Ομάδα εργασίας ηχωκαρδιολογίας. Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία. Καλλιόπη Κεραμιδά Νίκος Κουρής

Transcript

1 Ομάδα εργασίας ηχωκαρδιολογίας Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Καλλιόπη Κεραμιδά Νίκος Κουρής

2 Κανένα οικονομικό συμφέρον

3

4

5 Προέλευση των μελετών Έναρξη καταγραφής: 24/10/2017 Λήξη καταγραφής: 15/3/2018 Σύνολο κέντρων που συμμετέχουν: 45 δημόσια και ιδιωτικά από Ελλάδα και Κύπρο 14 Νοσοκομεία ΕΣΥ 6 Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία 13 Ιδιωτικά Νοσοκομεία 11 Ιδιωτικά ιατρεία 1 Διαγνωστικό κέντρο

6 Προέλευση των μελετών 44,9% Ν = ,7% 5,4%

7 Τύπος stress echo

8 Τύπος φαρμακευτικού stress

9 Τύπος exercise stress echo

10 Ενημερωμένη συγκατάθεση 49%

11 Ενημερωμένη συγκατάθεση Εκπαιδευτικά κέντρα 36% Νοσοκομεία του ΕΣΥ P < % Ιδιωτικά κέντρα 64,8%

12 Οδηγίες πριν την εξέταση 93,8%

13 Οδηγίες πριν την εξέταση Εκπαιδευτικά κέντρα 91.8% 97,8% 95,4%

14 Οδηγίες πριν την εξέταση Διάθεση λίγων λεπτών για ενημέρωση του εξεταζόμενου. Ηρεμία και καλύτερη αντιμετώπιση της εξέτασης και των παρενεργειών των φαρμάκων. Όχι τηλεφωνικό ραντεβού - εικόνες πριν την εξέταση. 6,2%

15 Διακοπή φαρμάκων με χρονότροπη δράση

16 Διακοπή φαρμάκων με χρονότροπη δράση

17 Διακοπή φαρμάκων με χρονότροπη δράση Δεν είναι πάντα ο κανόνας. Πιθανά σε εκτίμηση ασθενών με χρόνια ΣΝ, ΚΑ, HCM, ανάλογα με το κλινικό ερώτημα. Δεν υπάρχει σαφής τοποθέτηση σε guidelines consensus.

18 Κλινικές ενδείξεις stress echo 77%

19 CFR

20 Χρήση μέσου αντίθεσης 62,5%

21 Χρήση μέσου αντίθεσης P =

22 Ένδειξη χρήσης μέσου αντίθεσης

23 Ένδειξη χρήσης μέσου αντίθεσης p<0,001

24 Πόσα φιαλίδια σκιαγραφικού χρησιμοποιήθηκαν ανά μελέτη;

25 Χρήση μέσου αντίθεσης 62,5% - χαμηλό ποσοστό (?)! Κλινική αξία της 2D contrast echocardiography σε SE σε ασθενείς με επαρκείς ποιοτικά εικόνες. Σωστός σχεδιασμός της μελέτης.

26 Χρήση μέσου αντίθεσης

27 Recommendations for contrast (1) Contrast echocardiography should be used when two or more contiguous LV segments are not clearly visualized (Class I, Level B). (2) Contrast 2D echocardiography should be considered irrespective of image quality when clinical management depends on accurate measurements of LVEF such as monitoring of patients treated with cardiotoxic drugs and when implantation of ICD or CRT devices are considered (Class IIa, Level B). (3) The normal values for EF and grading of reduced EF (mild, moderate or severe) but not LV volumes published in the recent ASE/EACVI recommendations can be used for contrast echocardiography (Class IIb, Level B). (4) Because of limited number of studies, 3D contrast echocardiography is not yet recommended (Class III, Level B).

28 Limitations of contrast echocardiography The echocardiographers require training and understanding of the physics of microbubbles as well as the imaging technology. There are a few artefacts that are unique for contrast echocardiography such as swirling (resulting from bubble destruction or low dosages of contrast), blooming (due to high-contrast dosage or inadequate gain setting) and attenuation, where the contrast agent in the near field shadows the deeper part of the left ventricle. Suboptimal recordings images too early after bolus injections, when there is a high concentration of microbubbles in the RV and LV cavity, which can cause attenuation and/or blooming. It usually takes more than 20 s to get homogeneous contrast in the entire LV cavity. The additional cost may be a limitation in particular in institutions where patients have to pay for the contrast additionally. However, alternative imaging methods for SE (e.g. nuclear imaging of CMR) are more expensive.

29 Χρήση μέσου αντίθεσης

30 46,2% Χρήση handgrip

31 Χρήση handgrip p<0,001 39,1% 29% 56,2%

32 Χρήση ατροπίνης 46,2%

33 Χρήση ατροπίνης P < % 40,5% % 52,2% 51,7%

34 Χρόνος διεξαγωγής της μελέτης 36,2 min

35 Χρόνος διεξαγωγής της μελέτης- αριθμός ιατρών

36 Επιπλοκές/ανεπιθύμητες ενέργειες 20,1%

37 Επιπλοκές/ανεπιθύμητες ενέργειες 22,2% P = ,4% 18,1%

38 Επιπλοκές/ανεπιθύμητες ενέργειες

39 Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες/επιπλοκές Τύπος ανεπιθύμητης ενέργειας/επιπλοκής Νο % Παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία 10 0,39 ΕΚΣ 10 0,39 Τρόμος άνω άκρων - ρίγος 6 0,23 Διαταραχές αγωγής 4 0,16 Επιγαστρική δυσφορία 2 <0,1 Κρίση πανικού 2 <0,1 Δύσπνοια 2 <0,1 Ταχυκαρδία με ευρέα QRS 1 <0,1 Αιμωδίες 1 <0,1 Λόξυγκας 1 <0,1

40 Διαγνωστικές εξετάσεις; 95,4%

41 Επιπλοκές vs Διαγνωστικές εξετάσεις Πρόβλημα με τις αρρυθμίες SVT, NSVT! Μεγάλο ποσοστό αυτενέργειας! ΔΕΝ αποτελούν ένδειξη θετικότητας της μελέτης (αν δε συνοδεύονται από RWMAs). Μεγάλη διασπορά των απαντήσεων, π.χ. Μη διαγνωστική + θετική ή αρνητική! Θετική! Θετική λόγω εμφάνισης επιπλοκής! Αρνητική αλλά με εμφάνιση καταληκτικού σημείου!

42 Από τι εξαρτάται αν το stress echo είναι διαγνωστικό;

43 Από τι εξαρτάται αν το stress echo είναι διαγνωστικό;

44 Complete training in TTE. The diagnostic accuracy of an experienced echocardiographer who is an absolute beginner in stress echo is more or less equivalent to that achieved by tossing a coin. 100 exams under the supervision of an expert reader in a high-volume laboratory, and ideally with the possibility of angiographic verification, before starting stress echocardiography on a routine basis. All views that can be obtained should be obtained both in resting conditions and during stress. Diagnostic accuracy is not only a function of experience. For a given diagnostic accuracy, every observer has his/her own sensitivity specificity curve ( over-readers [high sensitivity], underreaders [high specificity]). Maintenance of competence requires at least 100 stress echo exams per year.

45 Αξιολόγηση ενδεικτικών μελετών 6 κριτές Κάθε μελέτη σε 2 κριτές

46 Αξιολόγηση ενδεικτικών μελετών Συνολική ποιότητα μελετών

47 Αξιολόγηση ενδεικτικών μελετών ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΤΩΝ ΔΥΟ ΚΡΙΤΩΝ

48 Κέντρα που δε συμμετείχαν στο stress echo registry 22 κέντρα (3 εκπαιδευτικά) Παρακαλούμε όπως επιλέξετε την πιο αντιπροσωπευτική για εσάς απάντηση (μία ή περισσότερες επιλογές είναι αποδεκτές) αναφορικά με το λόγο μη-συμμετοχής στο stress echo registry, παρά το γεγονός ότι πήρατε τον αρχικό κωδικό συμμετοχής; 1. Έλλειψη χρόνου 1 2. Έλλειψη προσωπικού 1 3. Έλλειψη ενδιαφέροντος 4. Έλλειψη κατάλληλων περιστατικών 5. Βλάβη εξοπλισμού 6. Άλλο Δεν υπήρχε υπεύθυνος στο εργαστήριο - Παρανόηση - Κακή πληροφόρηση - Δεν είχε αρχίσει ακόμα η διενέργεια stress echo

49 Registry εκπαιδευτικών κέντρων νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών Συνολικά υπάρχουν 22 κέντρα Στο stress echo registry συμμετείχαν τα 17 Παρακαλούμε όπως επιλέξετε την πιο αντιπροσωπευτική για εσάς απάντηση (μία ή περισσότερες επιλογές είναι αποδεκτές) αναφορικά με το λόγο μη-συμμετοχής στο stress echo registry, παρά το γεγονός ότι πήρατε τον αρχικό κωδικό συμμετοχής; 1. Έλλειψη χρόνου 1 2. Έλλειψη προσωπικού 1 3. Έλλειψη ενδιαφέροντος 4. Έλλειψη κατάλληλων περιστατικών 5. Βλάβη εξοπλισμού 6. Άλλο 2 - Έλλειψη πληροφόρησης - Κακή συνεννόηση

50 Registry εκπαιδευτικών κέντρων νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών 1 Χαρακτηριστικό Πιστοποίηση υπεύθυνου του κέντρου 100 Άλλα πιστοποιημένα μέλη του κέντρου 19,2 Σταθμός εργασίας 23,1 Εργομετρικό ποδήλατο 5,1 Κυλιόμενος τάπητας 15,4 Speckle tracking 23,1 TTE 3D 17,9 TOE 2D 24,4 TOE 3D 12,8 Απινιδιστής/σετ ανάνηψης 24,4 Αντλία έγχυσης φαρμάκου 24,4 Αντλία έγχυσης σκιαγραφικού μέσου 7,7 Ποσοστά (%)

51 Registry εκπαιδευτικών κέντρων νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών 2 Χαρακτηριστικό Μέση τιμή (SD) Μόνιμοι επιμελητές 3 (1,4) Θέσεις εξειδικευόμενων 1,7 (0,6) Έτη που λειτουργεί ως κέντρο εκπαίδευσης 10,4 (6,6) Αριθμός εκπαιδευμένων 19,8 (15,2) ΤΟΕ/μήνα 22,3 (40,5) Stress echo/μήνα 42,4 (44,2) Εμβαδόν κέντρου (m 2 ) 40,5 (25,3) Αριθμός υπερηχογραφικών μηχανημάτων 4,3 (1,5) Ηλικία μηχανημάτων 5,6 (2,7) Χρόνος αναμονής για εξειδίκευση 1,9 (1,8) Χρόνος αναμονής για TOE 14,7 (20,5) Χρόνος αναμονής για stress echo 31 (42,3)

52 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ηγετικός ο ρόλος της ΕΚΕ & της ΟΕ Υπερήχων στη διοργάνωση και στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση.

53 Θερμές ευχαριστίες: Στην Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Στην κ. Λίνα Χουρδάκη Στον κ. Χρήστο Μανιώτη