ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΥΘΥΝΟΜΕΝΟΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΥΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΥΘΥΝΟΜΕΝΟΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΥΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΜΠΑΛΤΟΥΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΙΟΥΝΙΟΣ

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Μπαλτουμά Επιστήμης Εξεταστική Επιτροπή Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπουσα Μπακούλα -Τζουμάκα Χρύσα, Μέλος Ευαγγέλου Ελένη, Μέλος H Τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κας Μπαλτουμά Επιστήμης, συνεδρίασε σήμερα... /... /... H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κ. Μπαλτουμά Επιστήμης με τίτλο: «ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΥΘΥΝΟΜΕΝΟΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΥΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία η υποψήφια έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Τα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Κυρίτση Ελένη, Επιβλέπων (Υπογραφή)... Μπακούλα-Τζουμάκα Χρύσα, (Υπογραφή)... Ευαγγέλου Ελένη, (Υπογραφή)... 2

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 8 ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΗΣ ΑΠΟΦΥΣΗ-ΦΛΕΓΜΟΝΗ... 8 Ιστορική αναδρομή... 8 Ανατομία... 9 Παθοφυσιολογία Επιδημιολογία Κλινική εκτίμηση Κλινική εξέταση Κλινικά σημεία Διαφορική διάγνωση Διαγνωστική προσέγγιση Ιστολογικά ευρήματα Αντιμετώπιση Χειρουργικές τεχνικές Μετεγχειρητική θεραπεία Επιπλοκές ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά Στατιστικά ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΟΙ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ -ΑΓΓΛΙΚΗ

4 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην καθηγήτρια κ.ελένη Κυρίτση για την βοήθειά της για την ολοκλήρωση αυτής της εργασίας. Θα ήθελα να την ευχαριστήσω, απ' τα βάθη της καρδιάς μου, γιατί ήταν πάντα διαθέσιμη να μου προσφέρει τις πολύτιμες γνώσεις της και τις πολύτιμες συμβουλές της. Η καθοδήγησή της ήταν καθοριστική. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου για την συμπαράσταση και την υπομονή τους. Χωρίς τη δική τους υποστήριξη δεν θα μπορούσα να ανταποκριθώ στις απαιτήσεις αυτού του μεταπτυχιακού προγράμματος. Ευχαριστίες οφείλω επίσης στα άλλα δύο μέλη της τριμελούς επιτροπής, την κα Ελένη Ευαγγέλου, καθηγήτρια του τμήματος Νοσηλευτικής του ΤΕΙ Αθηνών και την καθηγήτρια κα Χρύσα Tζουμάκα-Μπακούλα όπως και στον κο Γιώργο Καββαδία, για την προσφορά τους και τις υποδείξεις τους. 5

6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σκωληκοειδής απόφυση θεωρείται εμβρυϊκό κατάλοιπο και βρίσκεται στην αρχή του παχέος εντέρου από όπου και κρέμεται. Το μήκος της κυμαίνεται από 2 έως 20εκατοστά. Ο ρόλος της είναι κυρίως αμυντικός καθώς περιέχει λεμφικό ιστό. Περίπου το 10% του πληθυσμού θα εμφανίσει κάποια στιγμή στη ζωή του φλεγμονή στη σκωληκοειδή. Οι ηλικίες που συχνότερα προσβάλλονται είναι μεταξύ 10 και 30 ετών. Η σκωληκοειδίτιδα είναι φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης (τυφλή απόφυση στο τέλος του λεπτού εντέρου) και είναι η συχνότερη αιτία επείγουσας χειρουργικής επέμβασης στην παιδική ηλικία.1 Στις ΗΠΑ αναφέρονται περιπτώσεις κάθε χρόνο. Η μέση ηλικία των παιδιών με σκωληκοειδίτιδα είναι τα 10 έτη, με τα αγόρια να δείχνουν ίδια συχνότητα εμφάνισης όπως και τα κορίτσια πριν από την εφηβεία. Κλασικά, το πρώτο σύμπτωμα της σκωληκοειδίτιδας είναι ο περιομφαλικός πόνος, που ακολουθείται από ναυτία, πόνο στο κάτω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλίας και αργότερα εμέτους και πυρετό 2. Ρήξη της σκωληκοειδούς μπορεί να συμβεί εντός περίπου 48 ωρών από την αρχική εμφάνιση του πόνου. Κατά τη στιγμή της αρχικής εξέτασης, περίπου το ένα τρίτο όλων των περιστατικών αφορά σε σκωληκοειδίτιδα που έχει ήδη υποστεί ρήξη. Στις επιπλοκές της ρήξης της σκωληκοειδούς περιλαμβάνονται σοβαρό απόστημα, φλεγμονή, εντεροδερματικό συρίγγιο, περιτονίτιδα και μερική απόφραξη του εντέρου 2.Ως φλεγμονή εδώ εννοείται η οξεία διαπύουσα φλεγμονή του υποδόριου συνδετικού ιστού, η οποία εξαπλώνεται. Η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι το συχνότερο αίτιο οξύ κοιλιακού άλγους στα παιδιά. Είναι επείγουσα χειρουργική νόσος με σημαντική νοσηρότητα, η οποία αυξάνει όταν η διάγνωση της νόσου καθυστερεί. Δεν υπάρχει σε όλες της περιπτώσεις, κλινικό σημείο, σύμπτωμα ή διαγνωστική δοκιμασία που να θέτει με βεβαιότητα τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.3 Η πρόκληση για τον χειρουργό είναι να αξιολογήσει το μέρος εκείνου του πληθυσμού των ασθενών που έρχονται στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών με υποψία σκωληκοειδίτιδας και να ελαχιστοποιήσει τον αριθμό των αρνητικών 6

7 σκωληκοειδεκτομών χωρίς να αυξήσει την επίπτωση των διατρήσεων της σκωληκοειδούς απόφυσης.4 Σκοπός της μελέτης είναι η διερεύνηση των παραγόντων που ευθύνονται για τη διάρκεια νοσηλείας των παιδιών που υποβάλλονται σε σκωληκοειδεκτομή. Η παρούσα εργασία αποτελείται από το γενικό και το ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος παρατίθενται η σύγχρονη υπάρχουσα βιβλιογραφία που σχετίζεται με την αιτιολογία, κλινική εικόνα, επιπλοκές, διαφορική διάγνωση, αντιμετώπιση κλπ των παιδιών με φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης. Στο ειδικό μέρος παρατίθεται ο σκοπός της μελέτης, το υλικό και η μέθοδος, η στατιστική ανάλυση, τα αποτελέσματα, η συζήτηση και τα συμπεράσματα. Στο τέλος παρατίθεται η περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα, η βιβλιογραφία και το παράρτημα στο οποίο περιλαμβάνονται το δελτίο καταγραφής των στοιχείων, και η άδεια εκπόνησης της εργασίας. 7

8 ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΗΣ ΑΠΟΦΥΣΗ- ΦΛΕΓΜΟΝΗ Ιστορική αναδρομή Ο Jacopo Berengario da Carpi περιέγραψε για πρώτη φορά τη σκωληκοειδή απόφυση το Ο Gabriele Fallopio, το 1561, φαίνεται ότι είναι ο πρώτος συγγραφέας που παρομοίασε τη σκωληκοειδή απόφυση με «σκουλήκι». Το 1579 ο Caspar Bauhin ανέπτυξε την μεγαλοφυή θεωρία ότι η σκωληκοειδής απόφυση στην ενδομήτρια ζωή χρησίμευε ως αποδέκτης των κοπράνων. Στην πάροδο των χρόνων, πολλοί ανατόμοι πρόσθεταν διάφορες ιδέες που αφορούσαν την δομή της σκωληκοειδούς, το όνομα, τη λειτουργία και τη θέση.4 Η πρώτη σκωληκοειδεκτομή πραγματοποιήθηκε το 1735 χωρίς αναισθησία από τον Amyan, ένα χειρουργό του αγγλικού στρατού, ο οποίος αφαίρεσε μια φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση με διάτρηση. Ο Geillaume Dupuytren θεώρησε ότι η οξεία φλεγμονή της δεξιάς κοιλίας προέρχονταν από το τυφλό και όχι από την απόφυση Παρόλα τα παραπάνω, τα πρώτα στάδια της φλεγμονής παρέμεναν άγνωστα. Ο John Parkinson ήταν σε θέση να δώσει μια καλή περιγραφή μιας θανατηφόρας σκωληκοειδίτιδας το Επίσης, την εποχή εκείνη οι χειρουργοί άρχιζαν να παροχετεύουν τα τοπικά αποστήματα που είχαν ήδη δημιουργηθεί.2 Το 1880 ο Robert Lawson Tait ήταν ο πρώτος που έκανε τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας και την χειρουργική αντιμετώπισή της, ανοίγοντας και παροχετεύοντας μια φλεγμονώδη σκωλικοειδή απόφυση, χωρίς να την αφαιρέσει. Η πρώτη περιγραφή της κλινικής εικόνας, των κλινικών ευρημάτων και των παθολοανατομικών μεταβολών της οξείας σκωληκοειδίτιδας έγινε το 1886, από τον Reginald Fitz, ένα παθολογοανατόμο του Πανεπιστημίου του Χάρβαρντ, και ο οποίος συνέστησε την έγκαιρη χειρουργική επέμβαση, ως τη μόνη θεραπεία. Κατόπιν, στο τέλος του 19ου αιώνα, ο Άγγλος χειρούργος Hancock εκτέλεσε επιτυχώς την πρώτη σκωληκοειδεκτομή σε ασθενή με οξεία 8

9 σκωληκοειδίτιδα ενώ, μερικά έτη αργότερα, ο Αμερικανός McBurney δημοσίευσε μια σειρά περιστατικών που αποτέλεσε τη βάση της διαγνωστικής και θεραπευτικής αντιμετώπισης της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Πιο πρόσφατα, το 1981 ο Kurt Semm έκανε την πρώτη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, η οποία αποτέλεσε διαφορετική προσέγγιση της χειρουργικής αντιμετώπισης της οξείας και της χρόνιας σκωληκοειδίτιδας. 2, 4 Ανατομία Η σκωληκοειδής απόφυση κρέμεται από το τυφλό και έχει τη μορφή ενός θυλάκου του εντέρου. Κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη, η σκωληκοειδής απόφυση αναπτύσσεται ως ένα γνήσιο κωνοειδές εκκόλπωμα στον κάτω πόλο του τυφλού. Ακολούθως κατά την ανάπτυξη του εμβρύου γίνεται δυσανάλογη αύξηση του τυφλού σε σχέση με τη σκωληκοειδή απόφυση, με αποτέλεσμα να μετατοπίζεται προς την έσω και οπίσθια πλευρά του. Στον ενήλικα το στόμιό της είναι αρκετά στενό, το μήκος της κυμαίνεται από 2-20cm και το εύρος της από 0,5-1cm. Στα παιδιά, η φυσιολογική σκωληκοειδής απόφυση έχει διάμετρο <6mm.7, 8 Η σκωληκοειδής απόφυση εμφανίζεται κατά τη διάρκεια του πέμπτου μήνα της κύησης και το τοίχωμά της αποτελείται από τον βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο, τις δυο μυϊκές στιβάδες και τον ορογόνο. Η έσω μυϊκή στιβάδα είναι κυκλοτερής και η έξω επιμήκης, προερχόμενη από τις κολικές ταινίες, που συγκλίνουν στη βάση της σκωληκοειδούς Ανατομικώς, η βάση της σκωληκοειδούς βρίσκεται περίπου 2-2, 5 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα στο σημείο συνάντησης των κολικών ταινιών του τυφλού (οδηγό σημείο για την ανεύρεσή της στο χειρουργείο).η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται μέσα σε ένα περισπλάχνιο περίβλημα του περιτοναίου, το λεγόμενο μεσοσκωληκοειδές ή μεσεντερίδιο και αποτελεί συνέχεια του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου.η αιμάτωση της σκωληκοειδούς είναι ένα σημαντικό σημείο για να αποφευχθούν οι αιμορραγίες στο χειρουργείο.8 Στο μεσοσκωληκοειδές, βρίσκεται η σκωληκοειδική αρτηρία που αιματώνει τη σκωληκοειδή απόφυση (κλάδος της ειλεοτυφλικής, διά μέσου του μεσεντεριδίου, όπου και πορεύεται στο έξω χείλος του). Μερικές φορές μπορεί να βρεθεί μια βοηθητική σκωληκοειδική αρτηρία (που προέρχεται από τη οπίσθια τυφλική αρτηρία. Διάφορα λεμφικά θυλάκια είναι 9

10 διεσπαρμένα στον βλεννογόνο και ο αριθμός τους αυξάνεται από την ηλικία των 8 έως των 20 χρόνων. Στην ενηλικίωση μειώνονται και άνω των 60 ετών εξαφανίζονται. Η βάση της απόφυσης βρίσκεται πάντα σταθερή στο τυφλό, ενώ σε σχέση με την κορυφή της ορίζεται σε οπισθοτυφλική - ενδοπεριτοναϊκή (~65%), εντός της πυέλου (~30%) - και περίπου 5% εξωπεριτοναϊκή - πίσω από τον τελικό ειλεό, το τυφλό, το ανιόν κόλον ή το ήπαρ.9 Η πορεία και η τελική θέση της σκωληκοειδούς μπορεί να ποικίλουν ευρέως, γεγονός που δικαιολογεί σε κάποιες περιπτώσεις τα μη συγκεκριμένα σημεία και συμπτώματα της σκωληκοειδίτιδας. 9 Η λειτουργία της σκωληκοειδούς απόφυσης στον ανθρώπινο οργανισμό δεν είναι απόλυτα εξακριβωμένη. Παλαιότερα υπήρχε η αντίληψη ότι πρόκειται για ένα υπολειμματικό όργανο που στα πλαίσια της εξέλιξης του ανθρώπινου είδους έχασε σταδιακά τις λειτουργίες του. Αργότερα, μελέτες έδειξαν ότι η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί μέρος του ανοσολογικού συστήματος και λειτουργεί ως αποθήκη για βακτήρια που είναι απαραίτητα για την καλή λειτουργία του εντέρου. Έτσι, φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη μικροβιακή ισορροπία του εντέρου. Παρ όλα αυτά, η αφαίρεσή της σε περίπτωση φλεγμονής δεν έχει συνέπειες στην μετέπειτα ζωή του ατόμου. Ο βλεννογόνος της (το εσωτερικό της τοίχωμα) αποτελείται από λεμφοζίδια, η υπερτροφία των οποίων πολλές φορές προκαλεί απόφραξη του αυλού της.10 Παθοφυσιολογία Το 1905 ο van Zwalenberg διατύπωσε τη θεωρία ότι η οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να κυμαίνεται από απλή φλεγμονή μέχρι βαριά διάτρηση. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι αποτέλεσμα της αποφράξεως του αυλού της είτε από εξωτερικά αίτια (υπερπλασία του λεμφικού ιστού), είτε από εσωτερικούς παράγοντες (κοπρόλιθοι, σκληρό-συμπυκνωμένο εντερικό περιεχόμενο). Κοπρόλιθοι συναντιόνται στο 20% των παιδιών με οξεία σκωληκοειδίτιδα και 30-40% των παιδιών με τοπική περιτονίτιδα.4 Ανεξαρτήτως του αιτίου της αποφράξεως, η έκκριση βλέννας από τον βλεννογόνο έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση της ενδοαυλικής 10

11 πιέσεως και αρχικά διακοπή της λεμφικής αποχετεύσεως (οίδημα αποφύσεωςοξεία καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα), αργότερα διακοπή της φλεβικής αποχετεύσεως (εξέλκωση βλεννογόνου, φλεγμονή ορογόνου- οξεία πυώδης σκωληκοειδίτιδα) και τελικώς διακοπή και της αρτηριακής ροής ( έμφρακτα, τοξικά φαινόμενα- οξεία γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα). Τα εντερικά βακτηρίδια πολλαπλασιάζονται λόγω στάσης, οδηγώντας σε μεταβολή της φυσιολογικής χλωρίδας σε παθολογική. Διάφορα βακτήρια, ιοί, μύκητες και παράσιτα μπορεί να ευθύνονται για τη φλεγμονή, όπως Yersinia, 11 αδενοϊοί, κυτταρομεγαλοϊός, ακτινομύκωση, μυκοβακτήρια, Histoplasma, Schistosoma, pinworms, stercoralis Strongyloides 12, 13, 14.Άλλα λιγότερα συχνά αίτια απόφραξης είναι νεοπλάσματα, συμφύσεις, ξένα σώματα (υπολείμματα φρούτων, λαχανικών) και το βάριο ως ιατρογενής παράγοντας. Στους ασθενείς με κυστική ίνωση η απόφραξη οφείλεται σε μεγάλη ποσότητα παραγόμενης βλέννης που δημιουργεί επώδυνη διόγκωση της σκωληκοειδούς με ή χωρίς φλεγμονή. 15,16,17,18 Στα παιδιά και στους νέους ενήλικες κυριότεροι αιτιολογικοί παράγοντες είναι η λεμφική υπερπλασία και οι φλεγμονές. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η κοπρόσταση και οι κοπρόλιθοι λόγω της μειωμένης πρόσληψης υδατανθράκων και στις ανατολικές χώρες συνήθως τα παράσιτα. Στα νεογνά η σκωληκοειδίτιδα είναι σπάνια και συνήθως υποκρύπτει κυστική ίνωση ή μεγάκολο 19, 20 Σε κάθε περίπτωση είναι δύσκολο να γίνει διαχωρισμός της οξείας σκωληκοειδίτιδας από μια νεκρωτική εντεροκολίτιδα που αφορά και την απόφυση. 21 Στη συνέχεια, ακολουθεί συγκέντρωση λευκοκυττάρων στην περιοχή και σχηματισμός πύου. Εάν η απόφραξη παραμείνει, η ενδοαυλική πίεση αυξάνεται πιο πολύ από αυτή των σκωληκοειδικών φλεβών και λεμφαγγείων, οδηγώντας σε φλεβική και λεμφική στάση. Κατά συνέπεια, ακολουθεί ισχαιμία του τοιχώματος της σκωληκοειδούς, με αποτέλεσμα την απώλεια της ακεραιότητας του επιθηλίου, επιτρέποντας είσοδο ακόμα περισσότερων βακτηρίων εντός του αυλού της σκωληκοειδούς, αλλά πλέον και στη συστηματική κυκλοφορία.22 Η φλεγμονή επεκτείνεται σε όλο το τοίχωμα της σκωληκοειδούς με επακόλουθο ερεθισμό του περισπλάχνιου περιτοναίου της και των παρακείμενων οργάνων. Σε λίγες ώρες, η κατάσταση επιδεινώνεται λόγω της θρόμβωσης των 11

12 σκωληκοειδικών φλεβών αρχικά και της σκωληκοειδικής αρτηρίας ακολούθως, γεγονός που οδηγεί σε διάτρηση και γάγγραινα της σκωληκοειδούς. Η συνέχεια εξαρτάται από τη δυνατότητα του οργανισμού να περιχαρακώσει ή όχι την φλεγμονή με το επίπλουν και τα παρακείμενα όργανα. Όταν η εξέλιξη της φλεγμονώδους εξεργασίας είναι αργή και ο ανοσοβιολογικός μηχανισμός του ασθενούς είναι επαρκής, αναπτύσσεται ο σκωληκοειδής πλακούντας (plastron). Αν όχι, μπορεί να εμφανιστεί περισκωληκοειδικό απόστημα ή γενικευμένη περιτονίτιδα. Μολονότι είναι γεγονός ότι οι σκωληκοειδίτιδες που δεν έχουν αντιμετωπιστεί, καταλήγουν σε διάτρηση και σχηματισμό πύου, όλοι οι οργανισμοί δεν είναι ίδιοι. 23. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με υποχώρηση των συμπτωμάτων και έτσι προκύπτει η χρόνια σκωληκοειδίτιδα Οι μελέτες πάντως έχουν δείξει ότι η εξέλιξη μιας σκωληκοειδίτιδας έχει μεγάλη συσχέτιση με το χρόνο αντιμετώπισης. Όσο πιο αργά αντιμετωπίζεται, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες ρήξης 24. Αυτός είναι ο λόγος που τα μικρότερα παιδιά έχουν μεγαλύτερα ποσοστά ρήξης περιτονίτιδας από τα μεγαλύτερα. Τα ποσοστά αυτά σε παιδιά κάτω από τα 5 έτη είναι 82%, που γίνεται 100% σε παιδιά κάτω του έτους. 25 Επιδημιολογία Το ποσοστό της οξείας σκωληκοειδίτιδας ανέρχεται στο 7% παγκοσμίως με επίπτωση 1, 1 ανά 1000 άτομα το έτος. Αναφορικά με το φύλο, η επίπτωση της σκωληκοειδίτιδας είναι 1, 4 φορές μεγαλύτερη στους άνδρες από ότι στις γυναίκες, ενώ το ποσοστό των σκωληκοειδεκτομών είναι το ίδιο και στα δύο φύλα. Η επίπτωση είναι χαμηλότερη σε χώρες όπου οι διατροφικές συνήθειες του πληθυσμού περιλαμβάνουν φυτικές ίνες. Η διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες ελαττώνει το ιξώδες των κοπράνων και τον χρόνο παραμονής τους στο έντερο με αποτέλεσμα την αποφυγή δημιουργίας κοπρόλιθων που αποτελούν σημαντικό παράγοντα απόφραξης του αυλού της σκωληκοειδούς. 26 Η συχνότητα της οξείας σκωληκοειδίτιδας, αυξάνει σταδιακά από την 12

13 βρεφική ηλικία, είναι συχνότερη στην παιδική ηλικία, το μέγιστο της συχνότητας εμφανίζεται στην εφηβική και συνεχίζει μειούμενη στα ηλικιωμένα άτομα. Αν και σπάνια, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας ακόμα και σε νεογνά ή και σε πρόωρα. 27 Η συνολική θνητότητα κυμαίνεται από 0, 2-0, 8% και σχετίζεται κυρίως με τις επιπλοκές της νόσου και όχι με τη χειρουργική επέμβαση. Σε ηλικίες όμως πάνω από τα 70 έτη η θνητότητα μπορεί να ανέλθει και στο 20% κυρίως λόγω της καθυστέρησης στη διάγνωση και τη θεραπεία. Η θνητότητα από διάτρηση της σκωληκοειδούς έχει μειωθεί στο 5%. Η συνολική νοσηρότητα είναι 30% και οφείλεται κυρίως στη διαπύηση του χειρουργικού τραύματος. Η διάτρηση της σκωληκοειδούς σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα και είναι συχνότερη στις ηλικίες κάτω των 18 και πάνω των 50 ετών κυρίως λόγω καθυστέρησης στη διάγνωση.27 Κλινική εκτίμηση Η μεγάλη ποικιλομορφία με την οποία μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά η οξεία σκωληκοειδίτιδα οφείλεται στις παραλλαγές της ανατομικής θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης, στην ηλικία των ασθενών και στο βαθμό φλεγμονής του οργάνου. Τυπικά τα συμπτώματα αρχίζουν ως διάχυτο περιομφαλικό ή επιγαστρικό άλγος, ήπιας έντασης και σπλαχνικού χαρακτήρα, που καταλήγει ακολούθως σε εντοπισμένο άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, συνήθως πιο έντονο που αποκτά σωματικό χαρακτήρα. Το άλγος επιδεινώνεται προοδευτικά και συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και ανορεξία ενώ κατά κανόνα ο ασθενής είναι απύρετος. Το να εμφανιστούν τα παραπάνω συμπτώματα πριν να εμφανιστεί πόνος, όπως επίσης και το διαλείπον οξύ άλγος, μας απομακρύνουν από την πιθανότητα της σκωληκοειδίτιδας. 28 Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών περιγράφει ανορεξία και περιομφαλικό άλγος που ακολουθείται από ναυτία, ενώ άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και εμετούς περιγράφεται περίπου από τους μισούς ασθενείς. Αυτή η 13

14 μετακίνηση του άλγους από την περιομφαλική περιοχή στον δεξιό λαγόνιο βόθρο αποτελεί σημαντικό στοιχείο στο ιστορικό του ασθενούς, μιας και αυτό το εύρημα έχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα. Εάν υπάρχουν εμετοί, αυτοί συνήθως έπονται του άλγους. Ναυτία αναφέρει ένα μέρος των ασθενών και ανορεξία αναφέρουν περισσότεροι. Βέβαια, τα παραπάνω συμπτώματα αναφέρονται και από ασθενείς που προσέρχονται στο τμήμα των επειγόντων με άλλης αιτιολογίας κοιλιακό άλγος. Διάρροια ή δυσκοιλιότητα αναφέρεται επίσης από λίγους ασθενείς. Ο πυρετός, λευκοκυττάρωση, η ταχυκαρδία προκύπτουν από τη συστηματική αντίδραση των. 29, 30 μεσολαβητών που παράγονται λόγω ισχαιμίας των ιστών Το περιτόναιο συνήθως ερεθίζεται από τη φλεγμονώδη σκωληκοειδή απόφυση από άμεση επαφή. Αυτό οδηγεί σε τοπική περιτονίτιδα και ο πόνος εγκαθίσταται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας. Έτσι εξηγείται η μετανάστευση του πόνου από τον ομφαλό, στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Πρόκειται για άλγος συνεχόμενο, που συνεχώς επιδεινώνεται. Παρατηρείται ότι τα παιδιά που νοσούν, συνήθως δυσκολεύονται να περπατήσουν, να πηδήξουν, ακόμα και να βήξουν λόγω του πόνου που προκαλεί η κάθε τους κίνηση. Αναλόγως της θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης, στις άτυπες περιπτώσεις, ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, στο επιγάστριο, στο δεξιό υποχόνδριο ή στο υπογάστριο και να συνοδεύεται με τεινεσμό του εντέρου ή κυστικά ενοχλήματα. Σε περίπτωση διάτρησης ο πόνος υφίεται πρόσκαιρα, μέχρι να εκδηλωθούν τα κλινικά συμπτώματα της περιτονίτιδας (τοπικής ή γενικευμένης), οπότε η κλινική εικόνα πλέον είναι έντονη και επιδεινούμενη σταδιακά.31.πρόκειται για παιδιά με όψη πάσχοντος, που αποφεύγουν την κλινική εξέταση καθώς μετακινούνται συνεχώς ψάχνοντας μια θέση να ανακουφιστούν. Η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι λιγότερη από 48 ώρες στα περισσότερα παιδιά και τους ενήλικες, αλλά φαίνεται να είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους και σε όσους ασθενείς έχουν διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Οι ασθενείς που αναφέρουν συμπτώματα πάνω από 2 εβδομάδες είναι λίγοι. Στο 25-30% των παιδιών η οξεία σκωληκοειδίτιδα διαφεύγει της διάγνωσης η 14

15 και το ποσοστό φαίνεται να είναι αντιστρόφως ανάλογο με την ηλικία του ασθενούς. Συνήθως τίθεται η διάγνωση γαστρεντερίτιδας και λοίμωξη ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού. Η κλινική εικόνα με την οποία μπορεί να εμφανιστούν και να αποπροσανατολίσουν τη διάγνωση είναι εμετοί πριν την έναρξη του πόνου, διάρροια, δυσκοιλιότητα, δυσουρικά ενοχλήματα, συμπτώματα λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού, ληθαργικότητα ή διέγερση. 32 Κλινική εξέταση Το ιστορικό του ασθενούς και η κλινική εξέταση αποτελούν τα σημαντικότερα εργαλεία του κλινικού γιατρού για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η ευαισθησία κατά την πίεση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο ανευρίσκεται στο 96% των ασθενών χωρίς όμως να αποτελεί ειδικό εύρημα. Τυπικά στα παιδιά, μία ήπια πίεση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο αρκεί. Στα φοβισμένα παιδιά, που μπορεί να παραπλανήσουν με τις απαντήσεις τους, μπορούμε απλά να πιέσουμε το στηθοσκόπιο λίγο παραπάνω την ώρα της ακρόασης των εντερικών ήχων. Πολύς λόγος έχει επίσης γίνει, για το αν αλλάζει την κλινική εικόνα η λήψη αναλγησίας. Τελικά, μετά από μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι μπορεί οι ασθενείς να νιώθουν πιο άνετα μετά τη λήψη αναλγητικού, όμως η ευαισθησία παραμένει, ακόμα και μετά από ισχυρά αναλγητικά. 33 Στα παιδιά είναι περισσότερο αξιόπιστο να ζητήσουμε να περπατήσουν, να πηδήξουν, να βήξουν για να αξιολογήσουμε τον περιτοναϊσμό, γιατί το να πιέσουμε και να αφήσουμε απότομα το κοιλιακό τους τοίχωμα(σημείο Blumberg), όπως θα κάναμε στους ενήλικες, συνήθως τα τρομάζει και τα μπερδεύει. Με βάση το ότι η τοπική ευαισθησία προϋποθέτει περιτοναϊκό ερεθισμό, όταν πρόκειται για παιδιά παχύσαρκα πρέπει να είμαστε περισσότερο προσεχτικοί.34 Σπάνια μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο κυρίως στις περιπτώσεις αναστροφής σπλάγχνων και μακριάς σκωληκοειδούς απόφυσης. Τα κλινικά ευρήματα είναι ανάλογα της ανατομικής θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης και από του σταδίου εξέλιξης της νόσου. Επίσης σημαντικός παράγοντας είναι αν κατά την πρώτη εξέταση του ασθενούς έχει 15

16 επέλθει ήδη ρήξη της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης ή όχι. Κλινικά σημεία Κατά την κλινική εξέταση η ψηλάφηση της κοιλιάς αρχίζει από τον αριστερό λαγόνιο βόθρο και με φορά αντίθετη των δεικτών του ωρολογίου προς τον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ακροαστικώς, παρατηρείται νωθρός περισταλτισμός. Στις μη επιπλεγμένες περιπτώσεις η θερμοκρασία δεν υπερβαίνει τους 38 C και ο αριθμός των σφύξεων παραμένει σταθερός. Ο ασθενής βρίσκεται συνήθως κατακεκλιμένος σε ύπτια θέση με τους μηρούς ελαφρώς κεκαμμένους Σημείο McBurney: Άλγος κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση μεταξύ μέσου και έξω τριτημορίου της γραμμής, η οποία ενώνει τον ομφαλό με την πρόσθια λαγόνια άκανθα. 2. Σημείο Blumberg (παλίνδρομη ή αναπηδώσα ευαισθησία): Μετά από απότομη άρση της πίεσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, δημιουργείται οξύς πόνος που υποδηλώνει επέκταση της φλεγμονής στο τοιχωματικό περιτόναιο. 3. Σημείο Rovsing: Προκαλείται μετά από εφαρμογή πίεσης στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, οπότε εκλύεται άλγος στον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Μέχρι πρότινος αποδιδόταν σε μετατόπιση αερίων και κοπράνων από αριστερά προς τα δεξιά με αποτέλεσμα διάταση του φλεγμαίνοντος τυφλού. Όμως αποδείχθηκε με την μανομετρία αυτό δεν αληθεύει. Πιθανόν αποτελεί παραλλαγή της παλίνδρομης ευαισθησίας ή οφείλεται σε μετακίνηση των εντερικών ελίκων προς την περιοχή που έχει δημιουργηθεί φλεγμονή. 4. Σημείο ψοΐτη: Αν η σκωληκοειδής απόφυση έχει θέση οπισθοτυφλική προκαλεί σύσπαση του ψοϊτη μυός, που εκδηλώνεται με άλγος κατά την προσπάθεια έκτασης του μηρού, στον άρρωστο που είναι κατακεκλιμένος στην αριστερή πλάγια θέση. 5. Δακτυλική εξέταση από το ορθό: Στα αρχικά στάδια της νόσου δεν 16

17 υπάρχουν ευρήματα κατά την δακτυλική εξέταση από το ορθό, παρά μόνο στην περίπτωση που η σκωληκοειδής απόφυση έχει ενδοπυελική θέση. Τότε ο άρρωστος αλγεί στο υπογάστριο. 6. Ψηλαφητή μάζα (περισκωληκοειδικός πλακούντας, plastron): Σπάνια μπορεί κατά την αρχική κλινική εξέταση να ανευρεθεί επώδυνη ψηλαφητή μάζα στον δεξιό λαγόνιο βόθρο ή στην ελάσσονα πύελο. Το plastron είναι απόρροια τοπικής περιτονίτιδας με περιχαράκωση της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης από το μείζον επίπλουν, τις παρακείμενες εντερικές έλικες και τα δεξιά γυναικολογικά εξαρτήματα στις γυναίκες λόγω ρήξης της σκωληκοειδούς απόφυσης. 7. Σημείο του προσαγωγού: Τάση του προσαγωγού μυός οδηγεί σε άλγος όταν η φλεγμονή είναι σε επαφή ή επεκτείνεται σε αυτόν τον μυ. Ο ασθενής κατακλίνεται σε ύπτια θέση, ο μηρός κάμπτεται από τον εξετάζοντα προς την κοιλιά και στρέφεται προς τα έσω, οπότε εμφανίζεται άλγος στο υπογάστριο. 27 Στα παιδία και ιδιαίτερα στα βρέφη η δυσκολία στην λήψη του ιστορικού, και στην κλινική εξέταση και η άτυπη συνήθως κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας δυσχεραίνει τη διάγνωση. Στα παιδιά με περιομφαλικό άλγος, σκέλη κεκαμμένα προς την κοιλιά και περιορισμένη κοιλιακή αναπνοή πρέπει να σκέπτεται κανείς την οξεία σκωληκοειδίτιδα. 24 Διαφορική διάγνωση Παθήσεις κοιλίας 1.Διάτρηση γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους 2. Γαστρεντερίτιδα 3. Οξεία παγκρεατίτιδα 4. Κολικός χοληφόρων 5. Οξεία χολοκυστίτιδα 6. Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα 7. Παθήσεις μεκελείου απόφυσης 8. Ειλεός 9. Εγκολεασμὀς 17

18 10. Συστροφή εντέρου 11. Φλεγμονώδης νόσος εντέρου 12. Νεοπλάσματα τυφλού Παθήσεις γυναικολογικών οργάνων 1. Οξεία σαλπιγγίτιδα 2. Συστροφή κύστης ωοθήκης 3. Εξωμήτρια κύηση 4. Ωοθυλακιορηξία Παθήσεις ουροποιητικού συστήματος 1. Λιθίαση (ΔΕ) νεφρού-ουρητήρα 2. Πυελονεφρίτιδα Παθήσεις αναπνευστικού συστήματος 1. Πνευμονία βάσης (ΔΕ) πνεύμονα 2. (ΔΕ) πλευρίτιδα 3. Αμυγδαλίτιδα Αιματολογικός παθήσεις 1. πορφύρα 2. Αιμολυτική κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας Παθήσεις νευρικού συστήματος 1. Έρπης ζωστήρας 2. Ριζίτιδα κατώτερων θωρακικών νεύρων 36, 37 18

19 Διαγνωστική προσέγγιση Εργαστηριακός παρακλινικός έλεγχος Γενική αίματος Η γενική αίματος είναι μια εξέταση οικονομική, γρήγορη και ευρέως διαθέσιμη, ωστόσο τα ευρήματά της δεν είναι ειδικά για τη νόσο. Συνήθως σε αρχικά στάδια, παρατηρείται ήπια λευκοκυττάρωση ενώ αν τα λευκά είναι ιδιαίτερα αυξημένα ίσως πρόκειται για περιτονίτιδα. Μελέτες αποδεικνύουν ότι στο 80-85% των ενηλίκων με οξεία σκωληκοειδίτιδα ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι πάνω από cells/mm3 και στο 75% των ασθενών αυτών τα ουδετερόφιλα είναι πάνω από 75%. Στο 4% των ασθενών είναι δυνατό ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων να είναι μικρότερος από cells/mm3 με ουδετερόφιλα κάτω από το 75%. Σε νήπια και ηλικιωμένους ασθενείς, ο αριθμός των λευκών είναι ιδιαίτερα αναξιόπιστος, επειδή αυτοί οι ασθενείς μπορεί να μην έχουν φυσιολογική εργαστηριακή απάντηση στη λοίμωξη. 38 C- αντιδρώσα πρωτεΐνη Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) έχει αναφερθεί ότι μπορεί να είναι χρήσιμη στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας. Αυτή η πρωτεΐνη παράγεται φυσιολογικά από το ήπαρ σε βακτηριακές λοιμώξεις και αρχίζει να αυξάνεται από τις πρώτες 6 έως και 12 ώρες. Η C- αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) είναι ένας παράγοντας οξείας φάσης η οποία συντίθεται στο ήπαρ ως απάντηση σε φλεγμονή ή λοίμωξη. Η CRP στερείται ειδικότητας και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να διακρίνει μεταξύ των περιοχών της μόλυνσης. Επίπεδα CRP μεγαλύτερα από 1 mg/dl αναφέρονται συχνά σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Πολύ υψηλά επίπεδα CRP σε αυτούς τους ασθενείς υποδεικνύουν γαγγραινώδη εξέλιξη της ασθένειας, ειδικά εάν σχετίζεται με λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο. Η επαναφορά της CRP σε κανονικά επίπεδα συμβαίνει 12 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Ο συνδυασμός των αυξημένων λευκών αιμοσφαιρίων και της αυξημένης CRP, όταν και η κλινική εικόνα συμβαδίζει, θέτουν σοβαρά την υποψία της οξείας 19

20 σκωληκοειδίτιδας. 39 Γενική ούρων Η γενική ούρων βοηθά στην διαφορική διάγνωση από παθήσεις του ουροποιητικού. Μικροσκοπική αιματουρία και πυουρία παρατηρούνται σε ορισμένες περιπτώσεις οπισθοτυφλικής ή πυελικής σκωληκοειδίτιδας, και αποδίδονται στην επέκταση της φλεγμονής στον δεξιό ουρητήρα ή στην ουροδόχο κύστη Μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 500 ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα έδειξε ότι περίπου το ένα τρίτο των ασθενών ανέφεραν συμπτώματα από το ουροποιητικό, συνήθως δυσουρία ή άλγος δεξιάς πλάγιας κοιλίας. Ένας στους επτά ασθενείς είχε πυουρία πάνω από 10 WBC ανά οπτικό πεδίο και ένας στους έξι είχε πάνω από 3 ερυθρά αιμοσφαίρια(rbc) ανά οπτικό πεδίο. 50 Κατά συνέπεια η διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν θα πρέπει να παραβλέπεται σε περίπτωση που υπάρχουν συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα ή μία γενική εξέταση ούρων παθολογική Πάντως, επεισόδια σοβαρής πυουρίας είναι πιο κοινά σε ουρολοιμώξεις. Πρωτεϊνουρία και αιματουρία οδηγούν σε νόσους του ουροποιογεννητικού ή σε διαταραχές της πήξεως. 40 Βιοχημικός έλεγχος Οι ηπατικές και οι παγκρεατικές εργαστηριακές μεταβλητές (όπως SGOT, SGPT, χολερυθρίνη, ALP, λιπάση ορού, αμυλάση) μπορούν να υποβοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση σε ασθενείς με άτυπη εμφάνιση. Για τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, το επίπεδο βήτα χοριακής γοναδοτροπίνης στα ούρα (βήτα- hcg) είναι χρήσιμο στη διαφοροδιάγνωση της σκωληκοειδίτιδας από την πρόωρη έκτοπη κύηση. Ουρικό 5- hydroxyindoleacetic οξύ. Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη, η μέτρηση του ουρικού 5-hydroxyindoleacetic οξέος (u-5- HIAA) θα μπορούσε να είναι ένας πρόωρος δείκτης της σκωληκοειδίτιδας. Η λογική τέτοιας μέτρησης σχετίζεται με το μεγάλο αριθμό κυττάρων που εκκρίνουν σεροτονίνη στη σκωληκοειδή. 20

21 Τα επίπεδα u-5- HIAA αυξάνονται σημαντικά στην οξεία σκωληκοειδίτιδα και μειώνονται στη νέκρωση της σκωληκοειδούς. Επομένως, τέτοια μείωση θα. 41, 32 μπορούσε να είναι ένα έγκαιρο σημείο διάτρησης της σκωληκοειδούς Απεικονιστικός παρακλινικός έλεγχος H απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί δείξει: 1)Υδραερικά επίπεδα σε τυφλό και τελικό ειλεό 2) Ακτινοσκιερό κοπρόλιθο στον δεξιό λαγόνιο βόθρο (παθογνωμονικό σημείο) 3) Αέρα μέσα στον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης (στις περιπτώσεις εμπυήματος σκωληκοειδούς) 4)Ασαφοποίηση χείλους λαγονοψοίτη (στις περιπτώσεις οπισθοπεριτοναϊκής περιτονίτιδας με επέκταση της φλεγμονής) 5) Εξάλειψη της ακτινοδιαφανούς ταινίας του προπεριτοναϊκού λίπους στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα (στις περιπτώσεις παρατυφλικής σκωληκοειδίτιδας) 6) Νεφρούς- ουρητήρες- ουροδόχο κύστη (ΝΟΚ) Η απλή ακτινογραφία κοιλίας δεν έχει ένδειξη στην καθ ημέρα κλινική πράξη για τη διερεύνηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας παρά μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια απόφραξης ή διάτρησης του εντέρου. 42 Υπερηχογράφημα Στο υπερηχογράφημα μία υγιής σκωληκοειδής απόφυση δεν μπορεί συνήθως να φανεί. Όταν υπάρχει φλεγμονή, φαίνεται χαρακτηριστικά μια μη συμπιέσιμη δομή με διάμετρο 7-9 mm. Σταθερή, ελεγχόμενη πίεση στον δεξιό λαγόνιο βόθρο επιτρέπει την μετατόπιση του εντερικού αέρα και μειώνει την απόσταση μεταξύ του μετατροπέα και της σκωληκοειδούς απόφυσης βελτιώνοντας την ποιότητα της απεικόνισης. 43, 44 Η ύπαρξη σκωληκοειδούς απόφυσης εξωτερικής διαμέτρου που υπερβαίνει τα 6mm, μη συμπιεζόμενη, με απουσία περισταλτισμού ή/και συλλογή περισκωληκοειδικού υγρού αντιστοιχεί σε φλεγμονή του οργάνου.41 Πολυάριθμες μελέτες τεκμηριώνουν 85-90% ευαισθησία της μεθόδου και 92-96% 21

22 ειδικότητα. Στα πλεονεκτήματα της υπερηχογραφικής μελέτης συμπεριλαμβάνονται η διαθεσιμότητά της στα τμήματα των επειγόντων περιστατικών, το χαμηλό κόστος, ο σύντομος χρόνος διενέργειας, η απουσία έκθεσης σε ακτινοβολία και η δυνατότητα ανάδειξης άλλων αιτιών κοιλιακού άλγους, ιδιαίτερα στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Πολλοί ειδικοί συνηγορούν στην επιλογή της υπερηχογραφικής προσέγγισης ως αρχικής απεικονιστικής εξέτασης σε εγκύους ασθενείς και παιδιά. 45 Ως βασικό μειονέκτημα της υπερηχογραφικής εκτίμησης θεωρείται η υποκειμενικότητα του χειριστή. Ακόμα βασικά στοιχεία, είναι ο σωματότυπος του εξεταζόμενου, η αεροπλήθεια του εντέρου και το εντερικό περιεχόμενο. Επιπλέον, καθώς η μη απεικόνιση της σκωληκοειδούς απόφυσης εκτιμάται ως απουσία φλεγμονής, η μέγιστη δυνατή ευαισθησία εξαρτάται από την τεχνική αρτιότητα και προσήλωση του χειριστή στη λεπτομερή εξέταση του ασθενούς. Στην περίπτωση που ο υπέρηχος διαβαθμιζόμενης συμπίεσης αποδειχτεί θετικός για την ύπαρξη σκωληκοειδίτιδας απαιτείται η διενέργεια σκωληκοειδεκτομής, ενώ στην περίπτωση αρνητικού αποτελέσματος, το εύρημα δεν επαρκεί για τον αποκλεισμό της νόσου. Tο ενδοκολπικό υπερηχογράφημα, μόνο ή σε συνδυασμό με διακοιλιακό, μπορεί να είναι χρήσιμο στη διαφοροδιάγνωση σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με νόσο Crohn. Επίσης, ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς με οπισθοτυφλική σκωληκοειδή.46 Αξονική τομογραφία Η αξονική τομογραφία κοιλίας τα τελευταία χρόνια φαίνεται να είναι η εξέταση εκλογής σε ασθενείς με άτυπη κλινική εικόνα σκωληκοειδίτιδας. Τα τελευταία χρόνια, στους ενήλικες, έχει παρατηρηθεί μείωση του αριθμού των αρνητικών λαπαροτομιών και διάτρησης σκωληκοειδούς στις περιπτώσεις που έγινε χρήση αξονικής τομογραφίας κοιλίας σε ασθενείς με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας.στα παιδιά, οι αξονικές τομογραφίες σπάνια αποτελούν 22

23 διαγνωστικό μέσο, λόγω της ακτινοβιλίας. Βέβαια πρέπει να γίνεται σαφές ότι τα ευρήματα από την αξονική τομογραφία πρέπει να συνεκτιμούνται με την κλινική. 47, 48 εικόνα του ασθενούς Τα ευρήματα μιας θετικής αξονικής τομογραφίας είναι: σκωληκοειδής που δεν σκιαγραφείται, διάμετρος σκωληκοειδούς >6mm, πεπαχυσμένο τοίχωμα >1mm, διογκωμένοι λεμφαδένες, καθηλωμένο λίπος περισκωληκοειδικά, περισκωληκοειδική συλλογή υγρού και φλεγμονή. 49 Στα πλεονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας περιλαμβάνονται η εξαιρετική της ευαισθησία και ακρίβεια σε αντίθεση με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Επίσης είναι άμεσα διαθέσιμη, μη επεμβατική και συμβάλλει στην διαφορική διάγνωση. Μειονέκτημα αποτελεί η έκθεση στην ακτινοβολία, η πιθανή αλλεργική αντίδραση στη περίπτωση χορήγησης ενδοφλέβιου σκιαγραφικού, η μακρά χρονική διάρκεια εξέτασης όταν η λήψη του σκιαγραφικού γίνει από του στόματος και τέλος η δυσφορία του ασθενούς σε περίπτωση χορήγησης σκιαγραφικού από το ορθό. 50 Λόγω του κόστους της, ασαφή διάγνωση ή σοβαρή παχυσαρκία. η χρήση της CT περιορίζεται σε ασθενείς με Ραδιο-ισοτοπική ανάλυση Ένα πρόσφατα αναφερόμενο διαγνωστικό εργαλείο για την οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι ανίχνευση με ραδιονουκλεοτίδια που χρησιμοποιεί λευκά αιμοσφαίρια μαρκαρισμένα με τεχνήτιο TC- 99 (99TC) (APPYSCORE). Παρά την αναφερόμενη υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία, η διαδικασία είναι χρονοβόρα και δεν είναι χρήσιμη σε επείγουσες καταστάσεις. Είναι οικονομικώς αποδοτικό, εντούτοις δεν είναι ευρέως διαθέσιμο.51 Κλινικά διαγνωστικά SCORES Πολλοί ερευνητές δημιούργησαν διαγνωστικά συστήματα αξιολόγησης στα οποία ένας αριθμός κλινικών και εργαστηριακών μεταβλητών παίρνει μια αριθμητική τιμή. Το άθροισμα των τιμών αυτών χρησιμοποιείται ως εργαλείο για την 23

24 εκτίμηση πιθανότητας οξείας σκωληκοειδίτιδας. Alvarado score Αποτελεί το πιο γνωστό διαγνωστικό εργαλείο. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1986 και περιλαμβάνει τρία κλινικά συμπτώματα, τρία κλινικά σημεία και δύο εργαστηριακά ευρήματα για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας όπως φαίνεται στο παρακάτω πίνακα: Α. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Β. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Μεταναστευτικό άλγος Ευαισθησία στο δεξιό κάτω στον δεξιό λαγόνιο βόθρο 1 τεταρτημόριο 2 Ανορεξία 1 Αναπηδώσα ευαισθησία Ναυτία Έμετος 1 στον δεξιό λαγόνιο βόθρο 1 Αυξημένη θερμοκρασία (>38. 5 C) 1 Γ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Λευκοκυττάρωση 2 Λευκοκυττάρωση με στροφή προς τα αριστερά 1 Στο τροποποιημένο Alvarado score εξαιρείται η εργαστηριακή παράμετρος της λευκοκυττάρωσης με στροφή προς τα αριστερά, με αποτέλεσμα να βαθμολογείται με 9 αντί , 53 Διάγνωση βασισμένη σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων Δημιουργείται μια βάση δεδομένων σε έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή με όλα τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα αλλά και των άλλων αιτιών της οξείας κοιλίας. Το μειονέκτημα της μεθόδου περιλαμβάνει ότι το κάθε νοσοκομείο πρέπει να δημιουργήσει τη δική του βάση δεδομένων που να ανταποκρίνεται στα χαρακτηριστικά του τοπικού πληθυσμού που εξυπηρετεί. Τα κλινικά διαγνωστικά συστήματα είναι ελκυστικά στην ιατρική κοινότητα γιατί είναι απλά στην χρήση τους. Πάντως κανένα από αυτά προοπτικά δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει την κρίση του κλινικού όταν εκτιμά έναν ασθενή στο 24

25 τμήμα των επειγόντων περιστατικών. 54, 55 Διαγνωστική λαπαροσκόπηση Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μπορεί να είναι χρήσιμη ως συμπληρωματική εξέταση της αξονικής τομογραφίας και του υπερήχου σε επιλεγμένες περιπτώσεις( για παράδειγμα νήπια, ηλικιωμένοι ασθενείς, ασθενείς ΜΕΘ, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας) για να επιβεβαιώσει την διάγνωση. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η ωφέλεια δεν δικαιολογεί το κόστος. Εάν τα λαπαροσκοπικά ευρήματα είναι θετικά, ακολουθεί σκωληκοειδεκτομή που αποτελεί και την οριστική θεραπεία κατά την διάρκεια της λαπαροσκόπησης 25

26 Ιστολογικά ευρήματα Στα αρχικά στάδια της νόσου, η σκωληκοειδής εμφανίζεται μακροσκοπικά οιδηματώδης με αγγειοδιαστολή στον ορογόνο. Μικροσκοπικά φαίνεται ότι ουδετερόφιλα διεισδύουν στο βλεννογόνο και στις μυϊκές στιβάδες έως τον αυλό. Με το πέρασμα του χρόνου, το τοίχωμα εμφανίζεται μακροσκοπικά πεπαχυσμένο, ο αυλός διασταλμένος και εμφανίζεται ορώδες έκκριμα. Σε αυτή τη φάση, μπορεί να παρατηρηθεί μικροσκοπικά νέκρωση του βλεννογόνου. Σε μεταγενέστερα στάδια, μακροσκοπικά εμφανίζονται σημεία νέκρωσης του βλεννογόνου που επεκτείνεται στα εξωτερικά στρώματα του τοιχώματος που μπορεί να γίνει γαγγραινώδες. Μερικές φορές μπορεί να βρεθεί και πύον. Σε αυτή τη φάση, η μικροσκόπηση μπορεί να καταδείξει πολλαπλά μικρά αποστημάτια στο τοίχωμα και των τριών στιβάδων. 56 Η οξεία σκωληκοειδίτιδα έχει συνήθως 3 στάδια: 1. Οιδηματώδες στάδιο. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να έχει αυτόματη ύφεση ή μπορεί να εξελιχθεί στο δεύτερο στάδιο. Το μεσοσκωληκοειδές συμμετέχει συνήθως στη φλεγμονή. 2. Πυώδες (φλεγμονώδες) στάδιο. Αυτόματη ύφεση εμφανίζεται σπάνια. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα εξελίσσεται συνήθως πέρα από τη διάτρηση και τη ρήξη. Μπορεί να υπάρχει περιτονίτιδα. 3. Γαγγραινώδες στάδιο. Αυτόματη ύφεση δεν εμφανίζεται ποτέ. Υπάρχει περιτονίτιδα. Αντιμετώπιση Η θεραπεία εκλογής είναι η εκτομή της σκωληκοειδούς. Η κάλυψη με αντιβιοτικά επίσης, έχει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία. Τα αντιβιοτικά που χορηγούνται πρέπει να παρέχουν πλήρη κάλυψη για αερόβια και αναερόβια μικρόβια. Η διάρκεια της χορήγησής τους έχει άμεση σχέση με το στάδιο της σκωληκοειδίτιδας κατά την διάρκεια της διάγνωσης, εξετάζοντας είτε τα ευρήματα στο χειρουργείο είτε την μετεγχειρητική πορεία. Μοιραία λοιπόν, οι σκωληκοειδίτιδες χωρίζονται σε δύο μεγάλες 26

27 κατηγορίες : τις μη επιπλεγμένες, όπου περιλαμβάνονται οι οξείες, οι πυώδεις και οι γαγγραινώδεις και τις επιπλεγμένες (με ρήξη).. Βέβαια, η διάκρισή τους δεν είναι πάντα εύκολη, ούτε βάση των απεικονιστικών μεθόδων, και ενίοτε, ούτε διεγχειρητικά. Στην πραγματικότητα, η φλεγμονή της σκωληκοειδούς είναι ευρεία σαν έννοια, αλλά ο χειρουργός πρέπει να ξεχωρίσει τους ασθενείς εκείνους, που διατρέχουν κίνδυνο επιπλοκών. 57 Η αντιμετώπιση των μη επιπλεγμένων περιστατικών, ξεκινά με την χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών και ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, πριν τη σκωληκοειδεκτομή. Η αντιμικροβιακή αγωγή πρέπει να δοθεί για 24 ώρες ή και λιγότερο. Μετά το χειρουργείο οι ασθενείς μπορούν να πάρουν εξιτήριο σε 24 ώρες, χωρίς να χρειάζεται συμπληρωματική αντιμικροβιακή αγωγή, αν είναι σύμφωνος ο χειρουργός. Πρόσφατες μελέτες, σε ενήλικες ασθενείς, έδειξαν ότι οι μη επιπλεγμένες σκωληκοειδίτιδες, μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, χωρίς χειρουργείο, μόνο με αντιμικροβιακή αγωγή, με ποσοστά ίασης 44%-85%. 58. Στα παιδιά όμως, δεν υπάρχουν παρόμοιες μελέτες, και έτσι παραμένει η σκωληκοειδεκτομή η μοναδική θεραπεία της φλεγμονής της σκωληκοειδούς. Αυτό που έχει αλλάξει, είναι ότι στις μέρες μας η επέμβαση δεν θεωρείται τόσο επείγουσα όσο στο παρελθόν. Όσον αφορά την επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, παλαιότερα χορηγούνταν τριπλό σχήμα αντιμικροβιακής αγωγής, αμπικιλλίνη, γενταμυκίνη και κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη, όμως τελευταία υπάρχει η τάση χορήγησης πιο απλών σχημάτων, όπως μονοθεραπεία με tazobactam, ή διπλή θεραπεία με κεφτριαξόνη και μετρονιδαζόλη, τα οποία είναι εξίσου αποτελεσματικά και με λιγότερο κόστος νοσηλείας.58, 59 Οι πιο πρόσφατες οδηγείες καταλήγουν οτι κεφτριαξόνη με 50mg/kg/ημέρα και μετρονιδαζόλη με 30mg/kg/ημέρα είναι το απλότερο και ασφαλέστερο αντιμικροβιακό σχήμα. Η διάρκεια χορήγησης των αντιβιοτικών δεν είναι ίδια για κάθε περίπτωση, αλλά συνιστάται χορήγησή τους έως ότου δεν υπάρχουν πλέον κλινικά συμπτώματα. Αυτό σημαίνει πτώση των λευκών αιμοσφαιρίων σε φυσιολογικά επίπεδα, λύση του πυρετού, πλήρης αποκατάσταση του πεπτικού και 27

28 φυσιολογική σωματική δραστηριότητα. 60. Εάν η ενδοφλέβια αντιμικροβιακή θεραπεία διαρκέσει λιγότερο από 5ημέρες, τότε συνιστάται επιπρόσθετη θεραπεία από το στόμα για να συμπληρωθούν 7ημέρες. Ένας ασθενής που θα είναι καλά την 3η μετεγχειρητική ημέρα, είναι σπάνιο να παρουσιάσει ενδοκοιλιακό απόστημα τις επόμενες ημέρες. Αν, απ' την άλλη μεριά, ένας ασθενής συνεχίζει κλινικά να μην είναι καλά, περισσότερο χρόνο την αντιμικροβιακή αγωγή του. πρέπει να συνεχίσει για Όσο κι αν ακούγεται παράξενο και στις περιπτώσεις της επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας πρέπει να παρθεί η απόφαση για το αν, μετά την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών, θα ακολουθήσει ή όχι χειρουργική αντιμετώπιση. Στην πραγματικότητα, πρέπει να γίνει διαλογή των ασθενών με βάση ποιοι θα παρουσίαζαν μεγάλη πιθανότητα αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής και ποιοι όχι. Οι ασθενείς με λευκά αιμοσφαίρια σε σωρούς, με παρουσία μη εγκυστωμένου αποστήματος, και με κοπρόλιθους, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να μην βελτιωθούν συντηρητικά. 61 Ο λόγος που κάποιος θα επέλεγε να μη χειρουργήσει αμέσως μια επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα και να την αντιμετωπίσει μόνο με αντιβίωση, είναι γιατί θεραπεύοντας την τοπική και περιοχική φλεγμονή, διασφαλίζει καλύτερους ιστούς και κάνει την επέμβαση πιο εύκολη και πιο ασφαλή. Η επέμβαση θα ακολουθήσει μετά από 3-10 εβδομάδες. Οι περισσότεροι ασθενείς που παρουσιάζονται με σχηματισμένο απόστημα στην πρώτη απεικόνιση, αντιμετωπίζονται αρχικά μη χειρουργικά. Η θεραπεία εφόδου, συμπεριλαμβάνει είτε μόνο αντιμικροβιακή αγωγή, είτε μαζί με παροχέτευση του αποστήματος(υπό αξονικό τομογράφο) και διατήρηση σωλήνα παροχέτευσης ή όχι. Η επέμβαση γίνεται όταν θεραπευτεί η φλεγμονή. Απ' την άλλη, οι περισσότεροι ασθενείς με επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα και παρουσία φλεγμονώδους μάζας ή κοπρόλιθου με απουσία σχηματισμένου αποστήματος, έχουν μεγαλύτερο ρίσκο να αποτύχουν της συντηρητικής 62, 63 αντιμετώπισης και έτσι χειρουργούνται. 28

29 Χειρουργικές τεχνικές Ανοικτή σκωληκοειδεκτομή H εκτομή της σκωληκοειδούς έως σήμερα αποτελεί την πιο συχνή επέμβαση παγκοσμίως στα νοσοκομεία που διαθέτουν τμήμα επειγόντων περιστατικών. Πριν από την τομή, ο χειρούργος πρέπει προσεκτικά να εκτελέσει μια φυσική εξέταση της κοιλίας για να ανιχνεύσει οποιαδήποτε μάζα (plastron) και για να καθορίσει την περιοχή της τομής. Το επόμενο βήμα είναι ο καθαρισμός του χειρουργικού πεδίου με αντισηπτικά διαλύματα. Πάντα πρέπει να καθαρίζεται ευρεία περιοχή, διότι υπάρχει σε κάθε περίπτωση πιθανότητα επέκτασης της χειρουργικής τομής. Η ανοιχτή σκωληκοειδεκτομή απαιτεί μια εγκάρσια τομή στο δεξιό λαγόνιο βόθρο πάνω από το σημείο McBurney. 64. Το σημείο McBurney ορίζεται σαν το σημείο πάνω στη νοητή γραμμή που ενώνει τον ομφαλό και την άνω λαγόνια άκανθα περίπου στα 3/4 από τον ομφαλό και 1/4 από την άκανθα. Στα παιδιά, πολύ συχνά γίνεται τομή Lanz, όπου πάλι πρόκειται για μία εγκάρσια τομή λίγο χαμηλότερα στο κοιλιακό τοίχωμα για καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα μεγαλώνοντας. Οι κάθετες τομές, όπως η δεξιά παράμεση, εκτελούνται σπάνια στα παιδιά, λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας διάστασης του τραύματος ή δημιουργίας κήλης. Οι μεγαλύτερες τομές πάντα διασφαλίζουν μεγαλύτερο χειρουργικό πεδίο και είναι απαραίτητες για την περίπτωση της επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας. Η περιτονία Scarpa και οι υποκείμενες μυϊκές στιβάδες διατέμνονται ή διαχωρίζονται στην κατεύθυνση των ινών τους για να αποκτηθεί πρόσβαση στο περιτόναιο. Εάν είναι απαραίτητο (π. χ. λόγω συνυπάρχουσας παθολογίας στην πύελο), η τομή μπορεί να επεκταθεί προς τη μέση γραμμή. Το περιτόναιο διανοίγεται, σημειώνεται η παρουσία οποιουδήποτε υγρού και αναρροφάται. Εάν είναι πυώδες, συλλέγεται και στέλνεται για καλλιέργεια. Διαστολείς τοποθετούνται ήπια στο περιτόναιο. Το τυφλό αναγνωρίζεται και οι κολικές ταινίες ακολουθούνται ως τη σύγκλισή τους, στη βάση της σκωληκοειδούς, κάτω από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Έπειτα αναγνωρίζεται η σκωληκοειδής απόφυση. Εάν είναι δύσκολη η εντόπιση της, μπορεί να 29

30 ανιχνευθεί κατά τη μέση γραμμή με την παρεκτόπιση του τυφλού και πλευρικά με την επέκταση της περιτοναϊκής τομής. Μετά την αναγνώριση της σκωληκοειδούς, το μεσοσκωληκοειδές συλλαμβάνεται μεταξύ λαβίδων, διατέμνεται και απολινώνεται. Η σκωληκοειδής συλλαμβάνεται εγγύς περίπου 5 mm από το τυφλό για να αποφευχθεί μόλυνση της περιτοναϊκής κοιλότητας και διατέμνεται επάνω από τη λαβίδα με νυστέρι. Μπορεί να ανιχνευθούν κοπρόλιθοι μέσα στον αυλό της σκωληκοειδούς. Η σκωληκοειδής πρέπει να απολινώνεται για να αποφευχθεί αιμορραγία ή διαφυγή από τον αυλό. Ο εναπομείνας βλεννογόνος πρέπει να καυτηριάζεται για την αποφυγή δημιουργίας συμφύσεων. Η σκωληκοειδής μπορεί να αναστραφεί μέσα στο τυφλό με περίπαρση ή Z-ραφή στα παιδιά συνήθως δεν χρειάζεται. Το τυφλό τοποθετείται πίσω στην κοιλία. Η κοιλία πλένεται. Όταν υπάρχουν στοιχεία ελεύθερης διάτρησης, συνιστάται περιτοναϊκή πλύση με αρκετά λίτρα ζεστού φυσιολογικού ορού. Μετά από τις πλύσεις, το υγρό πρέπει να αναρροφηθεί εντελώς για να αποφευχθεί η πιθανότητα διασποράς της φλεγμονής σε άλλες περιοχές της περιτοναϊκής κοιλότητας. Η χρήση παροχέτευσης δεν απαιτείται συνήθως σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα, αλλά η ύπαρξη αποστήματος απαιτεί παροχέτευση. Η συρραφή αρχίζει με το κλείσιμο του περιτοναίου με μια συνεχή ραφή. Κατόπιν, οι μυϊκές στιβάδες συμπλησιάζονται με μια συνεχή ή διακεκομμένη απορροφήσιμη ραφή. Τελικά, το δέρμα κλείνεται με υποδόριες ραφές ή συρραπτικό. Σε περιπτώσεις διατρηθείσας σκωληκοειδίτιδας, αποφεύγεται η ενδοδερμική ραφή 65, 66 Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή για οξεία σκωληκοειδίτιδα επετεύχθη πρώτη φορά το 1987 και έκτοτε η τεχνική θεωρείται επιτυχημένη στο 90-94% των περιπτώσεων. Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή πλεονεκτεί ως αναφορά: τις λιγότερες λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος, γρηγορότερη έξοδος από το νοσοκομείο και επάνοδο στις δραστηριότητες, και μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου καταλογίζεται το υψηλό κόστος, ο αυξημένος διεγχειρητικός χρόνος και η αύξηση των ενδοκοιλιακών 30

31 αποστημάτων. Αντενδείξεις της μεθόδου είναι οι εκτεταμένες συμφύσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ακτινοβολίες στην περιοχή, οι ανοσοκατατασταλμένοι ασθενείς, ασθενείς με πυλαία υπέρταση, ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας και οι γυναίκες ασθενείς στο πρώτο τρίμηνο της κύησης 67 Ο χειρουργός τοποθετείται στο αριστερό πλάγιο του ασθενούς και ο βοηθός στο δεξιό. Ο αναισθησιολόγος και ο εξοπλισμός του τοποθετούνται στο κεφάλι του ασθενούς και η οθόνη και το τραπέζι με τα εργαλεία τοποθετούνται στα πόδια. Αν και μερικές παραλλαγές είναι δυνατές, 3 trocar τοποθετούνται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Δύο έχουν σταθερή θέση (ομφαλό και υπερηβικά). Το τρίτο τοποθετείται στη δεξιά περιομφαλική χώρα και η θέση του ποικίλει πολύ ανάλογα με την ανατομία του ασθενή. Σύμφωνα με τις προτιμήσεις του χειρούργου, μια μικρή ομφαλική τομή γίνεται για να επιτρέψει την τοποθέτηση μιας κάννουλας Hasson ή μιας βελόνας Veress που στερεώνονται με 2 απορροφήσιμα ράμματα. Το πνευμοπεριτόναιο (10-14 mm Hg) εφαρμόζεται και διατηρείται με διοξείδιο του άνθρακα. Μέσω της πρόσβασης, ένα λαπαροσκόπιο εισάγεται για την επισκόπηση όλης της περιτοναϊκής κοιλότητας. 68 Ένα trocar 10-12mm εισάγεται πάνω από την ηβική σύμφυση για να επιτρέψει την εισαγωγή των οργάνων (π. χ. λαβίδες, συρραπτικά). Ένα άλλο trocar 5mm τοποθετείται στη δεξιά περιομφαλική χώρα, συνήθως μεταξύ του δεξιού πλευρικού τόξου και του ομφαλού, για να επιτρέψει την εισαγωγή μιας ατραυματικής λαβίδας για να φανεί η σκωληκοειδής απόφυση. Η σκωληκοειδής συλλαμβάνεται και απωθείται προς τα επάνω για να αποκαλυφθεί το μεσοσκωληκοειδές. Αυτό διατέμνεται χρησιμοποιώντας dissector που εισάγεται μέσω του υπερηβικού trocar. Κατόπιν, ένα γραμμικός Endostapler, ένα Endoclip, ή μία απολίνωση περνούν μέσω του υπερηβικού trocar για να απολινώσουν το μεσοσκωληκοειδές. Το μεσοσκωληκοειδές διατέμνεται με ένα ψαλίδι ή διαθερμία. Για να αποφευχθεί διάτρηση της σκωληκοειδούς ή ιατρογενής περιτονίτιδα, η άκρη της σκωληκοειδούς δεν πρέπει να συλληφθεί. Η σκωληκοειδής μπορεί τώρα να απολινωθεί με ένα γραμμικό Endostapler, ή, εναλλακτικά, η βάση της μπορεί να απολινωθεί κατά τρόπο παρόμοιο με την ανοικτή μέθοδο. Η σκωληκοειδής είναι τώρα ελεύθερη και μπορεί 31

32 να αφαιρεθεί μέσω του ομφαλικού ή του υπερηβικού trocar μέσα σε μια σακούλα για να αποτραπεί επιμόλυνση. Η περιτοναϊκή πλύση εκτελείται με αντιβιοτικό ή αλατούχο διάλυμα, το οποίο ακολούθως αναρροφάται. Έπειτα αφαιρούνται τα trocar και το πνευμοπεριτόναιο μειώνεται. Οι τομές της περιτονίας συρράπτονται με απορροφήσιμο ράμμα και το δέρμα με υποδόρια ραφή ή steril-strip. 69 Ενώ ο χρόνος μετεγχειρητικής νοσηλείας είναι μια παράμετρος, που επηρέασε σημαντικά τη καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, στην περίπτωση της σκωληκοειδεκτομής υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις. Έτσι μερικές μελέτες απέδειξαν την υπεροχή της λαπαροσκοπικής μεθόδου έναντι της κλασσικής ενώ άλλες δεν μπόρεσαν να τεκμηριώσουν τη διαφορά αυτή. Πιθανώς οι διαφορές, όπου απεδείχθησαν, να μην παρατηρούνται αν μελετάται ταυτοχρόνως και η παθολογοανατομική εικόνα της σκωληκοειδούς. Αναμφισβήτητη πλέον είναι η συμβολή της λαπαροσκοπικής τεχνικής στην αποσαφήνιση και πολλές φορές στην επίλυση διαγνωστικών προβλημάτων, όπως στην παρουσία κύστεων ωοθήκης, στην ρήξη ωοθυλακίου, στην ενδομήτριο κύηση, στη μεσεντέριο λεμφαδενίτιδα, στην οξεία εξαρτηματίτιδα.70 Σημαντική επίσης είναι η συμβολή της σε αμφιβολίες διαγνωστικές ή σε περιπτώσεις βεβαρημένων ασθενών, οι βαρέως πάσχοντες, οι νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ, καθώς και οι παχύσαρκοι. Στις περιπτώσεις αυτές η πρώιμη εφαρμογή της μεθόδου μπορεί να εκτελεσθεί με ασφάλεια και να εδραιώσει ή να αποκλείσει τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδος ή άλλων παθολογικών καταστάσεων και να καθοδηγήσει σωστά τη θεραπευτική τακτική. Σε περιπτώσεις που η σκωληκοειδής δεν παρουσιάζει εμφανή στοιχεία φλεγμονής ανακύπτει το δίλημμα της εξαιρέσεως ή όχι αυτής. Μία συνήθης τακτική συνοψίζεται στα εξής: Όταν υπάρχει παθολογία άλλου ανατομικού στοιχείου που να δικαιολογεί τα συμπτώματα του ασθενούς, τότε η σκωληκοειδής παρόλα ταύτα συναφαιρείται μετά την αντιμετώπιση του βασικού αιτίου (όπως σε εξαρτηματίτιδα, φλεγμονή μεκελείου αποφύσεως, οξεία χολοκυστίτιδα) και αυτό διότι έχει αποδειχθεί σε διάφορες μελέτες, ότι συχνά υπάρχει διαφορά ανάμεσα στα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά ευρήματα. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου καταλογίζεται το αυξημένο κόστος της 32