Η ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΟΦΕΛΟΥΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ

Transcript

1 ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Θρόμβωσης Αντιθρομβωτικής Αγωγής, 12 Απριλίου 2014 Η ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ ΟΦΕΛΟΥΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΣΤΗΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ Αναστάσιος Λιλικάκης, MD, MSc Ορθοπαιδικός Χειρουργός

2 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Πνευμονική Εμβολή (δυνητικά θανατηφόρος) Μεταθρομβωτικό σύνδρομο Πνευμονική υπέρταση Αυξημένη επίπτωση νέας ΦΘΕ Διαγνωστικό κόστος Θεραπευτικό κόστος Κίνδυνοι θεραπείας

3 ΑΝΑΓΚΗ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ? 1952: Η ανάγκη θρομβοπροφύλαξης στην ορθοπαιδική 1969: Νομικές επιπτώσεις απουσίαςθρομβοπροφύλαξης ΟΑΙ: Μη αντιμετωπισθείσα ΕΒΦΘ κάτωθεν γόνατος Αυξημένος κίνδυνος κεντρικότερης ΕΒΦΘ Αυξημένος κίνδυνος απομακρυσμένης εμβολής ΟΑΙ: Η προφύλαξη απαραίτητη & δικαιολογημένη ΟΑΙ: Η συστηματική θρομβοπροφύλαξη μη απαραίτητη Truchet & Lancon. Lyon Chir. 1952;47: Mahoudeau. Presse Med 1969 Pellegrini et al.. Clin Orthop Rel Res. 1996;333:27 40 Thomas. JBJS 2000;82 B: Amstutz & Dorey. JBJS 2000;82 B: Murray et al. JBJS 1996;78 B:863 70

4 ΟΑΓ «ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ» ΕΒΦΘ 7 μελέτες, 541 ασθενείς: 47% ΕΓΓΥΣ ΕΒΦΘ 7 μελέτες 536 ασθενείς: 7,6% ΟΑΙ ΕΒΦΘ 17 μελέτες, 851 ασθενείς: 51% ΕΓΓΥΣ ΕΒΦΘ25 μελέτες 1436 ασθενείς: 23% ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕ 25 μελέτες 1436 ασθενείς: 4% ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΣ ΠΕ 12 μελέτες 485 ασθενείς: 1,65% ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ασθενείς : 0,19% 0,7% ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΕ ασθενείς: 0,63% 2% Nicolaides et al. Int Angiology 2006;25:

5 «ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ» ΤΡΑΥΜΑ ΕΒΦΘ 4 μελέτες, 536 ασθενείς: 50% ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕ 11 μελέτες 494 ασθενείς: 6,9% ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟΣ ΠΕ 23 μελέτες 1195 ασθενείς: 4% ΤΡΑΥΜΑ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΕΒΦΘ 9 μελέτες, 458 ασθενείς: 35% ΚΑΤΑΓΜΑ ΙΣΧΙΟΥ ΕΒΦΘ 15 μελέτες, 805 ασθενείς: 44% Nicolaides et al. Int Angiology 2006;25:

6 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΟΣΤΟΥΣ ΟΦΕΛΟΥΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ Στοιχειώδες κόστος / QALY < $50000 Ασθενείςχαμηλούκινδύνου: έλλειψη στοιχείων Ασθενείς μετρίου & υψηλού κινδύνου Πρωτογενής πρόληψη > «καμμία πρόληψη» Πρωτογενής πρόληψη > διαλογή (screening) ΕΒΦΘ Διαλογή δεν προλαμβάνει ΕΒΦΘ Διαλογή δεν μειώνει μεταθρομβωτικό σύνδρομο Διαλογή για περιπτώσεις αντένδειξης πρόληψης Nicolaides et al. Clin & Appl Thromb/Hemostasis 2013;19(2):

7 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΟΣΤΟΥΣ ΟΦΕΛΟΥΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ Μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις Πρόληψη > κλινική διάγνωση + θεραπεία [1987] UFH, Warfarin, UFH+dihydroergotamine, μηχανικές μέθοδοι NICE 2009: Ορθοπαιδικοί ασθενείς: προφύλαξη [LMWH] # ισχίου: παράταση για 4 εβδομάδες Oster et al. JAMA 1987;257(2): NICE 2007

8 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΟΣΤΟΥΣ ΟΦΕΛΟΥΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ LMWH vs. UFH: ανταποδοτική σε όλες τις περιπτώσεις Μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις LMWH Ανταποδοτική έναντι στη μη θεραπεία Ανταποδοτική ένατι σε UFH, Dextran Προφύλαξη με LMWH ανταποδοτική σεόλεςτις ηλικίες Bergqvist & Matzsch. Haemostasis 1993;23 Suppl 1:15 19 Borris & Lassen. Drugs 1996;52 Suppl 7: Haas P. Semin Thromb Hemost 1999;25(1):97 101

9 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΑΡΑΤΕΤΤΑΜΕΝΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΟΑΙ, dalteparin: 4 5 εβδομάδες > μόνο ενδονοσοκομειακά OAI [LMWH 4 εβδομάδες] Νορβηγία Ανταποδοτική εάν 50 % αυτοχορηγούμενοι ΟΑΙ, ΟΑΓ, # Ισχίου: dalteparin (Καναδάς) 28 > 10 > 35 ημέρες ΟΑΙ:LMWH > Warfarin > Aspirin: Όλα ανταποδοτικά 4 εβδομάδες > 6 εβδομάδες ( αιμορραγικό κίνδυνο) ΟΑΙ, ΟΑΓ: LMWH42>12ημέρες 6946 / QALY [OAI], /QALY [ΟΑΓ] Dahl & Pleil J Thromb Haemost May;1(5): Bergqvist D(1), Jönsson B. Value Health Jul Aug;2(4): Dranitsaris et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9(1): Sarasin FP, Bounameaux H. Thromb Haemost. 2002;87: Haentjens et al. Arch Orthop Trauma Surg Oct;124(8):

10 ΟΑΙ ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΑΡΑΤΕΤΤΑΜΕΝΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ LMWH μη ανταποδοτική ($ ) Warfarin ανταποδοτική ($ 13115) ΟΑΙ 1162 ασθενείς, θανατηφόρος + κλινική ΠΕ, ΕΒΦΘ θνητότητα ΠΕ μη απαραίτητη (όχι μη ανταποδοτική) OAI (Warfarin) 1079 ασθενείς Προφύλαξη + Διαλογή + Θεραπεία > Παραττεταμένη προφύλαξη Skedgel et al. J Bone Joint Surg Am Apr;89(4): Warwick et al. JBJS 1995;77 B:6 10 Pellegrini et al. The natural history of thromboembolic disease. The John Charnley award. CORR 1996;333:27 41

11 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΟΣΤΟΥΣ ΟΦΕΛΟΥΣ ΗΜΜΒ Μετά ανάλυση, ΟΑΙ: ΗΜΜΒ > placebo, dextran, UFH ΟΑΓ: Enoxaparine > Warfarin Ορθοπαιδική + Γενική: enoxaparine > UFH (Γερμανία) ΟΑΙ: Enoxaparine > UFH ΟΑΙ: enoxaparine > warfarin [USA $3733/ QALY] Borris et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32(5): Hawkins. Clin Ther Jan Feb;20(1): Szucs &, Schramm. Pharmacol Res Jul;40(1):83 9. Marchetti et al. Haematologica. 1999;84: Boteman et al. Clin Ther Nov;24(11):

12 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ FONDAPARINUX ΟΑΙ, ΟΑΓ, # ισχίου: fondaparinux > enoxaparine (Canada) ΟΑΙ: fondaparinux enoxaparine (30mg x2) # ισχίου: fondaparinux > enoxaparine 5 έτη USA Μείζονες ορθοπαιδικές: fondaparinux > enoxaparine USA ΟΑΙ, ΟΑΓ, # ισχίου: fondaparinux > enoxaparine 5 έτη (Σουηδία) ΟΑΙ, ΟΑΓ, # ισχίου: fondaparinux > enoxaparine 5 έτη Συσχέτιση με επέμβαση και κόστος φαρμάκου (Νορβηγία) Dranitsaris et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4(5): Spruill et al. Blood Coagul Fibrinolysis Oct;15(7): Sullivan et al. Value Health Mar Apr;9(2):68 76 Sullivan et al. Pharmacoeconomics. 2004;22(9): Lundkvist. Eur J Health Econ Nov;4(4): Bjorvatn &, Kristiansen. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5(2):

13 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ FONDAPARINUX # ισχίου, παραττεταμένη προφύλαξη: fondaparinux > enoxaparine 5 έτη (Σουηδία) ΟΑΙ, # ισχίου, παραττεταμένη προφύλαξη: fondaparinux > enoxaparine 5 έτη (Ελβετία) Μείζονες ορθοπαιδκές, παραττεταμένη προφύλαξη : fondaparinux > enoxaparine 5 έτη (Ιταλία) ΟΑΙ, ΟΑΓ, # ισχίου: fondaparinux > enoxaparine 5 έτη(uk) Lundkvist et al. Eur J Health Econ Dec;8(4): Bischof et al. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res Apr;6(2): Capri et al. Intern Emerg Med Feb;5(1): Gordois et al. J Thromb Haemost Oct;1(10):

14 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ DABIGATRAN ΟΑΙ, ΟΑΓ: dabigatran enoxaparine/fondaparinux, UK, NICE ΟΑΙ, ΟΑΓ: dabigatran>enoxaparine/fondaparinux, Ολλανδία ΟΑΙ, ΟΑΓ: dabigatran> enoxaparine (40mg) UK > 75 έτη ΟΑΙ, ΟΑΓ: dabigatran> enoxaparine (40mg) UK Holmes et al. Pharmacoeconomics Feb 1;30(2): Postma et al. Med Econ. 2012;15(5): Wolowacz et al. Thromb Haemost Feb;103(2): Wolowacz et al.clin Ther Jan;31(1): OAI >> OAΓ (κόστη χορήγησης)

15 ΑΝΤΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ RIVAROXABAN ΟΑΙ, ΟΑΓ: rivaroxaban, dabigatran LMWH (Ανασκόπηση) ΟΑΙ, ΟΑΓ: rivaroxaban > dabigatran / LMWH (Γαλλία, Ισπανία, Ιταλία) ΟΑΙ, ΟΑΓ: rivaroxaban > dalteparine, Καναδάς ΟΑΙ, ΟΑΓ: rivaroxaban enoxaparin / dabigatran, UK, NICE ΟΑΙ, ΟΑΓ: rivaroxaban, apixaban, edoxaban > LMWH ΟΑΙ, ΟΑΓ: apixaban > enoxaparin, Καναδάς 5έτη Hamidi et al. Int J Technol Assess Health Care Jul;29(3): Monreal et al. Thromb Haemost Oct 31;110(5): McDonald. J Med Econ. 2012;15(5): Stevenson et al. Health Technol Assess Oct;13 Suppl 3:43 8. Mahmoudi & Sobieraj: Pharmacotherapy Dec;33(12): Revankar et al. Postgrad Med Jul;125(4):

16 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η φαρμακευτική θρομβοπροφύλαξη στις μείζονες ορθοπαιδικές επμβάσεις (ΟΑΙ, ΟΑΓ, # ισχίου) είναι ανταποδοτική όσον αφορά τη σχέση κόστους οφέλους Η παρατετταμένη φαρμακευτική θρομβοπροφύλαξη στην ΟΑΙ και το # ισχίου (μέχρι τις 4 εβδομάδες) είναι ανταποδοτική όσον αφορά τη σχέση κόστους οφέλους

17 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η θρομβοπροφύλαξη με ΗΜΜΒ είναι ανταποδοτικότερη της μη προφύλαξης Η θρομβοπροφύλαξη με ΗΜΜΒ είναι ανταποδοτικότερη των παλιότερων σκευασμάτων (UFH, warfarin, dextran) Η παρατετταμένη (2 4 εβδομάδες) θρομβοπροφύλαξη με ΗΜΜΒ είναι ανταποδοτική στις ΟΑΙ και τα # ισχίου Η παρατετταμένη (> 4 εβδομάδες) θρομβοπροφύλαξη με ΗΜΜΒ δεν είναι ανταποδοτική στις ΟΑΙ και τα # ισχίου

18 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το Fondaparinux είναι ανταποδοτικότερο της enoxaparin (ΗΜΜΒ) σε σχέση κόστους οφέλους σε ΟΑΙ, ΟΑΓ, # ισχίου Το Fondaparinux είναι ανταποδοτικότερο της enoxaparin (ΗΜΜΒ) σε σχέση κόστους οφέλους και σε παρατετταμένη χορήγηση

19 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το dabigatran είναιανταποδοτικότερο της enoxaparin και τουfondaparinux σε ΟΑΙ, ΟΑΓ Το rivaroxaban είναι ανταποδοτικότερο των, dalteparin, dabigatran, enoxaparin σε ΟΑΙ, ΟΑΓ

20 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ