Επιλογή ασθενών για μηχανική θρομβεκτομή

Transcript

1 ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΣΤΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ Επιλογή ασθενών για μηχανική θρομβεκτομή ΣΑΦΟΥΡΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ

2 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Καμία

3 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ Περιορισμένο χρονικό παράθυρο Ανεπαρκής επανακαναλοποίηση σε απόφραξη μεγάλων αγγείων Μικρή διεισδυτικότητα σε μεγάλους θρόμβους Αντενδείξεις πχ INR>1.7, πρόσφατη εγχείρηση (ειδικά καρδιολογική ή καρδιοχειρουργική επέμβαση) Θρόμβος<5mm διαλύεται Θρόμβος>8m m ανθίσταται

4 ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Πρόσφατο χειρουργείο ή ενδαγγειακή επέμβαση μετά την αφαίρεση του θηκαριού είναι αντένδειξη για ενδοφλέβια θρομβόλυση Όχι όμως για μηχανική θρομβεκτομή J Neurol Aug;264(8):

5 INR>1.7 Χωρίς διαφορά στο ποσοστό συμπτωματικής αιμορραγίας σε ασθενείς με INR>1.7 Journal of the Neurological Sciences 396 (2019)

6 ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ιαεε λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου 1/3 Κενοτοπιώδη Περιφερικοί κλάδοι Καθυστερημένη άφιξη στο νοσοκομείο/εκτεταμένο έμφρακτο MR CLEAN 7% REVASCAT 6% <24h >10%

7 ΟΜΩΣ ΕΙΝΑΙ ΑΥΤΑ ΠΟΥ ΣΚΟΤΩΝΟΥΝ ΚΑΙ ΑΦΗΝΟΥΝ ΜΕΙΖΟΝΑ ΑΝΑΠΗΡΙΑ LVOs >1/3 των ισχαιμικών ΑΕΕ 60% της αναπηρίας 95% της θνητότητας στους 3μήνες

8 Ασφαλής Αυξάνει την λειτουργική ανεξαρτησία Μείωση όγκου εμφράκτου Τάση για ελάττωση της θνητότητας

9 Η ΕΠΑΝΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ ΕΧΕΙ ΗΔΗ ΞΕΚΙΝΗΣΕΙ Πριν το 2015 ουδέτερες κλινικές μελέτες Λόγοι: Επιλογή ασθενών Παλαιότερες συσκευές Καθυστερήσεις 2015 MR CLEAN δείχνει βελτίωση της αυτονομίας στους 3 μήνες 2016 ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, επιβεβαιώνουν το όφελος 2017 DAWN παράταση παραθύρου 24h 2018 DEFUSE 3 επιβεβαίωση στο παράθυρο 6-16h

10 Η ΚΑΡΔΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΕΙ ΣΤΗΝ ΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΤΟ ΜΥΑΛΟ ΣΤΗΝ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ Στόχος δεν είναι η επαναιμάτωση μόνο Είναι η επαναιμάτωση χωρίς συμπτωματική αιμορραγία επαναιμάτωσης Χρειάστηκαν 13 έτη για να γίνει η επαναιμάτωση με ασφάλεια δηλαδή στους κατάλληλους ασθενείς με τα κατάλληλα υλικά (stent retrievers, thromboaspirators) Μεσοπέλαγα αρμενίζω κι έχω πλώρα τον καημό κι έχω την αγάπη πρίμα κι άλμπουρο τον χωρισμό Θάλασσα, μη με διώχνεις μακριά Χωρισμέ, μου ματώνεις την καρδιά Δημιουργία του συνθέτη Νικολάου Κόκκινου ( 1921). Ηχογραφήθηκε πρώτη φορά στη Σμύρνη από τον Ελευθέριο Μενεμενλή στις

11 ΟΤΑΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΕΙ ΤΟ ΜΥΑΛΟ Αιμορραγία επαναιμάτωσης μετά από επιτυχή επανακαναλοποίηση αριστερής Μ2

12 PRIMARY PCI VS FIBRINOLYSIS ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ The combined endpoint of death, non-fatal reinfarction, and stroke (8% vs 14%) NNT 16 NNT 2.6 για να μειώσουμε την αναπηρία κατά 1 βαθμό της mrs σε 1 ασθενή NNT 4 για να έχουμε 1 ασθενή χωρίς αναπηρία Goyal et al. Lancet 2016;387:

13 MHXANIKH ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ΜΕΧΡΙ ΤΙΣ 6 ΩΡΕΣ Ο ΚΑΝΟΝΑΣ 6/6/6 Ασθενείς υποψήφιοι για Μηχανικοί Θρομβεκτομή είναι αυτοί που Δεν έχουν πρότερη αναπηρία (ΑΕΕ, άνοια, διαταραχές βάδισης κλπ) Έχουν απόφραξη του αρχικού τμήματος της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας ή της έσω καρωτίδας στη μη επεμβατική απεικόνιση (CTA, MRA) Εμφανίζουν σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα (NIHSS>6) Δεν εμφανίζουν εκτεταμένες υπόπυκνες βλάβες στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου (ASPECTS 6) Μπορούν να υποβληθούν σε παρακέντηση μηριαίας αρτηρίας εντός 6 ωρών από την έναρξη

14 ASPECTS 0-10 Το παρέγχυμα της μέσης εγκεφαλικής διαιρείται σε 10 τμήματα στην απλή CT εγκεφάλου 10= δεν υπάρχουν πρώιμα σημεία ισχαιμίας 0= ολόκληρη η μέση εγκεφαλική αρτηρία έχει χαθεί Προβλήματα: Υποεκτιμά τον ισχαιμικό πυρήνα Υποκειμενική μέθοδος με διαφορές μεταξύ εξεταστών Χαμηλά σκορ δεν αποκλείουν την ύπαρξη δυνητικώς διασώσιμου εγκεφαλικού παρεγχύματος

15 ASPECTS: ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟ ΜΕΤΑΞΥ ΕΞΕΤΑΣΤΩΝ Άρρεν 80 ετών με δεξιά ημιπληγία από 2ώρου NIHSS 16 Υπόπυκνη περιοχή ΑΡ μετωποβρεγματικά ΑSPECTS 8/10 Απόφραξη της αριστερής Μ1

16 NIHSS< % από τους ασθενείς με LVO και σκορ NIHSS<6 θα έχουν νευρολογική επιδείνωση η οποία μπορεί να συμβεί εντός ωρών. Σύμφωνα με τις οδηγίες AHA Class 2b evidence (όπως και ASPECTS<6)

17 Μη σημαντική διαφορά στη λειτουργική ανεξαρτησία ανάμεσα σε ΜΘ και συντηρητική αγωγή για ασθενείς με NIHSS<6 Αυξημένα ποσοστά συμπτωματικής αιμορραγίας και θνητότητας mrs scores at 90 d compared between endovascular thrombectomy and medical management for distal M2+M3+M4+anterior cerebral artery [ACA] thrombus location. Stroke. 2018;49:

18 Υψηλότερα ποσοστά συμπτωματικής αιμορραγίας σε αποφράξεις Μ2 σε σχέση με Μ1 Πιο ευαίσθητα τα μικρότερα αγγεία; Καλύτερη έκβαση με τη θεραπεία για απόφραξη Μ2 και υψηλά σκορ NIHSS Saber H, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;0:1 6.

19 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗΣ Μ2 CT μετά τη ΜΘ και 4 ώρες μετά

20 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ΕΚΤΟΣ ΑΥΣΤΗΡΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ Στην κλινική πράξη πολλοί ασθενείς δεν πληρούν τα αυστηρά κριτήρια ΜΘ σε οπίσθια κυκλοφορία, πρόσθια εγκεφαλική και περιφερικοί κλάδοι της μέσης εγκεφαλικής δεν δείχνουν να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας

21 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Μηχανική θρομβεκτομή εκεί που δεν είναι πολύ αποτελεσματική η θρομβόλυση Μηχανική θρομβεκτομή εκεί που δεν μπορεί να γίνει η θρομβόλυση Μηχανική θρομβεκτομή σε αποτυχία άμεσης επανακαναλοποίησης με τη θρομβόλυση Μηχανική θρομβεκτομή >6 ώρες;

22 Η ΕΠΑΝΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ EINAI ΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ Μετα-ανάλυση HERMES Πριν το 2015 ουδέτερες κλινικές μελέτες Λόγοι: Επιλογή ασθενών Παλαιότερες συσκευές Καθυστερήσεις 2015 MR CLEAN 2016 ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, επιβεβαιώνουν το όφελος AHA/ASA Guidelines CTA based selection 2017 DAWN 2018 DEFUSE 3 Advanced Neuroimaging Ελάττωση του οφέλους με το πέρασμα του χρόνου Το όφελος παραμένει σημαντικό αν γίνει παρακέντηση μηριαίας ως 7 ώρες και 20 από την έναρξη των συμπτωμάτων JAMA. 2016;316(12):

23 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 2 τυχαιοποιημένες μελέτες θετικές στο παράθυρο 6-16 ώρες 1 τυχαιοποιημένη μελέτη θετική στο παράθυρο ώρες

24 Χάρτες αιμάτωσης PENUMBRA = ΛΥΚΟΦΩΤΙΚΗ ΖΩΝΗ = TISSUE AT RISK Αν δεν ανοίξει η αρτηρία θα γίνει μη αναστρέψιμη ισχαιμία DAWN: Clinical imaging mismatch, σύγκριση ισχαιμικού πυρήνα και κλινικής εικόνας DEFUSE 3: Perfusion mismatch model, σύγκριση ισχαιμικού πυρήνα και λυκοφωτικής ζώνης ADVANCED NEUROIMAGING DAWN DEFUSE 3 CT CT Perfusion RAPID CT Perfusion RAPID MR MRI MR Perfusion RAPID

25 ΣΟΒΑΡΗ ΟΛΙΓΑΙΜΙΑ = ΛΥΚΟΦΩΤΙΚΗ ΖΩΝΗ + ΕΜΦΡΑΚΤΟ Αν παραμείνει η απόφραξη, Κάποια στιγμή καταρρέει το παράπλευρο δίκτυο και η λυκοφωτική ζώνη γίνεται έμφρακτο 120 Time + imaging = brain Λυκοφωτική ζώνη 20 έμφρακτο 0 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 Σοβαρή ολιγαιμία - Ισχαιμικός πυρήνας Λυκοφωτική ζώνη Tmax> 6sec - rcbf<30% Λυκοφωτική ζώνη

26 ΜΕΛΕΤΕΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ ΜΕ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ ΠΥΡΗΝΑ ΚΑΙ ΛΥΚΟΦΩΤΙΚΗΣ ΖΩΝΗΣ (CT PERFUSION/MRI) Trial Ischemic core (RAPID) Mismatch ratio Penumbra (RAPID) SWIFT PRIME <70 >1.2 >10ml EXTEND IA <50 >1.8 >15ml DAWN <20 <30 <50 >80Y + NIHSS 10+ <80Y + NIHSS 10+ <80Y + NIHSS 20+ DEFUSE 3 <70 >1.8 >15ml Δεν θέλουμε μεγάλο όγκο εμφράκτου Θέλουμε μεγάλη λυκοφωτική ζώνη

27 DAWN TRIAL: CLINICAL-IMAGING MISMATCH (CIM) MODEL DAWN (MRI or CT Perfusion) LSW 6-24 ώρες 80+ NIHSS 10+ ΚΑΙ ισχαιμικός πυρήνας <21 ml; <80 NIHSS10+ ΚΑΙ ισχαιμικός πυρήνας <31 ml; <80 NIHSS 20+ ΚΑΙ ισχαιμικός πυρήνας ml.

28 DEFUSE 3 DEFUSE 3 (CT/MR Perfusion RAPID) LSW 6-16 ώρες Ισχαιμικός πυρήνας <70 ml; Mismatch ratio >1.8 Mismatch volume >15ml

29 ΑΝΑΛΥΣΗΥΠΟΟΜΑΔΩΝ O Χρόνος δεν επιδρά στο όφελος Η ηλικία δεν επηρεάζει ASPECTS 6-7 έχουν όφελος CT ή MRI εξίσου αποτελεσματικές Γνωστή έναρξη αδιάφορη

30 80-90 ΕΤΩΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΟΦΕΛΟΣ

31 NIHSS >16 Ή 6-16 ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΟΦΕΛΟΥΣ

32 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΓΙΑ WAKE UP STROKES

33 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΝΕΠΙΠΤΑΝ ΣΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΗΣ DAWN DAWN vs DEFUSE 3 40% των ασθενών της DEFUSE 3 δεν εμπίπτουν στα κριτήρια της DAWN (n=72) Pre-stroke mrs 2 (n=13) NIHSS 6-9 (n=31) ischemic core ml (n=13) Age with isch. core > 21ml (n=14) Age < 80 and NIHSS < 20 and Baseline ischemic core >31 ml (n=14) All other patients will be considered DAWN eligible

34 ΤΟ ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΤΟΥ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΟΥ ΠΑΡΑΘΥΡΟΥ HERMES Οι μελέτες θρομβεκτομών που έγιναν στο παράθυρο 6-24 ωρών είχαν καλύτερα αποτελέσματα από αυτές όπου οι θρομβεκτομές έγιναν στις 0-6 ώρες! 27% 46% DEFUSE III 6-16H DAWN 6-24H 16% 44% 14 % 48% 1. Μετά τις 4.5 ώρες η μόνη διαθέσιμη θεραπεία επαναιμάτωσης είναι η μηχανική θρομβεκτομή 2. Επιλογή των «καταλληλότερων» ασθενών 1/8 ασθενείς λειτουργικά ανεξάρτητoι στους 3 μήνες χωρίς θεραπεία Σχεδόν 1 στους 2 που υποβλήθηκαν σε θρομβεκτομή

35 3-month functional independence Stroke. 2018;49: DOI: /STROKEAHA

36 ΑΥΣΤΗΡΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΛΙΓΟΤΕΡΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΛΛΑ ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΟΦΕΛΟΣ ΑΝΑ ΑΣΘΕΝΗ Ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ <6 ώρες Oι μισοί σχεδόν ασθενείς αποκλείονται λόγω απουσίας απόφραξης μεγάλου αγγείου Σε αυτούς που έχουν απόφραξη, πολλοί έχουν χαμηλό NIHSS Ασθενείς με μεγάλο όγκο εμφράκτου συμπεριλήφθησαν στην MR CLEAN αλλά όχι στην EXTEND IA MR CLEAN: NNT=7 EXTEND IA, SWIFT PRIME: NNT=3 Tawil et al, European Stroke Journal, 2016

37 At an early time point (30 60 min), nearly all patients (90%) have a small core infarct and are probably eligible for IA therapy. at a late time point (6 9 hours), only 10% of patients are eligible for therapy Denominator fallacy Goyal M, Jadhav AP. J NeuroIntervent Surg Month 2016

38 Ο ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΚΡΙΣΙΜΟΣ Για 100 ασθενείς με επιτυχή επαναιμάτωση, κάθε 15 λεπτά μείωσης του χρόνου από την άφιξη ως την επανακαναλοποίηση >> 4 ασθενείς με λιγότερη αναπηρία Προτεινόμενοι χρόνοι 50 λεπτά απεικόνιση ως παρακέντηση αρτηρίας 75 λεπτά ΤΕΠ ως παρακέντηση αρτηρίας 110 λεπτά ΤΕΠ ως επανακαναλοποίηση JAMA. 2016;316(12):

39 ΠΡΩΙΜΗ ΕΠΑΝΑΚΑΝΑΛΟΠΟΙΗΣΗ ΔΕΝ ΕΓΓΥΑΤΑΙ ΤΗ ΔΙΑΣΩΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ Άρρεν 75 ετών με αριστερή ημιπληγία από 2ώρου Υπνηλικός με εύκολη αφύπνιση, αρ ημιπληγία, απόσβεση αισθητικο-χωρική, απόκλιση βλέμματος, πάρεση προσωπικού, ημιυπαιθησία με NIHSS 19 Πρώιμα σημεία εμφράκτου δεξιά ASPECTS 8/10 Παρά την επιτυχή ΜΘ παραμονή της ισχαιμικής βλάβης Λίγα λεπτά μπορούν να κάνουν τη διαφορά

40 Πρωτόκολλο θεραπείας οξέως ισχαιμικού εγκεφαλικού Metropolitan Μονάδα Εγκεφαλικών Φεβρουάριος 2019

41 Πιθανό ιαεε <4.5h Αφύπνισης 4.5-9h 9-24h CT/CTA/CTP* MR/MRA/MRP CT/CTA/CTP* CT/CTA/CTP No LVO ΕΘ Τυπικά κριτήρια ΕΘ Κριτήρια EXTEND LVO No LVO LVO ΕΘ (ΤΝΚ) + ΜΘ Κριτήρια EXTEND IA TNK ΕΘ Κριτήρια WAKE UP *CTP μη απαραίτητη για ΕΘ<4,5 ώρες ή ΜΘ<6 ώρες ΕΘ Κριτήρια EXTEND ΜΘ 4.5-6h: Τυπικά κριτήρια 6-16h: Κριτήρια DEFUSE ΙΙΙ 16-24h: Κριτήρια DAWN

42 Πιθανό ιαεε Χωρίς Perfusion Imaging <4.5h 4.5-6h Αφύπνισης 6-24h CT/CTA CT/CTA MRI/MRA MRI/MRA No LVO ΕΘ Τυπικά κριτήρια LVO LVO No LVO LVO ΕΘ (ΤΝΚ) + ΜΘ Κριτήρια EXTEND IA TNK ΜΘ Τυπικά κριτήρια ΕΘ Κριτήρια WAKE UP ΜΘ Κριτήρια DAWN

43 Σε όλον τον αναπτυγμένο κόσμο η άμεση θρομβεκτομή επιτυγχάνεται μέσω της χρήσης του Εθνικού Δικτύου Μονάδων Εγκεφαλικών

44 ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ, 2019 SITS REGISTRY

45 Επιλογή ασθενών για μηχανική θρομβεκτομή ΣΑΦΟΥΡΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ

46

47 Το παράπλευρο δίκτυο καταρρέει με επέκταση του εμφράκτου εντός ωρών ή ημερών Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33,

48 Mηχανική θρομβεκτομή πέραν των 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων με αυτοματοποιημένη ποσοτική νευροαπεικόνιση αιμάτωσης (RAPID). Σαφούρης Απόστολος 1,2, Μαγκούφης Γεώργιος 3, Καργιώτης Οδυσσέας 1, Ψυχογιός Κλέαρχος 1, Σταμπουλής Ελευθέριος 1, Τσιβγούλης Γεώργιος 2 (1)Μονάδα Εγκεφαλικών Μετροπόλιταν Πειραιά (2)Β Νευρολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν», Αθήνα (3)Τμήμα Νευροεπεμβατικής Ακτινολογίας Μετροπόλιταν Πειραιά

49 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 7 ασθενείς ηλικίας ετών έχουν υποβληθεί σε μηχανική θρομβεκτομή το τελευταίο έτος. 1 ασθενής εμφάνισε συμπτώματα κατά την αφύπνιση (<24ώρες), ένας είχε άγνωστη έναρξη (<24ώρες) και οι υπόλοιποι είχαν έναρξη συμπτωμάτων 8,5 22 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Μία ασθενής είχε απόφραξη της βασικής, ένας της πρόσθιας εγκεφαλικής και οι υπόλοιποι κλάδων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (3 ασθενείς με Μ1, 1 ασθενής με Μ2, 1 ασθενείς με Μ3). 4 ασθενείς υποβλήθηκαν σε CT Perfusion και 3 ασθενείς σε MR Perfusion. Η εγκατεστημένη ισχαιμία ήταν 0-19ml, η καθυστέρηση Tmax>6sec ήταν ml, ενώ η λυκοφωτική ζώνη ήταν ml. To ΝΙΗSS εισαγωγής ήταν H μεταβολή του σκορ NIHSS στις 7 ημέρες (ή στο εξιτήριο αν αυτό ήταν <7 ημέρες) ήταν -2 με -10. Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε συμπτωματική αιμορραγική μετατροπή ή επέκταση της ισχαιμίας. Ένας ασθενής παρουσίασε οξύ στεφανιαίο σύμβαμα και αιμάτωμα βουβωνικής χώρας με πτώση αιματοκρίτη που δεν χρειάστηκε μετάγγιση. Τέσσερις ασθενείς ήταν λειτουργικά ανεξάρτητοι (mrs-scores 0-2) στους 3 μήνες.

50 Γυναίκα 58 ετών. Aιφνίδια αφασία και ΔΕ ημιπληγία, NIHSS 17. Έλαβε ενδοφλέβια θρομβόλυση σε άλλο νοσοκομείο στις 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, σημειώνεται βελτίωση με NIHSS 4. Η διερεύνηση με triplex καρωτίδων, υπέρηχο καρδιάς και Holter ρυθμού αναφέρεται ότι δεν ανέδειξε αξιοσημείωτα ευρήματα. Έλαβε προφυλακτική αγωγή με Salospir ημέρες μετά περί τις 02:45, η ασθενής εμφάνισε οξεία επιδείνωση με αφασία και δεξιά ημιπληγία εκ νέου, NIHSS 17. Έγινε CT εγκεφάλου που ανέδειξε υπέρπυκνη Μ1. Μεταφορά στο Metropolitan, άφιξη στις 15:00. Στα ΤΕΠ, εμφανίζει NIHSS Ο ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

51 CT PERFUSION 12 ΩΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ Ισχαιμία 14ml Penumbra 39ml Mismatch ratio 3.8

52 CT 15 ΩΡΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ Σε 8 ημέρες εξιτήριο ΝΙΗSS 8 (από 17)

53 ΕΜΠΙΠΤΕΙ ΣΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ; DAWN DEFUSE 3 78 ετών ώρες + + NIHSS M2 - - Όγκος 0ml + + Penumbra 30ml + Trial Ischemic core Mismatch ratio Penumbra (RAPID) SWIFT PRIME <70 >1.2 >10ml EXTEND IA <50 >1.8 >15ml DAWN <20 <30 <50 >80Y + NIHSS 10+ <80Y + NIHSS 10+ <80Y + NIHSS 20+ DEFUSE 3 <70 >1.8 >15ml clinical-imaging mismatch model Perfusion deficit model Mismatch ratio= + Δεν θέλουμε μεγάλο όγκο εμφράκτου Θέλουμε μεγάλη λυκοφωτική ζώνη

54 ΠΟΙΑ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΟΛΩΝ ΑΥΤΩΝ; CTP/MRI ΜΑΦ DSA Αποφυγή μόνιμης αναπηρίας 2 θεραπείες επανακαναλοποίησης ως τις 9 ώρες Μηχανική θρομβεκτομή ως τις 24 ώρες

55 Κάποιες Πικρές Αλήθειες ισχαιμικά εγκεφαλικά κάθε χρόνο στην Ελλάδα θα μπορούσαν να θεραπεύονται με θρομβεκτομή. Ούτε 30 τελικώς δεν θεραπεύονται. Κάθε χρόνο αφήνουμε χωρίς θεραπεία 1800 ασθενείς ασθενείς με εγκεφαλικό κάθε χρόνο μένουν με αναπηρία για την υπόλοιπη ζωή τους (η οποία επίσης γίνεται πιο σύντομη) διότι δεν γίνεται μηχανική θρομβεκτομή Στα 3 χρόνια που μεσολάβησαν από τη MR CLEAN, αφήσαμε 2000 συνανθρώπους με κάποιου βαθμού αναπηρία λόγω της μη διενέργειας θρομβεκτομής δυο κάθε ημέρα... Οι αριθμοί είναι κατά μετριοπαθή προσέγγιση. Η αλήθεια είναι πολύ χειρότερη.

56

57 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ασθενείς με ΟΙΑΕΕ και απόφραξη μεγάλου αγγείου μπορούν να διατηρήσουν μεγάλο μέρος του εγκεφαλικού παρεγχύματος σε λυκοφωτική κατάσταση Ως και 24 ώρες από την τελευταία φορά που ήταν ελεύθεροι συμπτωμάτων είναι υποψήφιοι θεραπείας επαναιμάτωσης με μηχανική θρομβεκτομή για την αποφυγή μόνιμης αναπηρίας. Η CT και ΜR Perfusion παρέχουν καίριες πληροφορίες για τη σωστή επιλογή των ασθενών.

58 ΤΕΧΝΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙΤΗΣ CTP Ευαίσθητη στην κίνηση του ασθενούς Δεν παρέχει πλήρη κάλυψη του εγκεφάλου Δεν απεικονίζει μικρά έμφρακτα (lacunar) Η χαμηλή καρδιακή παροχή δημιουργεί προβλήματα Η στένωση/ απόφραξη καρωτίδας δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα Θέλει χρόνο (20 ) Θέλει καλή φλεβική γραμμή Θέλει αρκετό σκιαγραφικό

59 ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ; HIR 0.57 Το πιθανότερο είναι ότι εντός (λίγων) ωρών θα εγκατασταθεί μεγάλη μόνιμη ισχαιμική βλάβη Hypoperfusion ratio = Tmax 10/6 sec HIR<0.5 >> αύξηση εμφράκτου 1ml/h HIR>0.5 >> αύξηση εμφράκτου 10ml/h Guenego A1, et al. Ann Neurol Aug 31

60 ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ: Ο ΧΡΟΝΟΣ ΕΙΝΑΙ ΣΧΕΤΙΚΟΣ >24 ώρες 20% των ασθενών της DEFUSE 3 διατήρησαν ζωντανό εγκεφαλικό παρέγχυμα τις επόμενες 24 ώρες Tissue clock? Stroke. 2019;50:00-00.

61 ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ: ΤΑ ΟΡΙΑ ΟΓΚΟΥ ΕΠΕΚΤΕΙΝΟΝΤΑΙ MR CLEAN: διατήρηση θεραπευτικού οφέλους ανεξαρτήτως ύπαρξης mismatch και σε έμφρακτα>70ml Από τους 500 ασθενείς της μελέτης, 333 υπεβλήθησαν σε CT Perfusion Ισχύουν για το παράθυρο 6-24ώρες; (το ερώτημα της ασφάλειας) 59% mrs % 30% 61% mrs % mrs % mrs % 10 % Boers et al. Stroke 2015;46:

62 ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ: Η ΘΕΣΗ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ Η τοπογραφία της βλάβης είναι εξίσου σημαντική με τον όγκο της βλάβης Wu O, et al. Stroke. 2015;46: Ernst M, et al; MR CLEAN Trial Investigators Stroke. 2017;48:

63 sich 90d mrs shift 5x in ASPECTS 0-4 4% in 5-7, 2% in 8+ HERMES COLLABORATION META ANALYSIS No difference in 0-2 (small n) Favors MT in ASPECTS 3-5 mortality ASPECTS <6 Ongoing clinical trials, such as TENSION (NCT ) and IN EXTREMIS, are likely to provide more evidentiary support for or against the net benefit of thrombectomy in patients with ASPECTS less than 6 and with a large ischaemic core at baseline No difference Lancet Neurol 2018; 17:

64 NIHSS<7 Μ2 ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ Δεν έχουμε λόγο να πιστεύουμε ότι δεν είναι ευεργετική η ΜΘ HERMES (οι περισσότεροι ήταν ασθενείς που θεωρήθηκαν Μ1 αρχικώς) Αποκλείστηκαν πολλοί ασθενείς από κλινικές μελέτες Σειρές ασθενών που εγείρουν ερωτηματικά ασφάλειας

65 2 Ο ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Γυναίκα 78 ετών με ΚΜ υπό Pradaxa 75 x2 ΤΕΠ 6,5 ώρες από την τελευταία φορά που ήταν καλά NIHSS 9: Δυσαρθρία, πτώση γωνίας στόματος αριστερά, drift αριστερού άνω και κάτω άκρου, υπαισθησία αριστερά, αταξία αριστερού άνω άκρου, neglect οπτικό και αισθητικό αριστερά Περιορισμένες ισχαιμικές βλάβες στην κατανομή της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής Παλαιά ισχαιμική βλάβη αριστερά φλοιικά Θρόμβος στη δεξιά Μ2 πάχους 0,5εκ

66 MR PERFUSION RAPID Οι ισχαιμικές βλάβες θεωρούνται μη αναστρέψιμες αν ADC<620 Λυκοφωτική ζώνη που απειλείται με νέκρωση 30ml και εμπεριέχει την κινητική ζώνη Κανονικά θεωρούμε Penumbra Tmax>6s (πράσινο, πορτοκαλί, κόκκινο) Εδώ προφανώς υπάρχει υπερεκτίμηση Οπότε υπολογίζουμε Tmax>8sec

67 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 24 ώρες: NIHSS 5, CT: μικρή ισχαιμία στη δεξιά νήσο του Reil 2 ημέρες: NIHSS 2 3 ημέρες: NIHSS 1 και εξιτήριο, περιπατητική (ήπια πάρεση προσωπικού)