ΑΕΝΑΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΩΤΙΟ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ

Transcript

1 ΑΕΝΑΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΩΤΙΟ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Δημήτριος Ιατρόπουλος, Ελένη Χατζηνικολάου Κοτσάκου, Αικατερίνη Πολυζώη, Αλέξανδρος Χάντας Τμήμα καρδιακής ηλεκτροφυσιολογίας, Κλινική Άγιος Λουκάς, Πανόραμα Θεσσαλονίκης Περίληψη Οι εστιακές κολπικές ταχυκαρδίες συνήθως προέρχονται από συγκεκριμένες ανατομικές περιοχές των κόλπων, ανάμεσα στις οποίες είναι και τα κολπικά ωτία. Παρουσιάζουμε μια περίπτωση κατάλυσης με καθετήρες, μιας ακατάπαυστης κολπικής ταχυκαρδίας, με προέλευση από το ωτίο του αριστερού κόλπου. Ο συγκεκριμένος ασθενής είχε αναπτύξει έντονα συμπτωματική ταχυμυοκαρδιοπαθεια λίγες εβδομάδες πριν να οδηγηθεί στο εργαστήριο, παρά τον άριστο έλεγχο της αρρυθμίας με φάρμακα σχεδόν επί μια δεκαετία. Η προέλευσης της αρρυθμίας καταδεικνύονταν από το χαρακτηριστικό μοτίβο της κολπικής εκπόλωσης στο ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, γεγονός που βοήθησε σημαντικά στον σωστό προεπεμβατικό σχεδιασμό και την χρήση της κατάλληλης τεχνολογίας. Η κατάλυση ολοκληρώθηκε γρήγορα και με ασφάλεια και ο ασθενής παρουσίασε ταχύτατη βελτίωση και λύση της συμπτωματολογίας του. Τρεις μήνες αργότερα η καρδιακή του λειτουργία επανήλθε στο φυσιολογικό και παραμένει ελεύθερος συμπτωμάτων και αρρυθμίας. Η ταχυκαρδίες που προέρχονται από το ωτία των κόλπων παρουσιάζουν ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά και η θεραπεία τους είτε με αντιαρρυθμικά φάρμακα είτε επεμβατικά μπορεί να είναι δυσχερής. Ειδικότερα για το ωτίο του αριστερού κόλπου, η κατάλυση αυτών των αρρυθμιών μπορεί να είναι απαιτητική τεχνικά, λόγω της ιδιαίτερης ανατομίας της περιοχής και της πιθανότητας επιπλοκών. Όταν υπάρχει υποψία προέλευσης της αρρυθμίας από τον συγκεκριμένο σχηματισμό θα πρέπει να γίνεται σωστός σχεδιασμός της επέμβασης και επιλογή χρήσης του κατάλληλου εξοπλισμού ώστε η κατάλυση να είναι επιτυχής και ανεπίπλεκτη.

2 Ιστορικο ασθενούς Άρρεν ασθενής, 30 ετών, με γνωστό ιστορικό κολπικής ταχυκαρδίας από πολλων ετών. Είχε δομικά φυσιολογική καρδιά σύμφωνα με τον προηγούμενο απεικονιστικό έλεγχο του. Μέχρι πρόσφατα η αρρυθμία ήταν υπό ικανοποιητικό έλεγχο με την λήψη β αποκλειστών. Τους τελευταίους 6 μήνες ανέπτυξε συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια και εύκολη κόπωση) και διαπιστώθηκε ότι η αρρυθμία ήταν ακατάπαυστη, παρά την λήψη των β αποκλειστών. Από το διαθωρακικό υπερηχογράφημα διαπιστώθηκε έκπτωση της συστολικής λειτουργίας της αριστερας κοιλίας (ΚΕ=35 40%). Τέθηκε η υπόνοια τάχυ μυοκαρδιοπάθειας και αποφασίστηκε η παραπομπή του για κατάλυση της αρρυθμίας με καθετήρες. Ο ασθενής δεν είχε κάποιο άλλο ιατρικό ιστορικό και ελάμβανε β αποκλειστές και α ΜΕΑ.

3 ΗΚΓ Το ΗΚΓ του αποκάλυψε συνεχείς ριπές κολπικής ταχυκαρδίας (long RP) με συχνότητα bpm και διακριτή μορφολογία των κυμάτων Ρ. Αρνητικά στις απαγωγές I και avl, θετικά στις κατώτερες, ευρεία και θετικά στην V1 και ήπια θετικά ή επιπεδωμένα στις υπόλοιπες προκάρδιες απαγωγές.

4 Αξονική καρδιάς Κατά την προετοιμασία για τη διαδικασία της κατάλυσης αποφασίσαμε να προχωρήσουμε προηγουμένως σε καρδιακή CT για να εξακριβώσουμε την ανατομία των πνευμονικών φλεβών και τη μορφολογία του LAA και επίσης να αποκλείσουμε την πιθανότητα ύπαρξης θρόμβου του αριστερού κόλπου.

5 Επέμβαση Η αγγειακή προσπέλαση έγινε μέσω της δεξιάς μηριαίας φλέβας. Ένας δεκαπολικός καθετήρας τοποθετήθηκε στο στεφανιαίο κόλπο και ένας τετραπολικός στη περιοχή του His. Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα CARTO 3 για ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση. Για την κατάλυση χρησιμοποιήθηκε καθετήρας ψυχόμενου άκρου Thermocool SmartTouch. Κατά τη διάρκεια της επέβασης η ταχυκαρδία ήταν ακατάπαυστη. Η διαδοχή της κολπικής ενεργοποίησης στον καθετήρα του CS ήταν από άπω προς εγγύς. Μια γρήγορη χαρτογράφηση του RA έδειξε την αριστερή προέλευση και προχωρήσαμε σε κολπική διαφραγματοστομία και πρόσβαση στον LA. Χρησιμοποιήσαμε έναν κυκλοτερή πολυπολικό καθετήρα Lasso για να δημιουργήσουμε την ανατομία του LA και να εκτελέσουμε τη χαρτογράφηση ενεργοποίησης της ταχυκαρδίας. Η πρωιμότερη ενεργοποίηση εντοπίστηκε στην περιοχή του αριστερού ωτιού. Η ταχυκαρδία επανειλημμένα καταστέλλονταν κάθε φορά που το Lasso έμπαινε βαθιά στο σώμα του LAA. Παρατηρούνταν πρώιμα σήματα επίσης στην αριστερη άνω φλεβα τα οποία ήταν όμως farfield. Στη συνέχεια χρησιμοποιήσαμε τον καθετήρα κατάλυσης για περαιτέρω χαρτογράφηση της περιοχής ενδιαφέροντος. Η πρωιμότερη θέση ενεργοποίησης εντοπίστηκε στο πρόσθιο βασικό τμήμα του ωτίου. Το εστιακό διπολικό ηλεκτρόγραμμα προηγούνταν του κύματος Ρ κατά 30 msec, ενώ το μονοπολικό ηλεκτρόγραμμα παρούσιαζε μορφολογία απότομου και ευρέως QS, με έναρξη συμπίπτουσα με αυτή του διπολικού. Προχωρήσαμε σε βηματοδότηση με υψηλό output, προκειμένου να αποκλείσουμε τη σύλληψη του αριστερού φρενικού νεύρου. H πρώτη εφαρμογή ενέργειας στα 30Watts είχε ως αποτέλεσμα την απότομη εξαφάνιση της αρρυθμιάς σε 6 sec. Eπιπλέον εφαρμογές πραγματοποιήθηκαν γύρω από την επιτυχημένη τοποθεσία κατάλυσης. Δεν υπήρξε επανεμφάνιση της αρρυθμίας κατά τη διάρκεια αναμονής 30 λεπτών.

6

7 EGMs

8 Έκβαση Ο ασθενής παρουσίασε ταχύτατη κλινική βελτίωση και λύση της συμπτωματολογίας του. Τρεις μήνες αργότερα η καρδιακή του λειτουργία επανήλθε στο φυσιολογικό (KE > 60%) και παραμένει ελεύθερος συμπτωμάτων και αρρυθμίας όπως έδειξαν το ΗΚΓ και το holter ρυθμού.

9 Εστιακές κολπικές ταχυκαρδίες Οι εστιακές κολπικές ταχυκαρδίες είναι ένα ξεχωριστό υποσύνολο υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών που χαρακτηρίζονται από φυγόκεντρη διάδοση των κυμάτων ενεργοποίησης, από μια εστία. Οι εστίες δεν διανέμονται τυχαία σε όλο το κολπικό μυοκάρδιο, αλλά αντίθετα συσσωρεύονται γύρω από καλά περιγραφείσες περιοχές ανατομικής και ηλεκτροφυσιολογικής ανομοιογένειας. Αυτές περιλαμβάνουν την crista terminalis, τον τριγλωχινικό δακτύλιο, τον στεφανιαίο κόλπο, τις πνευμονικές φλέβες, τον μιτροειδικό δακτύλιο, την περιοχή γύρω από το δεμάτιο του His, το μεσοκολπικό διάφραγμα και την μη στεφανιαία αορτική πτυχή. Τα κολπικά ωτία είναι λιγότερο συχνά συναντώμενες περιοχές προέλευσης των εστιακών ΑΤ.

10 Kistler et al. JACC 2006 ΗΚΓ

11 Αριστερή άνω πνευμονική φλέβα Αριστερό κολπικό ωτίο Το ΗΚΓ μπορεί να βοηθήσει στην διαφοροποίηση των δύο εντοπίσεων. Ένα ηλεκτροκαρδιογραφικό χαρακτηριστικό που έχει προταθεί για την διαφοροποίηση των δύο δομών είναι τα βαθειά αρνητικά P στην απαγώγή Ι και avl σε ταχυκαρδία από το LAA. Επίσης πιο επιπεδωμένα ή και ισοηλεκτρικά P στις απαγωγές V2 V6 σε ταχυκαρδίες του ωτίου περιγράφονται ώς αποτέλεσμα της πιο πρόσθιας θέσης σε σχέση με την φλέβα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά των δύο τύπων ΚΤ είναι διαφορετικά. Η ΚΤ που προέρχεται από την LSPV συσχετίζεται συχνά με παροξυσμική ΚΜ. Η ΚΤ από το LAA είναι συχνά ακατάπαυστη. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς μπορεί να διατρέχουν κίνδυνο για ταχυμυοκαρδιοπάθεια.

12 P

13 Ιδιαιτερότητες κολπικής ταχυκαρδίας από το ωτίο του αριστερού κόλπου Αποτελεί σπάνια εντόπιση των εστιακών κολπικών ταχυκαρδιών (0.6%). Όπως και με άλλες ΚΤ, οι ασθενείς μπορεί να εμφανιστούν με αίσθημα παλμών, δύσπνοια, ζάλη ή, σπάνια, συγκοπή. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αυτών των αρρυθμιών είναι ότι είναι συχνά ακατάπαυστες. Συνεπώς, μια συσχέτιση μεταξύ αυτών των ταχυκαρδιών και της ταχυμυοκαρδιοπάθειας. Αυτή η διάγνωση συχνά χάνεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν καρδιακή ανεπάρκεια, όπου υποτίθεται ότι υπάρχει αντιρροπιστική φλεβοκομβική ταχυκαρδία ως μια φυσιολογική αντίδραση στην κατάσταση χαμηλής παροχής. Ενώ η φλεβοκομβική ταχυκαρδία μπορεί να θεωρηθεί πιθανή αντισταθμιστική απόκριση στη συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η μορφολογία των κυμάτων P θα αποκλείσει εύκολα τον φλεβόκομβο ως εστία προέλευσης στις περισσότερες περιπτώσεις.

14 Ιδιαιτερότητες κατάλυσης εστιακών κολπικών ταχυκαρδιών εκ του ωτίου του αριστερού κόλπου Η εξάλειψη των LAA ATs θεωρείται δύσκολη, ειδικά όταν προέρχονται από το περιφερικό τμήμα και απαιτεί εξαιρετική προσοχή για διάφορους λόγους. Η πλοήγηση του καθετήρα στο LAA είναι δύσκολη και χρονοβόρα. Η ανοικτή τοποθέτηση και στερέωση του καθετήρα Lasso μπορεί να διευκολύνει τη διαδικασία και να οδηγήσει στην επιτυχή κατάλυση. Ωστόσο, ο χειρισμός του καθετήρα Lasso πρέπει να γίνει με προσοχή επειδή μπορεί να προκαλέσει παροδικό τερματισμό της AT ή και παγίδευση μέσα στο ώτιο. Το LAA είναι μια ετερογενής δομή αποτελούμενη από λεπτού σαν χαρτί τοιχώματος μυοκάρδιο. Συνεπώς, η πλοήγηση και η χορήγηση ενέργειας μέσω του καθετήρα πρέπει να γίνεται με προσοχή για να αποφευχθεί η διάτρηση ως αποτέλεσμα της ακούσιας πίεσης του καθετήρα ή της δημιουργίας steam pop κατά τη διάρκεια της κατάλυσης. Η καταγραφή της δύναμης επαφής μέσω του καθετήρα SmartTouch είναι πολύ χρήσιμη σε αυτές τις περιπτώσεις. Η μηχανική λειτουργία του ωτίου μπορεί να είναι ανεπαρκής για να παρέχει επαρκή ροή αίματος, περιορίζοντας την ικανότητα παροχής ενέργειας ειδικά στο κορυφαία τμήματα το οποίο μπορεί να αντιμετωπιστεί με την χρήση καθετήρα κατάλυσης ψυχόμενου άκρου. Επιπλέον, το αριστερό φρενικό νεύρο διέρχεται από την οροφή του ωτίου και συνεπώς η κατάλυση μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό του αριστερού φρενικού νεύρου. Βηματοδότηση με υψηλό output πριν από την κατάλυση θεωρείται μια σοφή επιλογή. Η μηχανική διακοπή της ταχυκαρδίας δεν είναι ασυνήθιστη και μερικές φορές μπορεί να είναι ένας λόγος για την αποτυχία της διαδικασίας. Στην περίπτωσή μας η αρρυθμία διεκόπτονταν όταν το lasso εισέρχονταν βαθύτερα από την τελική περιοχή επιτυχούς κατάλυσης!!! Το LAA είναι μια ειδική ανατομική δομή που είναι ευάλωτη στην έλξη αλλά όχι στην άμεση πίεση, πράγμα που σημαίνει ότι το σημείο της μηχανικής καταστολής δεν αντιπροσωπεύει τον τόπο προέλευσης της αρρυθμίας. Δεν είχαμε περαιτέρω καταστολή της αρρυθμίας μετά την αλλαγή από το Lasso στον καθετήρα κατάλυσης. Η επιτυχής κατάλυση με καθετήρα στις εστίες αυτές παραμένει προκλητική λόγω της πολυπλοκότητας της ανατομίας, και μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί ακόμη και χειρουργική εκτομή του ωτίου ή επικαρδιακή κατάλυση για την εξάλειψη της αρρυθμίας. Το αριστερό κολπικό ωτίο θεωρείται σημαντική θρομβογενής περιοχή εξαιτίας του ακανόνιστου σχήματος και της τάσης της να γίνεται απόπληκτο κατά τη διάρκεια κολπικών αρρυθμιών, ιδιαίτερα μετά από επιτυχή καρδιοανάταξη. Η κατάλυση με ραδιοσυχνότητες είναι ικανή να παράγει θρομβογόνες συνθήκες: κάθε φορά που πρόκειται να πραγματοποιηθεί αυτή η διαδικασία θα πρέπει να συνοδεύεται από συνεχή έλεγχο ενός ικανού επιπέδου αντιπηξίας.

15 Focus on the Atrial Structure Useful Anatomical Information for Catheter Ablation Igawa et al. J Arrhythmia 2011 Left PN & left appendage

16 Μεταβολές του πάχους του τοιχώματος φλέβα ridge ωτίο Focus on the Atrial Structure Useful Anatomical Information for Catheter Ablation Igawa et al. J Arrhythmia 2011

17 Εναλλακτικοί τρόποι αντιμετώπισης Κρυοκατάλυση με κρυοκαθετήρα (λιγότερο θρομβογόνος) Κρυοκατάλυση με μπαλόνι (κίνδυνος απομόνωσης ωτίου) Επικαρδιακή προσπέλαση Απολίνωση ωτίου με συσκευή Lariat ή AtriClip Χειρουργική εκτομή