Τι είναι πραγματικά επικίνδυνο: η αναιμία ή η μετάγγιση

Transcript

1 Τι είναι πραγματικά επικίνδυνο: η αναιμία ή η μετάγγιση Σερένα Βαλσάμη Αιματολόγος, Λέκτορας ΕΚΠΑ Αιματολογικό Εργαστήριο Μονάδα Αιμοδοσίας Π.Ν. «ΑΡΕΤΑΙΕΙΟΝ» 9 ο Σεμινάριο Μεταγγισιοθεραπείας: Διαχείριση Αιμοθεραπείας Το μέλλον της Ιατρικής των μεταγγίσεων Αθήνα, 22 Μαΐου 2015

2 Αναιμία Αναιμία - > ισχαιμία των ιστών Η ιστική υποξία ως συνέπεια οξείας εγκατάστασης αναιμίας παραμένει μία επίφοβη κατάσταση δυνητικά θανατηφόρα και χιλιάδες ασθενείς λαμβάνουν μεταγγίσεις αίματος κάθε μέρα για την αποφυγή (ή με την ελπίδα αποφυγής) αυτής της αρνητικής συνέπειας Μετάγγιση Μετάγγιση δεν είναι απαλλαγμένη από κινδύνους είναι στην ουσία μία μεταμόσχευση οργάνου που εμπεριέχει την γνωστή πολυπλοκότητα και τους κινδύνους της μεταμόσχευσης στερούμενη ωστόσο την εφαρμογή των αυστηρών ενδείξεων και κριτηρίων των μεταμοσχεύσεων Στην μετάγγιση το μείζων ζήτημα η εξισορρόπηση των κινδύνων της μετάγγισης και αυτών της αναιμίας, μια πρόκληση οι κλινικοί γιατροί αντιμετωπίζουν σχεδόν καθημερινά.

3 Οξυγόνωση των ιστών Αναπνευστικό Καρδία κυκλοφορικό Απόδοση οξυγόνου στους ιστούς- >

4 Οξυγόνωση των ιστών- προσαρμογή στην αναιμία Αναπνευστικό ü αερισμού ü PaO2 ü κορεσμού Hb SaO2 Καρδία κυκλοφορικό ü καρδιακού ρυθμού ü καρδιακής παροχής ü περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων Απόδοση οξυγόνου στους ιστούς- >

5 Οξυγόνωση των ιστών- προσαρμογή στην αναιμία Απόδοση οξυγόνου στους ιστούς η μετατόπιση της καμπύλης κορεσμού της αιμοσφαιρίνης προς τα δεξιά αυξημένη ροή του αίματος στα τριχοειδή που ευνοεί την αυξημένη διάχυση του οξυγόνου στους ιστούς Ενίσχυση της τριχοειδικής κυκλοφορίας Ο πρωταρχικός στόχος αυτών των μηχανισμών είναι να διευκολύνει την διάχυση του οξυγόνου από την μικροκυκλοφορία στους ιστούς, με αποτέλεσμα τη διατήρηση μιτοχονδριακή οξειδωτική φωσφορυλίωση (αερόβια αναπνοή).

6 Απόδοση οξυγόνου στους ιστούς HIFa (Hypoxia inducible factor- επαγόμενος από την υποξία παράγοντας 1) συνθήκες διαβαθμισμένης PO2

7 Αναιμία Ηb<13,0 g/dl στους άνδρες Ηb<12,0 g/dl σε μη έγκυες γυναίκες και Ηb<11,0 g/dl σε έγκυες γυναίκες Αίτια μειωμένη παραγωγή των ερυθροκυττάρων αυξημένη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, απώλεια αίματος (οξεία ή χρόνια) Στην σοβαρή αναιμία οι αντιροπιστικοί μηχανισμοί που εξασφαλίζουν την επαρκή οξυγόνωση των ιστών αρχίζουν από ένα σημείο και μετά να μην επαρκούν και να εμφανίζονται διαταραχές από τα όργανα. Το μυοκάρδιο και το ΚΝΣ βρίσκονται σε ιδιαίτερο κίνδυνο λόγο των υψηλών απαιτήσεων σε οξυγόνο για την λειτουργία τους. Έτσι για παράδειγμα δεν είναι τυχαίο που η αναιμία συνδέεται συχνά με λιποθυμικά η συγχητικά επεισόδια που αποδράμουν με την αποκατάσταση της αναιμίας

8 Οξεία Απώλεια αίματος Η άμεση αντικατάσταση του όγκου με χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών αναδεικνύει την προκύπτουσα οξεία σοβαρή αναιμία που αντιμετωπίζεται με μετάγγιση αίματος και πολλές φορές δύσκολα στις περιπτώσεις μαζικής αιμορραγίας με σύνοδες διαταραχές πηκτικότητας από τη μετάγγιση μεγάλων ποσοτήτων αίματος.

9 Οξεία Απώλεια αίματος Περιπτώσεις αδυναμίας εφαρμογής μετάγγισης Θρησκευτικοί λόγοι Δυσκολία ανεύρεσης συμβατού αίματος Αίμα μη άμεσα διαθέσιμο (πεδίο μάχης- τόπος ατυχημάτων) Μελέτες παρατήρησης: επίπτωση της βαρειάς αναιμίας στην νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών

10 Επικίνδυνη αναιμία 300 ασθενείς μάρτυρες του Ιεχωβά μη κρχ επεμβάσεις θνητότητα στις 30 μετεγχειρητικές ημέρες ήταν 100%, 54%, 25%, 34%, and 9% σε ασθενείς με Hb 1,1 2,0, 2,1 3,0, 3,1 4,0, 4,1 5,0, και 5,1 6,0 g/dl αντίστοιχα. για τιμές μετεγχειρητικής Ηb <=8g/ dl ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται κατά 2,5 φορές ( 95% CI, 1,9-3,2) για κάθε μονάδα πτώσης της Hb. 54 συνολικά ασθενείς Θνητότητα 60% Hb 2,0-3,0 g/dl Carson JL, et al Transfusion2002;42: Mackenzie CF, et al, When blood is not an opžon: factors affecžng survival a er the use of a hemoglobin- based oxygen carrier in 54 pažents with life- threatening anemia.anesth Analg2010;110:

11 Διερευνώντας την αιτιότητα επικίνδυνη αναιμία Η αιτιότητα μπορεί να είναι ιδιαίτερα περίπλοκο και δύσκολο να αποδειχθεί γιατί Η αναιμία είναι κοινή σε ασθενείς που πάσχουν από ένα ευρύ φάσμα χρόνιων ασθενειών που από μόνο του θα μπορούσε να επηρεάσει αρνητικά την έκβαση των ασθενών. Αναιμικοί ασθενείς είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας. Αναιμικοί ασθενείς παρουσιάζουν συν- νοσηρότητα συχνότερα σύγκριση με μη- αναιμικούς ασθενείς στις περισσότερες από τις μελέτες. Συχνά, η αναιμία προκύπτει από την χρόνια νόσο. Η Αναιμία της χρόνιας νόσου (ή αναιμία φλεγμονή) προκύπτει από την ενεργοποίηση των φλεγμονωδών οδών που επηρεάζουν την αιμοποίηση,

12 Διερευνώντας την αιτιότητα επικίνδυνη αναιμία Ένας άλλος παράγοντας που περιπλέκει τη σχέση μεταξύ αναιμία και δυσμενούς κλινικής έκβασης είναι Ο ρόλος των θεραπευτικών χειρισμών Αιμοποιητικοί παράγοντες ερυθροποιητίνη επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, επίπτωση θρομβώσεων κίνδυνο θνητότητας Μετάγγιση αλλογενούς αίματος Επιπλοκές μετάγγισης Παρόλο που είναι δύσκολο να αποδοθεί αιτιολογική σχέση σε έναν μόνο παράγοντα σε τέτοιες μελέτες, φαίνεται ότι στην πολυπαραγοντική ανάλυση η αναιμία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα επιδείνωσης της έκβασης των ασθενών.

13 Μετάγγιση Η μετάγγιση είναι ο ταχύτερος τρόπος για να αυξηθεί η τιμή της αιμοσφαιρίνης και δικαίως έχει πιστωθεί την σωτηρία χιλιάδων ασθενών James Blundell (physician) 1820

14 Άμεσες <24 hs Επιπλοκές μετάγγισης Αλλεργική αντίδραση Πυρετική μη αιμολυτική TΑCO TRALI Βακτηριακή επιμόλυνση Οξεία αιμολυτική αντίδραση Απώτερες >24 hs Αλλοανοσοποίηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση (DHTR) Πορφύρα μετά μετάγγιση (PTP) TA- GVHD Υπερφόρτωση με σίδηρο Μετάδοση Παθογόνων (HIV, HCV, HBV)

15 Μετάδοση παθογόνων Κατά τη διάρκεια των δεκαετιών που ακολούθησαν, Ανάπτυξη κατάλληλης τεχνογνωσίας ü τον εντοπισμό και ü τον έλεγχο των υπεύθυνων λοιμογόνων παραγόντων - > μειώνοντας την περίοδο παραθύρου - > βελτίωση της ασφάλειας του αίματος. Οι προσπάθειες αυτές έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικές J. Alter et al Bood 2008

16 μέθοδοι αδρανοποίησης ήδη σε εφαρμογή στο πλάσμα και σε κάποια κυτταρικά παράγωγα και μελετάται δυνατότητα εφαρμογής τους σε όλα τα προϊόντα αίματος και κυρίως στα ερυθρά NEJM 2015

17 δεδομένα 8 θανατηφόρες επιπλοκές / μεταγγισμένες μονάδες αίματος 51,8 σοβαρές επιπλοκές / μεταγγισμένες μονάδες αίματος 247 επιπλοκές από λάθη / μονάδες αίματος

18 ü Με λίγες εξαιρέσεις, είναι εύκολο να διαπιστωθεί η αιτιώδης συνάφεια των επιπλοκών που παρατίθενται με τις μεταγγίσεις. ü Υπάρχουν, όμως, άλλοι κίνδυνοι της μετάγγισης αλλογενούς αίματος που είναι πολύ πιο αινιγματικοί, δεδομένου ότι δεν συνδέονται με τόσο προφανή και εμφανή τρόπο με τις μεταγγίσεις συνήθως αποδίδονται αλλού και κυρίως στην συν- νοσηρότητα των ασθενών.

19 Ανοσοτροποποίηση από μετάγγιση Transfusion Related Immunomodulajon- TRIM Refaai MA et al Expert Rev Hematol.2013;6(6): Επιπλοκή της μετάγγισης με αδιευκρίνιστες ακόμη πολλές πτυχές της o υπολειπόμενα λευκοκύτταρα του ασκού, o διαλυτούς μεσολαβητές που προέρχονται λευκοκύτταρα, o διαλυτά HLA πεπτίδια κ.α. Επιπτώσεις της μετάγγισης στο ανοσοποιητικό σύστημα: Decreased Th1 and increased Th2 cytokine producžon in vitro Reduced responses in mixed lymphocyte culture Decreased proliferažve response to mitogens or soluble anžgens in vitro, thus causing impaired delayed- type hypersensižvity skin responses Increased CD8 T cells or suppressor funcžon in vitro Decreased natural killer cells and acžvity in vitro Decreased CD4 helper T cells Decreased monocyte/macrophage funcžon in vitro and in vivo Enhanced producžon of anž- idiotypic anžbodies suppressive of mixed lymphocyte response in vitro Decreased cell- mediated cytotoxicity against target cells in vitro Humoral alloimmunizažon to cell- associated and soluble anžgens Increased T- regulatory cells and funcžon

20 Ανοσοτροποποίηση από μετάγγιση Transfusion Related Immunomodulajon- TRIM Refaai MA et al Expert Rev Hematol.2013;6(6): Οφέλη Καλύτερη επιβίωση νεφρικού μοσχεύματος Ευεργετικός ρόλος στις καθέξιν αποβολές Κίνδυνοι Πιθανή αυξημένος κίνδυνος επανεμφάνισης καρκίνου Πιθανή αύξηση λοιμώξεων περιεγχειρητικά Αυξημένη περιεγχειρητική θνητότητα σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς

21 Restricjve Liberal Μια περιοριστική μεταγγισιοθεραπευτική στρατηγική είναι τουλάχιστον τόσο αποτελεσματική όσο και, ενδεχομένως, ανώτερη από μία ελεύθερη μεταγγισιοθεραπευτική στρατηγική σε ασθενείς νοσηλευόμενους στην μονάδα εντατικής θεραπείας, με την πιθανή εξαίρεση των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ασταθή στηθάγχη.

22 Μεταγγισιοθεραπευτική Στρατηγική Restricjve Liberal Mirski MA et al. RestricŽve and liberal red cell transfusion strategies in adult pažents: reconciling clinical data with best pracžce. Crit Care May 5;19(1):202. Gregersen M, et al.. Blood Transfusion and Overall Quality of Life A er Hip Fracture in Frail Elderly PaŽents- The Transfusion Requirements in Frail Elderly Randomized Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc Apr 28. Pike K, et al. Transfusion IndicaŽon Threshold ReducŽon (TITRe2) randomized controlled trial in cardiac surgery: stažsžcal analysis plan. Trials Feb 22; Holst LB, et al.. RestricŽve versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systemažc review of randomised trials with meta- analysis and trial sequenžal analysis. BMJ Mar 24; Chen L. A study in scarlet: restricžve red blood cell transfusion strategy. Crit Care Nurs Q Apr- Jun;38(2): Ejaz A, et al. Impact of blood transfusions and transfusion pracžces on long- term outcome following hepatopancreažcobiliary surgery. J Gastrointest Surg May;19(5): Carson JL, Strair R. Transfusion strategies in hematologic and nonhematologic disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program Dec 5;2014(1): Gregersen M, et al. Blood transfusion and risk of infecžon in frail elderly a er hip fracture surgery: the TRIFE randomized controlled trial. Eur J Orthop Surg Traumatol Feb 18. Gregersen M, Borris LC, Damsgaard EM. PostoperaŽve blood transfusion strategy in frail, anemic elderly pažents with hip fracture. Acta Orthop Jun;86(3): Ali Z,. et al. Blood transfusion pracžces in neuroanaesthesia. Indian J Anaesth Sep;58(5):622-8 Yaddanapudi S, et al. IndicaŽons for blood and blood product transfusion. Indian J Anaesth Sep;58(5): Carson JL, et al. Liberal versus restricžve blood transfusion strategy: 3- year survival and cause of death results from the FOCUS randomised controlled trial. Lancet Mar 28;385(9974): Shah A, et al. Evidence and triggers for the transfusion of blood and blood products. Anaesthesia Jan;70 Suppl 1:10-9, e3-5. Fan YX, et al. Comparison of restricžve and liberal transfusion strategy on postoperažve delirium in aged pažents following total hip replacement: a preliminary study. Arch Gerontol Geriatr Jul- Aug;59(1): Song HK, et al. Safe applicažon of a restricžve transfusion protocol in moderate- risk pažents undergoing cardiac operažons. Ann Thorac Surg May;97(5): Salpeter SR, et al. Impact of more restricžve blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta- analysis and systemažc review. Am J Med Feb;127(2): e3. Sardar P, et al. Liberal versus restricžve transfusion strategy for pažents with coronary artery disease. Am Heart J Oct;166(4):e25 Al- Jaghbeer M, et al. Blood transfusion for upper gastrointesžnal bleeding: is less more again? Crit Care Sep 24;17(5):325 d Gast- Bakker DH, et al.. Safety and effects of two red blood cell transfusion strategies in pediatric cardiac surgery pažents: a randomized controlled trial. Intensive Care Med Nov; 39(11): Walsh TS, et al. RestricŽve versus liberal transfusion strategies for older mechanically venžlated crižcally ill pažents: a randomized pilot trial. Crit Care Med Oct;41(10):

23 Μεταγγισιοθεραπευτική Στρατηγική Restricjve versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systemajc review of randomised trials with meta- analysis and trial sequenjal analysis. Holst LB et al BMJ Mar 24;350:h1354. Restricjve Liberal Ανασκόπηση 31 τυχαιοποιημένων μελετών 9813 ασθενείς ü Η θνησιμότητα, η συνολική νοσηρότητα και το έμφραγμα του μυοκαρδίου ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες ασθενών. ü Η εφαρμογή περιοριστικής μεταγγισιοθεραπευτικής στρατηγικής είναι ασφαλής στην μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων. ü Η εφαρμογή ελεύθερης μεταγγισιοθεραπευτικής στρατηγικής δεν φαίνεται να προσφέρει κανένα επιπλέον όφελος για τους ασθενείς αντίθετα πιθανώς σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση λοιμώξεων

24 Οι κλινικές μελέτες στις οποίες οι ασθενείς τυχαιοποιούνται σε διάφορες μεταγγισιοθεραπευτικές στρατηγικές εστιάζουν στην αποτελεσματικότητα της εφαρμοζόμενης μεταγγισιοθεραπευτικής πρακτικής και όχι απ ευθείας στην επίπτωση της μετάγγισης στον ασθενή. Είναι προφανές ότι η διενέργεια τυχαιοποιημένης μελέτης ασθενών με το ένα σκέλος να μεταγγίζονται και το άλλο μη μεταγγίζονται είναι προφανώς ανέφικτη για ηθικούς λόγους. Είναι ωστόσο διαθέσιμα δεδομένα από μια μεγάλη πληθώρα μελετών παρατήρησης

25 Carless PA, et al Cochrane Database Syst Rev 2010 Επικίνδυνη μετάγγιση Η μετάγγιση έχει μελετηθεί διάφορες ομάδες ασθενών (μελέτες παρατήρησης) και έχει συσχετισθεί με αρνητική της επίδραση στην έκβαση των ασθενών, νεφρική νόσο, καρδιαγγειακά και νευρολογικά συμβάματα, λοιμώξεις, επανεισαγωγές στο νοσοκομείο, αυξημένο κίνδυνο επανεμφάνισης καρκίνου, φτωχή ποιότητα ζωής και αύξηση της θνητότητας

26 Διερευνώντας την αιτιότητα επικίνδυνη μετάγγιση Η μετάγγιση είναι κοινή σε ασθενείς που πάσχουν από ένα ευρύ φάσμα χρόνιων ασθενειών που θα μπορούσε από μόνο του να επηρεάσει αρνητικά τα αποτελέσματα. Οι ασθενείς που μεταγγίζονται είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας Οι ασθενείς που μεταγγίζονται παρουσιάζουν συν- νοσηρότητα συχνότερα σύγκριση με ασθενείς που δεν μεταγγίζονται στις περισσότερες από τις μελέτες.

27 Διερευνώντας την αιτιότητα επικίνδυνη μετάγγιση Σε πολλές μελέτες η μετάγγιση ταυτόσημων ομάδων ασθενών παρουσιάζει τεράστια διακύμανση που αποδίδεται στον θεράποντα ιατρό Benne Guerrero et al studied on- pump CABG operažons from 408 sites in the USA and reported the RBC transfusion rates from 7.8% to 92.8%; RBC transfusion in isolated coronary artery bypass gra (CABG) surgeries to range from 0% to 85.7% across 144 insžtužons in the USA Το γεγονός ότι η εφαρμοζόμενη μεταγγισιοθεραπευτική στρατηγική εξαρτάται κατά πολύ από τον θεράποντα ιατρό, αποτελεί έναν παράγοντα τυχαιοποίησης των μελετών παρατήρησης αυξάνοντας την αξιοπιστία τους.

28 Οι μελέτες παρατήρησης μπορεί να αναδείξουν μία συσχέτιση μεταξύ έκθεσης και αποτελέσματος αλλά δεν παρέχουν οριστική απόδειξη ότι μια έκθεση συνεπάγεται το συγκεκριμένο αποτέλεσμα Το 1965 ο Sir AusŽn Bradford Hill συνέθεσε ένα κατάλογο κριτηρίων ώστε να αξιολογηθεί κατά πόσο είναι πιθανό να είναι αιτιώδης μια παρατηρούμενη συσχέτιση μεταξύ της έκθεσης και ένα αποτελέσματος. συνοχή αναλογία αναστρεψιμότητα παροδικότητα for causajon λογικότητα συνέπεια ισχύς ειδικότητα εξάρτηση από τη δόση Στις περιπτώσεις όπως της μετάγγισης που πληρούνται και τα 9 κριτήρια τότε υπάρχει ισχυρό επιχείρημα για την ύπαρξη αιτιότητας με την αρνητική έκβαση των ασθενών

29 επικίνδυνη μετάγγιση παθοφυσιολογία Ανοσοτροποιητικός- ρόλος της μετάγγισης μεταμόσχευση- > ανοσολογικές- φλεγμονώδεις αντιδράσεις: αιμολυτικές, πυρετικές - > TRIM: επανεμφάνιση καρκίνου της αυξημένης επίπτωσης λοιμώξεων Υπολειπομενα λευκά του ασκού - Λευκαφαίρεση ü FNHTR ü Αλλοανοσοποίηση ü PLT refractoriness ü λοιμώξεις Ηλικία παραγώγου? Αποθηκευτική βλάβη Επιδημιολογικές μελέτες Τυχαιοποιημένες μελέτες ABLE NEJM 2015 RECESS NEJM >η έκβαση των ασθενών που μεταγγίστηκαν με φρέσκο αίμα δεν ήταν καλύτερη

30 Μεταξύ αναιμίας, μετάγγισης αίματος, χρόνιας νόσου υπάρχουν αλληλεπιδράσεις Ανεπιθύμητη Έκβαση Μετάγγιση Αίματος Χρόνια Νόσος Φλεγμονή αλληλοενισχύονται Αναιμία

31 Πώς μπορεί να σπάσει αυτός ο φαύλος κύκλος? Η αναιμία δεν πρέπει ποτέ να θεωρείται αθώος παρατηρητής Ασθενείς - προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις 4 εβδομάδες νωρίτερα - έλεγχος αναιμίας κατάλληλη αγωγή (ESAs- Fe) Σε αντίθετη περίπτωση ένας αναιμικός ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο και μεταγγίζεται για να διορθωθεί η τιμή της αιμοσφαιρίνης του πριν ή και κατά την διάρκεια του χειρουργείου με τους γνωστούς κινδύνους. Η αναιμία θα πρέπει να θεωρείται αντένδειξη για την πραγματοποίηση προγραμματισμένου χειρουργείου ειδικά αν η αναμενόμενη απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι μεγάλη.

32 Πώς μπορεί να σπάσει αυτός ο φαύλος κύκλος? Οι ενδείξεις μετάγγισης θα πρέπει να εφαρμόζονται και κάθε μονάδα αίματος ή παραγώγου αυτού θα πρέπει να χορηγείται μόνο όταν υπάρχει αυστηρή ένδειξη Ο πρωταρχικός στόχος της μετάγγισης πρέπει να παραμείνει η βελτίωση της οξυγόνωσης των ιστών, η αποφυγή της ιστικής υποξίας των οργάνων και τελικά η βελτίωση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς και όχι η θεραπεία ενός εργαστηριακού ευρήματος Αυτό είναι συχνά σε αντίθεση με συνήθη κλινική πρακτική όπως φάνηκε σε μια μελέτη ότι το 23% των μεταγγίσεων μπορούσαν να αποφευχθούν και ότι από τους ασθενείς που μεταγγίσθηκαν το 19% ήταν υπερ- μεταγγισμένοι.

33 στρατηγικές για τη βελτίωση της έκβασης των ασθενών Θεραπεία σοβαρής αναιμίας δυνατή χωρίς μετάγγιση Περιεγχειρητική απώλεια αίματος δύναται να περιορισθεί Αντιμετώπιση ιστικής υποξίας δυνατή χωρίς μετάγγιση Εξατομικευμένη διαχείριση αιμοθεραπείας ασθενών (Pajent blood management ) h p:// blood- management- pbm

34 Blood transfusion is like marriage: it should not be entered upon lightly, unadvisedly or wantonly or more o en than is absolutely necessary. Beal RW. The rawonal use of blood. Australian And New Zealand Journal of Surgery 1976;46: ευχαριστώ για τη προσοχή σας