Επιδηµιολογία, τρόποι µετάδοσης και προφύλαξης της ηπατίτιδας Β.

Transcript

1 Επιδηµιολογία, τρόποι µετάδοσης και προφύλαξης της ηπατίτιδας Β. Νικόλαος Κ. Γατσέλης Επιµελητής, Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Μεταδιδακτορικός Ερευνητής, French National Reference Center for Viral Hepatitis, Hospital Henri Mondor & INSERM U955, University Paris Est

2 Ιός της ηπατίτιδας Β (HBV) Blumberg et al, 1965

3 F D A, B, C, D D D C C D Bj F E A F A, B, C, D 350 εκατοµµύρια ασθενείς µε ΧΗΒ 1 εκατοµµύριο θάνατοι ετησίως 75% είναι ασιάτες 25-40% θάνατος: κίρρωση, ΗΚΚ

4 Κοινωνικό-Οικονοµικό Κόστος Οξεία Ηπατίτιδα Β: παρακολούθηση ή/και νοσηλεία, έως και µεταµόσχευση σε περιπτώσεις κεραυνοβόλου ηπατίτιδας Χρόνια ηπατίτιδα Β ± αντιρροπούµενη κίρρωση: παρακολούθηση, θεραπεία, έλεγχος για ΗΚΚ Μη-αντιρροπούµενη κίρρωση: συχνές νοσηλείες Agency for Healthcare Research and Quality, USA ΗΚΚ: θεραπευτικά και υποστηρικτικά µέσα Kim Hepatology 2009

5 HBsAg (%) σε αιµοδότες Αθήνα ( ) Ήπειρος ( )

6 HBsAg (%) σε νεοσύλλεκτους στρατιώτες Stamouli Eur J Epidemiol 1999

7 Αριθµός δηλωθέντων κρουσµάτων για οξεία ηπατίτιδα Β ( , Σύνολο επικράτειας) Οξεία ηπατίτιδα Β Στοιχεία ΚΕΕΛ

8 Αριθµός δηλωθέντων κρουσµάτων για οξεία ηπατίτιδα Β ( , Θεσσαλία) Οξεία ηπατίτιδα Β Στοιχεία ΚΕΕΛ

9 αλλά

10 HBsAg (%) σε µετανάστες στην Ελλάδα Αλβανοί Αλβανοί & Ασιάτες Κούρδοι

11 Άλλες οµάδες κινδύνου Malliori Addiction 1998, Giotakos Epidemiol Infecti 2003, Dalekos Eur J Epidemiol 1996, Elefsiniotis J Clin Virol 2004, Tsakris Genitourin Med 1997, Antypa-Theodoropoulou J Chemother Mina World J Gastroenterol 2010.

12 Συχνότητα (%) HBV στη Θεσσαλία γενικός πληθυσµός, ετών Γ.Ν. Κουκούλης & Γ.Ν. Νταλέκος

13

14 Τρόποι Μετάδοσης O ιός της ηπατίτιδας Β µεταδίδεται παρεντερικά, µε διαδερµική έκθεση σε µολυσµένο αίµα ή παράγωγά του, σεξουαλικά και περιγεννητικά. Alter Semin Liver Dis Beasley J Infect Dis 1983.

15 Τρόποι µετάδοσης 1. Χώρες χαµηλού επιπολασµού i. Σεξουαλικά ii. Ενδοφλέβια χρήση ουσιών 2. Χώρες ενδιάµεσου/υψηλού επιπολασµού i. Περιγεννητική µετάδοση ii. Ενδοοικογενειακά 3. Ιατρογενώς i. Μετάγγιση αίµατος παραγώγων αίµατος ii. iii. Αιµοδιύλιση Νεαρά ενήλικος ζωή Νεογνική & πρώτη παιδική ηλικία Τρύπηµα από µολυσµένη βελόνα ή αιχµηρό αντικείµενο (προσωπικό νοσοκοµείων, οδοντίατροι, βελονισµός, τατουάζ, piercing) Dalekos Eur J Epidemiol 1996, Hou Int J Med 2005, Zervou Eur J Gastroenterol 2005, Mahboobi J Vir Hepat Ray Kim Hepatology 2009.

16 Resolution Stabilisation Compensated Cirrhosis Acute Infection Chronic Hepatitis Cirrhosis Liver Cancer Death Chronic Carrier Progression Decompensated Cirrhosis (Death) Years

17 Τρόποι Μετάδοσης Περιγεννητική Μετάδοση HBeAg (+) µητέρες: 90% HBeAg (-) µητέρες: 32% HBV- DNA => κίνδυνος O θηλασμός δεν αυξάνει τον κίνδυνο, εφόσον έχει γίνει ανοσοποίηση του νεογνού H καισαρική τομή δεν μειώνει τον κίνδυνο Stevens N Engl J Med Stevens JAMA Li World J Gastroenterol Hill Obstet Gynecol 2002.

18 Περιγεννητική (κάθετη) Μετάδοση Elefsiniotis J Clin Virol 2005

19 Τρόποι Μετάδοσης Οριζόντια Μετάδοση Ενδοοικογενής Μετάδοση Οδοντόβουρτσες, ξυραφάκια, ψαλίδια, νυχοκόπτες, κοφτές βεντούζες, σύριγγες µίας χρήσης ευθύνονται για την ενδοοικογενή µετάδοση. Διαµέσου αµυχών του δέρµατος ή των βλεννογόνων (συγχρωτισµός). Zervou EJGH Craxi Am J Epidemiol Tukan Gut Yao Gut Bisharat Eur J Epidemiol Zhou J Hepatol Milas Eur J Epidemiol Martinson Am J Epidemiol Shimizu Eur J Pediatric 2003.

20 Intrafamilial spread of HBV infection in Greece E.K. Zervou, N.K. Gatselis, E. Xanthi, K. Ziciadis, S.P. Georgiadou, G.N. Dalekos Eur J Gastroenterol 2005 p<0.001 Παράγοντες κινδύνου 1. κοινόχρηστες σύριγγες 2. χαµηλό εκπαιδευτικό επίπεδο 3. διαµονή σε αγροτική περιοχή

21 Τρόποι Μετάδοσης Σεξουαλική Μετάδοση Ο κυριότερος τρόπος µετάδοσης στις ανεπτυγµένες χώρες ΗΠΑ 39% στους ετεροφυλόφιλους 24% στους οµοφυλόφιλους άνδρες Alter JAMA Maynard Vaccine Wasley MMWR Surveill Summ 2008.

22 Τρόποι Μετάδοσης Ενδοφλέβια χρήση ουσιών ΗΠΑ: 16% νέων λοιµώξεων κινδύνου διάρκεια χρήσης συχνότητα ενέσεων χρήση κοινόχρηστων μέσων προετοιμασίας Βελονισμός, τατουάζ, piercing Wasley MMWR Surveill Summ Hagan Am J Epidemiol Des Jarlais Am J Epidemiol Bialek J Urban Health 2005.

23 Τρόποι µετάδοσης Εργαζόµενοι στο χώρο της υγείας ~6800 µη-εµβολιασµένοι εργάτες στο σύστηµα υγείας των ΗΠΑ µολύνονται από HBV ετησίως. ~100 θα πεθάνουν από κίρρωση, ΗΚΚ ή κεραυνοβόλο ηπατίτιδα. Η µολυσµατικότητα σχετίζεται µε το ιικό φορτίο. Επιβιώνει περίπου 7 ηµέρες στις επιφάνειες McCarthy J Can Dent Assoc Lauer J Infect Dis Alter JAMA 1990

24 O ιός της ηπατίτιδας Β ΔΕΝ µεταδίδεται: Με την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, βήχας, φτάρνισµα κ.λπ. Τα µαγειρικά σκεύη και τα σκεύη εστιάσεως Από τις τουαλέτες Με το νερό και τη τροφή

25 Οµάδες Υψηλού Κινδύνου 1. Νεογνά µολυσµένων µητέρων 2. Σεξουαλικοί σύντροφοι και µέλη οικογένειας ατόµων µε χρόνια ηπατίτιδα Β. 3. Άτοµα µε πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους ή σεξουαλικά µεταδιδόµενο νόσηµα 4. Οµοφυλόφιλοι άνδρες 5. Πολυµεταγγιζόµενοι 6. Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών 7. Εργαζόµενοι στο χώρο υγείας 8. Ασθενείς σε µονάδες αιµοκάθαρσης 9. Διαµονή 6 µηνών σε περιοχή µε ενδιάµεση ή υψηλή ενδηµικότητα

26 Τρόποι προφύλαξης (I) Προγράµµατα εµβολιασµού Υποχρεωτικός στα βρέφη και παιδιά (1998) Όλα τα παιδιά πρέπει να είναι εµβολιασµένα πριν τη συµπλήρωση του έτους Συνιστάται στις οµάδες υψηλού κινδύνου Εφαρµογή απλών κανόνων υγιεινής Δεν µοιραζόµαστε σύριγγες, βελόνες, ψαλίδια, νυχοκόπτες, ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες Να βεβαιώνεστε ότι χρησιµοποιούνται κατάλληλα αποστειρωµένα εργαλεία κατά την περιποίηση νυχιών, βελονισµό, τατουάζ, piercing κ.α.

27 Τρόποι προφύλαξης (IΙ) Χρήση προφυλακτικού κατά τη σεξουαλική επαφή Έλεγχος εγκύων (υποχρεωτική σύσταση από γυναικολόγο στον προγενετικό έλεγχο) Ανοσοποίηση νεογνών µε µητέρες µε χρόνια HBV λοίµωξη (χορήγηση ειδικής σφαιρίνης & 1 ης δόσης του εµβολίου εντός 24ώρου) Έλεγχος αιµοδοτών και δωρητών οργάνων Εµβολιασµός επαγγελµατιών υγείας Κατάλληλη αποστείρωση ιατρικών & οδοντιατρικών εργαλείων

28 Μείωση επιπολασµού HBsAg (+) σε εµβολιασµένους πληθυσµούς Da Villa Vaccine Al-Faleh J Infect Chen JAMA Poovorawan Vaccine Harpaz J Infect Dis 2000.

29 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ 1994: µετανάστες 1 ης γενιάς πρώην ΕΣΣΔ & Μουσουλµάνοι όλων των ηλικιών 1998: Εθνικό Πρόγραµµα 5-19 ετών ετών Zacharakis et al, Eurosurveillance : 14,483 άτοµα : 10,662 άτοµα

30 Τρόποι προφύλαξης Εργαζόµενοι στο χώρο της υγείας 1. Εµβολιασµός όλου του προσωπικού 2. Χρήση γαντιών 3. Βελόνες και εργαλεία µίας χρήσης 4. Απόρριψη σε ειδικά δοχεία των βελονών & αιχµηρών αντικειµένων 5. Επαρκή µέσα αποστείρωσης (οδοντίατροι) 6. Αντιµετώπιση έκθεσης Lanphear Clin Infect Dis Pattison Lancet 1973.

31 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΕ HBV, HCV, HIV

32 Τύπος έκθεσης & βιολογικού υγρού µε αυξηµένο κίνδυνο µετάδοσης; «Μολυσµατικότητα της πηγής έκθεσης» Ø HBsAg anti-hcv anti-hiv Ø HCV-RNA (πότε;) Ευαισθησία του εκτεθέντος Ø Ιστορικό εµβολιασµού και ανταπόκρισης Ø HBsAg, anti-hcv, ALT και anti-hiv Άµεση φροντίδα στο σηµείο της έκθεσης Εκτίµηση του κινδύνου µετάδοσης κατά την έκθεση Χορήγηση προφύλαξης µετά από έκθεση ύποπτη για µετάδοση HBV Παρακολούθηση Συµβουλευτική καθοδήγηση Σχολαστικό πλύσιµο τραύµατος & βλεννογόνων ΚΕΕΛΠΝΟ 2004 Άµεσα (εντός 24 ωρών) Ø Χορήγηση εµβολίου και HBIG, µπορεί να γίνει ταυτόχρονα, αλλά σε διαφορετικά σηµεία (το εµβόλιο χορηγείται πάντα στο δελτοειδή µυ) Ø..και σε εγκύους ή θηλάζουσες µητέρες Ø Προφύλαξη ή εµβόλιο για HCV λοίµωξη δεν υπάρχει

33 Αναζωπύρωση HBV λοίµωξης σε ασθενείς υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή % σε HBsAg (+) θνητότητα 20% 3-25% σε ΟΗΒ [ΗΒsAg (-), anti-hbc/anti-hbs (+)] Συχνότερα µε τη λήψη µονοκλωνικών Abs (rituximab, alemtuzumab, anti-tnfa) Θνητότητα: 5-40% ΗΠΑ: Μόνο το 1/3 των ασθενών υπό rituximab είχε ελεγχθεί για ηπατίτιδα Β & µόνο 37.5% των ΗΒsAg (+) έλαβε χηµειοπροφύλαξη. Zachou Liv Int Hoofnagle Hepatology Fukushima Ann Oncol Hui Gastroenterology Hoofnagle J Viral Hepat Nakamura Cancer Markowitz Hepatology Aksoy Leuk Lymphoma Michel J Rheumatol 2003.

34 Επιπολασµός HBsAg σε ογκολογικούς ασθενείς Alexopoulos Br J Cancer Marinone Dig Liv Dis Liang Hemat Oncol Marcucci Haematologica Chen Ann Hematol Perrillo Gastroenterology 2001.

35 Πρόληψη αναζωπύρωσης HBV λοίµωξης προ έναρξης ανοσοκατασταλτικής αγωγής Προφύλαξη µε νουκλεοτ(σ)ιδικά ανάλογα πριν την έναρξη της ΧΜΘ (1 εβδ.) και τουλάχιστον 6 µήνες µετά τη διακοπή της Universal prophylaxis σε όλους τους ανενεργούς φορείς Targeted prophylaxis σε ΟΗΒ µετά από στενή παρακολούθηση HBV-DNA & HBsAg (EASL, AASLD, APASL) Lamivudine (universal prophylaxis) Adefovir, Entecavir, Tenofovir όταν θα πρέπει να χορηγηθούν για µεγαλύτερο διάστηµα του ενός έτους προς αποφυγή ανθεκτικών µεταλλάξεων & όταν το ιικό φορτίο είναι Εµβολιασµός όλων των οροαρνητικών ασθενών προ της ανοσοκαταστολής Zachou Liv Int Ziakas Haematologica Firpi Haematol Am Soc Haematol Educ Program 2006.

36 Ευχαριστώ για την προσοχή σας.

37 Επιδηµιολογία, τρόποι µετάδοσης και προφύλαξης της ηπατίτιδας Β. Νικόλαος Κ. Γατσέλης Επιµελητής, Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Μεταδιδακτορικός Ερευνητής, French National Reference Center for Viral Hepatitis, Hospital Henri Mondor & INSERM U955, University Paris Est