ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Transcript

1 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

2 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 50 ΦΥΣ ΥΠΕΡ ΣΝ ΑΕΕ ΧΑΑ ΧΚΑ ΘΑΝΑΤΟΙ/ ΑΝ ΓΥΝ ΑΝ ΓΥΝ ΑΝ ΓΥΝ ΑΝ ΓΥΝ RR 2 2,2 3,8 2,6 2,0 3,7 4,0 3,0 Kannel, JAMA, 1996

3 Η υπέρταση θα πρέπει να ορίζεται σε σχέση με ένα επίπεδο αρτηριακής πίεσης πάνω από το οποίο η έρευνα και η θεραπεία κάνουν περισσότερο καλό παρά κακό Rose G, 1971 Δεν υπάρχει διαχωριστική γραμμή. Η συσχέτιση μεταξύ αρτηριακής υπέρτασης και θνητότητας είναι ποσοτική. Όσο υψηλότερη είναι η πίεση τόσο χειρότερη η πρόγνωση. η αρτηριακή υπέρταση είναι ποσοτική παράμετρος και οι επιπλοκές σχετίζονται αριθμητικά με το ύψος της υπέρτασης Sir George Pickering, 1972

4 Η κατανομή της ΑΠ στον Πληθυσμό ειίναι περίπου κανονική. Έτσι στη κλινική πράξη ο διαχωρισμός σε νορμοτασικούς και υπερτασικούς γίνεται αυθαίρετα, λαμβάνοντας υπ όψη κάποια όρια ΑΠ πάνω από τα οποία ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται αξιόλογα. 20 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΙΝΔΥΝΟΣ > 80% έχουν ΔΑΠ mmHg 15% έχουν ΔΑΠ mmHg % 5% έχει ΔΑΠ > 115 mmhg Σ Υ Χ Ν Ο Τ Η Τ Α 10 0 ΗΠΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΑΠ (mmhg) Άν και η ομάδα με ήπια υπέρταση έχει μικρό κίνδυνο, λόγω μεγάλης τάξης μεγέθους πληθυσμού που προσβάλλει, αποτελεί σοβαρότατο πρόβλημα Δημόσιας Υγείας

5 Population-Based Strategy SBP Distributions After Intervention Before Intervention Reduction in BP Reduction in SBP mmhg % Reduction in Mortality Stroke CHD Total

6 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Άνδρας Ηλικία: 51 ετών Παχύσαρκος Καπνιστής Φυσιολογική νεφρική λειτουργία χωρίς λευκωματουρία Φυσιολογικά λιπίδια-σάκχαρο ΑΠ 154/96mmHg

7 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤ. ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ (mmhg) ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ (mmhg) Φυσιολογική <120 και <80 Προ-υπέρταση ή Υπέρταση 1ου βαθμού ή Υπέρταση 2ου βαθμού >160 ή >100 JNC 7, 2003

8 Algorithm for Treatment of Hypertension Lifestyle Modifications Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmhg) (<130/80 mmhg for those with diabetes or chronic kidney disease) Initial Drug Choices Without Compelling Indications With Compelling Indications Stage 1 Hypertension Thiazide-type diuretics May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Stage 2 Hypertension 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist.

9

10 ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ Α.Π. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ (mmhg) ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ (mmhg) Βέλτιστη < 120 < 80 Φυσιολογική «Υψηλή» φυσιολογική Υπέρταση 1ου βαθμού (ήπια) Υπέρταση 2ου βαθμού (μέτρια) Υπέρταση 3ου βαθμού (βαριά) Μεμονωμένη συστολική υπέρταση 140 < 90 ESH, 2007

11

12 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ESH/ESC 2007) Το βασικό όφελος προέρχεται από την πτώση της ΑΠ Έναρξη αγωγής με μία από τις κύριες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Διουρητικά β-αδρενεργικοί αποκλειστές α-μεα Αναστολείς ασβεστίου Αποκλειστές των ΑΤ 1 υποδοχέων της Α ΙΙ Εξατομίκευση της αγωγής (κόστος, παρενέργειες, εμπειρία)

13 ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ι Ο κύριος στόχος είναι η μέγιστη δυνατή ελάττωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Απαιτείται τόσο η ελάττωση της αυξημένης ΑΠ όσο και των άλλων παραγόντων κινδύνου H ΑΠ πρέπει να ελαττωθεί σε επίπεδα < 140/90 mmhg και σε χαμηλότερα επίπεδα, εάν είναι ανεκτό, σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς

14 ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΙΙ Ο στόχος πρέπει να είναι τουλάχιστον<130/80 mmhg σε ασθενείς με ΣΔ ή ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (ΑΕΕ, ΕΜ, ΧΝΑ, Πρωτεϊνουρία)

15 Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Lancet, 2003

16 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Διουρητικά β-αδρενεργικοί αποκλειστές Ανταγωνιστές ασβεστίου Αναστολείς του ΣΡΑΑ Κεντρικώς δρώντα Αγγειοδιασταλτικά

17 ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΘΕΙΑΖΙΔΕΣ Υδροχλωροθειαζίδη Χλωροθαλιδόνη Ινδαπαμίδη ΑΓΚΥΛΗΣ Φουροσεμίδη ΚΑΛΙΟΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ Αμιλορίδη Τριαμτερένη ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Σπειρονολακτόνη Επλερενόνη

18 Chlorthalidone vs hydrochlorothiazide 2 Death Rate RR 1 1,44 0 HCTZ 0,65 CHLOR MRFIT, Circulation 1990

19 Switch of hydrochlorothiazide to chlorthalidone 2 Death Rate RR 1 1,44 0,72 0 HCTZ CHLOR MRFIT, Circulation 1990

20 Effects of HCTZ and chlorthalidone on SBP as a function of daily dose (mg) Carter, B. L. et al. Hypertension 2004;43:4-9

21 Mean 24-hour, daytime, and nighttime ambulatory SBP with change from baseline Ernst, M. E. et al. Hypertension 2006

22 Μειονεκτήματα των διουρητικών Αίτια διακοπής της αγωγής ανικανότητα-σεξουαλική δυσλειτουργία λήθαργος - κόπωση ναυτία, ζάλη ή κεφαλαλγία Βιοχημικές διαταραχές διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη-υπεργλυκαιμία υπερουριχαιμία - ουρική αρθρίτιδα ουρία υποκαλιαιμία υπερχοληστερολαιμία

23 Antihypertensive therapy and new onset diabetes Messerli, J Hypertens, 2004

24 ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΝΕΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ-SHEP Placebo 8,7% Αγωγή 13% Χλωροθαλιδόνη 11,8% Χλωροθαλιδόνη+β-αποκλειστές 16,4% AJC, Kostis, 2005

25 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ SHEP 40 % CHL PL 10 0 ΧΩΡΙΣ ΣΔ ΝΕΟΣ ΣΔ ΣΔ AJC, Kostis, 2005

26 Αποτελέσματα αποκλεισμού των β-αδρενεργικών υποδοχέων Οργανο στόχος Είδος υποδοχέα Αποκλεισμός του υποδοχέα Καρδιά β 1 Ελάττωση συσταλτικότητας Ελάττωση διεγερσιμότητας Ελάττωση της ταχύτητας αγωγής Ελάττωση αυτοματισμού Ελάττωση καρδιακής συχνότητας Νεφροί β 1 Αναστολή έκκρισης ρενίνης Βρόγχοι β 2 Βρογχόσπασμος Λείες μυϊκές ίνες μήτρα β 2 Σύσπαση έντερο β 1 Σύσπαση αγγεία β 2 Σύσπαση Σκελετικοί μύες β 2 Αναστολή της γλυκογονόλυσης

27 Αποτελέσματα αποκλεισμού των β-αδρενεργικών υποδοχέων Οργανο στόχος Είδος υποδοχέα Αποκλεισμός του υποδοχέα Λιπώδης ιστός (FT) υποδόριος FT, λευκά λιποκύτταρα β 1/2/3* Αναστολή λιπόλυσης Εναπόθεση λίπους σπλαγχνικός FT, φαιά λιποκύτταρα (θερμογένεση) β 3* Παχυσαρκία (?) Πάγκρεας β 2 Αναστολή έκκρισης ινσουλίνης Οφθαλμοί ενδοφθάλμια πίεση β 1 Ελάττωση έκκριση δακρύων β 2 Ελάττωση Εκκριση ορμονών Ρενίνη β 1>2 Αναστολή Ινσουλίνη β 2 Αναστολή Γλουκαγόνο β 2 Αναστολή

28 Should β-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? Outcome data for all β-blockers versus other antihypertensive treatment Lindholm, Lancet, 2005

29 Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? Outcome data for atenolol versus other antihypertensive treatment Lindholm, Lancet, 2005

30 Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? Outcome data for mixed β blocker/diuretics versus other antihypertensive treatment Lindholm, Lancet, 2005

31 Comparative effects of nebivolol and metoprolol on oxidative stress, insulin resistance, plasma adiponectin and soluble P- selectin levels in hypertensive patients Celik, J Hypertens, 2006

32 Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET). -22% Risk for new-onset diabetes in patients with congestive heart failure treated with either carvedilol or metoprolol Wilson, Lancet, 2003

33 Φαρμακολογικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων β-αδρενεργικών αποκλειστών β 1 β 2 α 1 Ancillary blockade blockade blockade ISA effects* Carvedilol Nebivolol +++ _ +++ Metoprolol +++ Propranolol Pindolol *anti-oxidant, anti-endothelin, anti-proliferative

34 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ β-αδρενεργικων ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ Αρτηριακή υπέρταση Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Αρρυθμίες (υπερκοιλιακές, κοιλιακές) Θυρεοτοξίκωση Συν. Marfan Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Πυλαία υπέρταση-κιρσοί οισοφάγου Ιδιοπαθής τρόμος

35 ALLHAT: ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΝΕΟΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΟΥ ΣΔ ΣΤΑ 4 ΕΤΗ 43,2%, P P = % % % 8.1% 5 0 Χλωρθαλιδόνη Αμλοδιπίνη Λισινοπρίλη ALLHAT. JAMA. 2002

36 VALUE: Πιθανότητα Εμφάνισης Νέων Περιστατικών Διαβήτη Νέα περιστατικά διαβήτη (%) % Βαλσαρτάνη (n = 7649) 23% μείωση του κινδύνου με βαλσαρτάνη p < % Αμλοδιπίνη (n = 7596) Julius Sl. Lancet. 2004

37

38 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΔ Τα διουρητικά και οι β-αποκλειστές ελαττώνουν την περιφερική αιμάτωση-σκελετικοί μύες. Τα διουρητικά προκαλούν υποκαλιαιμία-αναστολή έκκρισης ινσουλίνης Οι αναστολείς του ΣΡΑΑ και οι αναστολείς ασβεστίου προκαλούν περιφερική αγγειοδιαστολήαιμάτωση σκελετικών μυών Οι αναστολείς του ΣΡΑΑ αναστέλλουν τη δράση της ΑΙΙ στα β-κύτταρα του παγκρέατος

39 Meta-analysis of randomized, controlled trials of LV hypertrophy regression in hypertension 0 Diuretics β-blockers Caantagonist ACEinhibitors ARBs -2 LV mass reduction (%) % -6% -11% -10% randomized controlled trials; 4,113 patients -13% Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6.

40 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Ενδείξεις Αντενδείξεις Διυδροπυριδίνες Ηλικιωμένοι Συστολική Υπέρταση Περιφερικά αγγειοπάθεια Ταχυαρρυθμίες ΚΑ Εγκυμοσύνη Βεραπαμίλη Στηθάγχη ΚΚΑ (2 ή 3 βαθμού) Διλτιαζέμη Περιφερικά αγγειοπάθεια ΚΑ Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

41 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Α-ΜΕΑ Ενδείξεις Αντενδείξεις ΚΑ Δυσλειτουργία ΑΚ Μετά ΟΕΜ Μη-διαβητική νεφροπάθεια Τύπου Ι διαβητική νεφροπάθεια Πρωτεινουρία Εγκυμοσύνη Υπερκαλιαιμία Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών

42 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ-ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΑΙΙ Ενδείξεις Αντενδείξεις Τύπου 2 Διαβητική νεφροπάθεια Διαβητική μικρολευκωματινουρία Εγκυμοσύνη Υπερκαλιαιμία Υπερτροφία ΑΚ Αμφοτερόπλευρη Βήχας από Α-ΜΕΑ στένωση νεφρικών αρτηριών

43

44

45 The ACCORD Study Group Mean Systolic Blood-Pressure Levels at Each Study Visit N Engl J Med 2010;362:

46 The ACCORD Study Group Mean Systolic Blood-Pressure Levels at Each Study Visit N Engl J Med 2010;362:

47 Incidence of MI and stroke by DBP in the INVEST study

48 Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the ONTARGET study Sleight, J Hypertens, 2009

49 Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the ONTARGET study Sleight, J Hypertens, 2009

50 Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the ONTARGET study Sleight, J Hypertens, 2009

51 Beckett N et al. N Engl J Med 2008;358: HYVET

52 HYVET Main Fatal and Nonfatal End Points in the Intention-to-Treat Population Beckett N et al. N Engl J Med 2008;358:

53 HYVET Kaplan-Meier Estimates of the Rate of End Points, According to Study Group Beckett N et al. N Engl J Med 2008;358:

54 White, AJM, 2005

55 "Classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice." "It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out."