ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ. Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

Transcript

1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Σπύρος Π. Nτουράκης Kαθηγητής Παθολογίας

2 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Τα αναπνευστικά προβλήµατα συχνά Κοινό κρυολόγηµα Οξεία Βρογχίτιδα Βρογχοπνευµονία-πνευµονία Βρογχικό άσθµα Βρογχεκτασίες Χρονία αποφρακτική πνευµονοπάθεια (Χρονία βρογχίτιδα, εµφύσηµα) Πνευµονοκονιάσεις ιάµεσες πνευµονοπάθιες Βρογχογενές καρκίνωµα κλπ >20% των επισκέψεων στον οικογενειακό γιατρό και >13% εισαγωγών στο νοσοκοµείο

3 Κλινική Προσπέλασησε Πνευµονοπάθεια Ιστορικό Φυσική εξέταση ιαγνωστικές δοκιµασίες Απεικόνιση (Ακτινογραφία, αξονική) οκιµασίες πνευµονικής λειτουργίας Εξέταση πτυέλων ερµατοαντίδραση Mantoux Αλλεργικές οκιµασίες

4 ΚΥΡΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Βήχας Απόχρεµψη Αιµόπτυση (πνευµονορραγία) ύσπνοια (οξεία, προοδευτική,, εκ µόχθου,, σε ηρεµία,, παροξυσµική) Συρίττουσα αναπνοή Θωρακικό άλγος/πλευριτικό

5 ΚΥΡΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ Πυρετός Βράγχοςφωνής Πληκτροδακτυλία Νυκτερινοί ιδρώτες Κεντρική Κυάνωση Απνοια ( Ροχαλητό ) µε υπνηλία στη διάρκεια της ηµέρας

6 Επαγγελµατικό ιστορικό(αµίαντος, Si,C, Be, FeO 2 Ti, Ag, N0 2, άχυρο, εφυγραντήρες κλιµατιστικών). πνευµονοκονιώσεις, ασθµα, αλλεργική κυψελιδίτιδα, (πνευµων του αγρότη), Επαφή µε ζώα-οικόσιτα ή άγρια [ψιτάκωση, τουλαραιµία, πυρετός Q Ιστορικό Κατανάλωση καπνού (χρ βρογχίτιδα, καρκίνος). Πακέταχρόνια Κατανάλωση αλκοόλ( απόστηµα πνεύονος, πν. Klebsiella) Θρέψη: απώλεια βάρους ή παχυσαρκία Ενδοφλέβιος χρήση τοξικών ουσιών (ηρωϊνη AIDS)

7 Ιστορικό Κατοικία και ταξείδια(τροπική ηωσινοφιλία, µυκητιάσεις, Paragonomiasis, σχιστοσωµίαση) έκθεση σε φάρµακα(αµιοδαρόνη, bleomycin, κυκλοφωσφαµίδη, µεθοτρεξάτη, νιτροφουραντοϊνη, αντισυλληπτικά φάρµακα, υδραλαζίνη,, προκαϊναµίδη,, αµινογλυκοσίδες) )

8 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Χρονία βρογχιτιδα Πλευρίτιδα Φυµατίωση Βρογχικό άσθµα Πνευµονία Κοκκύτης (βρογχεκτασίες) Καρδιακή ανεπάρκεια Θωρακικό τραύµα, επέµβαση στο θώρακα Συχνά κρυολογήµατα ή πνευµονία

9 ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΑΛΛΑ ΟΡΓΑΝΑ & ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ Kαρδιά. Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια : πνευµονικό οίδηµα, ορθόπνοια Χρόνιες πνευµονικές παθήσεις: χρονία πνευµονική καρδία (ανεπάρκεια δεξιάς) ) Ρευµατικές παθήσεις ή σκελετικές διαταραχή µηχανικής αναπνοής

10 Εξωθωρακικά σηµεία σε ενδοθωρακικές παθήσεις Εκδηλώσεις Από την εξέταση του προσώπου Ιριδοκυκλίτις, Χοριοειδίτις Φυµάτια αµφιβληστροειδούς Σύνδροµο Claude Bernard-Horner Παράλυση µαλθακής υπερώας Εξελκώσεις στόµατος Φλεγµονές ρινοφάρυγγος και αµυγδαλίτις Κυανή γλώσσα Πιθανές παθήσεις Σαρκοείδωση Κεγχροειδής φυµατίωση Βρογχογενές καρκίνωµα Βρογχοπνευµονία από εισρόφηση Φυµατίωση, σαρκοείδωση Πνευµονία, βρογχοπνευµονία Κεντρικού τύπου κυάνωση

11 Εξωθωρακικά σηµεία σε ενδοθωρακικές παθήσεις Εκδηλώσεις Από την εξέταση του τραχήλου ιόγκωση τραχηλικών και υπερκλειδίων λεµφαδένων ιόγκωση σφαγιτίδων Παρέκκλιση τραχείας Υποκινητικότητα ή ακινησία λάρυγγος Βράγχοςφωνής Πιθανές παθήσεις Κακοήθη νοσήµατα, φυµατίωση, σαρκοείδωση Απόφραξη άνω κοίλης, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, περικαρδίτις Καρκίνος πνεύµονος, ίνωση κορυφών, πλευριτικό υγρό Καρκίνος πνεύµονος, φλεγµονές µεσοθωρακίου, πνευµονικό εµφύσηµα Λαρυγγίτις, νεοπλασία λάρυγγος, τραχήλου, πνεύµονος

12 Εξωθωρακικά σηµεία σε ενδοθωρακικές παθήσεις Εκδηλώσεις Από την εξέταση της κοιλίας ιόγκωση ήπατος Από την εξέταση των άκρων Πληκτροδακτυλία και υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια Πιθανές Παθήσεις ιάχυτη πνευµονική ίνωση, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, καρκίνος πνεύµονος µε µεταστάσεις,σαρκοείδωση,,, υδατίςπνεύµονος, πνευµονικό εµφύσηµα (χαµηλή θέση διαφράγµατος) Καρκίνος πνεύµονος, βρογχεκτασία, πνευµονική ίνωση, απόστηµα πνεύµονος και εµπύηµα,πνευµονοκονίωση, αρτηριοφλεβώδεςανεύρισµα, µεσοθηλίωµα, µικροβιακή ενδοκαρδίτις, όγκος µεσοθωρακίου, συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες

13 Ο Καρκίνος του πνεύµονος (βρογχογενής) συνοδεύεται µε εξωθωρακικές εκδηλώσεις (παρανεοπλασµατικό σύνδροµο) περιφερική νευροπάθεια µυοπάθεια πνευµονική υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια ενδοκρινικά σύνδροµα (σ. σ.cushing, υπερασβεστιαιµία, σ. Καρκινοειδές, άµετρη έκκριση αντιδιουρητικής ορµόνης)

14 ιαταραχές του Αναπνευστικού Συστήµατος δυνητικές εκδηλώσεις συστηµατικής νόσου "σκιά στον πνεύµονα (µετάσταση) αιµόπτυση (διαταραχή αιµοστατικού µηχανισµού) διάχυτο πνευµονικό διήθηµα (σκληροδερµία) πολλαπλές πνευµονικές κοιλότητες (ν. Wegener) Óλα τα αυτοάνοσα ρευµατικά νοσήµατα έχουν αντίκτυπο στον πνεύµονα

15 Ασθενείς µε Σύνδροµο Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (AIDS) Πνευµονία από πνευµονοκύστηjeroveci (πρωην Carini) µυκοβακτηρίδιο φυµατιώσεως ή άλλα

16 Οικογενειακό ιστορικό Αλλεργίες-Άσθµα-ατοπική δερµατίτιδα Φυµατίωση Εµφύσηµα Νεοπλάσµατα Γενετικά νοσήµατα Ινωδοκυστική νόσος Πνευµονικό εµφύσηµα (έλλειψη α 1 αντιτρυψίνης) Κληρονοµική τηλαγγειεκτασία σ. Kartagener

17 Πληκτροδακτυλία Όχι / σύµπτωµα νοσηµάτων αναπνευστικού νοσήµατα αναπνευστικού

18 Ορισµός Μορφολογική διαταραχή ονύχων (χέρια + πόδια) κύρτωση/όλους άξονες πλάκα ωρολογίου Ονυχ. αύλακα εξαφαν./πάχυνση κοίτης όνυχα ιόγκωση ονυχ. Φάλαγγος (ολόκλ.) Πλήκτρο τυµπάνου Ορατή από πλάγια

19 ΑΙΤΙΑ ΠΛΗΚΤΡΟ ΑΚΤΥΛΙΑΣ Χρονία υποξυγοναιµία (Συγγενείς καρδιοπάθειεςπνευµονικές παθήσεις) Κίρρωση ήπατος Υπερτροφική πνευµονοπάθεια σε βρογχογενές καρκίνωµα, υπερθυρεοειδισµό) Φλεγµονώδης νόσος του εντέρου

20 Ανωµαλίες ονύχων

21 Σοβαρές περιπτώσεις ανυποψίαστος εκφράζει έκπληξη Crohn s disease

22 Λοιµώδης ενδοκαρδίτιδα

23 Μη µικροκυτταρικό Ca πνεύµονος

24 Συγγενής κυανωτική καρδιοπάθεια

25 Αντιτυπία ονύχων

26 ΚΥΑΝΩΣΗ Οταν η συγκέντωση τη αναχθείσης αιµοσφαιρίνης στο τριχοειδικό και αρτηριακό αίµα είναι >5γρ /dl Ευκολότερα στην ερυθροκυτταρωση Σε συγγενείς και επίκτητες Μεθαιµοσφαιριναιµίες

27 ΚΥΑΝΩΣΗ Κεντρική (θερµή): κορεσµός Hbστο αρτηριακό αόιµα <75% Στους βλεννογόνους & γλώσσα. Θερµα λόγω υπερκινητικής κυκλοφορίας.. ιαγνωση κλινική και µε αέρια αίµατος Συνοδεύεται από δευτεροπαθή ερυθροκυτταρωση Συγγενείς καρδιοπάθειες, καρδικαή ανεπάρκεια πνευµονοπαθειες διόρθωση µε χορήγηση Ο2

28 ΚΥΑΝΩΣΗ Περιφερική (ψυχρή) : Καταπληξία Στα περιφερικά τµήµατα των άκρων. Ψυχρά λόγω αγγειοσύσπασης Μπορεί να συνυπάρχουν (καρδιογενής καταπληξία)

29 Αίτια κεντρικής και περιφερικής κυανώσεως Κεντρική κυάνωση Ελάττωση της µερικής τάσεως του O 2 στον αναπνεόµενο αέρα Ελαττωµένη αναπνευστική λειτουργία -Υποαερισµός κυψελιδικού χώρου - ιαταραχή διαχύσεως των αερίων Ανάµιξη αρτηριακού µε φλεβικό αίµα -Συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες -Αρτηριοφλεβώδειςενδοπνευµονικές αναστοµώσεις Παθολογικές ή αλλοιωµένες αιµοσφαιρίνες (µεθαιµοσφαιρίνη, θειοαιµοσφαιρίνη, κ.α.) Περιφερική κυάνωση Ελαττωµένη καρδιακή παροχή (στένωση µιτροειδούς, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) Έκθεση σε ψύχος Αρτηριακή και φλεβική παρακώλυση της κυκλοφορίας Φαινόµενο Raynaud

30 ΒΗΧΑΣ Η Φωνή του αναπνευστικού Συχνός Συχνό αίτιο επίσκεψης στο ιατρείο για όλες τις ηλικίες Αµυντικός αντανακλαστικός µηχανισµός για αποµάκρυνση Αµυντικός αντανακλαστικός µηχανισµός για αποµάκρυνση εκκριµάτων, ξενων σωµατων και ερεθιστικών ουσιών από το βλενογόνο των αεροφόρων οδών (Μηχανισµός αυτοκαθαρισµού)

31 ΒΗΧΑΣ Αντανακλαστική λειτουργία Ακούσια Εκούσια Μικτή (Ακούσια+Εκούσια ) Το εκούσιο στοιχείο δρά τροποποιητικά στο ακούσιο Ερεθίσµατα Μηχανικά (ξένα σώµατα,εκκρίσεις,υπερτροφική,, καρδιά,αορτικό ανεύρυσµα,όγκοι µεσοθωρακίου ) Χηµικά ( τοξικά αέρια, αρώµατα,σκόνες) Φλεγµονώδη (φαρυγγίτιδα, χρόνια λαρυγγίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, φλεγµονή διαφράγµατος ) Ψυχογενή Αγχώδεις καταστάσεις Ξηρό βήχα Επιδεινώνουν οργανικό βήχα

32 Αντανακλαστικό του Βηχός υποδοχείς (ερεθιστικοί) φάρυγγας, λάρυγγας βρόγχοι προσαγωγά νεύρα ασαφώς αφοριζόµενο κέντρο προµήκους εκτελεστικά όργανα (διάφραγµα, µεσοπλεύριοι µύες)

33 Υποδοχείς Ογκοϋποδοχείς Αντανακλαστικό του βήχα Λάρυγγα,καρίνα, τραχεία βρόγχοι,φάρυγγας Μεγαλύτερη πυκνότητα σε λάρυγγα και καρίνα Εξαιρετικά ευαίσθητοι σε πολύ ήπια επαφή η σε ελάχιστο υλικό Χηµειοϋποδοχείς Τελικά βρογχιόλια και κυψελίδες Ευαίσθητοι σε διαβρωτικά χηµικά ερεθίσµατα Ευαίσθητοι σε τοξικά αέρια ( αέριο χλώριο, διοξείδιο του θείου)

34 Αντανακλαστικό του βήχα Κεντροµόλος οδός (αισθητική οδός) Αισθητικές ίνες µεταφοράς ερεθισµάτων στο κέντρο του βήχα Εξυπηρετείται από σειρά κρανιακών νεύρων Πνευµονογαστρικό (λάρυγγα,καρίνα,βρόγχους,τραχεία,διάφραγµα οισοφάγο,στόµαχο ) Γλωσσοφαρυγγικό (στοµατοφάρυγγα) Τρίδυµο ( ρίνα,, παραρινικές κοιλότητες) ) Φρενικό (περικάρδιο, διάφραγµα ) Κέντρο βήχα :προµήκη µυελόκοντά στο κέντρο αναπνοής Φυγόκεντρος οδός(κινητική οδός) Περισσότερο εκτεταµένη Μεταφορά ώσεων από κέντρο βήχα στη περιφέρεια Κρανιακά νεύρα,φρενικό νεύρο, νωτιαία νεύρα Σύσπαση σειράς µυών ( διάφραγµα, κοιλιακοί,θωρακικοί, µύες πυελικού εδάφους )

35 Σειρά γεγονότων µετά ενεργοποίηση του αντανακλαστικού Ταχεία εισπνοή Παγίδευση αέρα ( εντός των πνευµόνων έως 2,5 lt) Κλείνουν ερµητικά η επιγλωττίδα και οι φωνητικές χορδές Ταχεία πίεσης (ενδοθωρακικής και ενδοπνευµονικής ) Λόγω ισχυράς σύσπασης σειράς µυών ( εκπνευστικοί,κοιλιακοί, διάφραγµα µύες πυελικού εδάφους) Η αρνητική ενδοθωρακική (-5,+5 mm Hg ) ανέρχεται έως mm Hg Απότοµος διάνοιξη επιγλωττίδας Μεγάλη ποσότητα αέρος Με µεγάλη ταχύτητα ( Km/h) ιέρχεται µέσα από σχισµοειδώς διαµορφωµένες αεροφόρους οδούς λόγω collapse του µη χόνδρινων τµηµάτων τους) Παρασύρεται κάθε ξένο υλικό η εκκρίσεις Παράγεται χαρακτηριστικός ήχος

36 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΒΗΧΑ Εισβολή: αιφνίδια, βαθµιαία ιάρκεια Χαρακτήρες: : Οξύς ή χρόνιος ξηρός, υγρός (παραγωγικός-µε απόχρεµψη), βραχνός, υλακώδης- όπως του κοκκύτη Τύπος: Περιστασιακός, συνεχής, παροξυσµικός

37 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΒΗΧΑ Μεταβολή µε το χρόνο Σοβαρότητα: εξαντλητικός, εµποδίζει ύπνο & οµιλία, προκαλέι πόνο (καταγµα?) Συσχέτιση: ωρα ηµέρας, καιρό, δραστηριότητα, οµιλία, εισπνοή Συνοδά συµπτώµατα: δυσπνοια, πόνος, πνιγµονή, πυρετός, ρινικός κατάρους,, ρινική αναπνοή, βραγχος, εισρόφηση, αισθηµα αγχους ή ασφυξίας

38 Οξύς η χρόνιος >2~3εβδοµάδες Αίτια οξέος:κοινό κρυολόγηµα(85%),πνευµονία, εισρόφηση, συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευµονική αιµορραγία, θροµβοεµβολή πνεύµονος Αίτια χρόνιου:κάπνισµα,µεταλοιµώδης, αλλεργική Αίτια χρόνιου:κάπνισµα,µεταλοιµώδης, αλλεργική ρινίτιδα,άσθµα,γεσ-οισοφαγική παλλινδρόµηση, φάρµακα

39 Βάσει απόγχρεµψης Ξηρός η παραγωγικός Ψευδώς ως ξηρός (κατάποση απόγχρεµψης) Απόγχρεµψη vsσίελος υσχερής η διάκριση πολλάκις Κυτταρολογική πτυέλων (κυψελιδικά µακροφάγα) Ποσότητα της απόγχρεµψης ποικίλει (µικρά ~βρογχόρροια ) Ποιότητα ( λεπτόρευστος,παχύρευστος, κολλώδης,βλεννώδης,πυώδης κιτρινωπή η πράσινη,αιµατηρά, σκωριόχρωος)

40 Τόπος προέλευσης Ανώτερο αναπνευστικό Ξερόβηχας (hacking):βραχύς, ξηρός,συχνά επαναλαµβανόµενος (Ανάγκη για καθαρισµό του λαιµού) Παθήσεις τραχείας Ήχος «brassy» Παράλυση λάρυγγος Ήχος «bovine» Στένωση ανώτερων αεροφόρων οδών Εισπνευστικός συρριγµός (stridorous η Darth Vader) Κατώτερο αναπνευστικό(βρόγχοι, πνευµονικό παρέγχυµα) Βαθύς και loose

41 Με τη πρωϊνή έγερση Χρόνος εµφάνισης (Καπνιστές, χρόνια βρογχίτιδα, βρογχεκτασία ) Νυκτερινές ώρες (βρογχικό άσθµα, αρ. καρδ. ανεπάρκεια) Επιδείνωση µε κατάκλιση (βρογχιεκτασία, χρόνια παραρινοκολπίτιδα, postnasal drip) Μετά τη λήψη τροφής (εισρόφηση)

42 Συνοδά συµπτώµατα Οπισθοστερνικό καύσος Οξεία τραχειίτις,τραχειοβρογχίτις Βράγχος φωνής η αφωνία Οξεία λαρυγγίτιδα Εισπνευστικός συρριγµός Ξένο σώµα ανώτερου αναπνευστικού Μουσικοί ρόγχοι, συρρίτοντες Βρογχικό άσθµα Οξύς, ξηρός, καταρροή,κυνάγχη,εφίδρωση,κακουχία, πυρετός Ιογενή λοίµωξη ανώτερου αναπνευστικού

43 Αλλαγή χαρακτήρων βήχα ( Επίµονος, εντονώτερος, διάρκειας, +συστηµατικών εκδηλώσεων ) Χρόνιος = καπνιστή Μεγάλη προσοχή (sos ) Εισβολή σοβαρής λοίµωξης( πνευµονία, τραχειοβρογχίτις ) Εµφάνιση Ca πνευµόνων

44 Φλεγµονές Όγκοι Ξένα σώµατα ΑΙΤΙΑ ΒΗΧΑ Εκτός αναπνευστικής οδού: : παθήσεις καρδιάς υπεζωκότα, κοιλιακών σπλάγχνων Εκούσια από το φλοιο εγκεφάλου

45 Φαρυγγιτιδα Λαρυγγιτιδα ΑΙΤΙΑ ΞΗΡΟΥ ΒΗΧΑ Βλαβη παλίνδροµου νεύρου Βρογχογενές καρκίνωµα Τραχειίτιδα Μηχανικά ή χηµικά ερεθµίσµατα Υπεραντιδραστικότητα υποδοχέων βρογχικού βλενογόνου Φαρµακα (10% αμεα). Βραδυκινίνη σε προσταγλανδίνη-αποκοκκίωση σθιτευτικών κυττάρων-φλεγµονη-βηχας

46 ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟΥ ΒΗΧΟΣ Εκδήλωση οξειών η χρονίων φλεγµονών των πνευµόνων και των βρόγχων (οξείες βρογχίτιδες, αλλεργικές αντιδράσεις)

47 Κοκκύτης ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟΣ ΒΗΧΑΣ

48 Μεγάλη Καπνιστές Συχνότητα χρόνιου βήχα Άνδρες παρουσιάζουν συχνότερα βήχα ( 30% vs 25%) Παρ ότι οι γυναίκες έχουν πλέον ευαίσθητο το αντανακλαστικό του βήχα έν ζητούν ιατρική βοήθεια παρά το βήχα και την απόγχρεµψη Παρουσία βήχα +απόγχρεµψης κακό προγνωστικό σηµείο Σχετίζονται µε την δύσπνοια (δυσοίωνο σύµπτωµα) Μη καπνιστές 5% του γενικού πληθυσµού Σχετίζεται µε µόλυνση ατµόσφαιρας (µέσα και έξω από το σπίτι ) >100 νοσήµαταεµφανίζουν βήχα Άλλα είναι ήπια Άλλα σοβαρά (χρήζουν πάρα πέρα διερεύνηση)

49 ιάγνωση χρόνιου βήχα Συχνό αίτιο παραποµπής σε ειδικό(πνευµονολόγο) Συχνά αδιάγνωστος Παρά την εκτεταµένη διερεύνηση 20% έχουν µεταλοιµώδη βήχα 25% ευθύνονται >1 αίτια(όπως ( αλλεργική ρινίτις και άσθµα ) Συχνότερα αίτια αδιάγνωστου βήχα 1) Βρογχικό άσθµα 2) Γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση 3) Αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου (ACE Inhibitors) 4) Postnasal drip(οπισθορινική έκκριση) 5) Άγχος η stress

50 Χρονια βρογχιτιδα Βρογχικό άσθµα ΑΙΤΙΑ ΧΡΟΝΙΟΥ ΒΗΧΑ Βρογχογενές καρκίνωµα Βρογχεκτασία Φυµατίωση χρονιες πνευµονοπάθειες

51 Βρογχικό άσθµα Βήχας Ισοδύναµο βρογχικού άσθµατος Κύρια εκδήλωση Πρώτη εκδήλωση Μοναδική εκδήλωση Συχνή εκδήλωση λανθάνοντος άσθµατος 25% µεταξύ των εχόντων χρόνιο βήχα υποκρύπτουν άσθµα ιάγνωση Ιστορικό Αλλεργία η ατοπία στο ατοµικό η οικογενειακό ιστορικό ιαλειπόντως συρίττουσα αναπνοή Επιδείνωση βήχα µετά έκθεση σε αλλεργιογόνα η ερεθιστικές ουσίες οκιµαστική θεραπεία 2 εβδ ειδική θεραπεία Όχι αποτέλεσµα Άλλο αίτιο του βήχα

52 Postnasal drip (Οπισθορινική έκκριση-ροή) Αίτια:Ρινίτιδες (αλλεργικές,αγγειοκινητικές) Ιγµορίτιδες Βήχας µοναδικό σύµπτωµα Ιστορικό Χρόνια ρινική έκκριση,αίσθηµα ότι κάτι κυλάει στο φάρυγγα,ανάγκη συχνού καθαρισµού του λάρυγγα Φυσική εξέταση παρουσία βλεννώδους η βλεννοπυώδους έκκρισης,φλεγµαίνοντα ρινοφάρυγγα α/α παραρρινίων θέτει τη διάγνωση Θεραπεία :αντιϊσταµινικά,αποσυµφορητικά η αντιβιοτικά Παρά τη µακρά διάρκεια Θεαµατική υποχώρηση του βήχα

53 Κοκκύτης Συχνό αίτιο χρόνιου βήχα Συχνότερο απ ότι πιστεύεται Μετά στενή επαφή µε νοσούντα παιδιά ιάρκεια βήχα > 2-3 εβδοµάδες Ο ορολογικός έλεγχος θέτει τη διάγνωση Οι καλλιέργειες είναι συνήθως αρνητικές

54 Αναστολείς µετατρεπτικού ενζύµου (ACE Inhibitors) Φάρµακα ευρέως χρησιµοποιούµενα Για τη θεραπεία της υπέρτασης και της καρδιακής ανεπάρκειας Σηµαντικό αίτιο χρόνιου βήχα 10%των ληπτών του φαρµάκου παρουσιάζουν βήχα Συχνότερα οι γυναίκες σε σχέσει µε άνδρες Απότοµος υποχώρηση του βήχα µετά διακοπή του φαρµάκου Επί ηπίου βήχα δεν χρειάζεται διακοπή του φαρµάκου

55 Άγχος,Stress Πάντα κατά νούν ως αίτιο χρόνιου βήχα Όµως και ο βήχας πυροδοτεί άγχος εν έχει απαντηθεί κατά πόσον το άγχος επιδεινώνει το βήχα η είναι συνέπεια του βήχα Οι γυναίκεςπαρουσιάζουν συχνότερα χρόνιο,ξηρό βήχα + αγχώδη συνδροµή

56 Πολυάριθµες Επιπλοκές βήχα Ήπιες έως πολύ σοβαρές (θάνατος) Αποτελεί κατάσταση Stress Ταλαιπωρούνται σειρά από όργανα και ιστοί Ράχη και πλευρές(θλάσηµυών,συνδέσµων,µυαλγίες κατάγµατα πλευρών) Κοιλιακοί µύες (επιγαστραλγία) Πυελικό έδαφος (ακράτεια ούρων από stress ) ιάφραγµα Υπεζωκότας (πνευµοθώρακας και/η πνευµοµεσοθωράκιο ) Βρόγχοι, πνεύµονες (διάµεσο εµφύσηµα)

57 Επιπλοκές βήχα Καλοήθης πονοκέφαλος (ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσµατος ) Πονόδοντος Σπασµοί, διαχωρισµός σπονδυλικής αρτηρίας Συγκοπτικό επεισόδιο

58 Συγκοπτικό επεισόδιο (Cough-syncope) Αποδίδεται σε εγκεφαλική ισχαιµίαλόγω µεγάλης της καρδιακής παροχής Συζητείται η συµβολή της περιφερικής αγγειοδιαστολής Θανατηφόρο επί πτώσεως η κατά την οδήγηση Εµφανίζεται λίγα sec από παροξυσµικό βήχα Υποχωρεί άµεσα µετά τη παύση του παροξυσµού Σχεδόν αποκλειστικά σε άνδρες (αναπτύσσουν πολύ ενδοθωρακικές πιέσεις) Συχνώτερα είναι βαρείς καπνιστέςη πότες και έχουν κοντόχοντρο σωµατότυπο Εµφανίζεται τόσο σε ορθία όσο και σε κατακεκλιµένη θέση

59 ιερεύνηση ασθενούς µε βήχα Εξαρτάται από το αίτιο( υποκείµενο νόσηµα) Ιστορικό Πολύτιµος βοηθός,δίδει τη κατεύθυνση Άµεσος διερεύνηση επί υποψίας σοβαρού υποκείµενου νοσήµατος Αναµονή σε οξεία λοίµωξη αναπνευστικού για 2-3 εβδοµάδες Προς αποκλεισµό µεταλοιµώδους βήχα Προσεκτική επιλογή Εκείνων που θα υποβληθούν σε έλεγχο ιότι είναι δαπανηρός χρονοβόρος και δυσάρεστος Απαιτείται αποκλεισµός χρήσης η έκθεσης σε καπνό Αναµονή πρός αποκλεισµό µεταλοιµώδους βήχα Περιλαµβάνει:α/α θώρακος, Ω.Ρ.Λ,α/α ιγµορίων, εξέταση πτυέλων (καλλιέρ., κυτταρ. πτυέλων ), µοντέρνα απεικόνιση (CT, MRI )βρογχοσκόπηση

60 ΑΠΟΧΡΕΜΨΗ Το έκκριµα των αεροφόρων οδών που αποβάλλεται µε το βήχα Φυσιολογικά <75cc/24ωρο, λευκωπής χροιας Καταπίνονται µε το σίελο Η µακροσκποπική εξεταση µε επισκόπηση και οσµή των απεκκριµάτων αποτελει αναπόσπαστο µέρος της ολοκληρωµένης κλινικής εξέτασης Μπορεί να βοηθήσει ή και να θέσει τη διάγνωση Πχ: η αποβολή δυσόσµων πτυέλων υποδηλώνει νεκρωτική πνευµονία/πνευµονικό απόστηµα

61 Κλινική εκτίµηση απόχρεµψης Τα πτύελα αποτελούνται από βλένη, πύο, υπολείµµατα κυτταρών & µικροοργανισµούς Σε αυξηµένη απόχρµψη ελέγχεται: ποσόν/24ωρο οσµή Χροιά Συσταση Χρωση-εξεταση επιχρισµάτων (ηωσινόφιλα, λοιµώξεις) Καλλιέργεια Κυτταρολογικές

62 ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΧΡΕΜΨΗΣ Οξεια & χρονία βρογχίτιδα βρογχεκτασιες Βρογχικό άθµα Πνευµονία Πνευµονικη φυµατίωση απόστηµα

63 Κλινική εκτίµηση απόχρεµψης Χαρακτηριστικά αποχρέµψεως Βλενώδης: Βλενοπυώδης: Πυώδης: Σκωριόχρους: Παχύρευστη µε ερυθρά απόχρωση: ύσοσµη: Ροδόχρους αφρώδης: Αιµατηρά: ποσότητα Οσµή ιαφανή, λευκωπά, γλοιώδη Βλένη+ πύο σε διάφορη αναλογία, κιτρίνη χροιά Πυο, Κιτρινα, λευκοκιτρινα ή γκριζωπά, Πνευµονιοκοκκική πνευµονία Λοίµωξη από κλεµπσιέλλα Πνευµονικό απόστηµα, αναερόβιες λοιµώξεις, βρογχεκτασία Οξύ πνευµονικό οίδηµα Καρκίνος βρόγχου, πνευµονική εµβολή, βρογχεκτασία, φυµατίωση, αιµορραγική διάθεση Προοδευτική ελέττωση µε θεραπεία φλεγονής Ψευδεµεσία σε υδατίδα / ψευδοπυεµεσία σε απόστηµα ύσοσµα σε αναερόβια (απόστηµα)-κάκοσµη απόπνοια

64 Κλινική εκτίµηση απόχρεµψης Χαρακτηριστικά αποχρέµψεως Βλενώδης: Βλενοπυώδης: Πυώδης: Σκωριόχρους: Παχύρευστη µε ερυθρά απόχρωση: ύσοσµη: Ροδόχρους αφρώδης: Αιµατηρά: Παθολογικές καταστάσεις Οξεία βρογχίτις, βρογχικό άσθµα, φλεγµονώδεις καταρροϊκές καταστάσεις, βρογχογενές καρκίνωµα Χρονίαβρογχίτις, πνευµονία, βρογχοπνευµονία, βρογχεκτασία, πνευµονικό εµφύσηµα Πνευµονικό απόστηµα, βρογχεκτασία, φυµατίωση, εµπύηµα του θώρακος µε ρήξη στο βρόγχο Πνευµονιοκοκκική πνευµονία Λοίµωξη από κλεµπσιέλλα Πνευµονικό απόστηµα, αναερόβιες λοιµώξεις, βρογχεκτασία Οξύ πνευµονικό οίδηµα Καρκίνος βρόγχου, πνευµονική εµβολή, βρογχεκτασία, φυµατίωση, αιµορραγική διάθεση

65 Ορισµός Αποβολή καθαρού αίµατος σε µικρή η µεγάλη ποσότηταµε το βήχα δια των αεροφόρων οδών (φωνητικές χορδές και κάτω ) Η ποσότητα του αποβαλοµένου αίµατος ποικίλλει (αιµατηρές γραµµώσεις πτυέλων έως ~ > 1lt) Η µεγάλη αιµόπτυση αποκαλείται πνευµονορραγία Σοβαρό σύµπτωµα Μεγάλη ανησυχία και στον ασθενή και στον θεράποντα ιατρό Απαιτεί άµεση διερεύνηση

66 Αιτιοπαθογένεια Οιαδήποτε νόσος του αναπνευστικού Όταν προκαλέσει βλάβη (ρήξη η διάβρωση) των αιµοφόρων αγγείων του πνεύµονα Απαιτείται επικοινωνία της βλάβης µε αεροφόρο οδό Προηγείται συνήθως βήχας και ασαφές θωρακικό άλγος Το αίµα είναι συχνά αναµεµιγµένο µε βλέννη η σίελο υνατόν να έχει αφρώδη χαρακτήρα όλη η µέρος της αιµόπτυσης Λόγω ανάµειξης του αίµατος εντός των αεροφόρων οδών µε αέρα Απαιτείται αποκλεισµός της ψευδο-αιµόπτυσης Χρειάζεται προσεκτική εξέταση στόµατος,ρινός, φάρυγγος, λάρυγγος Προς αποκλεισµό αιµορραγίας από βλάβες στις εν λόγω περιοχές Στο 1/3 των περιπτώσεωνδεν ανευρίσκεται προφανές αίτιο

67 Αίτια αιµοπτύσεως 1. Νοσήµατα πνεύµονος Λοιµώξεις - Βρογχεκτασία(20-30%), πνευµονία, απόστηµα - Φυµατίωση (10-20% - Μυκητιάσεις Νεοπλάσµατα - Βρογχογενές καρκίνωµα (20-30%) - Αδένωµα πνεύµονος - Αιµαγγείωµα - Ενδοµητρίωση του βρόγχου (σπανία) Χρονία βρογχίτις Παρασιτώσεις Ιδιοπαθής πνευµονική αιµοσιδήρωση Ανώτερη αναπνευστική οδός (λαρυγγας, ρινα) Κατάποση αίµατος (συνήθως αιµατέµεση)

68 Αίτια αιµοπτύσεως 2. Νοσήµατα καρδιάς και αγγείων Στένωση µιτροειδούς βαλβίδος Πνευµονικόέµφρακτο Πνευµονικό οίδηµα (ανεπάρκεια αριστεράς) Ρήξη αορτικού ανευρίσµατος 3. Αιµορραγική διάθεση Λευχαιµία Ιδιοπαθής θροµβοπενική πορφύρα Αντιπηκτική θεραπεία 4. Ρευµατικά Νοσήµατα Συστηµατικόςερυθηµατώδης λύκος Οζώδης πολυαρτηρίτις Κοκκιωµάτωση Wegener Σύνδροµο Goodpasture

69 ΣΥΧΝΑ ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗΣ Χρονία βρογχίτιδα φυµατίωση Βρογχεκτασίες καρκίνωµα,, εµβολή καρδιακή ανεπάρκεια

70 ιάκριση αιµόπτυσης από αιµατέµεση Συχνά υπάρχει δυσκολία Αδυναµία προσδιορισµού του τόπου προέλευσηςτου αίµατος (πνεύµονας η Γ.Ε.Σ ) Αδυναµία προσδιορισµού του τρόπου προέλευσης(µε βήχα η έµετο) Αίµα από Γ.Ε.Σ εισροφάται Ακολούθως εξέρχεται µε βήχα ( ψευδο-αιµόπτυση ) Αίµα από πνευµονική βλάβη καταπίνεται Ακολούθως εξέρχεται µε έµετο ( ψευδο-αιµατέµεση )

71 ιαφορική διάγνωσηαιµατεµέσεως και αιµοπτύσεως Γνωρίσµατα Αιµόπτυση Αιµατέµεση Πρόδροµα Βήχας Ναυτία, έµετος Προηγούµενο ιστορικό Πνευµονοπάθεια,Καρδιοπάθει α Νόσος του πεπτικού (έλκος, κίρρωση) ) Εµφάνιση Αφρώδης Μη αφρώδης Χροιά Ζωηρώς ερυθρά Καφεοειδής Ανάµιξη µε Πύο, βλέννη, µε πτυελα φυσαλίδες αερος Τροφές ph Αλκαλική αντίδραση Όξινο ιαρκεια ηµερών

72 ιάκριση αιµόπτυσης από αιµατέµεση Αιµόπτυση Προηγείται βήχας Το αίµα αφρώδες λόγω αναµίξεως µε αέρα Έχει ζωηρό ερυθρό χρώµα λόγω οξυγονώσεως Ανάµιξη µε πτύελα Η αιµόπτυση παρατείνεται Επακολουθούν για µερικές ηµέρες µικρο-αιµοπτύσεις εν επακολουθούν µέλαινες πλην καταπόσεως του αίµατος Η αντίδραση(ph) είναι αλκαλική Ιστορικό αναπνευστικής νόσου Κυψελιδικά µακροφάγα φορτωµένα αιµοσιδηρίνη Αιµατέµεση Προηγούνται ναυτία και έµετος Το αίµα είνα οµοιογενές Έχει χρώµα σκοτεινό η καφέ λόγω αναµίξεως µε τροφές και γαστρικό υγρό Ανάµιξη µε τεµάχια τροφών Η αιµατέµεση είναι βραχείας διάρκειας εν υπάρχουν πτύελα Ακολουθούν µέλαινες κενώσεις Η αντίδραση (ph) είναι όξινη Ιστορικό νόσου από το Γ.Ε.Σ η γαστρικών ενοχληµάτων

73 Αιτια Θωρακικού πόνου Μεσοπλεύριος νευραλγία (Ερπης Ζωστήρ) Σύνθλιψη µεσοπλευρίου νεύρου Μυοσίτις Πλευροχονδρίτις Ισχαιµία µυοκαρδίου Περικαρδίτις Νοσήµατα Οισοφάγου ιαχωριστικό ανεύρυσµα αορτής

74 Εναρξη ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ Χαρακτήρας Ενταση ιαρκεια ΑΛΓΟΥΣ Συσχέτιση µε τραυµατισµό, βήχα ή λοίµωξη αναπνευστικού Ακτινοβολία Ιστορικό

75 Πλευριτικο αλγος αλγος επιδεινούµενο µε την αναπνοή Συχνά οξύ & διαξιφιστικό στην εισπνοή Πλευρίτιδα

76 Παθήσεις που προκαλούν πλευριτικού τύπου πόνο Εξιδρωµατική πλευρίτις Φλεγµονή του διαφραγµατικού υπεζωκότος από ενδοκοιλιακέςή ενδοθωρακικές παθήσεις, οπότε ο πόνος προβάλλεται στο σύστοιχο ώµο ή το επιγάστριο Πνευµονικό έµφρακτο Πνευµοθώρακας Επιδηµική πλευρωδυνία (από ιό Coxsackie) Έρπης ζωστήρας µεσοπλευρίων νεύρων Κάταγµα πλευράς

77 ύσπνοια : υσχερής αναπνοή Αναπνοή, η οποία φυσιολογικώς είναι υποσυνείδητος διεργασία, γίνεται ενσυνείδητα 1. Είναι υποκειµενικό αίσθηµα και δύσκολα περιγράφεται 2. Είναι δύσκολη η ποσοτική της αντικειµενοποίηση Πηγή δυσκολιών επεξεργασία ερεθισµάτων από Κ.Ν.Σ. ερµηνεία της αισθήσεως

78 Χαρακτηριστικά υσπνοιας Εναρξη: απότοµη ή βαθµιαία ιαρκεια Αισθηµα πνιγµονής Προηγηθείσα εισρόφηση Τύπος: θέση που ανακουφίζει Συχέτιση µε άσκηση Στην εισπνοή ή εκπνοή Σοβαρότητα (περιορισµός δραστηριότητας, έλλειψη αέρα)

79 ύσπνοια συσχέτιση µε συνοδά ενοχλήµατα στηθαγχικός πόνος βήχας πόνος πλευριτικού χαρακτήρα εφίδρωση Οιδηµα σφυρών

80 ύσπνοια συσχέτιση µε Υπεζωκοτική νόσος θροµβοεµβολική νόσος φυµατίωση κακοήθεια

81 ύσπνοια ιαφορική ιάγνωση: Αναπνευστικού /κυκλοφορικού καρδιοµεγαλία, καλπαστικός ρυθµός, φυσήµατα παροξυσµική νυκτερινή δύσπνοια ( πνευµ. Οίδηµα, βρογχικό άσθµα) ΧΑΠ ύσπνοια λειτουργικό σύµπτωµα εν ηρεµία, βελτίωση µε άσκηση ύσπνοια συσχέτιση µε συνοδά ενοχλήµατα στηθαγχικός πόνος, βήχας

82 Αφνίδια: θροµβοεµβολή ύσπνοια Προοδευτικώς επιδεινούµενη: ΧΑΠ, διάµεσες πνευµονοπάθειες Καρδιοπάθεια Στην ηρεµία, άσκηση?

83 Τύπος δύσπνοιας στις διάφορες παθολογικές καταστάσεις των πνευµόνων Παθολογική κατάσταση Βρογχικό άσθµα Χρονίαβρογχίτις, Πνευµονικό εµφύσηµα ιάχυτη πνευµονική ίνωση Αυτόµατος πνευµοθώρακας Πλευριτική συλλογή Πνευµονική εµβολή Πνευµονία (λοβώδης) Τύπος δύσπνοιας Κρίσεις εκπνευστικής δύσπνοιας εν ηρεµία, ανεξαρτήτως ώρας στο 24ωρο Συνεχήςδύσπνοια στην προσπάθεια διαφόρου βαθµού, που επιτείνεται κατά τις παροξύνσεις της βρογχίτιδος Συνεχής δύσπνοια που εξελίσσεται διαχρονικά και σταθερά στην προσπάθεια ύσπνοια που εµφανίζεται ξαφνικά µε έντονη θωρακαλγία στο πάσχον ηµιθωράκιο ύσπνοια που εξαρτάται από την ποσότητα του υγρού. Συνοδεύεται µε πόνο, αν υπάρχει πλευρίτις ύσπνοια που εµφανίζεται ξαφνικά. υνατόν να συνοδεύεται από αίσθηµα πνιγµονής ή και καταπληξία ύσπνοια που εξελίσσεται µε πυρετό και έντονο θωρακικό πόνο

84 ΤΥΠΟΙ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Απνοια (προσωρινή διακοπή > 10 sec) Απνοια κατα τον ύπνο (αποφρακτικού και κεντρικού τυπου) Συνδροµο υποαρεισµού σε παχυσαρκία Περιοδική (Cheyne -Stokes) Kussmaul Biot Τρεπόπνοια Πλατυπνοια Σπασµοδική Υστερική (συνδροµο υπεραερισµού)

85 Κύρια αίτια συνδρόµου οξείας αναπνευστικής δυσχερείας(ards) Λοιµώξεις (σηψαιµία, πνευµονία, κ.α.) Εισρόφησηυγρών (εµέσµατα, γλυκό ή θαλασσινό νερό, πετρελαιοειδή κ.α.) Εισπνοή τοξικών ουσιών (O 2 σε υψηλή πυκνότητα,, καπνός, αµµωνία, φωσγένιο) ηλητηρίαση µε φάρµακα (σαλικυλικά, βαρβιτουρικά, ηρωίνη, κ.α.) Αιµατολογικές διαταραχές (διάχυτος ενδοαγγειακή πήξη, µετάγγιση µεγάλης ποσότητος αίµατος) Μεταβολικές διαταραχές (οξεία παγκρεατίτις, ουραιµία, δηλητηρίαση µε Paraquatκ.α.)