STADYING CASES. Case Reports. Case Reports. Case reports Case-series studies Case-control studies. Περιγραφή ενδιαφέροντος περιστατικού

Transcript

1 STADYING CASES Case reports Case-series studies Case-control studies Case Reports Περιγραφή ενδιαφέροντος περιστατικού Case Reports Ηλεπτοµερής παρουσίαση µιας περίπτωσης νοσήµατος η µικρής οµάδας οµοειδών περιπτώσεων Παρουσιάζονται λόγω κάποιου κλινικού χαρακτηριστικού που κατά τους συγγραφείς πρέπει να τύχει προσοχής Περίπου το 20-30% των άρθρων παγκοσµίως αφορά case reports

2 Χρήση των Case Reports Περιγραφή σπανίων περιστατικών Πηγή ερευνητικών υποθέσεων: Κλινική παρουσίαση νοσήµατος Παραγόντων κινδύνου Προγνωστικών παραγόντων Θεραπευτικών µεθόδων εν χρησιµεύουν στην επαλήθευση των υποθέσεων ίνουν την αφορµή για πιο εκτενείς µελέτες ελέγχου των υποθέσεων που τίθενται Παραδείγµατα Case reports σαν πηγή πρωτογενών υποθέσεων Εµβρυικές δυσπλασίες από θαλιδοµίδη Σύνδροµο αλκοολισµού του εµβρύου Σύνδροµο τοξικού shock (αναβολικά) Lyme disease Handa virus infection Χρήση των Case Reports Κατανόηση παθοφυσιολογίας Λεπτοµερής κλινική περιγραφή χρήσιµη στην πιθανολόγηση παθοφυσιολογικών ή αιτιολογικών µηχανισµών Παράδειγµα: Αναισθησιολόγος εκδήλωνε ηπατικές κρίσεις που τον οδηγούσαν σε κίρρωση που συνδυάστηκε µε την επιστροφή στην εργασία Αποδόθηκε στην εισπνοή Αλοθάνης NEJM 1969;280: Περιγραφή ασυνήθους κλινική µορφής

3 Case Series Studies Περιγραφή σειράς περιστατικών Case Series Μελέτη περιγραφής οµάδος ασθενών (10 ή περισσοτέρων) προσβληθέντων από συγκεκριµένη νόσο Ο σχετικά µεγαλύτερος αριθµός περιστατικών επιτρέπει στατιστική επεξεργασία και παρουσίαση Σηµαντικό µειονέκτηµα η έλλειψη οµάδος ελέγχου για σύγκριση Παράδειγµα case series µελέτης Μελέτη του Κέντρου Ελέγχου Νοσηµάτων (CDC) σε 1000 ασθενείς µε AIDS (Ιούνης , 2 χρόνια µετά την ανακάλυψη του AIDS) J Infect Dis 1983;148: Σηµαντικότερα συµπεράσµατα: 50% είχαν pneumocystis carinii 28% σάρκωµα Kaposi 8% και τα δύο 14% ευκαιριακές λοιµώξεις 94% ταξινοµήθηκαν στις παρακάτω οµάδες οµοφυλόφιλοι ή αµφίφιλοι άνδρες, χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, γεννηθέντες στην Αϊτή & πάσχοντες από αιµοφιλία

4 Bias στις case series µελέτες Ηαπουσία οµάδος ελέγχου οδηγεί σε λάθος συµπεράσµατα: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain NEJM 1994;331:69-73 Στην µελέτη αυτή αποδείχτηκε ότι η συχνότητα πρόπτωσης µεσοσπονδυλίων δίσκων όπως αποδεικνύει η MRI είναι ίδια σε άτοµα µε ή χωρίς οσφυαλγία Case Control Studies Μελέτες ασθενών - Μαρτύρων Case-Control Studies Ύπαρξη ικανού αριθµού έτσι ώστε τα όποια συµπεράσµατα να µην οφείλονται σε τυχαία πιθανότητα Υπάρχει οµάδα ελέγχου (µάρτυρες) που δεν έχει τη νόσο Οι δύο πρέπει να µοιάζουν σε όλα πλην της νόσου και του παράγοντα κινδύνου ή πρόγνωσης που µελετάται

5 Case Control Studies - Design ΕΚΘΕΣΗ ΣΤΟΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Χρόνος µελέτης Cases Population At Risk Controls Case Control Vs Cohort studies Λήψη µη στεροειδών αντιφλεγµονωδών Χρόνος µελέτης Νεφρική ανεπάρκεια Cases Population At Risk Controls Νεφρική ανεπάρκεια Population At Risk Sample Ναι Χρόνος Μελέτης Όχι Λήψη µη στεροειδών αντιφλεγµονωδών The odds ratio Πηλίκο διαγωνίων γινοµένων του Odds

6 Odds ratio vs Relative Risk Έκθεση Μη έκθεση Cases Α C No cases Β D Cohort Study A/(A + B) RR = C/(C + D) Case Control Studies [A/(A + C) C/(A + C)] Odds ratio = [B/(B + D) D/(B + D)] A/C AD = = B/D BC Έννοια του Odds ratio (OR) Είναι µέτρο σύγκρισης παραγόντων κινδύνου σε µελέτες ασθενών-µαρτύρων. Έχει ακριβώς την έννοια του Σχετικού κινδύνου στις µελέτες κοορτών. Πολλές φορές οι ερευνητές συγχέουν τον RR µε τον OR Πλεονεκτήµατα των casecontrol studies Χρήσιµες για να µελετηθούν αιτιολογικοί και προγνωστικοί/κλινικοί παράγοντες νοσηµάτων Η ανεύρεση των νοσούντων (cases) είναι σχετικά εύκολη ειδικά σε σπάνια νοσήµατα κάτι που είναι αδύνατο να γίνει σε cohort design εν χρειάζεται να περιµένουµε πολύ χρόνο για να απαντήσουµε σε τυχόν ερευνητικά κλινικά ερωτήµατα όπως συµβαίνει π.χ σε µελέτη κοορτών. Πολύ συχνή η χρήση τους λόγω της ευκολίας και της ταχύτητας µε την οποία µπορεί να µελετηθούν διάφορα κλινικά ερωτήµατα

7 Biases in Case Control studies Καθώς στις case-control studies οι ερευνητές επιλέγουν τις οµάδες ασθενών- µαρτύρων αυτό παρότι αναγκαίο κακό µπορεί να επηρεάσει δραστικά τα αποτελέσµατα Case Control design - Αποφυγή biases Προσεκτικός ορισµός του ασθενούς (case) και του µάρτυρος (control) Ασθενείς και µάρτυρες πρέπει: Να επιλέγονται από την ίδια πληθυσµιακή οµάδα Να είναι συγκρίσιµοι σε όλα εκτός της νόσο Να έχουν την ίδια πιθανότητα να εκτεθούν στον κίνδυνο Να έχουν ίδια πιθανότητα να τύχουν παρόµοιας νοσηλευτικής-ιατρικής φροντίδας Case Control design Επιλογή ασθενών (cases) Προσεκτικός ορισµός του ασθενούς (case selection criteria) ώστε να έχουµε ένα σχετικά οµογενές group Εάν είναι εφικτό να επιλέγονται ασθενείς από την κοινότητα (population based selection) και όχι µόνο από νοσοκοµειακές µονάδες (hospital based) Να προτιµώνται οι νέες (incident) περιπτώσεις και όχι οι παλιές (prevalent cases)

8 Case Control design Επιλογή µαρτύρων (controls) Η επιλογή της οµάδος των µαρτύρων από τους ερευνητές σηµαντική πηγή bias Επιλογή µαρτύρων από τον ίδιο πληθυσµό επιλογής των ασθενών (nested case-control study) Επιλογή µε τα ίδια κριτήρια εισόδου/αποκλεισµού από την µελέτη και στον ίδιο περίπου χρόνο µε αυτά των ασθενών Μάρτυρες πρέπει να είναι πανοµοιότυποι (matched) σε όσο πιο πολλά χαρακτηριστικά (δηµογραφικά ). Επιλογή παραπάνω από µία οµάδες ελέγχου Μέθοδοι ελέγχου selection bias Restriction (design) Matching (design) Stratification (analysis) Adjustment Simple (analysis) Μέθοδοι ελέγχου selection bias Restriction (design) (περιορισµός κριτηρίων) Η επιλογή των µαρτύρων από τον συνολικό πληθυσµό µε αυστηρά και περιορισµένα σε αυτά που µας ενδιαφέρουν χαρακτηριστικά πανοµοιότυπα µε αυτά της οµάδος των ασθενών

9 Μέθοδοι ελέγχου selection bias Matching (design) (µάρτυρες έχουν πανοµοιότυπα χαρακτηριστικά) - Σειρά χαρακτηριστικών (δηµογραφικά, βαρύτητα ή στάδιο νόσου κ.λ.π.) - Πρακτικές δυσκολίες ανεύρεσης µαρτύρων Μέθοδοι ελέγχου selection bias Stratification (analysis) (ασθενείς- µάρτυρες αναλύονται σε υποοµάδες οµοίων χαρακτηριστικών - strata) - Incident cases vs. Prevalent cases - Συγκρίνονται οι προκύπτοντες επιµέρους Odds ratio. Εάν είναι όµοιοι αυτό είναι απόδειξη ότι δεν έχει υπεισέλθει µεγάλο σφάλµα στην επιλογή των οµάδων Bias in measuring exposure Ηπαρουσία της νόσου ή γενικώς της έκβασης που µας ενδιαφέρει τροποποιεί τον υπό εξέταση παράγοντα κινδύνου (confounding by indication) Η γνώση του παράγοντα κινδύνου στους ασθενείς τροποποιεί την συµπεριφορά τους έναντι της έκθεσης (recall bias) Η γνώση της νόσου µπορεί να οδηγεί τους ερευνητές στην προσεκτικότερη καταγραφή των παραγόντων κινδύνου στους ασθενείς ενώ δεν συµβαίνει το ίδιο στους µάρτυρες