κυρίως από την έξω περισπωμένη μηριαία αρτηρία (1,2) και δευτερευόντως από διατιτραίνοντες κλάδους της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας (3) Οι τύπου ΙΙΙ μύες έχουν δύο πρωτεύοντα αγγειακά στελέχη, τα οποία προέρχονται από δύο διαφορετικά περιοχικά αγγεία. Παραδείγματα τέτοιων μυών είναι, ο μείζων γλουτιαίος μυς, ο ορθός κοιλιακός μυς και ο πρόσθιος οδοντωτός μυς (Εικόνα 21). Οι τύπου IV μύες έχουν πολλαπλούς ελάσσονες αγγειακούς μίσχους, για παράδειγμα ο ραπτικός μυς, ο έξω λοξός μυς και ο πρόσθιος κνημιαίος μυς (Εικόνα 22). 59

60 Εικόνα 21: Τύπου ΙΙΙ μυς. Ο ορθός κοιλιακός μυς αιματώνεται από δύο αγγειακά στελέχη την άνω και την κάτω επιγαστρική αρτηρία Εικόνα 22: Τύπου IV μυς. Ο ραπτικός μυς δέχεται αιμάτωση τμηματικά από την έξω περισπωμένη μηριαία αρτηρία (Α) και από την επιπολής μηριαία αρτηρία (Β) 60

61 Οι τύπου V μύες έχουν έναν πρωτεύοντα αγγειακό μίσχο και μερικούς δευτερεύοντες αγγειακούς μίσχους. Παραδείγματα τέτοιων μυών είναι ο πλατύς ραχιαίος μυς και ο μείζονας θωρακικός μυς (Εικόνα 23). Εικόνα 23: Τύπου V μυς. Ο πλατύς ραχιαίος μυς έχει έναν πρωτεύοντα αγγειακό μίσχο από τη θωρακοραχιαία αρτηρία και μερικούς δευτερεύοντες αγγειακούς μίσχους από τις οπίσθιες μεσοπλεύριες αρτηρίες 61

62 Δερμοπεριτονιακοί κρημνοί Παρά την υψηλή δημοτικότητα των μυϊκών κρημνών, στα τέλη της δεκαετίας του 70, κάποια μειονεκτήματά τους ήταν ήδη εμφανή, όπως ο μεγάλος τους όγκος, η απρόβλεπτη ατροφία τους και η λειτουργική βλάβη στις δότριες χώρες των μυών. Ο Ponten (1981), εισήγαγε μια άλλη επιλογή για την διασφάλιση της βιωσιμότητας ενός μεγάλου δερμοϋποδόριου κρημνού στην κνήμη. Διατήρησε την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία στο δερμοϋποδόριο κρημνό, υποθέτοντας ότι αυτό αύξανε την αξιοπιστία αυτών των «σούπερ κρημνών» (super flaps) της κνήμης. Σήμερα, οι κρημνοί αυτοί είναι γνωστοί ως δερμοπεριτονιακοί κρημνοί (73). Ο Ponten δεν οριοθέτησε την εγγενή παροχή αίματος στο περιτονιακό αγγειακό πλέγμα των κρημνών αυτών, και έτσι κάποιοι σήμερα αναφέρονται σε αυτούς τους κρημνούς ως παραλλαγές των νευροδερματικών κρημνών (74). Ο Haertsch (1981) (75) (76) και οι Barclay και συν (1982) (77) ενίσχυσαν την κατανόηση της αιμάτωσης των δερμοπεριτονιακών κρημνών. Ο Tolhurst επέκτεινε τη θεωρία του Ponten στο άνω άκρο, αποδεικνύοντας ότι η εν τω βάθει περιτονία υπήρχε επίσης στο άνω άκρο (78). Μολονότι η εν τω βάθει περιτονία είναι σχετικά ανάγγεια, υπάρχει ένα υποπεριτονιακό (subfascial) και ένα υπερπεριτονιακό (suprafascial) αγγειακό πλέγμα. Τα αγγειακά αυτά πλέγματα είναι υπεύθυνα για την αιμάτωση των κρημνών (fascial feeder flaps) που εισήγαγε ο Niranjan (79). Αυτοί οι κρημνοί μπορεί να είναι δερμοπεριτονιακοί, περιτονιακοί, υποδοριοπεριτονιακοί ή υποδόριοι. Ο Nakajima (80) διατύπωσε τη θεωρία ότι έξι τύποι διατιτραινουσών παρέχουν την αιμάτωση στα περιτονιακά αγγειακά πλέγματα, μεταξύ άλλων μυοδερματικές, διαφραγματοδερματικές και άμεσα δερματικές διατιτραίνουσες. Περαιτέρω ανατομική μελέτη από τους Cormack και Lamberty, παρείχε τη βάση για την ταξινόμηση των δερμοπεριτονιακών κρημνών, με βάση το πρότυπο της αιμάτωσής τους, σε τέσσερις τύπους (Εικόνα 24) (81). Οι συγγραφείς αυτοί δημοσίευσαν το βιβλίο ορόσημο με τίτλο «Η Αρτηριακή Ανατομία των Δερματικών Κρημνών» (82). 62

63 Εικόνα 24: Ταξινόμηση των δερμοπεριτονιακών κρημνών κατά Cormarck και Lamberty 63

64 Κρημνοί διατιτραινουσών (perforator flaps) Διαμέσου της μακράς ιστορίας της εξέλιξης των κρημνών, οι κρημνοί διατιτραινουσών αποτελούν την πιο εξελιγμένη εφαρμογή της γνώσης της αγγειακής ανατομίας του δέρματος. Καθώς η γνώση της αγγειακής ανατομίας του δέρματος προόδευσε, οι χειρουργοί κατανόησαν ότι για την ασφαλή μεταφορά ενός κρημνού, το μόνο που απαιτείται είναι μία αρτηρία και μία φλέβα. Η γνώση αυτή, οδήγησε στο σχεδιασμό των κρημνών με μεγαλύτερη ακρίβεια, βελτίωσε τα αποτελέσματα των επανορθώσεων, μειώνοντας τον όγκο των κρημνών, και ελάττωσε τη νοσηρότητα στη δότρια χώρα, καθώς οι μύες παρέμεναν στη θέση τους (in situ) διατηρώντας τη λειτουργία τους. Ο ορισμός του κρημνού διατιτραίνουσας έχει συζητηθεί πολύ. Από ανατομική άποψη, είναι ένας κρημνός που βασίζεται σε μία μυοδερματική διατιτραίνουσα. Από κλινική άποψη, ο κρημνός διατιτραίνουσας βασίζεται σε οποιαδήποτε διατιτραίνουσα, είτε άμεσα δερματική, είτε διαφραγματοδερματική, είτε μυοδερματική (Εικόνα 25) (83). Εικόνα 25: Άμεσα δερματικές, διαφραγματοδερματικές και μυοδερματικές διατιτραίνουσες 64

65 Οι Taylor και Palmer (1987) εισήγαγαν την έννοια των «αγγειοσωμάτων» (angiosomes) ή αγγειακών περιοχών (vascular territories) (84). Το «αγγειόσωμα» είναι μια τρισδιάστατη σύνθετη μονάδα ιστών, η οποία αιματώνεται από μία συγκεκριμένη αρτηρία. Οι Taylor και συνεργάτες, υποστήριξαν ότι τα άμεσα δερματικά αγγεία παρέχουν την κύρια αιμάτωση στο δέρμα, άσχετα με το αν έχουν διασχίσει κάποιο διάφραγμα ανάμεσα στους μύες ή μέσα στο μυ, διότι ο κύριος προορισμός τους είναι πάντα το δέρμα (85) (86) (87). Οι Koshima και Soeda (1989), πρωτοπόροι στη χειρουργική των κρημνών των διατιτραινουσών, ανέφεραν περιστατικά στα οποία παρασκεύασαν τα τροφοφόρα αγγεία των κρημνών, διαμέσου της εν τω βάθει μυϊκής περιτονίας (88). Η απήχηση που είχαν οι κρημνοί διατιτραινουσών ήταν τεράστια. Έχουν περιγραφεί στο ανθρώπινο σώμα, περίπου 400 διατιτραίνουσες που παρέχουν αιμάτωση στο δέρμα. (89). Περίπου το 40% είναι άμεσα δερματικές ή διαφραγματοδερματικές και το 60% μυοδερματικές. Στην κεφαλή και στον τράχηλο είναι πιο συχνές οι άμεσα δερματικές, στον κορμό κυριαρχούν οι μυοδερματικές, ενώ στα άκρα οι διαφραγματοδερματικές. Ένας κρημνός διατιτραίνουσας, μπορεί να βασιστεί σε μία από τις διατιτραίνουσες αυτές. Η γνώση αυτή, αύξησε τις επιλογές των κρημνών στην επανορθωτική χειρουργική. Νέες αναφορές και τροποποιήσεις παρουσιάσθηκαν σε εκθετικό ρυθμό. Οι κρημνοί διατιτραίνουσας που είχαν το μεγαλύτερο αντίκτυπο παγκοσμίως είναι, ο κρημνός διατιτραίνουσας της εν τω βάθει κάτω επιγαστρικής αρτηρίας (DIEAP) (88) (90), ο κρημνός διατιτραίνουσας της θωρακοραχιαίας αρτηρίας (TDAP) (91), ο κρημνός διατιτραίνουσας της έξω περισπωμένης μηριαίας αρτηρίας έξω πλατύς (LCFAP) ή προσθιοπλάγιος κρημνός του μηρού (ALT) (92), ο κρημνός διατιτραίνουσας της υπογενείδιας αρτηρίας (SMAP) (93), ο κρημνός διατιτραίνουσας της άνω γλουτιαίας αρτηρίας (SGAP) (94), ο κρημνός διατιτραίνουσας της κάτω γλουτιαίας αρτηρίας (IGAP) (95) και ο κρημνός διατιτραίνουσας της επιπολής περισπωμένης λαγόνιας αρτηρίας (SCIAP) (96). Από αυτούς, ο κρημνός διατιτραίνουσας της εν τω βάθει κάτω επιγαστρικής αρτηρίας είναι, ίσως, ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος. 65

66 Ο Song το 1984 (92), εισήγαγε τον προσθιοπλάγιο κρημνό του μηρού και έκτοτε, χρησιμοποιήθηκε ως ένας αξιόπιστος κρημνός για αποκατάσταση μεγάλων ελλειμμάτων σε όλο το σώμα. Ο Wei τον περιέγραψε ως «ιδανικό κρημνό» (97). Μπορεί να παρέχει δέρμα, περιτονία, μυ ή συνδυασμό αυτών. Οι Kroll και Rosenfield περιέγραψαν το 1988 τις παρασπονδυλικές διατιτραίνουσες (98), στις οποίες μπορούσαν να βασιστούν κρημνοί για την αποκατάσταση των κατώτερων ελλειμμάτων της μέσης γραμμής στη ράχη (Εικόνα 26). Εικόνα 26: Παρασπονδυλικές διατιτραίνουσες Το 1989, οι Koshima και Soeda περιέγραψαν έναν κρημνό από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ο οποίος βασιζόταν σε μία διατιτραίνουσα από την εν τω βάθει κάτω επιγάστρια αρτηρία (88), αποδεικνύοντας ότι είναι δυνατό να διατηρηθεί η αιμάτωση του κρημνού, χωρίς να θυσιαστεί ο ορθός κοιλιακός μυς. Οι Allen και Treece περιέγραψαν το 1994 (90), τη χρήση του κρημνού αυτού στην αποκατάσταση του μαστού (Εικόνα 27), και ο Blondeel δημοσίευσε εκτεταμένες βελτιώσεις το 1994 (99), το 1999 (100) και το 2009 (101). 66

67 Εικόνα 27: Ο κρημνός διατιτραίνουσας της εν τω βάθει κάτω επιγάστριας αρτηρίας Το 1993, ο Martin περιέγραψε τον κρημνό διατιτραίνουσας της υπογενείδιας αρτηρίας (93), έναν κρημνό αξιόπιστο για χρήση είτε ως μισχωτό, είτε ως ελεύθερο. Ο υπογενείδιος αυτός κρημνός έχει χρώμα, υφή και πάχος παρόμοιο με αυτό του προσώπου, με καλό αισθητικό αποτέλεσμα της δότριας χώρας. Μπορεί να έχει μίσχο προς τα κάτω, βασιζόμενος στην υπογενείδιο και προσωπική αρτηρία, ή μίσχο προ τα πάνω, βασιζόμενος στο περιφερικό τμήμα της προσωπικής αρτηρίας, τη γωνιαία αρτηρία (Εικόνα 28) (102) (103). Εικόνα 28: Ο υπογενείδιος κρημνός 67

68 Ο Angrigiani, το 1995, περιέγραψε τον κρημνό διατιτραίνουσας της θωρακοραχιαίας αρτηρίας, στον οποίο ο πλατύς ραχιαίος μυς παρέμενε στη θέση του (91). Ο κρημνός αυτός έγινε δημοφιλής στην επανόρθωση ελλειμμάτων στην περιοχή της μασχάλης και στην αποκατάσταση του μαστού, όπως επίσης, χρησιμοποιήθηκε ευρέως και ως ελεύθερος κρημνός. Οι Wei και Mardini το 2004 (104), ο Mardini το 2003 (105) και ο Wallace το 2009 (106), περιέγραψαν τους, ελεύθερου «τύπου» ελεύθερους κρημνούς (freestyle free flaps). Οποιαδήποτε περιοχή του σώματος, στην οποία εντοπίζεται ηχητικά με το Doppler μία διατιτραίνουσα, μπορεί να αποτελέσει δότρια χώρα ενός κρημνού, βασισμένου στη διατιτραίνουσα αυτή. Η περιοχή επιλέγεται με βάση τα χαρακτηριστικά του δέρματος όπως, το χρώμα, η υφή, το πάχος, αλλά και με βάση την προκύπτουσα νοσηρότητα στη δότρια χώρα (106) (107) (108). Οι εφαρμογές των κρημνών διατιτραινουσών συνεχώς επεκτείνονται. Ο Masia ανέπτυξε μια απεικονιστική τεχνική των διατιτραινουσών, με τη βοήθεια υπολογιστικής τομογραφίας με πολλαπλές σειρές ανιχνευτών (109) (110), για το σχεδιασμό των κρημνών διατιτραινουσών, ιδιαίτερα στην αποκατάσταση μαστού (Εικόνα 29). Πιο πρόσφατα, για τον ίδιο σκοπό, ο Masia, χρησιμοποίησε το μαγνητικό συντονισμό, χωρίς σκιαγραφικό (111). Εικόνα 29: Η υπολογιστική τομογραφία χρησιμοποιείται συχνά στο σχεδιασμό των κρημνών διατιτραινουσών 68

69 Οι πρωτοπόροι των κρημνών διατιτραινουσών στην έσω επιφάνεια της κνήμης Ο Pearl (1985) (112), σχολιάζοντας τη δημοσίευση του Carriquiry και συν (1985) (7) για τις διατιτραίνουσες της κνήμης, προέβλεψε ότι θα επινοηθούν νησιδωτοί κρημνοί στην κνήμη, που θα βασίζουν την αιμάτωση τους στις διατιτραίνουσες αυτές. Πράγματι, ο Taylor (1990) (113), περιέγραψε τον κρημνό διατιτραίνουσας της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Χρησιμοποίησε τον κρημνό αυτό για την αποκατάσταση ενός χρόνιου έλκους, στην πρόσθια επιφάνεια της μεσότητας της κνήμης (Εικόνα 30). Εικόνα 30: Ο κρημνός διατιτραίνουσας της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας 69

70 Οι Koshima και Soeda (1991) (114), διαπίστωσαν ότι ένας ελεύθερος κρημνός από την έσω επιφάνεια της κνήμης, μπορεί να βασίζεται σε μία διατιτραίνουσα και να διατηρείται έτσι η οπίσθια κνημιαία αρτηρία. Ο Hallock (1994) (115) ανακοίνωσε ένα περιστροφικό κρημνό βασισμένο σε μία διατιτραίνουσα από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία. Ο Venkataramakrishnan (1998) (116), ανακοίνωσε τη χρήση ενός προωθητικού V-Y κρημνού, βασισμένου σε διατιτραίνουσα στην κνήμη. Ο Behan (2003) (117), περιέγραψε έναν τοπικό νησιδωτό κρημνό διατιτραίνουσας, δίκην «ακρογωνιαίου λίθου» (keystone). Ο κρημνός αυτός μπορεί να σχεδιαστεί σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Στην περιοχή της έσω επιφάνειας της κνήμης, η αιμάτωση παρέχεται από τις διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας (Εικόνα 31). Εικόνα 31: Ο κρημνός διατιτραίνουσας δίκην «ακρογωνιαίου λίθου» 70

71 Ο Hyakusoku (1991) (118), εισήγαγε την έννοια του κρημνού διατιτραίνουσας τύπου «προπέλας» (propeller flap). Ο Hallock το 2006 (119) περιέγραψε τον κρημνό αυτό και ο Teo το 2010, επέκτεινε τις εφαρμογές του (120). Ο κρημνός τύπου «προπέλας», είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στην επανόρθωση διαφόρων ελλειμμάτων. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για την αποκατάσταση ελλειμμάτων στο περιφερικό τμήμα της κνήμης (121). Πλέον, χρησιμοποιείται σε διάφορα σημεία του σώματος (122) (123) (124). Ο κρημνός διατιτραίνουσας τύπου «προπέλας» στην έσω επιφάνεια της κνήμης, είναι ένας τοπικός νησιδωτός δερμοπεριτονιακός κρημνός, που αιματώνεται από μία μοναδική διατιτραίνουσα της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας, η οποία έχει παρασκευαστεί μέχρι το εν τω βάθει κεντρικό αγγείο. Ο κρημνός περιστρέφεται έως 180 ο, με άξονα περιστροφής τη διατιτραίνουσα, για να καλύψει το έλλειμμα (Εικόνα 32). Εικόνα 32: Ο κρημνός τύπου «προπέλας» (α=β+γ) 71

72 2.3. ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Η έννοια του «αγγειοσώματος» (angiosome concept) Ο Manchot (1889) περιέγραψε τη θεωρία για τις αγγειακές περιοχές του δέρματος (vascular territories), σύμφωνα με την οποία συγκεκριμένες περιοχές του δέρματος αιματώνονται από συγκεκριμένο κεντρικό αγγείο (Εικόνα 33) (24) (125). Εικόνα 33: Οι αγγειακές περιοχές του δέρματος κατά Manchot (1889) 72

73 Ο Salmon (1936), χρησιμοποιώντας ακτινογραφική τεχνική με έγχυση οξειδίου του μολύβδου, καθόρισε περαιτέρω τις αγγειακές περιοχές του δέρματος (Εικόνα 34) (42) (126) (127). Εικόνα 34: Οι αγγειακές περιοχές του δέρματος κατά Salmon (1936) 73

74 Οι Behan και Wilson (1975) περιέγραψαν το «αγγειοτόμιο», το οποίο όρισαν ως την περιοχή του δέρματος που αιματώνεται από ένα στελεχιαίο αγγείο και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κρημνός. Υποστήριξαν ότι το «αγγειοτόμιο» μπορεί να επεκταθεί σε γειτονικά «αγγειοτόμια», λόγω της επικοινωνίας του με αυτά, διαμέσου κλάδων παρακείμενων αγγείων (128). Οι Cormack και Lamberty (1986) ανέπτυξαν περαιτέρω την έννοια του «αγγειοτομίου». Χρησιμοποίησαν τους όρους «ανατομικός», «δυναμικός» και «δυνητικός» για να περιγράψουν τους διάφορους τύπους αγγειακών περιοχών, που μπορούν να συμπεριληφθούν σε ένα δερματικό κρημνό, ο οποίος βασίζεται σε ένα μοναδικό αγγείο (82) (129). Οι Taylor και Palmer (1987), συνδυάζοντας τις αγγειακές ανατομικές περιγραφές των Manchot και Salmon, τη δισδιάστατη έννοια του «αγγειοτομίου» των Behan και Wilson, και τις «ανατομικές», «δυναμικές» και «δυνητικές» αγγειακές περιοχές των Cormack και Lamberty, περιέγραψαν τη τρισδιάστατη έννοια του «αγγειοσώματος» (84) (85) (130) (131). Σύμφωνα με αυτήν, το «αγγειόσωμα» είναι μια τριών διαστάσεων σύνθετη μονάδα ιστών, η οποία αιματώνεται από μία αρτηρία. Η σύνθετη αυτή μονάδα ιστών εμπεριέχει μυ, νεύρα, συνδετικό ιστό, οστό και υπερκείμενο δέρμα. Οι Taylor και Palmer χώρισαν το σώμα σε σαράντα «αγγειοσώματα», τα οποία βασίζονται σε επίσημα αγγεία (Εικόνα 35). 74

75 Εικόνα 35: Τα "αγγειοσώματα" κατά Taylor & Palmer (1987) 75

76 Μειωμένου εύρους εμφραγμένα αναστομωτικά αγγεία (choke vessels) Οι Taylor και Palmer (1987) περιέγραψαν τα μειωμένου εύρους εμφραγμένα αναστομωτικά αγγεία (choke vessels), αγγεία τα οποία συνδέουν μεταξύ τους τα «αγγειοσώματα». Μερικές φορές, τα αγγεία αυτά είναι κανονικού έυρους και δημιουργούν πραγματικές αναστομώσεις μεταξύ των «αγγειοσωμάτων» (84). Η έννοια του «αγγειοσώματος» και η ιδέα ότι τα «αγγειοσώματα» συνδέονται μεταξύ τους, παρέχουν τη βάση για την ελεύθερη μεταφορά ιστών (128). Μελέτες απέφεραν το συμπέρασμα ότι, μετά από χρήση του φαινομένου της επιβράδυνσης (delay phenomenon), τα εμφραγμένα αναστομωτικά αγγεία διαστέλονται και μετατρέπονται σε πραγματικές αναστομώσεις μεταξύ των «αγγειοσωμάτων» (106) (132) (133). Λόγω της ύπαρξης των εμφραγμένων αναστομωτικών αγγείων, είναι εφικτός ο σχεδιασμός κρημνών που επεκτείνονται σε διπλανά «αγγειοσώματα». Τα αγγεία αυτά διαστέλονται και διατηρούν τη βιωσιμότητα του κρημνού Βασικές ανατομικές έννοιες κατά Taylor & Palmer Οι Taylor & Palmer, εκτός της έννοιας του «αγγειοσώματος», περιέγραψαν και ορισμένες άλλες ανατομικές έννοιες, βασισμένες στη μελέτη τους. Σύμφωνα με αυτές: τα αγγεία ακολουθούν το συνδετικό ιστό και τα μεσομύια διαφράγματα τα αγγεία ξεκινούν από σταθερές περιοχές και πορεύονται προς κινητές περιοχές τα αγγεία ακολουθούν τα νεύρα τα αγγεία αλληλοσυνδέονται σχηματίζοντας ένα τρισδιάστατο δίκτυο Η θεωρία του «διατιτραινοσώματος» - perforasome theory Οι Saint-Cyr και συν (2009), εισήγαγαν τη θεωρία του «διατιτραινοσώματος» (perforasome theory). Ως «διατιτραινόσωμα» ορίζεται η περιοχή του δέρματος που αιματώνεται από μία μοναδική διατιτραίνουσα. Μελέτησαν τις δερματικές αγγειακές περιοχές της κάθε διατιτραίνουσας, αλλά και τα αγγεία που συνδέουν 76

77 μεταξύ τους τις διατιτραίνουσες. Παρά τη μεταβλητότητα του αριθμού και της θέσης των διατιτραινουσών στο σώμα, κατέληξαν σε χρήσιμα συμπεράσματα (134). Το κάθε «διατιτραινόσωμα» συνδέεται με το διπλανό του με δύο είδη αγγείων. Τα άμεσα αγγεία, τα οποία είναι σχετικά πιο μεγάλα αγγεία και συνδέουν δύο γειτονικές διατιτραίνουσες απευθείας μεταξύ τους, και τα έμμεσα αγγεία του υποχοριακού πλέγματος (Εικόνα 36). Τα έμμεσα αγγεία αποτελούν τα εμφραγμένα αγγεία (choke vessels) που περιέγραψαν οι Taylor και Palmer. Επιπλέον, υπάρχουν πολλαπλοί κλάδοι που συνδέουν τα άμεσα και τα έμμεσα αγγεία μεταξύ τους. Εικόνα 36: Η θεωρία του "διατιτραινοσώματος" κατά Saint-Cyr (2009) Ο σχεδιασμός των κρημνών των διατιτραινουσών θα πρέπει να βασίζεται στην κατεύθυνση των συνδέοντων αγγείων κατεύθυνση μέγιστης ροής. Στον κορμό, ο προσανατολισμός των δερματικών κρημνών θα πρέπει να είναι γενικά πιο εγκάρσιος, παράλληλος με της πλευρές και τις μυϊκές ίνες. Στα άκρα, ο προσανατολισμός των κρημνών θα πρέπει να είναι παράλληλος με τον επιμήκη άξονα του άκρου. Κατά την παρασκευή ενός κρημνού διατιτραίνουσας, απολινώνονται όλοι οι μυϊκοί κλάδοι της διατιτραίνουσας, με αποτέλεσμα την αύξηση της ροής αίματος στη διατιτραίνουσα. Αυτό έχει ως συνέπεια, την αύξηση της αιματικής ροής στα συνδέοντα αγγεία των «διατιτραινοσωμάτων» και έτσι γίνεται εφικτό να συμπεριλάβουμε παρακείμενα «διατιτραινοσώματα» στον κρημνό. Πλέον, μπορούμε με ασφάλεια να σχεδιάσουμε μεγαλύτερους κρημνούς, βασισμένους σε μία μόνο διατιτραίνουσα (135). Ως προς την πλήρωση των γειτονικών 77

78 «διατιτραινοσωμάτων», αυτή πραγματοποιείται πρώτα σε αυτά που αιματώνονται από το ίδιο κεντρικό αγγείο και μετά σε αυτά που αιματώνονται από γειτονικά κεντρικά αγγεία. Μία διατιτραίνουσα που εντοπίζεται κοντά σε άρθρωση, κατευθύνει τη ροή της προς μία κατεύθυνση, μακριά από την άρθρωση αυτή. Αντίθετα, διατιτραίνουσες που εντοπίζονται μεταξύ δύο αρθρώσεων, για παράδειγμα στην μεσότητα της κνήμης, έχουν ροή πολλαπλών κατευθύνσεων και κατά συνέπεια μπορούμε να σχεδιάσουμε κρημνούς διατιτραινουσών σε διάφορους προσανατολισμούς Συμπέρασμα Τον τελευταίο αιώνα ανατόμοι και χειρουργοί έχουν κάνει τεράστια πρόοδο στον καθορισμό της αγγειακής ανατομίας του δέρματος. Η πρόοδος αυτή είναι άμεσα συνδεδεμένη με τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και αποτελεσμάτων στις μεταφορές των ιστών, ξεκινώντας από τους στελεχιαίους μισχωτούς κρημνούς και περνώντας σταδιακά στους μυοδερματικούς κρημνούς, στους δερμοπεριτονιακούς κρημνούς, στους ελεύθερους κρημνούς και τελικά στους κρημνούς μυοδερματικής ή διαφραγματοδερματικής διατιτραίνουσας. Αναμένουμε με ενδιαφέρον τα αποτελέσματα νεώτερων μελετών, που θα καθορίσουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την αγγείωση και θα μας επιτρέψουν να επιτύχουμε πιο προβλέψιμα αποτελέσματα. 78

79 3. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 79

80 80

81 3.1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Η πρόοδος στη γνώση της αγγειακής ανατομίας συνέβαλε στην εισαγωγή της θεωρίας των διατιτραινουσών και της ευρείας χρήσης τους στην αποκατάσταση των μαλακών μορίων, με την εφαρμογή των κρημνών των διατιτραινουσών. Οι διατιτραίνουσες είναι μικροί κλάδοι των μεγάλων κεντρικών αγγείων, που πορεύονται διαμέσου των μυών ή/και των μεσομύιων διαφραγμάτων, διατιτραίνουν την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία και αιματώνουν με ασφάλεια συγκεκριμένη περιοχή του δέρματος. Είναι δυνατό να βασίσουμε ένα δερματικό ή δερμοπεριτονιακό κρημνό σε μία μόνο διατιτραίνουσα και για το λόγο αυτό ο κρημνός ονομάζεται «κρημνός διατιτραίνουσας». Οι κρημνοί των διατιτραινουσών αποτελούν μια σημαντική εξέλιξη μετά τους μυοδερματικούς και δερμοπεριτονιακούς κρημνούς (64) (73). Η χρήση τους, ως μισχωτοί ή ελεύθεροι, ώθησε την επανορθωτική χειρουργική σε μια νέα εποχή, όσον αφορά την ελάχιστη νοσηρότητα της δότριας χώρας και την ευελιξία στη διαχείριση των απλών αλλά και των σύνθετων ελλειμμάτων (88) (98). Γίνεται πλέον δυνατό, να αποφύγουμε τη χρήση ενός μυϊκού κρημνού, μισχωτού ή ελεύθερου, και έτσι, να επιτύγχουμε ένα καλύτερο λειτουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα για τον ασθενή. Η εντόπιση και η παρασκευή των διατιτραινουσών είναι απαιτητική, λόγω των μεταβαλλόμενων χαρακτηριστικών τους, όπως είναι το μέγεθός τους, ο αριθμός τους και η κατανομή τους στο σώμα. Με τη συνεχή πρόοδο στη γνώση της αγγειακής ανατομίας αναμένεται να καθοριστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια τα χαρακτηριστικά τους και να μπορούν, έτσι, να σχεδιαστούν οι κρημνοί των διατιτραινουσών με μεγαλύτερη ακρίβεια. Για το σκοπό αυτό έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές ανατομικές μελέτες με στόχο τη χαρτογράφηση αυτών των αγγείων. Στα πλαίσια αυτής της λογικής και φιλοδοξώντας να συμβάλουμε σαν Πανεπιστημιακή Κλινική στην ακριβή χαρτογράφηση των διατιτραινουσών αρτηριών της κνήμης, οργανώσαμε μια ανατομική μελέτη σε πτωματικά παρασκευάσματα, προκειμένου να αναδείξουμε τη θέση, το μήκος, την πορεία, τη διάμετρο και τη διεύθυνση, ως προς την εν τω βάθει περιτονία, των διατιτραινουσών αρτηριών της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. 81

82 Επικεντρωνόμαστε συγκεκριμένα μόνο στις διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας, καθώς παρατηρούνται διαφορές στην κατανομή και τη σταθερότητα της παρουσίας τους στις υπάρχουσες διεθνείς μελέτες, δεν έχουν μελετηθεί το ίδιο διεξοδικά σε σύγκριση με τις διατιτραίνουσες από την περονιαία αρτηρία και, εξ όσων γνωρίζουμε, δεν υπάρχει καμία δημοσιευμένη αντίστοιχη Ελληνική μελέτη ΥΛΙΚΟ & ΜΕΘΟΔΟΙ Για το σκοπό της μελέτης, χρησιμοποιήθηκαν 30 κνήμες, από 25 φρέσκα ενήλικα πτώματα (αζήτητα, άγνωστα ή δωρητές). Κανένα από τα δείγματα δεν έφερε εμφανείς βλάβες, ούτε είχε ατομικό ιστορικό τραύματος, χειρουργικών επεμβάσεων, περιφερικής αγγειακής νόσου ή σακχαρώδους διαβήτη. Δεν χρησιμοποιήθηκε κάποιο πρωτόκολλο αγγειακής έγχυσης χρωστικής. Η ανατομική μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Βιοηθικής και Δεοντολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Επίσης, διεξήχθη μια συστηματική ανασκόπηση, προκειμένου να συγκρίνουμε τα ευρήματα αυτής της μελέτης με αυτά άλλων δημοσιευμένων μελετών. Τρεις βάσεις δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν (PubMed, Web of Knowledge και Cochrane Library), στις οποίες αναζητήθηκαν άρθρα σχετικά με την αγγειακή ανατομία της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Η πιο πρόσφατη αναζήτηση διενεργήθηκε στις 18 Ιανουαρίου Επιλέχθηκαν άρθρα που έχουν αξιολογηθεί και δημοσιευθεί στην Αγγλική γλώσσα από το 1985 έως το 2017, με μέγεθος δείγματος μεγαλύτερο ή ίσο του δέκα, που περιγράφουν αναλυτικές μεθόδους ανατομικής παρασκευής και αναφέρουν αναλυτικά χαρακτηριστικά των διατιτραινουσών της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Δεν συμπεριλήφθηκαν αναφορές μεμονομένων περιστατικών, περιλήψεις συνεδρίων και μη αξιολογημένα άρθρα. 82

83 Τεχνική ανατομικής παρασκευής Με το πτώμα σε ύπτια θέση, το κάτω άκρο σε έξω στροφή και το γόνατο σε ελαφρά κάμψη, σχεδιάζονται δύο επιμήκεις γραμμές στην έσω επιφάνεια της κνήμης, από το έσω σφυρό έως τον έσω κνημιαίο κόνδυλο. Η πρόσθια γραμμή σχεδιάζεται σε αποστασή 1 cm πρόσθια από το έσω χείλος του οστού της κνήμης, ενώ η οπίσθια γραμμή σχεδιάζεται σε επαρκή απόσταση προς την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης, προκειμένου να αποφευχθεί τραυματισμός των διατιτραινουσών στην έσω επιφάνεια αυτής. Στη συνέχεια, η περιοχή μεταξύ των επιμήκων γραμμών χωρίζεται σε διαστήματα των 5 cm. (Εικόνα 37). Εικόνα 37: Η πρόσθια επιμήκης γραμμή σχεδιάζεται σε αποστασή 1 cm πρόσθια από το έσω χείλος του οστού της κνήμης. Η οπίσθια επιμήκης γραμμή σχεδιάζεται σε επαρκή απόσταση προς την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης, προκειμένου να αποφευχθεί τραυματισμός των διατιτραινουσών 83

84 Η τομή πραγματοποιείται, κατά μήκος της οπίσθιας γραμμής, διαδοχικά, στο δέρμα, τον υποδόριο ιστό και την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία, από το ύψος του έσω σφυρού έως τον έσω κνημιαίο κόνδυλο. Η παρασκευή συνεχίζει υποπεριτονιακά, με κατεύθυνση το έσω χείλος του οστού της κνήμης, με πλάνο αρχικά τον έσω γαστροκνήμιο μυ και στη συνέχεια τον υποκνημίδιο μυ, προκειμένου να εντοπιστούν οι διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας (Εικόνα 38). Εικόνα 38: Η παρασκευή γίνεται υποπεριτονιακά μέχρι να αναγνωριστούν οι διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας Ακολούθως, οι διατιτραίνουσες παρασκευάζονται ανάδρομα, κατά μήκος της πορείας τους μέσα στους μύες ή/και στα μεσομύια διαφράγματα, μέχρι την έκφυσή τους από το κεντρικό αγγείο, την οπίσθια κνημιαία αρτηρία (Εικόνα 39). Μετά την ολοκλήρωση της παρασκευής, οι διατιτραίνουσες σημαίνονται και μετρώνται τα προς ανάλυση χαρακτηριστικά τους. Όλη η παρασκευή πραγματοποιείται με τη χρήση μεγεθυντικών γυαλιών (x4). 84

85 Εικόνα 39: Οι διατιτραίνουσες παρασκευάζονται ανάδρομα, κατά μήκος της πορείας τους μέσα στους μύες ή/και στα μεσομύια διαφράγματα, μέχρι την έκφυσή τους από το κεντρικό αγγείο, την οπίσθια κνημιαία αρτηρία. ΟΚΑ: οπίσθια κνημιαία αρτηρία, ΟΚΦ: οπίσθια κνημιαία φλέβα, ΚΝ: κνημιαίο νεύρο Μετρήσεις Το μήκος της κνήμης σημειώθηκε αρχικά, μετρώντας την απόσταση του έσω σφυρού από τον έσω κνημιαίο κονδύλο. Για τοπογραφικούς λόγους η κνήμη χωρίστηκε σε τρία ίσα τμήματα, το εγγύς, το μεσαίο και το άπω. Οι μετρήσεις έγιναν ως προς σταθερό οστικό σημείο αναφοράς το έσω σφυρό. Χρησιμοποιήθηκαν ψηφιακά όργανα μέτρησης. Ωστόσο, κατά τη λήψη των φωτογραφιών, προκειμένου να παράσχουμε ένα πλαίσιο μέτρησης για αναφορά, τοποθετήθηκε μια πλαστική ταινία μέτρησης. 85

86 Μετρήθηκε η απόσταση από το έσω σφυρό, του σημείου εισόδου των διατιτραινουσών στην εν τω βάθει περιτονία (Εικόνα 40). Εικόνα 40: Μέτρηση της απόστασης από το έσω σφυρό, του σημείου εισόδου των διατιτραινουσών στην εν τω βάθει περιτονία Επίσης, μετρήθηκε το μήκος των διατιτραινουσών, από την έκφυσή τους από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία, μέχρι το σημείο εισόδου τους στην εν τω βάθει περιτονία, με τη χρήση ψηφιακού διαστημομέτρου (Εικόνα 41). Εικόνα 41: Μέτρηση του μήκους της διατιτραίνουσας. ΚΝ: κνημιαίο νέυρο 86

87 Μετρήθηκε η εξωτερική διάμετρος των διατιτραινουσών, πριν από την είσοδό τους στην εν τω βάθει περιτονία, με τη χρήση ψηφιακού διαστημομέτρου (Εικόνα 42). Με βάση την εξωτερική τους διάμετρο, οι διατιτραίνουσες χωρίστηκαν σε μικρές (<0,5 mm), μεσαίες (0,5 0,9 mm) και μεγάλες ( 1 mm). Οι μικρές διατιτραίνουσες αποκλείστηκαν από την περαιτέρω ανάλυση. Εικόνα 42: Μέτρηση της εξωτερικής διαμέτρου της διατιτραίνουσας πριν την είσοδό της στην εν τω βάθει περιτονία Μετρήθηκε, με τη χρήση γωνιομέτρου, η γωνία που σχηματίζει η κάθε διατιτραίνουσα κατά την είσοδό της στην εν τω βάθει περιτονία, με τον επιμήκη άξονα της εν τω βάθει περιτονίας (Εικόνα 43). Με βάση τη γωνία αυτή, οι διατιτραίνουσες χαρακτηρίσθηκαν ως έχουσες πορεία κατιούσα (όταν η γωνία ήταν <90⁰), ως έχουσες πορεία εγκάρσια (όταν η γωνία ήταν ίση με 90⁰) και ως έχουσες πορεία ανιούσα (όταν η γωνία ήταν >90⁰). 87

88 Εικόνα 43: Μέτρηση της γωνίας εισόδου των διατιτραινουσών στην εν τω βάθει περιτονία Επιπλέον, σημειώθηκε η πορεία των διατιτραινουσών στους ιστούς, από την έκφυσή τους μέχρι την είσοδό τους στην εν τω βάθει περιτονία. Με βάση την πορεία αυτή, οι διατιτραίνουσες χαρακτηρίσθηκαν ως διαφραγματοδερματικές (όταν διέσχιζαν κάποιο μεσομύιο διάφραγμα), μυοδερματικές (όταν είχαν πορεία αμιγώς ενδομυϊκή) ή διαφραγματομυοδερματικές (όταν συνδύαζαν ενδοδιαφραγματική και ενδομυϊκή πορεία). Καταγράφηκαν ο αριθμός και η κατανομή των διατιτραινουσών στα τριτημόρια της κνήμης, σημειώθηκαν οι συνοδές φλέβες των διατιτραινουσών και αναλύθηκαν οι συστάδες των διατιτραινουσών ανά διαστήματα 5 cm, από το έσω σφυρό έως τον έσω κνημιαίο κόνδυλο. Τέλος, ελήφθησαν ψηφιακές φωτογραφίες για την τεκμηρίωση των ανατομικών δομών. 88

89 3.3. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS (SPSS version 15.0 Chicago, IL). Για δεδομένα με κανονική κατανομή, εφαρμόσθηκε παραμετρική στατιστική (Student s t-test), έχοντας προηγουμένως εξετάσει την ισότητα των πληθυσμιακών διακυμάνσεων με το τέστ του Levene. Για τα δεδομένα αυτά η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε για τιμές p<0,05. Για τα δεδομένα με ασύμμετρη κατανομή, χρησιμοποιήθηκε μη παραμετρική στατιστική (Kruskal-Wallis test, Mann-Whitney test). Για το λόγο αυτό, μετά την εφαρμογή της διόρθωσης Bonferroni για πολλαπλές συγκρίσεις, στατιστικά σημαντικές ορίστηκαν τιμές p<0, ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφική Στατιστική Ο Πίνακας 2 συνοψίζει τα περιγραφικά χαρακτηριστικά των 30 μελετηθεισών κνημών. Από τις κνήμες αυτές, 18 προέρχονταν από άρρενες και 12 από θήλεις, ενώ 11 ήταν από αριστερά κάτω άκρα και 19 από δεξιά. Συνολικά 155 διατιτραίνουσες, διαμέτρου >0,5 mm, μελετήθηκαν. Ο μέσος αριθμός διατιτραινουσών ήταν 5 ανά κνήμη (εύρος: 3-9). Η πλειοψηφία του δείγματος (9/30 κνήμες ή 30%) είχε 4 διατιτραίνουσες, 26,7% είχε 6 διατιτραίνουσες, ενώ μόνο σε 3,3% των κνημών υπήρχαν 9 διατιτραίνουσες. Η μέση διάμετρος των διατιτραινουσών ήταν 1,0 mm (εύρος: 0,5-1,7 mm). Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,02) που αφορά το μέσο αριθμό διατιτραινουσών, μεταξύ αρρένων (6, εύρος: 3-9) και θηλέων (4, εύρος: 3-6). Αντίθετα, δεν υπήρχε στατιστική σημαντικότητα στη διαφορά του μέσου αριθμού των διατιτραινουσών, μεταξύ αριστερών και δεξιών κνημών. 89

90 Κάθε διατιτραίνουσα αρτηρία συνοδευόταν από ένα μέσο αριθμό δύο συνοδών φλεβών (εύρος: 0-2), κλάδων των συνοδών φλεβών της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας (Εικόνα 44). Εικόνα 44: Διατιτραίνουσα αρτηρία, με τις δύο συνοδές φλέβες 90

91 Σύνολο Άρρενες Θήλεις Αριθμός κνημών Μέση ηλικία, έτη (±ΤΑ) 63,7 (±16,8) 61 (±1912) 68 (±12,2) Μέσο βάρος σώματος, kgr (εύρος) 80 (44-180) 84 (56-180) 77.5 (44-130) Μέσο μήκος κνήμης, cm (εύρος) 35 (27-41) 37 (33-41) 34 (27-35) Μέσος αριθμός διατιτραινουσών (εύρος) 5 (3-9) 6 (3-9) 4 (3-6) Μέση απόσταση από έσω σφυρό, cm (±ΤΑ) 13,8 (±7,3) 14.0 (±7,8) 13.4 (±12,4) Μέση γωνία εισόδου στην περιτονία, μοίρες (εύρος) 90 (50-110) 85 (50-107) 90 (50-110) Μέσο μήκος διατιτραίνουσας, cm (εύρος) 2,3 (0,5-8,7) 2.3 (0,5-8,7) 2.2 (0,7-6,2) Μέση εξωτερική διάμετρος, mm (εύρος) 1,0 (0,5-1,7) 1.0 (0,5-1,7) 1.0 (0,6-1,3) Μέσος αριθμός συνοδών φλεβών (εύρος) 2 (0-2) 2 (0-2) 2 (1-2) ΤΑ: Τυπική Απόκλιση (Standard Deviation) Πίνακας 2: Περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος 91

92 Στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 3), παρατίθενται τα δεδομένα των διαφόρων χαρακτηριστικών των μελετηθεισών διατιτραινουσών. Τριτημόριο Εγγύς Μεσαίο Άπω Υποσύνολο I. Τύπος διατιτραίνουσας ΔΔ 11 (7,1%) 53 (34,2%) 63 (40,6%) 127 (81,9%) ΜΔ 6 (3,9%) 12 (7,7%) 1 (0,6%) 19 (12,3%) p= 0,0005 ΔΜΔ 1 (0,6%) 8 (5,2%) - 9 (5,8%) II. Κατεύθυνση διατιτραίνουσας Ανιούσα 3 (1,9%) 8 (5,2%) 6 (3,9%) 17 (11%) Εγκάρσια 5 (3,2%) 26 (16,8%) 33 (21,3%) 64 (41,3%) p=0,25 Κατιούσα 10 (6,5%) 39 (25,2%) 25 (16,1%) 74 (47,7%) III. Μήκος διατιτραίνουσας >3 cm 17 (11%) 29 (18,7%) 2 (1,3%) 48 (31%) 3 cm 1 (0,6%) 44 (28,4%) 62 (40%) 107 (69%) p=0,004 IV. Εξωτερική διάμετρος διατιτραίνουσας 1 mm 18 (11,6%) 57 (36,8%) 40 (25,8%) 115 (74,2%) p=0,03 0,5-1 mm - 16 (10,3%) 24 (15,5%) 40 (25,8%) Σύνολο 18 (11,6%) 73 (47,1%) 64 (41,3%) 155 (100%) ΔΔ: διαφραγματοδερματική ΜΔ: μυοδερματική ΔΜΔ: διαφραγματομυοδερματική Πίνακας 3: Αριθμός διατιτραινουσών με βάση τον τύπο, την κατεύθυνση, το μήκος και την εξωτερική τους διάμετρο 92

93 Στον επόμενο πίνακα (Πίνακας 4) συσχετίζονται τα χαρακτηριστικά των διατιτραινουσών ως προς το τριτημόριο εντόπισης και ως προς τον τύπο τους. Συνολικός αριθμός (%) Μέσος αριθμός ανά κνήμη (εύρος) Εξωτερική διάμετρος, mm (εύρος) Μέση γωνία εισόδου στην περιτονία, μοίρες (εύρος) Μέσο μήκος, cm (εύρος) Μέση απόσταση από το έσω σφυρό, cm (±ΤΑ) I. Τριτημόριο Εγγύς 18 (11,6%) 1 (0-2) 1,2 (1,0-1,5) 80 (60-100) 4,0 (3,0-6,2) 25,27 (±3,11) Μεσαίο 73 (47,1%) 2 (0-6) 1,1 (0,5-1,5) 80 (50-110) 3,0 (1,2-8,7) 17,31 (±3,72) Άπω 64 (41,3%) 2 (1-4) 1,0 (0,7-1,7) 90 (55-105) 1,3 (0,5-3,2) 6,70 (±2,96) τιμή p <0,016*, σημαντική διαφορά σε όλες τις 0,51 <0,016*, σημαντική διαφορά σε όλες τις <0,016*, σημαντική διαφορά σε όλες τις ομάδες ομάδες ομάδες II. Τύπος ΔΔ 127(81,9%) 4,1 (2-7) 1,0 (0,6-1,7) 90 (50-110) 2,0 (0,5-6,2) 12,3 (±6,9) ΜΔ 19 (12,3%) 0,6 (0-2) 1,1 (0,8-1,4) 85 (55-95) 3,9 (2,0-5,4) 21,3 (±5,3) ΔΜΔ 9 (5,8%) 0,3 (0-3) 1,0 (0,5-1,2) 80 (70-100) 4,1 (2,0-8,7) 18,9 (±4,1) τιμή p 0,33 0,75 <0,016*, σημαντική διαφορά σε όλες τις ομάδες <0,005*, σημαντική διαφορά μεταξύ των ΔΔ και ΜΔ ΤΑ: Τυπική Απόκλιση (Standard Deviation) ΔΔ: διαφραγματοδερματική ΜΔ: μυοδερματική ΔΜΔ: διαφραγματομυοδερματική *διόρθωση Bonferroni Πίνακας 4: Συσχετισμός των χαρακτηριστικών των διατιτραινουσών, ως προς το τριτημόριο εντόπισης και τον τύπο τους 93

94 Πορεία Διατιτραινουσών Τύπος Διατιτραινουσών Το 77,4% (120/155) των διατιτραινουσών διέσχιζε το διάφραγμα μεταξύ του υποκνημίδιου μυός και του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός (διάφραγμα V κατά Whetzel) (136). Οι διατιτραίνουσες αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως διαφραγματοδερματικές (ΔΔ) (Εικόνα 45). Εικόνα 45: Διατιτραίνουσα διαφραγματοδερματική, μεταξύ του υποκνημίδιου μυός και του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός Το 8,4% (13/155) των διατιτραινουσών είχε πορεία ενδομυϊκή, διαμέσου του υποκνημίδιου μυός. Οι διατιτραίνουσες αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως μυοδερματικές (ΜΔ) (Εικόνα 46). Το 4,5 % (7/155) των διατιτραινουσών διερχόταν μέσω του διαφράγματος μεταξύ του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός και της έσω επιφάνειας του οστού της κνήμης (διάφραγμα VI κατά Whetzel) (136). Οι διατιτραίνουσες αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως διαφραγματοδερματικές (ΔΔ) (Εικόνα 47). 94

95 Εικόνα 46: Διατιτραίνουσα μυοδερματική, διά του υποκνημίδιου μυός Εικόνα 47: Διατιτραίνουσα διαφραγματοδερματική, μεταξύ του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός και του οστού της κνήμης 95

96 Το 3,9% (6/155) διαπερνούσε το μακρό καμπτήρα των δακτύλων μυ. Οι διατιτραίνουσες αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως μυοδερματικές (ΜΔ) (Εικόνα 48). Εικόνα 48: Διατιτραίνουσα μυοδερματική, διά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός Το 2,6% (4/155) μετά από μια ενδομυϊκή πορεία στον υποκνημίδιο μυ, συνέχιζε στο διάφραγμα V κατά Whetzel, μέχρι την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία. Οι διατιτραίνουσες αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως διαφραγματομυοδερματικές (ΔΜΔ) (Εικόνα 49). Εικόνα 49: Διατιτραίνουσα διαφραγματομυοδερματική, δια του υποκνημίδιου μυός και του διαφράγματος V. Έχει σημειωθεί το ενδομυϊκό τμήμα της διατιτραίνουσας. 96

97 Το 2,6% (4/155), διεισδούσε στο μακρό καμπτήρα των δακτύλων μυ και στη συνέχεια πορευόταν στο διάφραγμα VI κατά Whetzel, μέχρι την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία. Οι διατιτραίνουσες αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως διαφραγματομυοδερματικές (ΔΜΔ) (Εικόνα 50). Εικόνα 50: Διατιτραίνουσα διαφραγματομυοδερματική, δια του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυός και του διαφράγματος VI. Έχει σημειωθεί το ενδομυϊκό τμήμα των δύο διατιτραινουσών. Το 0,6 % (1/155), διαπερνούσε αρχικά τον οπίσθιο κνημιαίο μυ, στη συνέχεια το μακρό καμπτήρα των δακτύλων μυ και κατέληγε στο διάφραγμα VI κατά Whetzel, μέχρι την εν τω βάθει μυϊκή περιτονία. Οι διατιτραίνουσες αυτές χαρακτηρίσθηκαν ως διαφραγματομυοδερματικές (ΔΜΔ) (Εικόνα 51). Στο σύνολό τους, οι ΔΔ διατιτραίνουσες ήταν η πλειοψηφία (127/155), ακολουθούμενες από τις ΜΔ διατιτραίνουσες (19/155) και τις ΔΜΔ διατιτραίνουσες (9/155). 97

98 Εικόνα 51: Διατιτραίνουσα διαφραγματομυοδερματική, δια του οπίσθιου κνημιαίου μυός (Α), του μακρού καμπτήρα των δακτύλων μυος (Β) και του διαφράγματος VI (Γ) Στην Εικόνα 52 απεικονίζεται η διαδρομή των διατιτραινουσών της μελέτης μας. Εικόνα 52: Διαδρομή των διατιτραινουσών της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. ΜΚΔ: μακρός καμπτήρας των δακτύλων μυς, ΟΚ: οπίσθιος κνημιαίος μυς 98

99 Κατανομή Θέση Διατιτραινουσών Η πλειοψηφία των διατιτραινουσών εντοπίσθηκε στο μεσαίο (73/155) και στο άπω (64/155) τριτημόριο (Εικόνα 53). Εικόνα 53: Γενική άποψη των διατιτραινουσών (λευκά βέλη), η πλειοψηφία των οποίων βρίσκεται στο μεσαίο και άπω τριτημόριο της κνήμης Η ανάλυση αποκάλυψε ότι οι ΔΔ διατιτραίνουσες συναντήθηκαν σε όλα τα τριτημόρια της κνήμης (Διάγραμμα 1). Σχεδόν όλες οι διατιτραίνουσες στο άπω τριτημόριο (63/64 ή 98,4%) και η πλειοψηφία τους στο μεσαίο τριτημόριο (53/73 ή 72,6%) ήταν ΔΔ, συγκριτικά με τις ΜΔ (1/64 ή 1,5% στο άπω τριτημόριο και 12/73 ή 16,4% στο μεσαίο τριτημόριο) και αυτή η διαφορά ήταν στατιστικά σημαντική (p=0,0005) (Πίνακας 3). Επιπλέον, οι ΔΔ διατιτραίνουσες ήταν σημαντικά πλησιέστερα (p<0,0005, 95%CI: 5,0-12,9) στο έσω σφυρό, συγκριτικά με τις ΜΔ διατιτραίνουσες (Πίνακας 4). Είναι ενδιαφέρον ότι, στο άπω τριτημόριο δεν ενοπίσθηκε καμία ΔΜΔ διατιτραίνουσα. 99

100 Αριθμός διατιτραινουσών Διαφραγματοδερματικές Μυοδερματικές Διαφραγματομυοδερματικές Εγγύς Μεσαίο Άπω Τριτημόριο Διάγραμμα 1: Κατανομή των διατιτραινουσών με βάση το τριτημόριο και τον τύπο τους 100

101 Μήκος, Διάμετρος & Υποπεριτονιακή Κατεύθυνση Διατιτραινουσών Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι το μήκος και η διάμετρος των διατιτραινουσών, είχαν σχέση με την κατανομή των διατιτραινουσών στα τριτημόρια της κνήμης (Πίνακας 4). Ειδικότερα, συνατήσαμε σημαντικά μεγαλύτερου μήκους και μεγαλύτερης διαμέτρου διατιτραίνουσες, καθώς περνούσαμε από το άπω τριτημόριο, προς το μεσαίο και εγγύς τριτημόριο (p=0,016) (Εικόνα 54). Εικόνα 54: Α. Άπω τριτημόριο κνήμης μήκος διατιτραίνουσας 1,5 cm, B. Εγγύς τριτημόριο κνήμης μήκος διατιτραίνουσας 4,5 cm Επιπλέον, υπήρχε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο μήκος και τον τύπο των διατιτραινουσών (p=0,016). Οι ΔΜΔ διατιτραίνουσες ήταν οι μακρύτερες (μέσο μήκος: 4,1cm, εύρος: 2,0-8,7). Είναι ενδιαφέρον ότι, στο εγγύς τριτημόριο δεν υπήρχαν διατιτραίνουσες με εξωτερική διάμετρο <1mm. Αφ 'ετέρου, δεν υπήρχε συσχέτιση ανάμεσα στην, κάτωθεν της περιτονίας, κατεύθυνση των διατιτραινουσών και του τύπου τους (p=0,75) ή της θέσης τους (p=0,51). Στο δείγμα μας, υπήρχε μια τάση από το εγγύς προς το άπω τριτημόριο της έσω επιφάνειας της κνήμης, να συναντάμε διατιτραίνουσες με βαθμιαία μείωση 101

102 του μήκους τους (4cm προς 1,3cm κατά μέσο όρο) και της διαμέτρου τους (1,2mm προς 1,0mm κατά μέσο όρο). Επιπλέον, υπήρχε μια βαθμιαία αύξηση της γωνίας εισόδου των διατιτραινουσών στην περιτονία (80⁰ προς 90⁰ κατά μέσο όρο), από το το εγγύς προς το άπω τριτημόριο της κνήμης. Ανάλυση συστάδων (Cluster analysis) Η ανάλυση συστάδων, του αριθμού και του τύπου των διατιτραινουσών ανά διαστήματα 5 cm από το έσω σφυρό έως τον έσω κνημιαίο κόνδυλο, αποκάλυψε τα παρακάτω ευρήματα. Η πλειοψηφία των διατιτραινουσών της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας ήταν συγκεντρωμένες στα κάτωθι διαστήματα (Εικόνα 55) (Διάγραμμα 2): 36 διατιτραίνουσες (23,2%) στο διάστημα cm 34 διατιτραίνουσες (21,9%) στο διάστημα 6-10 cm 30 διατιτραίνουσες (19,4%) στο διάστημα cm 23 διατιτραίνουσες (14,8%) στο διάστημα 0-5 cm 21 διατιτραίνουσες (13,5%) στο διάστημα cm 11 διατιτραίνουσες (7,1%) στο διάστημα cm Εικόνα 55: Συγκέντρωση διατιτραινουσών στα διαστήματα 6-10 cm & cm 102

103 Αριθμός διατιτραινουσών Διαφραγματοδερματικές Μυοδερματικές Διαφραγματομυοδερματικές cm 6-10 cm cm cm cm cm Διαστήματα 5cm από έσω σφυρό Διάγραμμα 2: Η ανάλυση συστάδων του αριθμού και του τύπου των διατιτραινουσών, ανά διαστήματα 5 cm από το έσω σφυρό Κλινικά χρησιμοποιήσιμες διατιτραίνουσες Λαμβάνοντας υπ όψιν τα χαρακτηριστικά των κλινικά βέλτιστων διατιτραινουσών (διάμετρος 1mm, μήκος 3cm, κάθετη ή σχεδόν κάθετη κατεύθυνση σε σχέση με την περιτονία) (Εικόνα 56) (137) (138) (139), είχαμε στο δείγμα μας τα εξής ευρήματα: εντοπίσθηκαν 115/155 διατιτραίνουσες εξωτερικής διαμέτρου 1mm (92/115 ΔΔ, 18/115 ΜΔ και 5/115 ΔΜΔ) (Διάγραμμα 3 και Διάγραμμα 4) εντοπίσθηκαν 52/155 διατιτραίνουσες εξωτερικής διαμέτρου 1mm και μήκους 3cm (33/53 ΔΔ, 16/52 ΜΔ και 3/52 ΔΜΔ) 103

104 Αριθμός διατιτραινουσών εντοπίσθηκαν 30/155 διατιτραίνουσες εξωτερικής διαμέτρου 1mm, μήκους 3cm και κατεύθυνσης ⁰ σε σχέση με την περιτονία (16/30 ΔΔ, 11/30 ΜΔ και 3/30 ΔΜΔ) Εικόνα 56: Κλινικά χρησιμοποιήσιμη διατιτραίνουσα Διατιτραίνουσες με εξωτερική διάμετρο 1mm Εγγύς Μεσαίο Άπω Τριτημόριο Διάγραμμα 3: Κατανομή των διατιτραινουσών με εξωτερική διάμετρο 1mm, στα τριτημόρια της κνήμης 104

105 Αριθμός διατιτραινουσών Οι κλινικά χρησιμοποιήσιμες διατιτραίνουσες (εξωτερική διάμετρος 1mm), συγκεντρώνονταν στα διαστήματα 6-10 cm (25 διατιτραίνουσες), στο διάστημα cm (25 διατιτραίνουσες) και στο διάστημα cm (25 διατιτραίνουσες: 6 ΔΔ, 4 ΜΔ και 2 ΔΜΔ). Στα διαστήματα 0-5 cm και cm, εντοπίσθηκαν αντίστοιοχα 9 και 11 διατιτραίνουσες εξωτερικής διαμέτρου 1mm (Διάγραμμα 4). Κλινικά χρησιμοποιήσιμες διατιτραίνουσες cm 6-10 cm cm cm cm cm Διαστήματα 5cm από έσω σφυρό Διάγραμμα 4: Η ανάλυση συστάδων του αριθμού των διατιτραινουσών με εξωτερική διάμετρο 1mm, ανά διαστήματα 5 cm από το έσω σφυρό 105

106 Αριθμός διατιτραινουσών Στο Διάγραμμα 5 παρουσιάζεται η θέση, ως προς την απόσταση από το έσω σφυρό, του συνόλου των διατιτραινουσών του δείγματός μας, έναντι των κλινικά χρησιμοποιήσιμων διατιτραινουσών (εξωτερική διάμετρος 1mm ± μήκος 3cm ± σχεδόν κάθετη διάτρηση της περιτονίας) Σύνολο διατιτραινουσών Διατιτραίνουσες με διάμετρο 1mm Διατιτραίνουσες με διάμετρο 1mm & μήκος 3cm Απόσταση από έσω σφυρό (cm) Διάγραμμα 5: Η θέση των διατιτραινουσών ως προς την απόστασή τους από το έσω σφυρό Ανατομικές θέσεις σταθερών διατιτραινουσών Στο σύνολο των διατιτραινουσών του δείγματός μας, διαπιστώθηκε η παρουσία σταθερών διατιτραινουσών, σε δύο ανατομικές θέσεις (Διάγραμμα 6): σε απόσταση 5-7 cm από το έσω σφυρό στη μεσότητα της κνήμης (±2 cm) 106

107 Διάγραμμα 6: Δύο σταθερές διατιτραίνουσες στην έσω επιφάνεια της κνήμης. 107

108 3.5. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ Περιστατικό 1 Άνδρας, ηλικίας 75 ετών, με ατομικό ιστορικό καρδιοαγγειακής νόσου και σακχαρώδους διαβήτη, προσήλθε για ένα βασικοκυτταρικό καρκίνο στην πρόσθια επιφάνεια του μέσου τριτημορίου της δεξιάς κνήμης (Εικόνα 57). Εικόνα 57: Βασικοκυτταρικός καρκίνος δεξιάς κνήμης Για την αποκατάσταση του ελλείμματος 4 cm, που θα προκύψει μετά την αφαίρεση του όγκου, σχεδιάσαμε έναν κρημνό διατιτραινουσών δίκην «ακρογωνιαίου λίθου» (keystone flap) (117) (Εικόνα 58). Εικόνα 58: Σχεδιασμός της εκτομής του όγκου και του κρημνού τύπου keystone 108

109 Μετά την ατρακτοειδή εκτομή του όγκου, γίνεται διατομή στο δέρμα και τον υποδόριο ιστό μέχρι το επίπεδο της εν τω βάθει περιτονίας, περιμετρικά στα όρια του κρημνού. Ωστόσο, αν θέλουμε να κινητοποιήσουμε περισσότερο τον κρημνό, μπορούμε να διατάμουμε την εν τω βάθει περιτονία, χωρίς κίνδυνο για τη βιωσιμότητα του κρημνού, καθώς δέχεται εν τω βάθει αιμάτωση από τις διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Δεν πρέπει να αποκολλάται η επιφάνεια του κρημνού από την περιτονία. Ο κρημνός προωθείται προς το έλλειμμα και οι τομές συγκλείονται, εκμεταλλευόμενοι την ελαστικότητα του δέρματος στην περιοχή της έσω επιφάνειας της κνήμης (Εικόνα 59) (Εικόνα 60). Εικόνα 59: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης με τον κρημνό τύπου keystone Εικόνα 60: Τελικό αποτέλεσμα της επανόρθωσης 109

110 Περιστατικό 2 Άνδρας, ηλικίας 28 ετών, παρουσιάζει, μετά από τροχαίο, έλλειμμα μαλακών μορίων στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, με εκτεθημένο το οστό. Τοποθετήθηκε εσωτερική οστεοσύνθεση από τους Ορθοπαιδικούς λίγες εβδομάδες πριν, ενώ η καλλιέργεια του τραύματος απομόνωσε Pseudomonas aeruginosa (Εικόνα 61). Εικόνα 61: Έλλειμμα μαλακών μορίων πρόσθιας επιφάνειας κνήμης Σχεδιάσαμε τα όρια του χειρουργικού καθαρισμού και έναν κρημνό διατιτραινουσών δίκην «ακρογωνιαίου λίθου» (keystone flap) (Εικόνα 62). Εικόνα 62: Σχεδιασμός του χειρουργικού καθαρισμού και του κρημνού τύπου keystone 110

111 Μετά το χειρουργικό καθαρισμό σε υγιής ιστούς, προέκυψε έλλειμμα πάνω ακριβώς από το οστό της κνήμης, στο επίπεδο του κατάγματος. Παρά την ινώδη αντίδραση των ιστών λόγω της προηγηθείσης επέμβασης από τους Ορθοπαιδικούς αλλά και λόγω της φλεγμονής, ο κρημνός προωθήθηκε σχετικά εύκολα πάνω από το οστό της κνήμης (Εικόνα 63) (Εικόνα 64). Εικόνα 63: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης με τον κρημνό τύπου keystone Εικόνα 64: Τελικό αποτέλεσμα της επανόρθωσης 111

112 Περιστατικό 3 Γυναίκα, ηλικίας 52 ετών, προσήλθε με μελαγχρωματική βλάβη ύποπτη για μελάνωμα, στο άνω τριτημόριο της δεξιάς γαστροκνημίας. Έγινε η αρχική αφάιρεση της βλάβης και αφού επιβεβαιώθηκε το μελάνωμα ιστολογικά, σχεδιάσθηκε η συμπληρωματική εκτομή και η τοπική πλαστική (Εικόνα 65). Βλέπουμε το πρώιμο και το όψιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης (Εικόνα 66 και Εικόνα 67). Εικόνα 65: Σχεδιασμός της συμπληρωματικής εκτομής και του κρημνού τύπου keystone Εικόνα 66: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης 112

113 Εικόνα 67: Όψιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης Περιστατικό 4 Άνδρας, ηλικίας 78 ετών, προσήλθε για ένα βασικοκυτταρικό καρκίνο στην έσω επιφάνεια του κάτω τριτημορίου της δεξιάς κνήμης. Πραγματοποιήθηκε εκτομή του όγκου και αποκατάσταση του ελλείμματος, μεγέθους 3cm, με έναν κρημνό διατιτραινουσών δίκην «ακρογωνιαίου λίθου» (keystone flap) (Εικόνα 68). Βλέπουμε το πρώιμο και το όψιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης (Εικόνα 69 και Εικόνα 70). Εικόνα 68: Σχεδιασμός της εκτομής του όγκου και του κρημνού τύπου keystone 113

114 Εικόνα 69: Πρώιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης Εικόνα 70: Όψιμο αποτέλεσμα της επανόρθωσης 114

115 Περιστατικό 5 Εικόνα 71 Α. Έλκος περιοχής Αχιλλείου τένοντα. Β.Ο σχεδιασμός του κρημνού διατιτραίνουσας της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Το βέλος υποδεικνύει τη φορά μετάθεσης του κρημνού. Γ. Ο κρημνός στη νέα του θέση. Δ. Το πρώιμο αποτέλεσμα της πλαστικής Άνδρας, ηλικίας 55 ετών, προσήλθε με εξέλκωση του δέρματος στην περιοχή του Αχιλλείου τένοντα. Η καλλιέργεια πύου από το έλκος απομόνωσε στελέχη εντερόκoκκου. Πραγματοποιήθηκε χειρουργικός καθαρισμός και αποκατάσταση του ελλείμματος με ένα μεταθετό κρημνό, βασισμένο σε διατιτραίνουσα από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία (Εικόνα 71). Η διατιτραίνουσα εντοπίσθηκε σε απόσταση 5 cm από το έσω σφυρό. Το δευτερογενές έλλειμμα καλύφθηκε με ένα δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους ληφθέν από το σύστοιχο μηρό. 115

116 Περιστατικό 6 Εικόνα 72 Α. Το έλλειμμα δέρματος και ο σχεδιασμός του κρημνού. Οι δύο κουκίδες αντιστοιχούν σε δύο διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Β Η παρασκευή του κρημνού και της διατιτραίνουσας που τον αιματώνει. Γ. Περιστροφή 90 o του κρημνού στη νέα του θέση. Δ. Το πρώιμο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα της πλαστικής. Άνδρας, ηλικίας 44 ετών, με ιστορικό χειρουργικής αποκατάστασης ρήξης του Αχιλλείου τένοντα προ τριμήνου, παρουσιάζει νέκρωση του δέρματος στην περιοχή του Αχιλλείου τένοντα. Πραγματοποιήθηκε χειρουργικός καθαρισμός και αποκατάσταση του ελλείμματος, με ένα περιστροφικό κρημνό βασισμένο σε διατιτραίνουσα από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία (Εικόνα 72). Προεγχειρητικά εντοπίσθηκαν δύο διατιτραίνουσες της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας, πλησίον του ελλείμματος. Διεγχειρητικά διατηρήθηκε η μία διατιτραίνουσα και ο κρημνός τοποθετήθηκε στη νέα του θέση μετά από περιστροφή 90 o, με άξονα περιστροφής 116

117 τη διατιτραίνουσα. Το δευτερογενές έλλειμμα καλύφθηκε με ένα δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους ληφθέν από το σύστοιχο μηρό. Περιστατικό 7 Εικόνα 73 Α. Νέκρωση δέρματος Αχιλλείου τένοντα. Β. Το έλλειμμα μετά το χειρουργικό καθαρισμό και ο σχεδιασμός του κρημνού. Η κουκίδα αντιστοιχεί στη διατιτραίνουσα στην οποία θα βασιστεί ο κρημνός και το βέλος τη φορά περιστροφής του κρημνού. Γ. Άμεσο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Δ. Απώτερο αποτέλεσμα της πλαστικής. Γυναίκα, ηλικίας 56 ετών, με ιστορικό χειρουργικής αποκατάστασης ρήξης του Αχιλλείου τένοντα, παρουσιάζει μετεγχειρητικά επίμονη φλεγμονή και νέκρωση του δέρματος στην περιοχή του Αχιλλείου τένοντα. Πραγματοποιήθηκε χειρουργικός καθαρισμός και αποκατάσταση του ελλείμματος, με ένα περιστροφικό κρημνό βασισμένο σε διατιτραίνουσα από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία (Εικόνα 73). Το 117

118 δευτερογενές έλλειμμα καλύφθηκε με ένα δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους ληφθέν από το σύστοιχο μηρό. Περιστατικό 8 Εικόνα 74 Α. Το έλλειμμα και ο σχεδιασμός του κρημνού. Ο αστερίσκος υποδεικνύει τη διατιτραίνουσα. Β. Η παρασκευή του κρημνού και της διατιτραίνουσας. Γ. Περιστροφή 180 o του κρημνού. Δ. Απώτερο αποτέλεσμα της αποκατάστασης. Γυναίκα, ηλικίας 56 ετών, με ιστορικό κατάγματος πτέρνας αντιμετωπισθέν με εσωτερική οστεοσύνθεση, προσήλθε με νέκρωση του δέρματος της οπίσθιας επιφάνειας της πτέρνας. Πραγματοποιήθηκε χειρουργικός καθαρισμός και αποκατάσταση του ελλείμματος, με ένα περιστροφικό κρημνό τύπου προπέλας βασισμένο σε διατιτραίνουσα από την οπίσθια κνημιαία αρτηρία (Εικόνα 74). Το δευτερογενές έλλειμμα καλύφθηκε με ένα δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους ληφθέν από το σύστοιχο μηρό. 118