Επιτήρηση των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Η Ελληνική εμπειρία

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Επιτήρηση των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Η Ελληνική εμπειρία"

Θεοφιλά Παυλόπουλος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Επιτήρηση των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Η Ελληνική εμπειρία ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Ευάγγελος Κριτσωτάκης Αναπλ. Καθηγητής Βιοστατιστικής

2 Ο Ορισμός της Επιτήρησης (surveillance) των ΝΛ Η συστηματική και συνεχής συλλογή, ανάλυση & ερμηνεία, έγκαιρη αναφορά αξιόπιστων δεδομένων που αφορούν την εμφάνιση και διασπορά των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΝΛ), με στόχο την απόδοση της πληροφορίας στα ενδιαφερόμενα μέρη, για τη λήψη κατάλληλων μέτρων ελέγχου και πρόληψης των ΝΛ. 2

3 Συνεχής «Κυκλική» Διαδικασία 1 ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΟΧΟΥ & ΜΕΘΟΔΟΥ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕΤΡΩΝ ΠΡΟΛΗΨΗΣ & ΕΛΕΓΧΟΥ 5 2 ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑ & ΔΙΑΧΥΣΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΣ 4 3 ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΩΝ & ΕΡΜΗΝΕΙΑ

4 Η Αποτελεσματικότητα της Επιτήρησης 4 SENIC Project, 1970, : Haley RW, et al. Am J Epidemiol 1985; 121: Haley RW. J Hosp Infect 1995; 30(suppl.): 3-14.

5 National success story 1: USA 5 National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), USA, Emerging Infectious Diseases 2001; 7:295-8

6 National success story 2: Germany 6 Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS), Germany Journal of Hospital Infection 2006; 64:16-22

7 National success story 3: England England mandatory surveillance of MRSA bloodstream infections J Antimicrob Chemother 2012; 67:

8 National success story 4: Netherlands Dutch surveillance network for nosocomial infections PREZIES Int J Qual Health Care 2006;18(2):

9 National success story 4: Greece?

10 Ελλάδα: Επιπολασμός ΝΛ σε Δημόσια Νοσοκομεία Αρ. Νοσοκομείων Αρ. Ασθενών 8,247 13,784 Επιπολασμός ΝΛ 9.1% 9.6% Μικροβιακή αιτιολογία Klebsiella spp 17.6% 17.0% P.aeruginosa 16.8% 12.8% A.baumannii 16.8% 16.2% Staphylococcus spp. (S.aureus) 8.0% (3.0%) 11.8% (5.2%) Enterococcus spp. 8.9% 6.7% E.coli 8.3% 6.7% Gkika M. et al 28th ECCMID Madrid 2018

11 Gkika M et al. 28th ESCMID 2018

12 Επιπολασμός vs Επίπτωση Μελέτη επιπολασμού (prevalence ή cross-sectional study): καταγράφουμε τις υπάρχουσες λοιμώξεις σε μια συγκεκριμένη ημέρα (point prevalence) ή σε μερικές ημέρες (period prevalence). Μελέτη επίπτωσης ή κοόρτης (incidence or cohort study): συνεχής παρακολούθηση των ασθενών για την εμφάνιση νέων λοιμώξεων κατά τη διάρκεια ορισμένης χρονικής περιόδου. Μέτρηση Συχνότητας ΝΛ Επιπολασμός Επίπτωση Περιγραφή των υπαρχόντων περιστατικών ΝΛ Περιγραφή του ρυθμού εμφάνισης (ροής) νέων περιστατικών ΝΛ 12

Επιπολασμός vs Επίπτωση Η μελέτη επιπολασμού έχει σημαντικά μειονεκτήματα: μικρός αριθμός ασθενών ή λοιμώξεων, υπερ-εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης λοίμωξης, δύσκολη η ανάλυση παραγόντων κινδύνου,

13 Επιπολασμός vs Επίπτωση Η μελέτη επιπολασμού έχει σημαντικά μειονεκτήματα: μικρός αριθμός ασθενών ή λοιμώξεων, υπερ-εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης λοίμωξης, δύσκολη η ανάλυση παραγόντων κινδύνου, δύσκολη η αξιολόγηση της χρονική εξέλιξης των λοιμώξεων. Ωστόσο, έχει και σημαντικά πλεονεκτήματα: μικρότερες απαιτήσεις σε χρόνο και κόστος, ευκολότερος τρόπος εκτίμησης της έκτασης του προβλήματος των ΝΛ. 13

14 Στόχοι & Επιλογή Μεθόδου Επιτήρησης ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΘΟΔΟΣ 1 2 Καθορισμός της έκτασης και του κόστους του προβλήματος των ΝΛ Αναγνώριση Περιοχών με Ενδεχόμενα Προβλήματα στον Έλεγχο των ΝΛ Μελέτες Επιπολασμού Μελέτη Επίπτωσης (με μικρό αριθμό Παραγόντων Κινδύνου) Μελέτη Επίπτωσης σε Συμφωνία με ένα Σύστημα Αναφοράς (benchmarking) 14 3 Ανάλυση των Αιτιών για τα Προβλήματα στον Έλεγχο των ΝΛ Μελέτες Ανάλυσης Παραγόντων Κινδύνου: Case-control & Cohort (όσο το δυνατόν περισσότεροι παράγοντες κινδύνου) Gastmeier P, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:

15 Παράδειγμα 1: Καθορισμός της έκτασης και του κόστους του προβλήματος των ΝΛ 1 η πανελλαδική μελέτη επιπολασμού 2012 (37 νοσοκομεία) Infection and Drug Resistance 2017:

16 1 η πανελλαδική μελέτη επιπολασμού 2012 (37 νοσοκομεία) Infection and Drug Resistance 2017:

17 Παράδειγμα 2: Αναγνώριση Προβλημάτων στον Έλεγχο Λοιμώξεων σε σχέση με ένα Σύστημα Αναφοράς Μελέτη Επίπτωσης ΝΛ - χρήσης συσκευών, σε 8 μικτές ΜΕΘ, 6 μήνες (2003-4) 152 Medical-Surgical ICUs, NNIS, USA, Jan 2002-Jun2004 DAI Type Device Days Device Utilization Ratio Device-associated infection rates Pooled Mean Infect Control Hosp Epidemiol, 2007; 28: Quartile 25% 50% 75% CL BSI 430, VAP 320, CA UTI 593, NNIS. Am J Infect Control 2004; 32:

18 18 Percentage Distribution of Isolates of Pathogenic Microorganisms Recovered from Patients with Device-Associated Infections: Polyvalent ICUs at 8 Greek Hospitals VS Medical-Surgical ICUs at 152 U.S. Hospitals in NNIS system Dima S, Kritsotakis EI, Roumbelaki M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2007; 28(5):

19 Μελέτη Επίπτωσης, 8 μικτές ΜΕΘ (2003-4) 27,5 22,0 CL-BSI Incidence Rate (per 1,000 CL-days) vs CL Utilization Ratio Z Η CL-BSI Rate... 16,5 11,0 Γ Α Δ Θ Ε Β 5,5 0,0 0,86 0,88 0,90 0,92 0,94 0,96 0,98 1,00 1,02 CL Use Hospital Z: CL-BSI rate is high despite the low CL use ratio Emphasis on the management of Central Lines. Hospitals H and Θ: CL-BSI and CL-use rates are both high Need to critically review its practices for appropriate use and management of Central Lines.

20 Μελέτη Επίπτωσης, 8 μικτές ΜΕΘ (2003-4) VAP Incidence Rate (per 1,000 ventilator-days) vs Ventilator Utilization Ratio Α 33.0 VAP Rate Β Ζ Ε Δ Θ Η Γ Ventilator Use Hospitals A and B: VAP rates are high despite the low ventilator use rates. Emphasis should be on the management of the device.

21 Συγκρίνοντας τις συχνότητες των ΝΛ Ναι, η μονάδα μας έχει μεγαλύτερη συχνότητα ΝΛ συγκρινόμενη με τις υπόλοιπες, αλλά οι ασθενείς μας είναι πιο άρρωστοι, έχουν ανάγκη περισσότερων συσκευών και παρεμβατικών διαδικασιών, πρέπει να παραμένουν στη μονάδα για περισσότερο χρόνο,... δεν αποτελεί έκπληξη ότι καταγράφονται περισσότερες λοιμώξεις στη μονάδα 21

Παράδειγμα 3: Case-mix και επιπολασμός ΝΛ Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:685-692.

22 Παράδειγμα 3: Case-mix και επιπολασμός ΝΛ Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: The relative ranking of hospitals was affected by case-mix adjustment in 8 cases (73%) Adjustment for: primary admission diagnosis, McCabe-Jackson Index, Charlson comorbidity index, Karnofsky index of functional status, time of hospital stay at risk, exposures to invasive devices, surgery.

23 Συγκρίνοντας τις συχνότητες των ΝΛ Πηγές μεταβλητότητας στους δείκτες συχνότητας των ΝΛ: 23 Τυχαία διακύμανση, λόγω δειγματοληψίας. Εγκυρότητα (ευαισθησία & ειδικότητα) των κριτηρίων ορισμού λοιμώξεων. Εκθέσεις ασθενών σε εξωγενείς παράγοντες κινδύνου (π.χ. διάρκεια χρήσης αναπνευστήρα). Εγγενείς παράγοντες κινδύνου (π.χ. σοβαρότητα υποκείμενης νόσου). Αποτελεσματικότητα των πρακτικών πρόληψης και ελέγχου λοιμώξεων. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12(10):

24 Παράδειγμα 4: Συγκρίνοντας την επίπτωση ΝΛ 24 Αριθμός CL-BSI ανά 1,000 ημέρες χρήσης CL: Ελληνικές μικτές ΜΕΘ (n=8), Μέση Τιμή: 12.1 (95%ΔΕ: ) [Dima et al., ICHE, 2007; 28(5): ] Αμερικανικές Χειρ.-Παθ. ΜΕΘ (n=152), Μέση Τιμή: 4.0 (95%ΔΕ: : ) [AJIC 2004; 32: ] Που οφείλεται η διαφορά? Τυχαία Διακύμανση λόγω δειγματοληψίας? Χ p < 0.05 Διαφορά στην Μέθοδο Επιτήρησης? Χ Ίδια μεθοδολογία Διαφορά ως προς Εξωγενείς Παρ. Κινδύνου? Προσαρμογή ως προς Χ χρήση CL Διαφορά ως προς Εγγενείς Παρ. Κινδύνου? Συγκρίσιμες ΜΕΘ Χ? Διαφορά στην αποτελεσματικότητα των πρακτικών πρόληψης / ελέγχου των BSI? Αυξημένος δείκτης χρήσης CL,

25 Διαστρωμάτωση Κινδύνου 25 NNIS risk index for SSI Patient gets 1 point for each of: ASA score >= 3 contaminated or dirty surgical wound prolonged duration of operation (> 75 th percentile) For example: Calver DH, et al. Am J Med 1991; 91: 152s-157s. Gaynes RP, Culver DH, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33(s2): 69-77

26 26

27 Παράδειγμα 5: Επιβεβαίωση Προβλημάτων στον Έλεγχο Λοιμώξεων σε σχέση με ένα Σύστημα Αναφοράς Μελέτη Επίπτωσης SSI ΠαΓΝΗ (2005-6) Διάρκεια: 9 μήνες Επέμβαση: Χολοκυστεκτομή Αρ. Επεμβάσεων: 200 Αριθμός SSI: 8 % επίπτωσης: 4% Am J Infect Control; 2008 Δεδομένα Συστήματος Αναφοράς Risk Category (NNIS USA) SSI Rate / 100 operations M Standardized SSI Ratio = (παρατηρούμενες SSI) / (αναμενόμενες SSI) όπου ο Αναμενόμενος Αριθμός των SSI υπολογίζεται βάσει του αριθμού των πραγματοποιηθέντων επεμβάσεων, των δεδομένων αναφοράς του NNIS. 27

28 ΠαΓΝΗ: 200 επεμβάσεις, 8 SSIs: Κατηγορία Κινδύνου Αριθμός Επεμβάσεων Αριθμός SSI Αναμενόμενος αριθμός SSI Μ x = x = x = x = x = Standardized SSI Ratio Σύνολο / = 5.1 Standardized SSI Ratio = 5.1 (στατιστικά σημαντικά > 1, p<0.001) H συχνότητα των SSI είναι πολύ υψηλή στις επεμβάσεις χολοκυστεκτομής συγκρινόμενη με το σύστημα αναφοράς. Επιτακτική ανάγκη παρεμβατικών μέτρων για τη μείωση των SSI. 28

29 SIR = 5.1 Πολύ υψηλότερη η συχνότητα των SSI στις επεμβάσεις χολοκυστεκτομής στο ΠαΓΝΗ συγκριτικά με τα αμερικανικά δεδομένα. Που οφείλεται η διαφορά? Τυχαία Διακύμανση λόγω δειγματοληψίας? Χ p < Διαφορά στην Μέθοδο Επιτήρησης? Χ Διαφορά ως προς Εγγενείς Παρ. Κινδύνου? Χ Διαφορά ως προς Εξωγενείς Παρ. Κινδύνου? Χ Ίδια μεθοδολογία Λήφθηκε υπόψη το ASA score των ασθενών Λήφθηκαν υπόψη: η κατηγορία επέμβασης η διάρκεια επέμβασης το wound class Διαφορά στην αποτελεσματικότητα των πρακτικών πρόληψης / ελέγχου?

30 Am J Infect Control 2008;36:732-8 Μεγαλύτερο % επίπτωσης για 12/20 επεμβάσεις (60%) 2/20 επεμβάσεις (10%) 2/15 επεμβάσεις (13%)

31 Παράδειγμα 6: ψάχνοντας για παράγοντες κινδύνου Incidence study Un. Hospital Crete (2005-6) Am J Infect Control 2008;36:

32 Δείκτες Επιτήρησης Δείκτες έκβασης (outcome indicators): λοιμώξεις, μικροβιακή αντοχή, κατανάλωση αντιβιοτικών Δείκτες δομών (structure indicators): προσωπικό δυνατότητες απομόνωσης μικροβιολογικές και διαγνωστικές υπηρεσίες κλπ Δείκτες διαδικασιών (process indicators): π.χ. συμμόρφωση στην υγιεινή χεριών 32

33 Παράδειγμα 7: Επιτήρηση δομών & διαδικασιών American Journal of Infection Control 46 (2018)

34 American Journal of Infection Control 46 (2018) The HHSAF indicated that appropriate hand hygiene practices and promotion strategies were in place in most hospitals, but the mean HHSAF score of 289 was lower compared with studies in Italy (mean, 332; P =.040) and the United States (mean, 373; P <.001).

American Journal of Infection Control 46 (2018) 1097-103 Presence of 1 additional IPC nurse was independently associated with increases of

35 American Journal of Infection Control 46 (2018) Presence of 1 additional IPC nurse was independently associated with increases of 53% in the HHSAF median score for training-education (P =.035) and by 38% in the lower 30th percentile HHSAF score for safety climate (P =.049).

36 Η ελληνική εμπειρία: σύνοψη Αξιόλογες προσπάθειες επιτήρησης των ΝΛ, που παραμένουν όμως αποσπασματικές, χωρίς συνέχεια. Σημαντική εμπειρία στην υλοποίηση εθνικών μελετών επιπολασμού των ΝΛ - αξιόπιστα δεδομένα για την έκταση του προβλήματος (επιπολασμός, επιβάρυνση ασθενών και συστήματος υγείας). Σημαντική εμπειρία στην υλοποίηση στοχευμένων πολυκεντρικών μελετών επίπτωσης των ΝΛ σε ΜΕΘ και χειρουργημένους ασθενείς, που όμως δεν έχουν επεκταθεί σε εθνικό επίπεδο. Αρχική εμπειρία στην επιτήρηση δομών και διαδικασιών. Οι εμπειρίες αυτές θα πρέπει να αξιοποιηθούν σε εθνικό επίπεδο. 36

37 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!

Σχετικά έγγραφα

24-10-1985: Νοσηλευτική, Σχολή Επιστημών Υγείας του Εθνικού και Καποδιστριακού. 03-04-2008: Ιατρικό Τμήμα Σχολή Επιστημών Υγείας Πανεπιστημίου Κρήτης

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Δρ. Ρουμπελάκη Μαρία roumb@staff.teicrete.gr Βασικό πτυχίο 24-10-1985: Νοσηλευτική, Σχολή Επιστημών Υγείας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Διδακτορικό 03-04-2008: