ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ARVD ΥΠΕΡ. Θεμιστοκλής Μαούνης ΩΚΚ ΟΜΑΔΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΚΕ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Transcript

1 ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ARVD ΥΠΕΡ Θεμιστοκλής Μαούνης ΩΚΚ ΟΜΑΔΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΚΕ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Καμία

3

4 ICD Κίνδυνος διάτρησης λόγω λεπτού τοίχώματος Υψηλός ουδός- Χαμηλό σήμα σε εμφύτευση ή με την πρόοδο της νόσου Δυσλειτουργίες ηλεκτροδίων Απρόσφορες εκφορτίσεις Ο απινιδωτής δεν προλαμβάνει αλλά τερματίζει (συνήθως) ένα αρρυθμικό επεισόδιο αφού εκδηλωθεί

5 MADIT-RIT, NEJM 2012

6 Φαρμακευτική αγωγή North American ARVD Study, Marcus JACC 2009 Β-αναστολείς: αναποτελεσματικοί Σοταλόλη: Αύξηση κοιλιακών αρρυθμιών Αμιωδαρόνη: Μείωση κοιλιακών αρρυθμιών

7 Corrado, Heart 2000 «Παρότι έχει αναφερθεί υψηλό ποσοστό (60-90%) οξείας επιτυχίας της κατάλυσης ΚΤ με καθετήρα στην ARVC οι υποτροπές είναι συχνές» «Η προοδευτική φύση της υποκειμένης νόσου που προδιαθέτει σε εμφάνιση νέων αρρυθμιογόνων εστιών με την πάροδο του χρόνου μπορεί να εξηγήσει τη διαφορά μεταξύ οξείας και χρονίας επιτυχίας» «Για το λόγο αυτό η κατάλυση με καθετήρα θα πρέπει να περιορίζεται σε ειδικές κλινικές καταστάσεις»

8 Verma, Circ 2005 Υποτροπή ΚΤ 22 ασθενείς με ARVC και ΚΤ RFA οξέως επιτυχία στο 82% έτος 27 2 έτη 47 3 έτη Υποτροπή ΚΤ

9 Dalal, JACC ασθενείς με ARVC Συνολικά 48 επεμβάσεις RFA 46% πλήρη επιτυχία, 31% μερική επιτυχία και 23% αποτυχία

10 Dalal, JACC 2007 υποτροπή 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 25% 1.5 μήνες 50% 5 μήνες 75% 14 μήνες υποτροπή

11 Dalal, JACC διαφορετικά κέντρα 4mm καθετήρας RFA 38 επεμβάσεις με συμβατική χαρτογράφηση Μόνο 10 με 3-D ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση

12 Marchlinski, Circ 2004 RFA σε 21 ασθενείς με ARVC και ΚΤ Κατάλυση υποστρώματος 17 ασθενείς (89%) ελεύθεροι υποτροπής σε μήνες

13 Nair, JIntervCardEP ασθενείς με ARVC και ΚΤ Ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση μη επαφής Σε 13/15 ασθενείς όλες ΚΤ καταλύθηκαν, σε 2/15 δεν καταλύθηκαν 3 μη κλινικές ΚΤ Σε παρακολούθηση μηνών υποτροπή μη κλινικών ΚΤ σε 2 ασθενείς

14 Riley, Circ Arr Ep ασθενείς με ARVD και ΚΤ Δύο διαδοχικούς λεπτομερείς χάρτες ενδοκαρδιακού δυναμικού με ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση σε ΦΡ Χρονικό διάστημα μήνες

15 Riley, Circ Arr Ep /11 αύξηση όγκου ΔΚ Μόνο σε 2/11 ασθενείς σημαντική αύξηση επιφάνειας ουλής Μεγάλη ομοιότητα σε έκταση και μέγεθος της περιοχής χαμηλών δυναμικών στους δυο χάρτες

16 Garcia, Circ ασθενείς με υποτροπή ΚΤ μετά από προηγηθείσα ενδοκαρδιακή χαρτογράφηση και κατάλυση Ενδοκαρδιακή και επικαρδιακή χαρτογράφηση Πλέον εκτεταμένη περιοχή χαμηλών δυναμικών στο επικάρδιο ( cm 2 )

17 Garcia, Circ 2009

18 Πάχος ΔΚ στη βάση >10mm σε 10/13 Garcia, Circ 2009

19 Garcia, Circ ΚΤ κατάλυση από το επικάρδιο Σε 11 ασθενείς (85%) είχαν χορηγηθεί βλάβες στην υποκείμενη ενδοκάρδιο περιοχή που ήταν ανεπιτυχείς. Σε 10 ασθενείς (77%) το υποκείμενο ενδοκάρδιο ήταν φυσιολογικό Σε παρακολούθηση μηνών 10/13 ασθενείς παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής χωρίς αντιαρρυθμικά, ενώ 2 είχαν μια μόνο υποτροπή

20 Basso, Circ 1996

21 Bai, CircArEP ασθενείς με ARVC από 7 κέντρα προοπτική μελέτη 23 υποβλήθηκαν μόνο σε ενδοκαρδιακή RFA, 26 σε συνδυασμένη ενδοκαρδιακήεπικαρδιακή RFA Στόχος εξάλειψη κάθε προκλητής μονόμορφης ΚΤ και υπό ισοπροτερενόληχάρτες διέγερσης- κατάλυση υποστρώματος

22 Bai, CircArEP % οξεία επιτυχία Παρακολούθηση τουλάχιστον 3 ετών Ελεύθεροι υποτροπής ΚΤ 12/23 (52.2%) και 22/26 (84.6%) αντιστοίχως Ειχαν διακόψει αντιαρρυθμικά φάρμακα 5/23 (21.7%) και 18/26 (69.2)

23 Philips, CircArEP ασθενείς με ARVC 175 επεμβάσεις RFA σε 80 διαφορετικά κέντρα Πλήρης επιτυχία 47%, μερική 38%, αποτυχία 15%. Μέση παρακολούθηση μήνες

24 Philips, CircArEP 2012 Ελεύθεροι υποτροπής μετά 1 επέμβαση σε 1, 5 και 10 έτη 47%, 21% και 15% Μετά επικαρδιακό RFA (23 ασθενείς) σημαντικά λιγότερες υποτροπές (σε 1 και 5 έτη 64% και 45%) Χρήση 3D χαρτογράφησης (69%) σημαντικά λιγότερες υποτροπές Καθετήρας ψυχόμενου άκρου 29%

25 Philips, CircArEP 2012 Σημαντική μείωση φορτίου ΚΤ μετά RFA: επεισόδια/μήνα πριν το RFA επεισόδια ανά μήνα μετά Σε επικαρδιακή προσέγγιση επεισόδια/μήνα πρίν /μήνα μετά

26 Berruezo, CircArEP ασθενείς με ARVC 3-D επικαρδιακή και ενδοκαρδιακή χαρτογράφηση RFA: στόχος εξάλειψη διαύλων αγωγής μέσα σε ουλή, μεταξύ ουλών και μεταξύ ουλής και τριγλωχινικού δακτυλίου Εξάλειψη όλων των προκλητών ΚΤ, κλινικών ή μη στο 100%- 2 από ενδοκάρδιο, 12 από επικάρδιο Σε παρακολούθηση 11 μηνών μια μόνο υποτροπή

27 Ενδοκαρδιακή κατάλυση επικαρδιακού αρρυθμικού υποστρώματος, Komatsu, JACC 2014

28 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Με βάση όλα τα παραπάνω Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε κάθε ασθενή με ARVC

29

30

31 Κατάλυση ΚΤ σε ARVD Είναι μια αρκετά αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης των ΚΤ στην ARVC Με μεγάλο ποσοστό οξείας επιτυχίας Ικανοποιητικό ποσοστό μακροπρόθεσμης πρόληψης ή έστω μείωσης των υποτροπών Δεν πρέπει να διστάζουμε να αποφασίσουμε κατάλυση σε ασθενείς με υποτροπές ΚΤ Σε πολλούς ασθενείς είναι αναπόφευκτη Είναι αρκετά πολύπλοκες επεμβάσεις, με πιθανότητα επιπλοκών Πρέπει να διεξάγονται σε κέντρα με εμπειρία Ετοιμότητα για επικαρδιακή προσπέλαση Δεν υποκαθιστά την εμφύτευση απινιδωτή

32

33

34

35

36

37 EHRA Survey, Dagres 2012

38 Bai, CircArEP 2011

39

40

41 Κατάλυση- μέθοδοι Στη διάρκεια κοιλιακής ταχυκαρδίας o Χαρτογράφηση αλληλουχίας διέγερσης o Προσυστολικά -μεσοδιαστολικά δυναμικά o Aποκεκρυμμένη παράσυρση Σε φλεβοκομβικό ρυθμό (χαρτογράφηση υποστρώματος) o Κατακερματισμένα, διαχωρισμένα, καθυστερημένα δυναμικά o Χαρτογράφηση ουλής (δυναμικών) o Βηματοδοτική χαρτογράφηση

42 Κατάλυση- επιπλοκές Αγγειακές επιπλοκές Βλάβη αορτικής βαλβίδας Βλάβη σε στεφανιαίες αρτηρίες Βλάβη σε φρενικό νεύρο Επιπωματισμός Αιμορραγίες Εμβολικά Κίνδυνος πρόκλησης πλήρους ΚΚΑ Επιδείνωση κοιλιακής συσταλτικότητας Ανάγκη για χρήση καθετήρων μεγάλου ή ψυχόμενου άκρου ή και ανάγκη για transeptal ή επικαρδιακή προσπέλαση