Επίκτητες Σιδηροπενική Οξεία απώλεια Φλεγμονή Μεγαλοβλαστική. Κληρονομικές. Δρεπανοκυτταρική ΠΙΟ ΣΥΧΝΕΣ

Transcript

1

2 ΑΝΑΙΜΙΑ Επίκτητες Σιδηροπενική Οξεία απώλεια Φλεγμονή Μεγαλοβλαστική Απλαστική Κληρονομικές Β-Μεσογειακή αναιμία Δρεπανοκυτταρική ΠΙΟ ΣΥΧΝΕΣ

3 Εργαστηριακή διερεύνηση αναιμίας Αιματοκρίτης Αιμοσφαιρίνη MCV MCH (mean cellular hemoglobin) Αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων Αμεση και έμμεση Coombs

4 Υπόχρωμη μικροκυτταρική Φερριτίνη Aναιμία Ορθόχρωμη ΔΕΚ Χαμηλή Φυσιολογική Ελατωμμένα Αυξημένα Μακροκυτταρική Β12 φυλλικό Αλκοόλ Ηπατοπάθεια Απλαστική Χημειοθεραπεία Σιδηροπενική Ηλεκτροφόρηση Hb Απλαστική Αιμολυτική Coombs Θαλασσαιμία Χρονίας νόσου Σιδηροβλαστική + G6PD Αιμοσφαιρινοπάθειες Μεμβρανοπάθειες Αυτοάνοση Μικροαγγειοπαθητικές

5 Φυσιολογική αναιμία της κύησης

6 Φυσιολογική αναιμία της κύησης Αύξηση του όγκου/αναιμία εξ άραίωσης: 1. Διογκωμένη μήτρα 2. Ελαττωμένη επιστροφή-στάση στάση στις φλέβες 3.απώλεια αίματος Williams 2006

7 Φυσιολογική αναιμία της κύησης

8 Φυσιολογική αναιμία της κύησης Normal hemoglobin by gest age in pregnant women taking iron supp 12 wks [ ] 13 24wks 11.6[ [ ] wks 12.6 [ ]

9 Σιδηροπενική αναιμία mg σιδήρου 120 ημερες ζωή Κάθε μέρα χάνεται 1mg Η έγκυος χρειάζεται 2mg Η τροφή περιέχει mg και από αυτό απορροφάται το 14-20%

10 Ανάγκες σιδήρου στην εγκυμοσύνη Μήτρα 425 mg Εμβρυο 300 mg ιδιαίτερα το τρίτο τρίμηνο Πλακούντας 25 mg Συνολικά 750 mg

11 Σιδηροπενική αναιμία Αύξηση η του DMT στα κύτταρα του πλακούντα 30w 30% απορρόφηση 36w 66% απορρόφηση η Χ9 από την 16 η εβδομάδα

12 Πότε θεραπεύουμε CDC: iαν Hgb < 11 το 1 st ή 3 rd tri, ή <10.5 το 2 nd τρίμηνο ρμη Γενική αίματος, φερριτίνη, πλακάκι σίδηρος Αν φερριτίνη< 15 mcg/dl, σιδηροπενική Χορήγηση σιδήρου μέχρι την αύξηση της Hb(> 11/10.5) ferrous sulfate 325 IV iron dextran

13 Consequences of Maternal Anemia Maternal deaths Reduced transfer of iron to fetus Low birth weight Neonatal mortality Reduced physical capacity Impaired cognition

14 Severe Anemia and Maternal Mortality (Malaysia) 20 Maternal deaths / 1000 live births < 65 > 65 Pregnancy hemoglobin concentration (g/l) Llewellyn-Jones, 1985

15 Pregnancy Hemoglobin and Low Birth Weight % Low birth wei ight Lowest pregnancy hemoglobin concentration (g/l) Garn et al., 1981

16 Μεσογειακή αναιμία

17

18 Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd.

19

20 Normal Haemoglobin HbA -α 2 β 2 HbA 2 - α 2 δ 2 HbF α 2 γ 2

21 Classification & Terminology Normal Beta Thalassemia / Minor / 0 / + Intermedia 0 / + Major 0 / 0 + / +

22 Classification & Terminology Normal Silent carrier Minor Hb H disease Alpha Thalassemia / - / - /- --/ --/- Barts hydrops fetalis --/--

23 α2δ2 α2γ2

24 βthal Major anisocytosis, poikilocytosis, targets, tear drops, fragments, hypochromaia, basophilic stippling.

25 ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

26

27

28 On the basis of synthetic ability β-genes are designated as β gene can synthesize normal amount of β-chain β + gene can synthesize reduced amount of β-chain β 0 gene cannot synthesize β-chain

29 Απλαστική αναιμία Ουδετερόφιλα <500 ΑΜΠ< ΔΕΚ<1% Σχετίζεται με την αύξηση οιστρογόνων Αποκαθίσταται μετά τον τοκετό

30 Θρομβοφιλία και εγκυμοσύνη Μαριάννα Πολίτου Αιματολόγος Επ. Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ ιευθύντρια Μονάδας Αιμοδοσίας-Αιματολογικού Εργαστηρίου ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ

31 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Ανεξέλεγτη ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης Eνεργοποίηση Αιμοπεταλίων Mείωση φυσι- κών ανασταλτών πήξης Διαταραχή, μείωση της ινωδολυτικής δραστικότητας.

32 VIIa TF VIII, IX Xa TFPI Va XaVa Ca,PL V inactive Άμεση Ενεργοποίηση Προθρομβίνη Θρομβίνη Οδός Pr C

33 Ανασταλτικοί μηχανισμοί της πήξης Αναστολέας της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI) Αντιθρομβίνη Οδός της πρωτεΐνης C

34 Arg 335 Αδρανής VIII Arg 562 Arg 335 Arg 562 Παράγοντας VIIIa Αδρανής V Παράγοντας Va Arg 306 Arg 506 Arg 679 Arg 306 Arg 506 Arg 679 PC EPCR ΘΡΟΜΒΙΝΗ TM APC Αδρανοποίηση APC PS

35 Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου tpa ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ Αναστολέας του ενεγοποιητή του πλασμινογόνου PAI 1&2 ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟ FXIa, FXIIa Καλλικρείνη Ουροκινάση upa ΙΝΩΔΕΣ ΠΛΑΣΜΙΝΗ ΠΡΟΙΟΝΤΑ ΛΥΣΕΩΣ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΥΣ α2-αντιπλασμίνη α2-μακροσφαιρίνη ΘΡΟΜΒΙΝΗ

36 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΠΗΞΗΣ ANAΣΤΟΛΕΙΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ ΑΤΙΙΙ ΑΤΙΙΙ PAI-1 Prot C Prot S Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτείνη C (APC-R) PAI-2 α2- αντιπλασμίνη

37 Παράγοντες κινδύνου θρόμβωσης Γενετικοί Επιστατικοί Περιβαλλοντικοί

38 ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ Factor V Leiden G1691A ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ Μετάλλαξη Προθρομβίνης 20210A Ανεπάρκεια Πρωτείνης C Ανεπάρκεια Πρωτείνης S Ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΚΗ ΙΑΘΕΣΗ Αντιφωσφολιπιδικά φ αντισώματα Νεοπλασματικά νοσήματα ΙΑΘΕΣΗ Παρατεταμένη Ακινητοποίηση Χειρουργικές επεμβάσεις Οιστρογόνα Υπερομοκυστεϊναιμία ΗΙΤ Ι, ΙΙ,

39

40 Οικογενής Θρομβοφιλία Factor V Leiden ~55% Prothrombin ~20% Factor VIII ~10% Ανεπάρκεια Αντιθρομβίνης ~2-5% Ανεπάρκεια Πρωτεϊνης C ~2-5% Ανεπάρκεια Πρωτεϊνης C ~2-5%

41 Arg 335 Αδρανής VIII Arg 562 Arg 335 Arg 562 Παράγοντας VIIIa Αδρανής V Παράγοντας Va Arg 306 Arg 506 Arg 679 Arg 306 Arg 506 Arg 679 PC EPCR ΘΡΟΜΒΙΝΗ TM APC Αδρανοποίηση APC PS

42 FV m/w FV m/m FV+HHC FV + FV LEIDEN ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΩΣΗ αντισυλληπτικά 3-7x x 21x 35x 50x 100x FV+ F? + αντισυλληπτικά FV m/m + αντισυλληπτικά 7-16x FV+κύηση FV FII ύ 100x

43 G20210A Prothrombin p11-12 Ανακαλύφθηκε το 1996 από τους Poort et. Al. Xρωμόσωμα ό 11 Μετάθεση G A στη θέση Prothrombin o genee Στην Ευρώπη η μετάλλαξη βρίσκεται στο 2% Είναι ασυνήθης στους Αφρικανούς (0,2%) Σπάνια στους Ασιάτες Απαντάται στο 18% των ασθενών με οικογενή θρομβοφιλία Ασθενείς με πρώτο DVT επεισόδιο: 6 % (Αυξάνει τον κίνδυνο 2-3 φορές) )

44 MTHFR (C677T) mutation Ελαττωμένη δραστηριότητα MTHFR ελαττωμένη σύνθεση 5- methyltetrahydrofolate, y τον κύριο δότη μεθυλικής ομάδας στην μετατροπή της ομοκυστείνης σε μεθιονίνη, που οδηγεί σε υψηλές συγκεντρώσεις ομοκυστείνης

45 MTHFR και Θρόμβωση Η υπερομοκυστιναιμία έχει συνδεθεί με αυξημένη επίπτωση αθηροθρομβωτικής καρδιαγγειακής (CVD) και θρομβοεμβολικής νόσου (VTE) Γιατί η ομοκυστεϊνη είναι Θρομβογενής? Θεωρίες: Απευθείας τοξική δράση στα ενδοθηλιακά κύτταρα Αναστέλλει την APC ράση στο σύστημα πήξης: η υπερομοκυστεϊναιμία μ α προάγει τη σύνθεση ιστικού παράγοντα από τα μονοκύτταρα Αναστέλλει τη θειική ηπαρίνη στην επιφάνεια

46 ATIII Tύπος I απλή έλλειψη ( ελαττωμένη αντιγονική και λειτουργικότητα). Πιο συχνός Tύπος IΙ ελαττωμένη ενζυματική δραστηριότητα Σημειακές μεταλλάξεις

47 Έλλειψη πρωτεΐνης S Γλυκοπρωτείνη, βιταμινο Κ εξαρτώμενη Ελεύθερη και δεσμευμένη με την C4b-binding binding protein (C4BP) % της ολικής βρίσκεται στην ελεύθερη μορφή και μόνο αυτή είναι συμπαράγοντας της πρωτεΐνης C. Tύπου I έλλειψη-ελεύθερη και ολική Tύπου III έλλειψη-ελεύθερη. Tύπου IΙ έλλειψη της δράσης ως συμπαράγοντας ψ ς ρ ς ς μ ρ γ ς με φυσιολογικό αντιγόνο

48 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ DVT και PE αποτελούν την πιο συχνή χήαιτία θανάτου στην έγκυο. 0,615/1000 σε γυναίκες < 35 ετών. 1,216/1000 σε γυναίκες > 35 ετών ΘΕΝ και κύηση: 0,05-1,8% δηλαδή 6 φορές μεγαλύτερη απ ότι σε μή εγκύους

49 Κύηση ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ Αύξηση των παραγόντων II, VII, VIII, X Αύξηση ινωδογόνου (20-200%) 200%) Ελάττωση του ινωδολυτικού Αύξηση του PΑΙ-1 χ3 Ελάττωση της πρωτείνης S ( αύξηση του C4ΒP) Επίκτητη APCR Ενεργοποίηση της πήξης D-Dimers ΦΛΕΒΙΚΗ ΣΤΑΣΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΙΑΤΑΣΗ ΛΟΓΩ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ Ελάττωση της ροής έως και 50% μέχρι την εβδομάδα ( επιστροφή στο φυσιολογικό την 6η εβδομάδα μετά τον τοκετό)

50 Κληρονομική θρομβοφιλία και ΘΕΝ 50% των περιπτώσεων με ΘΕΝ στις εγκύους σχετίζεται με κληρονομική και επίκτητη θρομβοφιλία

51 15%

52 Η ύπαρξη θρομβοφιλίας από μόνη της ακόμα και με την υπερπηκτικότητα της εγκυμοσύνης δεν οδηγεί απαραίτητα σε θρόμβωση. Θρόμβωση σε 0.1% των εγκύων εν συνιστάται μαζικός έλεγχος Σε έγκυο γυναίκα με ΘΕΝ δεν συνιστάται έλεγχος για θρομβοφιλια α.δεν αλλάζει η αντιμετώπιση β.λειτουργικότητα παραγόντων επηρεάζεται από εγκυμοσύνη και αντιπηκτικά.

53 Lockwood recommends a cutoff of < 60% for protein S level in the nonpregnant patient and < 35% in the pregnant patient. If the protein S level is low, both free and total protein S levels should be tested to further define the type of deficiency

54 Αντιμετώπιση θρομβοφιλίας στην εγκυμοσύνη Προφύλαξη σε ασυμπτωματικές γυναίκες Προφύλαξη σε γυναίκες με ιστορικό θρόμβωσης Θεραπεία οξέος θρομβωτικού επεισοδίου

55 Αντιμετώπιση ΘΕΝ στην κύηση Οι ηπαρίνες (κλασσικές λ έ και LMWs ) δίνονται ακίνδυνα ίδ γιατί δεν περνούν τον πλακούντα και δεν εκκρίνονται στο γάλα μειονεκτήματα: HIT II, οστεοπόρωση, αλλεργικές αντιδράσεις. Τα κουμαρινικά διαπερνούν τον πλακούντα και προκαλούν εμβρυοπάθεια (4-5%) αν το έμβρυο εκτεθεί στα φάρμακα μεταξύ της 6 και της 7 εβδομάδας.. Τα κουμαρινικά δεν εκκρίνονται στο γάλα, γι αυτό χορηγούνται κατά τη γαλουχία Η χρήση φίλτρου της κάτω κοίλης σε γυναίκες που αντενδείκνυται η αντιπηκτική αγωγή ή εμφανίζουν ΘΕ τις τελευτααίες 2 εβδομάδες πριν τον τοκετό. Κατά την εγκυμοσύνη με ΘΕΝ συνιστάται η χορήγηση θεραπευτικών δόσεων ηπαρίνης (κλασσικής ή LMWs ) SC δύο φορές την ημέρα? ( ελάττωση του χρόνου ημίσειας ζωής /αύξηση της απέκκρισης από τα νεφρά

56 Αντιπηκτική αγωγή στον τοκετό Επισκληρίδιος αναισθησία 12 ώρες μετά τη τελευταία δόση προφυλακτική 24 ώρες μετά τη τελευταία θεραπευτική δόση Επανέναρξη 12 ώρες μετά τον τοκετό (αν δεν υπάρχει μεγάλη αιμορραγία-ή μετά την αφαίρεση επισκληριδίου καθετήρα)

57 Ασπιρίνη Αν και υπάρχουν κάποιες υπόνοιες για τερατογόνες παρενέργειες της ασπιρίνης κατά τη διάρκεια του 1ου τριμήνου της κύησης οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η χρήση της είναι ασφαλής

58 Ταξινόμηση γυναικών σε ομάδες κινδύνου για φλεβο-εμβολικής νόσου Χαμηλού κινδύνου ασθενείς Οικογενειακό ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου Ασθενείς με έλλειψη Πρωτεΐνης C ή Πρωτεΐνης S ή ετεροζυγωτία παράγοντα Leiden με ή χωρίς ιστορικό φλεβο-εμβολικής νόσου Ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς Ασθενείς με ομοζυγωτία παράγοντα Leiden ή χωρίς προηγούμενο επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης ή οικογενειακό ιστορικό Ασθενείς με ένα επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης και θρομβοφιλία Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων αποβολών ή βαρειάς προεκλαμψίας ή και θρομβοφιλία Υψηλού κινδύνου ασθενείς Ασθενείς με οξύ θρομβοεμβολικό επεισόδιο στην παρούσα κύηση Ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες Ασθενείς με έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ Ασθενείς με ιστορικό επανειλημμένων θρομβοεμβολικών β επιπλοκών Ασθενείς με συνδυασμό θρομβοφιλικών παραγόντων με ή χωρίς επεισόδιο φλεβο-εμβολικής νόσου

59 Τις τελευταίες εβδομάδες-καισαρική??

60

61 Θρομβοφιλία και έκβαση της κύησης

62 Η επαφή του πλακούντα με τη μητρική κυκλοφορία είναι σημαντική για την επιτυχία της κύησης. Προθρωμβωτικές αλλαγές και θρομβώσεις μπορούν να παρεμβαίνουν σε αυτή τη διαδικασία και να οδηγήσουν σε ανεπιθύμητη η έκβαση της κύησης ης σε κάθε στάδιο της κύησης.

63 Η τροφοβλάστη των ποντικών εκφράζει ιστικό παράγοντα και θρομβομοντουλίνη μ <Η έλλειψή τους οδηγεί σε ελαττωμένη τροφοβλάστη και εμβρυικό θάνατο που δεν συχσετίζεται με την εναπόθεση ινώδους. Απενεργοποίηση του γονιδίου για την πρωτείνη C και τον υποδοχέα της οδηγεί σε εμβρυικό θάνατο

64 placental vasculopathy αγγειοπάθεια του πλακούντα Παθολογοανατομικές αλλαγές που σχετίζονται με κλινικές καταστάσεις όπως η προεκλαμψία, IUGR, η ρήξη του πλακούντα, απώλεια εμβρύου και πρόωρος ρ τοκετός.

65 placental vasculopathy villous infarcts. multiple infarcts. fibrinoid necrosis of decidual vessels. fetal stem vessel thrombosis. placental hypoplasia. a spiral artery thrombosis

66 Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα αποτελούν μια ετερογενή ομάδα ανοσοσφαιρινών IgG, IgA, IgM ή και μείγματος αυτών που αναγνωρίζουν συμπλέγματα λιπιδίων και πρωτεινών

67 Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (ACA) Αντιπηκτικά του λύκου (LA) Αντιδρασίνες Ειδικά αντισώματα των ανιοντικών φωσφολιπιδίων -αντιφωσφατιδυλοσερίνη -αντιφωσφατιδικό οξύ -αντιφωσφατιδιλοινοσιτόλη Ειδικά αντισώματα έναντι των ουδέτερων φωσφολιπιδίων -αντιφωσφατιδυλοαιθανολαμινη

68 Αντιπηκτικό του λύκου Φαινόμενο in vitro ΘΡΟΜΒΩΣΗ

69

70 Κλινικές καταστάσεις που συνδέονται με την παρουσία APA / LA Πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό 53% ευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό φ 47% Αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ(30-50%),ΡΑ) Λοιμώδη νοσήματα (HIV (30%), Σύφιλη, ΤΒ) Κακοήθη νοσήματα (Λεμφουπερπλαστικά, παραπρωτειναιμίες) Λήψη φαρμάκων (χλωροπρομαζίνη προκαιναμίδη, υδραλαζίνη, αντισυλληπτικά) Άλλες καταστάσεις (ΜΙ,Σ, ηλικιωμένα άτομα)

71 antiphospholipid p p syndrome Εμφύτευση του εμβρύου Λειτουργία της τροφοβλάστης και διαφοροποίησή της Αγγειοπάθεια του πλακούντα.

72 ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΟΥ APL ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΟΥΝ ΜΕ : a) Παράγοντες πήξης b) κύτταρα: ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΟΥΝ ΜΕ : a) Κύτταρα τροφοβλάστης: αναστολή protein C/S pathway αναστολή ινωδόλυσης επαγωγή στα ενδοθηλιακά κύτταρα προφίλ proadhesive, pro-inflammatory, pro-coagulant επαγωγή προπηκτικού φαινοτύπου στα μονοκύτταρα ελάττωση του πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης ελάττωση της έκκρισης της

73 Sapporo criteria International Consensus Conference Sapporo 1998 επανηλλημένες αρτηριακέ ή/ και φλεβικές θρομβώσεις ή/και αποβολές με την σύγχρονη παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων Κλινικά κριτήρια θρόμβωση, ένα ή περισσότερα επιβεβαιωμένα επεισόδια αρτηριακής,φλεικής ή μικρών αγγείων Κριτήρια εγκυμοσύνης : ένας ή περισσότεροι ανεξήγητοι εμβρυικοί θάνατοι μετά τη 10 η εβδ.. ένα ή περισσότερα επεισόδια προεκλαμψίας ή ανεπάρκειας του πλακούντα πριν την34η εβδ. τρεις ή περισσότερες ανεξήγητες συνεχόμενες αποβολές πριν την 10 η εβδ.

74 Sapporo criteria Εργαστηριακά κριτήρια Αντισώματα καρδιοληπίνης (μεσαίος ή υψηλός τίτλος) IgG Αντιπηκτικό του λύκου 2 ή περισσότερες φορές(σε χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων) Παρατεταμένο aptt (ύπαρξη μη ειδικού Παρατεταμένο aptt (ύπαρξη μη ειδικού ανασταλτή)

75 OBSTETRICAL AND FETAL MANIFESTATIONS IN THE COHORT OF 1,000 APS PATIENTS ENROLLED BY THE EUROPEAN APL FORUM Obstetric manifestations % Pre-eclampsia/eclampsiaeclampsia/eclampsia 9 Toxemia Abruptio placentae Post-partum cardio-pulmonary syndrome Fetal manifestations Early fetal losses Late fetal losses 36 17

76

77 LMWH και ασπιρίνη θεραπεία

78 110 γυναίκες που παρουσίασαν σοβαρή προεκλαμψία, IUGR, ρήξη πλακούντα, νεκρό έμβρυο. 110 μάρτυρες ρ Έλεγχος για όλες τις γνωστές θρομβοφιλίες 65% vs 18%. Kupferminc et al N Eng J Med 1999

79 120 με σοβαρή προεκλαμψία p, (72% nulliparous) και 101 μάρτυρες 18.3% FV Leiden vs 3%. Rigo et al Hypertens Pregnancy 2000

80 113 με προεκλαμψία 103 μάρτυρες C677T polymorphism MTHFR gene. Καμία διαφορά (preeclampsia 3% vs controls 6%) Laivuori et al in Finland Obstet Gynecol 2000,

81 Υψηλό ποσοστό έλλειψης της πρωτείνης S, APCR, υπερομοκυστειναιμίας και αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων βρέθηκε σε γυναίκες με προεκλαμψία Dekker et al Am J Obstet Gynecol 1995

82 Μεγαλύτερη συχνότητα FV Leiden σε γυναίκες με σοβαρή προεκλαμψία σε σχέση με μάρτυρες Nagy et al Clin genet 1998

83 2225 μελέτες-7167 γυναίκες

84 ΝΟΗΑ (Nimes Obstetricians and Haematologists) γυναίκες 18% αποβολή Ανεξήγητη αποβολή η εβδομάδα FV Leiden OR 3.46 FIIG20210A OR 2.600

85 LMWH καθ εξην αποβολές αγνώστου αιτιολογίας

86

87 Από 364 γυναίκες, 299 έμειναν έγκυοι και 197 απέκτησαν ζωντανό έμβρυο

88 εν δικαιολογείται η χρήση ηπαρίνης ή/ / και ασπιρίνης σε ασθενείς με ιστορικό καθέξην αποβολών

89 Blood Jun 24. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Di Nisio M, Rutjes AW, Ferrante N, Tiboni GM, Cuccurullo F, Porreca E. Department of Medicine and Aging; Centre for Aging Sciences (Ce.S.I.), Internal Medicine Unit, "University G. D'Annunzio" Foundation, Chieti, Italy; Θρομβοφιλία και αποτυχία assisted reproduction technology (ART). 33 μελέτες (23 APL, 5κληρονομική θρομβοφιλία, 5 και τα δύο 6092 ασθενείς. factor-v Leiden πιο συχνός σε γυναίκες με αποτυχία ART (odds ratio 3.08;95%CI:1.77 to 5.36). Γυναίκες με αποτυχία ART πιο συχνά θετικές σε αντιφωσφιλιπιδικά (odds ratio 3.33;95%CI:1.77 to 6.26) FIIG20210A MTHFR, protein S, protein C antithrombin δεν συσχετίζονταν

90 Αντιπηκτική αγωγή και καθ εξην αποβολές Οφελος- ανεπιθύμητες ενέργειες καθημερινές ενέσεις αιμορραγία, δερματικές αντιδράσεις, θρομβοπενία οστεοπόρωση. Γυναίκες με καθ έξην αποβολές πρέπει να ελέγχονται για την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και αν είναι θετικά να λαμβάνουν προφύλαξη με UFH or LMWH σε συνδυασμό με ασπιρίνη Σε γυναίκες με ανεξήγητες αποβολές θα μπορούσε να βοηθήσει μόνο γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία.

91 Αντιπηκτική αγωγή και καθ εξην αποβολές The British Committee for Standards in Haematology συμβουλεύει ενάντια στη χρήση αντιπηκτικής αγωγής βάσει των αποτελεσμάτων για θρομβοφιλία The 2008 version of the American College of Chest Physicians Clinical Practice Guidelines εξάλειψε προηγούμενες ισχνή σύσταση για έλεγχο για κληρονομική θρομβοφιλία σε γυναίκες με καθ εξην αποβολές καθώς και τη χρήση αντιπηκτικής προφύλαξης σε γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία και καθ εξην αποβολές

92 The role of 4G/5G PAI-1 polymorphisms in adverse pregnancy outcome in Greece

93 Polymorphisms Allele frequency FV1691 G/A FV4070 G/A FII G/A 0.05(A 0.07(A) 0.03(A) 0.95 (G) 0.93(G) 0.97(G) FXIIIexon2 G/T 0.25(T) 0.75(G) Fibrinogen β-455 G/A PAI G/5G HPA1 a/b (GPIIIa 196C/T) MTHFR 677C/T MTHFR 1298 A/C 0.30(A) 0.52(4G) 0.20(β) 0.40(T) 0.35(C) 0.70(G) 0.48 (5G) 0.80 (T) 0.6 (C) 0.65 (A) ACE D/I 0.62(D) 0.37 (I) () ApoB G/A ApoE E2(Cys112/Cys158) E3 (Cys112/Arg158) E4 (Arg112/Arg158) 1.00 (G) E2:0.009 E3:0.84 E4: (A)

94 MANAGEMENT OF THROMBOPHILIC PREGNANT WOMEN

95 Recurrent pre-eclampsia p and/ or embryonic loss without history of thrombotic ti events 1) Standard heparin: 5,000-7,500 U every 12 hours in the first trimester; 5,000-10,000 U every 12 hours in the second and third trimesters. 2) Low molecular l weight heparin: 1) Enoxaparin 40 mg/day or dalteparin 5,000 U/day or 2) Enoxaparin 30 mg every 12 hours or dalteparin 5,000 U every 12 hours.

96 Fetal death or severe early ypre- eclampsia or severe placental insufficiency, without history of thrombotic events 1) Standard heparin: 7,500-10,000 U every 12 hours in the first trimester; 10,000 U every 12 hours in the second and third trimesters. 2) Low molecular weight heparin: 1) Enoxaparin 40 mg/day daily or dalteparin 5,000 U/day, or 2) Enoxaparin 30 mg every 12 hours or dalteparin 5,000 U every 12 hours

97 Anticoagulation treatment in women with previous thrombotic events 1) Standard d heparin: 7,500 U every 8-12 hours adjusted to maintain the mid-interval heparin levels in the therapeutic range. 2) Low molecular weight heparin: 1) Weight-adjusted (e.g., enoxaparin 1 mg/kg every 12 hours or dalteparin 200 U/kg every 12 hours), or 2) Intermediate dosage (e.g., enoxaparin 40 mg/day or dalteparin 5,000 U/day until 16 weeks' gestation and every 12 hours from 16 weeks' gestation onwards)

98 Treatment should be prolonged for life if apl positivity persists. Whether or not APS patients can be safely treated with intermediate-intensity warfarin treatment t t(inr range from to 2.9) 29) or with a high-intensity treatment (INR =3.0), is still a matter for debate due to the report of severe hemorrhagic complications cat o associated ated with high-intensity anticoagulation therapy.