Υπέρταση των ηλικιωµένων

Transcript

1 Μανώλης Σ Καλλίστρατος,MD,PhD,FESC Hypertension Specialist of ESH Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ασκληπιείο Βούλας

2 Υπέρταση των ηλικιωµένων

3

4

5 Γήρανση: αγγειακές αλλαγές Αύξηση του έσω µέσου χιτώνα Matrix - Εναπόθεση κολλαγόνου - Αύξηση της ινικής Αύξηση της αρτηριακής σκληρίας.

6 Αποτελέσµατα µείωσης της αγγειακής ενδοτικότητας Αύξηση της συστολικής πίεσης Αύξηση της πίεσης σφυγµού Μείωση της ευαισθησίας των τασεουποδοχέων

7 Αποτελέσµατα µείωσης της ευαισθησίας των τασεουποδοχέων Αύξηση της διακύµανσης της ΑΠ ιαταραχή στην οµεόσταση της ΑΠ - Υπέρταση - Ορθοστατική υπόταση - Μεταγευµατική υπόταση Αύξηση της συµπαθητικής δραστηριότητας

8 Μέση Συστολική και διαστολική ΑΠ ανάλογα µε το φύλο και την ηλικία (NHANES III) SBP (mm Hg) Non-Hispanic Black Non-Hispanic White Mexican American SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) 70 DBP (mm Hg) SBP (mm Hg) 130 SBP (mm Hg) Pulse pressure 110 Pulse pressure DBP (mm Hg) 70 DBP (mm Hg) Men, Age (y) Women, Age (y) Hypertension. 1995

9 Circulation 2011

10 Prevalence of High BP in Americans Aged 20 Years and Older by Age and Gender (NHANES IV: )

11 Συχνότητα και τύπος υπέρτασης ανάλογα µε την ηλικία NEJM 2007

12 Σύνδροµο της υπέρτασης, κάτι περισσότερο από την αύξηση ΑΠ Επιταχυνόµενη αθηρωµάτωση Υπερτροφίαδυσλειτουργία ΑΚ ιαταραχή µεταβολισµού ινσουλίνης Αύξηση αρτηριακής σκληρίας Υπέρταση Γήρανση ιαταραχές πήξης αίµατος υσλειτουργία ενδοθηλίου ιαταραχή νεφρικής λειτουργίας ιαταραχή στον µεταβολισµό γλυκόζης Νευροορµονική δυσλειτουργία

13 Θνητότητα λόγω ΑΕΕ και ΚΑ (Framingham, 44 ys FU)

14 Θνητότητα λόγω ΣΝ σε κάθε δεκαετία IHD mortality (floating absolute risk and 95% CI) SBP DBP Age at risk: y y y y y Usual SBP (mm Hg) Usual DBP (mm Hg) IHD, ischemic heart disease. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:

15

16 Πρέπει να θεραπεύουµε την υπέρταση στους ηλικιωµένους και στους υπερήλικες?

17 Antihypertensive agents produce no obvious benefit in patients over 65 Lancet 1974 Hypertensive drugs should probably not be given in the eldrerly unless the blood pressure is more than 200/100 mmhg Editorial Br Med J 1978

18 Η Θεραπεία της υπέρτασης µειώνει την κκ νοσηρότητα και θνητότητα ΚΑ ΑΕΕ ΚΚ Θνητότητα Μείζονα στεφανιαία συµβάντα Ολική θνητότητα 46% *** 34% *** 49% *** 23% *** 4% 4% 21% ** 10% * 2% 78% Ηλικιωµένοι (> 65 years) Νεότεροι ασθενείς ( < 65 years) J Hum Hypertens 1996

19 Οφέλη αντι-υπερτασικής αγωγής

20 5 ετής NNTs (Number Needed to Treat) Ηλικία <60 Ηλικία µελέτες, n = 33, µελέτες, n = 16,564 ΑΕΕ NNT = 168 ΑΕΕ NNT = 43 ΣΝ συµβάν NNT = 184 ΣΝ συµβάν NNT = 61 ΚΚ Θνητότητα NNT = 205 ΚΚ Θνητότητα NNT = 52 JAMA 1994

21 Πότε ξεκινάµε την θεραπεία?

22 Συστάσεις θεραπείας υπέρτασης σε ηλικιωµένους και υπερήλικες ανάλογα µε τις οδηγίες Recommended target BP (mmhg) Age ESH-ESC 2009 JNC JNC CHEP 2010 DHL 2008 SHG 2009 NICE 2011 Old <140/90 <150/90 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 Very old SBP <150 if >160 initially - <140/90 <140/90 <150/80 - <150/90 Mentioned Old SHEP, STOP, SYST.EUR, - - LIVE trials SCOPE, HYVET SCOPE - - Very old - HYVET - - HYVET - - Is a treatment generally recommended? Old Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Very old Benefit remains unclear; cont. treatment if well tolerated Depends on health condition; individualise treatment Yes

23 Συστάσεις θεραπείας υπέρτασης σε ηλικιωµένους και υπερήλικες ανάλογα µε τις οδηγίες Age ESH-ESC 2009 JNC CHEP 2010 DHL 2008 NICE 2011 ACCF/AHA 2011 Recommend target BP (mmhg) Old <140/ <140/90 >65 <140/90 >60 <140/ <140/ <140/ (young old) (older old) Very old SBP<150 if >160 initially 80 <140/90 - <140/90 80 <150/80 80 <150/

24 ESH-ESC 2007 Benefit remains unclear; continue treatment if well tolerated

25 ιαφορές ανάµεσα στις κατευθυντήριες οδηγίες Έλλειψη πληροφόρησης/αποδεικτικών στοιχείων ιαφορετικό επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων (level of evidence) Μη τυποποιηµένη ορολογία (όσον αφορά την ηλικία)

26 ACCF/AHA 2011 Νέοι ηλικιωµένοι ετών (young old) Ηλικιωµένοι ετών (older old) Υπερήλικες >85 ετών (old old) HYVET Study Characteristic Active Treatment (N=1933) Placebo (N=1912) Age yr 83.6± ±3.1

27 Σύνοψη αποτελεσµάτων µελετών που εξετάζουν την αντιυπερτασική θεραπεία σε ηλικιωµένους και υπερήλικες. Trial Age N Inclusion Criteria SBP / DBP (mm Hg) Goal SBP / DBP (mm Hg) Active Treatment Control BP SBP / DBP (mm Hg) Clinical benefit Results SHEP / <90 <160, 20 D BB placebo 12 / 4 + CV events (32%) stroke (36%) CV mortality STOP (subgroup) / 90 OR DBP >105 <160 / <95 BB D placebo 19 SBP + CV events (40%) stroke (46%) CV mortality (43%) HYVET >160 / <110 <150 / <80 D ACEI SYST.EUR / <95 SBD <150 CCB ACEI D placebo 15 / CV events (34%) stroke (30%) CV mortality (23%) placebo 10 / 5 + CV events (26%) stroke (42%) CV mortality (27%) SCOPE / <160 / 90 ARB placebo 4.7 / 2,6 + CV events (11%) stroke (24%) CV mortality LIFE-ISH / < / 90 ARB BB 16,7 / CV events (27%) stroke (43%) CV mortality (47%)

28 Επιτευχθείσα ΣΑΠ σε µελέτες ESH-ESC 2009

29 J Καµπύλη Circulation. 2011;

30 Oρθοστατική υπόταση Ζάλη και αίσθηµα απώλειας συνείδησης, κίνδυνος πτώσης Mεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα

31 HYVET Study: HTN in the very elderly trial N Engl J Med 2008

32 HYVET Study HR 95% CI All Stroke 0.70 (0.49, 1.01) Stroke Death 0.61 (0.38, 0.99) All cause mortality 0.79 (0.65, 0.95) NCV/Unknown death 0.81 (0.62, 1.06) CV Death 0.77 (0.60, 1.01) Cardiac Death 0.71 (0.42, 1.19) Heart Failure 0.36 (0.22, 0.58) CV events 0.66 (0.53, 0.82) N Engl J Med 2008

33 Τα άτοµα της µελέτης είχαν καλύτερο επίπεδο υγείας από τα αντίστοιχα του γενικού πληθυσµού. Ήταν ασθενείς χαµηλού κκ κινδύνου. Η πίεση-στόχος της µελέτης ήταν 150/80 mmhg

34 ESH/ESC Guidelines 2013

35 Θεραπεία Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Φαρµακευτική αγωγή

36 Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές Modification Approximate SBP reduction (range) Απώλεια Βάρους 5 20 mmhg/10 kg weight loss Υιοθέτηση υγιεινής δίαιτας 8 14 mmhg Μείωση πρόσληψης αλατιού 2 8 mmhg Φυσική δραστηριότητα 4 9 mmhg Μείωση υπέρµετρης κατανάλωσης αλκοόλ 2 4 mmhg JNC 7 Report. JAMA. 2003

37 Μείωση πρόσληψης άλατος Μεταβολή στη µέσξ αρτηριακή πίεση AGE [yrs] >60 Νορµοτασικοί Υπερτασικοί Hypertens 1991

38 Μη φαρµακευτική παρέµβαση στον ηλικιωµένο (TONE) % -30% Na Wt Reduction Reduction % Combined Μείωση (%) στην επίπτωση της Υπέρτασης.. TONE Study. JAMA 1998

39 Μη φαρµακευτική παρέµβαση στον ηλικιωµένο Άσκηση Effect of 30 minute walk 3 days a week Age Exercise Group Systolic Diastolic Baseline 156 ± 10 mm Hg 86 ± 8 mm Hg 3 months 151 ± 15 mm Hg 80 ± 6 mm Hg Control Group Baseline 153 ± 7 mm Hg 85 ± 8 mm Hg 3 months 156 ± 10 mm Hg 85 ± 6 mm Hg Med Scl in Sports and Exercise. 1991

40 Τι φάρµακα θα χρησιµοποιήσουµε

41 Συστάσεις θεραπείας υπέρτασης σε ηλικιωµένους και υπερήλικες ανάλογα µε τις οδηγίες Age ESH- ESC 2009 JNC CHEP 2010 DHL 2008 NICE 2011 ACCF/AHA 2011 Recommend substances Old All (D, CCB, ARB, ACEI, BB) All, no BB All D, CCB Thiazide-D, CCB, ACEI, ARB, BB Very old D, CCB Recommend Substances for ISH Old D, CCB ---- D, ARB, CCB Very old D, CCB, ARB D/CCB + ACEI/ARB complicated HTN complicated HTN

42 The JNC 8 Hypertension Guidelines JAMA 2014

43 Σύνοψη αποτελεσµάτων µελετών που εξετάζουν την αντιυπερτασική θεραπεία σε ηλικιωµένους και υπερήλικες. Trial Age N Inclusion Criteria SBP / DBP (mm Hg) Goal SBP / DBP (mm Hg) Active Treatment Control BP SBP / DBP (mm Hg) Clinical benefit Results SHEP / <90 <160, 20 D BB placebo 12 / 4 + CV events (32%) stroke (36%) CV mortality STOP (subgroup) / 90 OR DBP >105 <160 / <95 BB D placebo 19 SBP + CV events (40%) stroke (46%) CV mortality (43%) HYVET >160 / <110 <150 / <80 D ACEI SYST.EUR / <95 SBD <150 CCB ACEI D placebo 15 / CV events (34%) stroke (30%) CV mortality (23%) placebo 10 / 5 + CV events (26%) stroke (42%) CV mortality (27%) SCOPE / <160 / 90 ARB placebo 4.7 / 2,6 + CV events (11%) stroke (24%) CV mortality LIFE-ISH / < / 90 ARB BB 16,7 / CV events (27%) stroke (43%) CV mortality (47%)

44 BP-Lowering Regimens Based on Different Drug Classes and Total Major CV Events in Younger and Older Patients BMJ 2008

45 Επιλογή αντιυπερτασικού φαρµάκου ESC/ESH 2013

46 Επιλογή αντιυπερτασικού φαρµάκου ESC/ESH 2013

47 Πόσα φάρµακα θα χρησιµοποιήσουµε

48 Ποσοστό ασθενών σε µελέτες ηλικιωµένων που λαµβάνουν > 2 αντιυπερτασικά φάρµακα N=14 studies; 43% >2 drugs % patients ACC/AHA Guidelines in Elderly 2011-JACC

49 Συνδυασµένη αντιυπερτασική αγωγή ESC/ESH 2013

50 Εάν η ΑΠ στην όρθια θέση είναι σηµαντικά χαµηλότερη από την καθιστή, η ΑΠ σε όρθια θέση θα πρέπει να χρησιµοποιείται για την τιτλοποίηση της αγωγής National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly

51

52 Σας ευχαριστώ πολύ