Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. στο σακχαρώδη διαβήτη. Ποια η καλύτερη θεραπευτική επιλογή;

Transcript

1 Η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης στο σακχαρώδη διαβήτη. Ποια η καλύτερη θεραπευτική επιλογή; Αντώνης Αλαβέρας Διευθυντής Παθολόγος Γ Παθολογικό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο Κοργιαλένειο Μπενάκειο ΕΕΣ

2 Μια κλασσική περίπτωση αρρύθμιστης πίεσης Έτος Ηλικία ΑΠ (mmhg) Επιπλοκές Αγωγή / / / Φαινοβαρβιτάλη LVF CHF /105 ΧΝΑ, ΑΕΕ αλάτι, λίπος Μασάζ, Δακτυλίτιδα / / /4/45 63 Εγκεφαλική αιμορραγία, Θάνατος Bruen. Ann Intern Med 1970;72:

3 Ποιος ήταν 1. Τσόρτσιλ 2. Ρούζβελτ 3. Τσάρλι Τσάπλιν 4. Τζώρτζ Γκέρσουιν

4

5 Το καρδιαγγειακό συνεχές Στοχεύοντας μηχανισμούς και μεσολαβητές Επίμονη αλβουμινουρία mg/ωρο Επίμονη αλβουμινουρία >300mg/ωρο Παράγοντες κινδύνου Διαβήτης Υπέρταση Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία < CVD Θάνατος Νεφρωτική λευκωματουρία ΤΣΝΑ

6 Επιπολασμός διαγνωσμένη και μη ΣΔ σε ενήλικες >20ετών % ,7 26 Επιπολασμός ΣΔ σε άτομα > 20 ετών στις ΗΠΑ , > http// pubs/pdf/ndf_2011pdf

7 Επίπτωση ΣΔΤ2 μεταξύ 12,550 ενηλίκων ανάλογα με παρουσία ή απουσία υπέρτασης και αντιυπερτασική αγωγή 6 χρόνια παρακολούθηση x2.5 Gress TW et al. N Engl J Med 2000;342:

8 Συστολική ΑΠ και καρδιαγγειακή θνητότητα στον ΣΔΤ2 (MRFIT) p < σε όλα τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης Μη Διαβήτης Διαβήτης < ³ 200 Συστολική Αρτηριακή Πίεση (mm Hg) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:

9 ΑΠ που επιτεύχθηκε σε μελέτες με εντατικοποιημένη και ολιγότερη εντατικοποιημένη θεραπεία Eur Society of Hypertens Tsk Force. J Hypertension 2009;

10 Έναρξη υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών και φαρμακευτική αγωγή Other risk factors, asymptomatic organ damage or disease High normal SBP or DBP Blood pressure (mmhg) Grade 1 HT SBP or DBP Grade 2 HT SBP or DBP Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 No other RF No BP intervention Lifestyle changes for several months Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/ RF Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 3 RF Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 OD, CKD stage 3 or diabetes Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 Symptomatic CVD, CKD stage 4 or diabetes with OD/RFs Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 BP, blood pressure; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure; HT, hypertension; OD, organ damage; RF, risk factor; SBP, systolic blood pressure.

11 Ο στόχος της ΑΠ (ESH/ESC) ESH/ESC Guidelines. European Heart J 2013

12 Παθογένεια υπέρτασης στον ΣΔ ΔIABHTHΣ ΤΥΠΟΥ 2 Παχυσαρκία Γενετικοί παράγοντες ΑΝΡ Στένωση νεφρικής Γενετικό στοιχείο Νεφροπάθεια AI και ΥΙ Νατρίο ΥΠΕΡΤΑΣΗ Νάτριο Συμπαθητικό Αγγειοδιαστολή Κατεχολαμίνες Αγγειακή ευαισθησία Αγγειοτασίνη ΙΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 ΣΡΑΑ

13 Παθογένεια υπέρτασης στον ΣΔ ΔIABHTHΣ ΤΥΠΟΥ 2 Παχυσαρκία Γενετικοί παράγοντες ΑΝΡ Στένωση νεφρικής Γενετικό στοιχείο Νεφροπάθεια AI και ΥΙ Νατρίο ΥΠΕΡΤΑΣΗ Νάτριο Συμπαθητικό Αγγειοδιαστολή Κατεχολαμίνες Αγγειακή ευαισθησία Αγγειοτασίνη ΙΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1 ΣΡΑΑ

14 Ομάδες αντιυπερτασικών Αποκλεισμός ΣΡΑΑ (αμεα και ααιι) Αναστολείς CCB β - αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Αναστολείς α-υποδοχέων

15 Ομάδες αντιυπερτασικών Αποκλεισμός ΣΡΑΑ (αμεα και ααιι) Αναστολείς CCB β - αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Αναστολείς α-υποδοχέων

16 Επιπτώσεις χορήγησης ενός αμεα σε καρδιαγγειακές και μικροαγγειακές ΚΑ επιπλοκές (Μελέτη MΙCRO-HOPE) Σκοπός: Οι ααμεα μειώνουν τις καρδιαγγειακές και νεφρολογικές επιπλοκές στο ΣΔ; Μέθοδοι: 3577 άτομα με ΣΔ (η μελέτη HOPE περιέλαβε συνολικά 9297 άτομα) 55 ετών, με ιστορικό ΚΑ επεισόδιο ή >1 ΚΑ παράγοντα κινδύνου, χωρίς λευκωματουρία, καρδιακή ανεπάρκεια, ή χαμηλό κλάσμα εξώθησης Τυχαιοποιήθηκαν σε ραμιπρίλη 10 mg/ημέρα ή placebo Συνδυασμένο κύριο καταληκτικό σημείο: ΕΜ, ΑΕΕ ή καρδιαγγειακός θάνατος. (Η εμφανή νεφροπάθεια ήταν κύριο έκβαση σε υπο-μελέτη) HOPE Lancet 2000

17 Επιπτώσεις χορήγησης ενός αμεα σε καρδιαγγειακές και μικροαγγειακές ΚΑ επιπλοκές (Μελέτη MΙCRO-HOPE) Αποτελέσματα Η μελέτη διεκόπει 6 μήνες πρώιμα (μετά 4.5 χρόνια) ΣΑΠ vs και ΔΑΠ 76.7 vs 77.1 mmhg Η ραμιπρίλη μείωσε το τελικό σημείο κατά 25% (95% CI 12-36, p=0.0004), το ΕΜ κατά 22%, το ΑΕΕ κατά 33%, τον ΚΑ θάνατο κατά 37%, την ολική θνητότητα κατά 24%, την ανάγκη επαναγγείωσης κατά 17%, και την εμφανή νεφροπάθεια κατά 24% ( p=0.027). Μετά προσαρμογή για μεταβολές ΣΑΠ (2.4 mm Hg) και ΔΑΠ (1.0 mm Hg) η ραμιπρίλη εξακολουθούσε να μειώνει το κύριο καταληκτικό σημείο κατά 25% ( p=0.0004) HOPE Lancet 2000

18 Επιπτώσεις χορήγησης ενός αμεα σε καρδιαγγειακές και μικροαγγειακές ΚΑ επιπλοκές (Μελέτη MΙCRO-HOPE) 3577 με ΣΔ άτομα αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου p= p=0.004 p=0.01 p= p= HOPE Lancet 2000

19 Καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα στο ΣΔ (LIFE) 1195 άτομα με ΣΔ, ΑΥ και ΥΑΚ Ηλικία 67 ετών Παρακολούθηση 4.7 χρόνια Αρχική ΑΠ 176/97 vs 177/96 mmhg 146/79mmHg (λοσαρτάνη) 148/79mmHg (ατενολόλη) Κύριο καταληκτικό σημείο - ΚΑ νοσηρότητα & θνητότητα (ΚΑ θνητότητα, ΑΕΕ ή ΕΜ) Liindholm LH et al Lancet 2002

20 Καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα στο ΣΔ (LIFE) Liindholm LH et al Lancet 2002

21 αμεα και ααιι στο ΣΔΤ2 Μειώνουν την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα Ευνοϊκή επίδραση σε έμμεσα τελικά σημεία (surrogate endpoints) Μείωση αλβουμινουρίας Επιβράδυνση εξέλιξης βαθμού λευκωματινουρίας Επιβράδυνση εξέλιξής προς ΤΣΝΑ

22 Είναι πράγματι τόσο ισχυρά τα υπάρχοντα στοιχεία υπέρ του πλεονεκτήματος των ΣΡΑΑ; Ωστόσο καμία από της ανώτερες αγωγές δεν παρουσίασε μείωση στεφανιαίας νόσου UKPDS. BMJ 1998

23 Ανεπιθύμητες ενέργειες αμεα Υπερκαλιαιμία Βήχας (ξηρός μη παραγωγικός, + βρογχόσπασμος) Αγγειονευρωτικό οίδημα Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (σε άτομα με στένωση των νεφρικών αγγείων), κυρίως σε άτομα με υποογκαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια και μικροαγγειοπάθεια των νεφρών Υπόταση (+ διουρητικά/υποογκαιμία) Υπογλυκαιμία Παρέμβαση στη δράση της ΕΡΟ

24 Ανεπιθύμητες ενέργειες με αναστολείς ΣΡΑΑ Αύξηση κρεατινίνης κατά 20-25% είναι ανεκτή Pcr κατά 30% διακοπή αγωγής Δεν συνιστάται πλέον ο πλήρης αποκλεισμός του άξονα ΡΑΑ (ONTARGET)

25 Άτομα με ΣΔΤ2 Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός: Κ + ορού (αντένδειξη φαρμάκων που παρεμβαίνουν στον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης) Να + ορού Cl - ορού Ήπια μεταβολική οξέωση

26 Τυχαία υπερκαλιαιμία: τι να ψάξετε Αιμόλυση (σφικτή περίδεση) Φάρμακα που διαταράσσουν την ομοιοστασία του Κ + Υπερβολική πρόσληψη διατροφικού Κ + Οξεία αύξηση κρεατινίνης ορού Υπερβολική δόση διουρητικού Μείωση όγκου (ΓΕΣ, διουρητικό) υπόταση ΟΝΑ φαρμακευτικής αιτιολογίας Μη αντισταθμιζόμενη καρδιακή ανεπάρκεια Ραβδομυόλυση Μεταβολική οξέωση

27 Ομάδες αντιυπερτασικών Αποκλειστές ΣΡΑΑ (αμεα και ααιι) Αναστολείς CCB β - αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Αναστολείς α-υποδοχέων

28 Τρόπος δράσης CCB Μη διυδροπυριδίνες (δηλτιαζέμη, βεραπαμίλη) Μείωση καρδιακού ρυθμού Αγγειοδιαστολή Αναστολή καρδιακής συσταλτικότητας Αναστολή κολπο-κοιλιακού ερεθίσματος Διυδροπυριδίνες Κυριως αγγειοδιαστολή Βελτίωση ενδοθηλιακλης λειτουργ[ιας

29 ΑΠ και καρδιαγγειακά συμβάντα ατενολόλη ± μπενδροφλουμεθειαζίδη 19,257 υπερτασικά άτομα PROBE design ASCOT-BPLA Αμλοδιπίνη ± περινδοπρίλη Άτομα με ΑΥ και 3 άλλους παράγοντες κινδύνου (LVH, ΣΔ, ΠΑΝ, ΑΕΕ, ΤΙΑ, κάπνισμα, λευκωματουρία, δυσλιpιδαιμλια, οικογενειακό Ηx) Κύριο καταληκτικό σημείο: Θανατηφόρο ΣΝ, μη θανατηφόρο ΕΜ, στεφανιαία επαναγγείωση και μη θανατηφόρο ΑΕΕ Πρώιμη διακοπή μελέτης 5.5 χρόνια Poulter NR et al Lancet 2005

30 The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Καρδιαγγειακη θνητόττηα Μη θανατηφόρο ΕΜ, βουβό ΕΜ, θανατηφόρο ΕΜ AEE Dahlof B et al. Lancet 2005

31 The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial σκέλος μείωσης ΑΠ: Σύνολο καρδιαγγειακών συμβάντων και επεμβάσεων Dahlof B et al. Lancet 2005

32 The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial σκέλος μείωσης ΑΠ: αποτελέσματα σε άτομα με ΣΔτ2 Στόχος: Σύγκριση αντιυπερτασικής αγωγής στην πρόληψη ΣΝ και άλλα ΚΑ συμβάματα σε υπο-ομάδα (5137) ασθενών με ΣΔ με > 2 παράγοντες κινδύνου Αμλοδιπίνη με προσθήκη περινδοπριλης ή ατενολόλης και θειαζίδη Στόχος ΑΠ <130/80mmHg Ostergren J et al. J Hypertens 2008

33 The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pressurelowering limb: effects in patients with type II diabetes. Αποτελέσματα Πρώιμη διακοπή μελέτης σημαντικά οφέλη θνητότητας και ΑΕΕ στην ομάδα αμλοδιπίνης Ομάδα αμλοδιπίνης - μείωση επίπτωσης κυρίου καταληκτικού σημείου (σύνολο ΚΑ συμβάντων και επεμβάσεων) HR 0.05 (p 0.02) Θανατηφόρων και μη - θανατηφόρων ΑΕΕ μείωση κατά 25% (P=0.017) ΠΑΝ κατά 48% (P=0.004) Μη-στεφανιαίων επεμβάσεων επαναγγείωσης παράκαμψης κατά 57% (P<0.001) Άλλα στοιχεία τελικού σημείου λιγότερο ξεκάθαρη οι διαφορές - θάνατοι ΣΝ & μη θανατηφόρο ΕΜ - το κύριο τελικό σημείο - που μειώθηκαν κατά 8% (μη σημαντική μείωση) Ostergren J et al. J Hypertens 2008

34 mmhg mmhg VALUE: Συστολική αρτηριακή πίεση στη μελέτη Sitting SBP by Time and Treatment Group Valsartan (N= 7649) Amlodipine (N = 7596) Baseline Months Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine (or final visit) (or final visit) Months Julius S et al. Lancet. June 2004;363:

35 Ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών αντιυπερτασικής αγωγής σε κύρια ΚΑ συμβάντα σε άτομα με και χωρίς ΣΔ Στεφανιαία Νόσο Ανάλυση 27 τυχαιοποιημένων μελετών άτομα με ΣΔ άτομα χωρίς ΣΔ Blood Pressure Lowering Treatment Trialists; Collaboration Arch Int Med 2004

36 Ανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών αντιυπερτασικής αγωγής σε κύρια ΚΑ συμβάντα σε άτομα με και χωρίς ΣΔ ΑΕΕ Καρδιακή ανεπάρκεια Blood Pressure Lowering Treatment Trialists; Collaboration Arch Int Med 2004

37 Αντενδείξεις χορήγησης ανταγωνιστών Ca ++ Κολποκοιλιακός αποκλεισμός καρδιακή ανεπάρκεια (οι μη διϋδροπυριδίνες) Ισχαιμία του μυοκαρδίου ( οι διϋδροπυριδίνες με βραχεία διάρκεια δράσης) Καρδιακή ανεπάρκεια? Δεν μειώνουν την πρωτεϊνουρία και έχουν μικρότερη νεφροπροστατευτική δράση σε σύγκριση με ΑΜΕ/σαρτάνες (οι διϋδροπυριδίνες)

38 Ανεπιθύμητης ενεργήσεις των ανταγωνιστών Ca 2+ Ταχυκαρδία-αίσθημα παλμών (οι διϋδροπυριδίνες) Οιδήματα Flushing Κεφαλαλγία Δυσκοιλιότητα (η verapamil) Υπερπλασία ούλων

39 Αποκλειστές ΣΡΑΑ (αμεα και ααιι) Αναστολείς CCB β - αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Αναστολείς α-υποδοχέων

40 Δράση β-αναστολέων καρδιακή παροχή απελευθέρωση ρενίνης ΣΝΣ Προσυναπτικό αποκλεισμό με αποτέλεσμα αναστολή απελευθέρωση κατεχολαμινών

41 Σχετικός κίνδυνος κύριων συμβάντων ατενολόλη vs εικονικό φάρμακο (1) 4 μελέτες 6825 ασθενείς. Παρακολούθηση 4.6 χρονιά. Σημαντική μείωση ΑΠ (Mείωση ΣΑΠ κατά 4-14 mmhg Μείωση ΔΑΠ κατά 3-11mmHg End point Relative risk 95% CI All-cause mortality Cardiovascular mortality MI Stroke Carlberg B et al. Lancet 2004; 364:

42 Σχετικός κίνδυνος κύριων συμβάντων ατενολόλη vs άλλα αντιυπερτασικά (2) 5 μελέτες ασθενείς. Μη σημαντική μείωση ΑΠ Τελικό σημείο Σχετικός κίνδυνος 95% CI Θνητότητα όλων των αιτίων Καρδιαγγειακή Θνητότητα ΕΜ ΑΕΕ Carlberg B et al. Lancet 2004; 364:

43 Μειονεκτήματα β-αναστολέων στο ΣΔ Οι β αναστολείς δεν θεωρούνται ιδανικά αντιυπερτασικά για το άτομο με ΣΔ και υπέρταση τριγλυκερίδια HDL-C αντίσταση στην ινσουλίνη σωματικού βάρους Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Ως ομάδα οι β-αναστολείς δεν έχουν δείξει μείωση ΣΝ ή ΑΕΕ σε ανεπίπλεκτη αρτηριακή υπέρταση

44 Επίδραση β-αποκλειστών στην ινσουλινοευαισθησία σε άτομα με υπέρταση Προπρανόλη Μετοπρολόλη Ατενολόλη Πινδολόλη Διβελόλη Καρβεδιλόλη Σελιπρολόλη % Μεταβολή ευαισθησίας πάνω ή κάτω από baseline Jacob: J Hypertens 1996

45 Oι β-αποκλειστές ως αντιυπερτασικά Παραμένουν φάρμακα πρώτης επιλογής σε μεταφραγματικούς ασθενείς Όχι σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο /προδιαβήτη Όχι σε συνδυασμό με θειαζιδικά διουρητικά (δυσμενείς μεταβολικές επιδράσεις) Όχι ατενολόλη (δεν έχει 24h διάρκεια δράσης, μικρή διείσδυση στο ΚΝΣ, δυσμενείς μεταβολικές επιδράσεις, πιθανότατα δεν μειώνει ΚΑ συμβάματα) Να προτιμάται η χορήγηση των αγγειοδιασταλτικών β- αποκλειστών (π.χ. της καρβεντιλόλης / νεμπιβολόλης): λιγότερες μεταβολικές ανεπιθύμητες ενέργειες

46 Αποκλειστές ΣΡΑΑ (αμεα και ααιι) Αναστολείς CCB β - αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Αναστολείς α-υποδοχέων

47 Μηχανισμοί δράσης θειαζιδινών Οξεία χορήγηση Νατριούρηση Εξωκυττάριου όγκου Χρόνια χορήγηση Μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων Καρδιακής παροχής

48 Θεραπεία υπέρτασης σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα 4396 άτομα, ηλικίας ετών Τυχαιοποίηση: Θειαζίδη 25mg ή 50mg KAI αμιλορίδη 2.5 ή 5mg, ατενoλόλη 50mg, ή εικονικό ΑΕΕ p 0.04 p 0.06 p 0.33 Στεφανιαία συμβάντα p 0.04 MRC Working Party BMJ 1992

49 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension ACCOMPLISH Θεραπευτικά σκέλη Βενζαπρίλη + αμλοδιπίνη σταθερές δόσεις Βενζαπρίλη + υδροχλωροθειαζίδη σταθερές δόσεις Αφού και τα δύο σκέλη περιείχαν τον ίδιο αναστολέα του ΣΡΑΑ, η μελέτη ACCOMPLISH σχεδιάστηκε ειδικά για να συγκρίνει ένα CCB με ένα διουρητικό σε συνδυασμό με άναν ανστολέα του ΣΡΑΑ 1 Jamerson K, et al. J Clin Hypertens. 2003

50 ACCOMPLISH n= άτομα υπέρταση και υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, (ΣΝ, ΕΜ, επαναγγείωση, ΑΕΕ, ΧΝΝ) n=6.946 άτομα με ΣΔ Διάρκεια 30 μήνες (πρώιμη διακοπή) ΑΠ 131.5/72.6 vs vs 73.7 mm Hg Κύρια καταληκτικά σημεία: 1 ο ΚΑ συμβάν ή ΚΑ θάνατος Συχνότητα εξέλιξης ΧΝΝ (x 2 κρεατινίνης ή ΤΣΝΑ) JACC 2010;56: 77-85

51 Cumulative event rate ACCOMPLISH: Kaplan Meier για κύρια καταλυτικά σημεία ACEI / HCTZ -20% CCB / ACEI p<0.001 Time to 1 st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) INTERIM RESULTS Mar 08 Jamerson Κ et al. N Engl J Med 2008

52 ACCOMPLISH Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη -18% -21% -23% JACC 2010;56: 77-85

53 ACCOMPLISH Χρόνος έως διπλασιασμού κρεατινίνης, μείωση GFR <15ml/min, ανάγκη αιμοκάθαρσης -48% Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (x 2 κρεατινίνης, egfr < 15ml/min, ή αιμοκάθαρση) Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας & καρδιαγγειακή θνητότητα Bakris G et al. Lancet 2010

54 ACCOMPLISH Μεταβολές αλβουμινουρίας στις δυο ομάδες Ασθενείς χωρίς ΧΝΝ με αλβουμινουρία βενζαπρίλη + CCB βενζαπρίλη + θειαζίδη Μείωση αλβ/ουρίας - 29% - 63% P< Ασθενείς με ΧΝΝ με αλβουμινουρία βενζαπρίλη + CCB βενζαπρίλη + θειαζίδη Μείωση αλβ/ουρίας 2. 9% -26% P< Bakris G et al. Lancet 2010

55 Η δράση των αμεα και CCB στους Τ και L υποδοχείς του προσαγωγού και απαγωγού αρτηριδίου Άπω εσπειραμένο Παρασπειραματικά κύτταρα Προσαγωγό αρτηρίδιο Απαγωγό αρτηρίδιο L υποδοχείς Τ και L υποδοχείς Σπείραμα

56 Μειονεκτήματα των διουρητικών γενικά Δοσοεξαρτώμενες μεταβολικές ανεπιθύμητες ενέργειες: Κ + γλυκόζης (νεοεμφανιζόμενος ΣΔ, επιδείνωση υπάρχοντες ΣΔ) Δυσλιπιδαιμία ουρικού οξέος Σεξουαλική δυσλειτουργία Απουσία μελετών που να δείχνουν μείωση των συμβαμάτων Παγκρεατίτιδα

57 Αλληλεπίδραση θειαζιδών με άλλα φάρμακα +NSAIDs αντιυπερτασικής δράσης +Στεροειδή Κ + +β-αποκλειστές* δυσανεξία στους υδατάνθρακες, κόπωση, σεξουαλική δυσλειτουργία Απέκκρισης Li τοξικότητας από Li * Αντενδείκνυται η χορήγηση αυτού του συνδυασμού σε άτομα με μεταβολικό σύνδρομο

58 Αποκλειστές ΣΡΑΑ (αμεα και ααιι) Αναστολείς CCB β - αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (αλδοστερόνη & επλερενόνη) Αναστολείς α-υποδοχέων

59 Ενδείξεις χορήγησης σπειροναλακτόνης/επλενρενόνης Θειαζιδικά διουρητικά (για τη μείωση της νεφρικής απέκκρισης Κ + ) Σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση (ιδιαίτερα εάν Κ + ορού <4mEq/L) Σε ασθενείς με ογκοεξαρτώμενη υπέρταση Σε ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

60 Ανταγωνιστές αλδοστερόνης και ΣΔ Μειώνουν βλάβη οργάνου στόχου, αλβουμινουρία, LVH Προσθήκη σπειρονολακτόνης σε αμεα: αυξάνει νεφροπροστασία στη διαβητική νεφροπάθεια; Βελτίωση αντίστασης ινσουλίνη Βελτίωση λειτουργίας β-κυττάρου Χρήσιμη όταν Κ + <4mmol/l Ωστόσο προσοχή επί υπερακαλιαμίας (ΧΝΑ, υπορενινικό υποαλδοστερονισμό, αγωγή με αμεα/ααιι) 3 η ή 4 η επιλογή

61 Ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που αποκλείουν τους υποδοχείς των αλατοκορτικοειδών Υπερκαλιαιμία Σεξουαλική δυσλειτουργία- Γυναικομαστία- Διαταραχές εμμήνου ρύσης* (η σπειροναλοκτόνη) *εξαιτίας σύνδεσης της σπειρονολακτόνης με τους υποδοχείς της προγεστερόνης και των ανδρογόνων

62 Ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων που αποκλείουν τους υποδοχείς των αλατοκορτικοειδών Υπερκαλιαιμία Σεξουαλική δυσλειτουργία- Γυναικομαστία- Διαταραχές εμμήνου ρύσης* (η σπειροναλοκτόνη) *εξαιτίας σύνδεσης της σπειρονολακτόνης με τους υποδοχείς της προγεστερόνης και των ανδρογόνων

63 Αλληλεπίδραση φαρμάκων που αποκλείουν τους υποδοχείς των αλατοκορτικοειδών +Διουρητικά νατριούρηση, καλιουρία +ΑΜΕΑ/Σαρτάνες κίνδυνος υπερκαλιαιμίας Η ΕΠΛΕΡΕΝΟΝΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΖΕΤΑΙ ΔΙΑΜΕΣΟΥ ΤΟΥ CYP450A34: ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗ ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ CYP450A34(πχ. με κετοκοναζόλη, verapamil)

64 Αποκλειστές ΣΡΑΑ (αμεα και ααιι) Αναστολείς CCB β - αναστολείς Διουρητικά Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (αλδοστερόνη & επλερενόνη) Αναστολείς α-υποδοχέων

65 Ευνοϊκή δράση LDL-C HDL-C Αντίσταση ινσουλίνη Ανεπιθύμητές ενέργειες Αναστολείς α-υποδοχέων Ζάλη, κεφαλαλγία, καταβολή Ορθοστατική υπόταση Ακράτεια σε γυναίκες ALLHAT: αυξημένη επίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας

66 Προτεινόμενη προσέγγιση ρύθμισης ΑΠ στο άτομο με ΣΔ ΑΠ >140/90mmHg αμεα/ααιι ΑΠ <140/85mmHg ΑΠ >140/85mmHg Συνέχιση αγωγής Προσθήκη CCB ΑΠ <140/85mmHg ΑΠ >140/85mmHg Συνέχιση αγωγής Προσθήκη διουρητικού Συνέχιση αγωγής ΑΠ <140/85mmHg ΑΠ >140/85mmHg Σφύξεις >80 Προσθήκη ββ Κ +< 4mol/l Προσθήκη σπειρονολακτόνης Σφύξεις <40, K +< >4mmol/l Προσθήκη α-αναστολέα

67 Αντιυπερτασικά που προτιμώνται σε συγκεκριμένες καταστάσεις 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2013, 31:

68 Ισχυρές και πιθανές αντενδείξεις στη χρήση αντιυπερτασικών 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2013, 31:

69 Θεραπευτικές στρατηγικές στην αντιμετώπιση της υπέρτασης στο άτομο με διαβλητή 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2013, 31:

70 Συμπεράσματα Δεν υπάρχει σαφές πλεονέκτημα στην επιλογή του 1 ου αντιυπερτασικού στην αντιμετώπιση της ανεπίπλεκτης ΑΥ στο άτομο με διαβήτη Γενικά προτιμάται ένας αναστολέας του ΣΡΑΑ έχουν πολλές μελέτες υποστήριξης της αποτελεσματικότητάς τους και περιορισμένες ανεπιθύμητες παρενέργειες Θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη οι συν- νοσηρότητες (καρδιακή ανεπάρκεια, ΣΝ, ΠΑΝ, δυσλιπιδαιμία, νεφροπάθεια) που ενδεχομένως να επηρεάζουν την επιλογή μας.