15. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ

Transcript

1 15. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ ΑΝΑΙΜΙΑ ΝΕΟΓΝΟΥ Φυσιολογικές τιµές αιµοσφαιρίνης Τα επίπεδα της αιµοσφαιρίνης (Hb) στα υγιή τελειόµηνα και πρόωρα νεογνά ακολουθούν τυπικές φυσιολογικές αλλαγές στη διάρκεια των πρώτων εβδοµάδων της ζωής. Πριν χαρακτηρίσουµε µια τιµή Hb ως αναιµία, πρέπει να έχουµε υπόψη µας τις φυσιολογικές αυτές διακυµάνσεις. Γενικά, αναιµία θεωρείται η πτώση της Hb < 12 g/dl την πρώτη εβδοµάδα της ζωής και < 10 g/dl αργότερα. Στη γέννηση, η µέση τιµή της Ηb στον οµφάλιο λώρο κυµαίνεται µεταξύ 16,7 έως 17,9 g/dl. Ένας παράγοντας που µπορεί να επηρεάσει σηµαντικά την τιµή της Hb στον οµφάλιο λώρο είναι η µετάγγιση από τον πλακούντα. Περίπου η µισή ποσότητα του αίµατος του πλακούντα, που ανέρχεται σε ml, µεταγγίζεται στο νεογνό, όταν ο οµφάλιος περιδεθεί στο τέλος του πρώτου λεπτού µετά τη γέννηση, ενώ το νεογνό βρίσκεται σε χαµηλότερο επίπεδο του πλακούντα. Το αντίθετο συµβαίνει όταν το νεογνό κρατιέται πάνω από το επίπεδο του πλακούντα. Ο όγκος αίµατος του τελειόµηνου νεογνού αµέσως µετά τη γέννηση είναι 80ml/Kg και µπορεί να αυξηθεί σε 90 και περισσότερα ml/kg στα νεογνά στα οποία καθυστέρησε η περίδεση του οµφάλιου λώρου. Στα πρόωρα, ο όγκος αίµατος είναι µεγαλύτερος και κυµαίνεται από ml/Kg. Μετά τη γέννηση, συµβαίνει µια παροδική αύξηση της Hb, καθώς το πλάσµα µετακινείται εξωαγγειακά για να αντιρροπήσει την πλακουντιακή µετάγγιση και αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου των ερυθρών, που συµβαίνει την ώρα του τοκετού. Κατόπιν, η συγκέντρωση της Hb ελαττώνεται σταδιακά, για να φθάσει σ ένα ελάχιστο επίπεδο 11,4±0,9g/dL στα τελειόµηνα στην ηλικία των 12 εβδοµάδων και 7 έως 10g/dL στα πρόωρα την 6η εβδοµάδα ζωής. Η φυσιολογική αυτή αναιµία του νεογνού οφείλεται: 201

2 15 1) Σε παροδική καταστολή του µυελού. 2) Σε ελαττωµένη διάρκεια ζωής των ερυθρών, ιδιαίτερα στο πρόωρο. 3) Σε πλασµατική πτώση της Hb λόγω δυσανάλογης αύξησης του όγκου του αίµατος, που συµβαίνει κυρίως στα πρόωρα από τη γρήγορη αύξηση του βάρους τους και έχει σαν αποτέλεσµα αιµοαραίωση. Από τα χαµηλά αυτά επίπεδα της Hb περιορίζεται η απελευθέρωση Ο 2 στους ιστούς, διεγείρεται η παραγωγή ερυθροποιητίνης, επαναλαµβάνεται η ερυθροποίηση στο µυελό, αυξάνουν τα ΕΚ και αρχίζει σταδιακά η αύξηση της Hb. Ταξινόµηση αναιµίας του νεογνού Η αναιµία στο νεογνό µπορεί να οφείλεται σε: 1. Ελαττωµένη παραγωγή ερυθρών αιµοσφαιρίων 2. Αυξηµένη καταστροφή ερυθρών αιµοσφαιρίων 3. Απώλεια αίµατος Τα αίτια της αναιµίας του νεογνού φαίνονται συγκεντρωτικά στον πίνακα Α. Αναιµία από ελαττωµένη παραγωγή ερυθρών αιµοσφαιρίων. Αποτελεί την πιο σπάνια οµάδα και τα αίτιά της φαίνονται στον πίνακα 20. Η αναιµία, τα ελαττωµένα ΕΚ και η εξέταση του µυελού θέτουν τη διάγνωση. Εδώ υπάγεται το σύνδροµο DIAMOND-BLACKFAN ή συγγενής υποπλαστική αναιµία, στην οποία, εκτός από την αναιµία, υπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωµαλίες, όπως µικροκεφαλία, λυκόστοµα. Β. Αναιµία από αυξηµένη καταστροφή ερυθρών αιµοσφαιρίων Όπως φαίνεται στον πίνακα 20, οι αναιµίες αυτές χωρίζονται σε 3 οµάδες. Στην πρώτη οµάδα ανήκουν αυτές που προκαλούνται από ισοανοσοποίηση, δηλαδή από είσοδο στο µητρικό αίµα εµβρυϊκών ερυθρών αιµοσφαιρίων τα 202

3 Πίνακας Ταξινόµηση αναιµίας του νεογνού Α. Ελαττωµένη παραγωγή ερυθρών αιµοσφαιρίων Συγγενής απλασία ερυθράς σειράς (Αναιµία Diamond-Blackfan) Λοίµωξη επίκτητη (µικροβιακή σηψαιµία) ή συγγενής (ερυθρά) Ελαττωµένη πρόσληψη Fe ή φολικού οξέος Συγγενής λευχαιµία Β. Αυξηµένη καταστροφή ερυθρών αιµοσφαιρίων α) Άνοση αιµολυτική αναιµία ασυµβατότητα RH, ABO, υποοµάδων αυτοάνοση αιµολυτική αναιµία µητέρας αιµολυτική αναιµία από φάρµακα β) Λοίµωξη επίκτητη ή συγγενής. γ) Έλλειψη βιταµίνης Ε δ) ιαταραχές της µεµβράνης των ερυθρών αιµοσφαιρίων κληρονοµική σφαιροκυττάρωση κληρονοµική ελλειπτοκυττάρωση ε) Έλλειψη ενζύµων ερυθρών αιµοσφαιρίων έλλειψη γλυκο-6-φωσφορικής αφυδρογονάσης (G6PD) έλλειψη πυρουβικής κινάσης ζ) Αιµοσφαιρινοπάθειες α-µεσογειακή αναιµία β-µεσογειακή αναιµία Γ. Απώλεια αίµατος α) Αιµορραγία πριν από τη γέννηση εµβρυο-µητρική ή εµβρυο-εµβρυϊκή µετάγγιση προδροµικός πλακούντας πρόωρη αποκόλληση πλακούντα β) Αιµορραγία κατά τη γέννηση ρήξη οµφάλιου λώρου ρήξη ανωµάλων αγγείων πλακούντα γ) Αιµορραγία µετά τη γέννηση ενδοκρανιακή γιγαντιαίο κεφαλαιµάτωµα, αιµορραγία κάτω από την επικράνια απονεύρωση ρήξη σπλήνα ή ήπατος ιατρογενής απώλεια αίµατος 203

4 15 οποία έχουν ένα αντιγόνο (πχ. Rh) που δεν υπάρχει στα ερυθρά αιµοσφαίρια της µητέρας και προκαλούν παραγωγή αντισωµάτων. Τα αντισώµατα αυτά επιστρέφουν στην κυκλοφορία του εµβρύου και προκαλούν αιµόλυση των ερυθρών του αιµοσφαιρίων. Στην κατηγορία αυτή υπάγονται αιµολυτικές αναιµίες από ασυµβατότητα Rh, ABO κλπ (ισοάνοση αιµολυτική αναιµία), που αναφέρονται εκτενώς στο κεφάλαιο του ικτέρου. Στη δεύτερη οµάδα υπάγονται οι αιµολυτικές αναιµίες που οφείλονται σε συγγενείς ανωµαλίες του µεταβολισµού των ερυθρών αιµοσφαιρίων, της λειτουργίας της µεµβράνης του κυττάρου ή της σύνθεσης της Hb. Σ αυτήν ανήκουν η έλλειψη της G6PD, η κληρονοµική σφαιροκυττάρωση και οι αιµοσφαιρινοπάθειες, που αναφέρονται λεπτοµερώς στο κεφάλαιο του ίκτερου. Ανωµαλίες που αφορούν τις β-αλυσίδες (β-µεσογειακή αναιµία, δρεπανοκυττάρωση) δεν εκδηλώνονται κλινικά µέχρι να συντεθούν σε σηµαντικό ποσό β-αλυσίδες, δηλαδή µέχρι το δεύτερο µε τρίτο µήνα της ζωής. Στην τρίτη οµάδα υπάγονται οι αιµολυτικές αναιµίες που οφείλονται σε επίκτητα αίτια, δηλαδή σε λοιµώξεις (συγγενείς ή επίκτητες) και σε χορήγηση φαρµάκων στη µητέρα ή στο νεογνό (σουλφοναµίδες, συνθετική βιταµίνη Κ). Η αναιµία από έλλειψη βιταµίνης Ε κυρίως συµβαίνει στα πρόωρα νεογνά µε βάρος γέννησης < 1.500g, στην ηλικία των 6 εβδοµάδων. Χαρακτηριστικά συµπτώµατα είναι αναιµία, δικτυοερυθροκυττάρωση, θροµβοκυττάρωση, ελαττωµένα επίπεδα βιταµίνης Ε (< 0,5mg%), αυξηµένη ευθραυστότητα των ερυθρών αιµοσφαιρίων σε αραιά διαλύµατα υπεροξειδίου του υδρογόνου και µικρή διάρκεια ζωής των ερυθρών αιµοσφαιρίων. Η αναιµία αυτή επιδεινώνεται από αύξηση στο γάλα των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων, ιδιαίτερα εάν στα νεογνά αυτά χορηγείται συµπληρωµατικός Fe, που είναι καταλύτης της αυτοοξείδωσης των πολυακορέστων λιπαρών οξέων. Γ. Αναιµία από απώλεια αίµατος Η αναιµία αυτή, όπως φαίνεται στον πίνακα 20, οφείλεται σε ενδοµήτρια και εξωµήτρια αίτια. Από τα πιο συχνά ενδοµήτρια αίτια είναι η εµβρυοεµβρυϊκή και η εµβρυο-µητρική µετάγγιση. Εµβρυο-µητρική µετάγγιση 204

5 συµβαίνει στο 50% όλων των κυήσεων, αλλά µόνο στο 1% των κυήσεων η ποσότητα του αίµατος ξεπερνάει τα 40ml και δηµιουργεί προβλήµατα. Εµβρυο-εµβρυϊκή µετάγγιση συµβαίνει µόνο σε δίδυµα µονοωγενή που έχουν, κοινό χόριο. Η µετάγγιση αυτή προκαλεί αναιµία στο ένα δίδυµο και πολυερυθραιµία στο άλλο. Υποψία εµβρυο-εµβρυϊκής µετάγγισης µπαίνει όταν η διαφορά αιµοσφαιρίνης µεταξύ διδύµων ξεπερνάει τα 5g%. Οι αναιµίες από εξωµήτρια αίτια απώλειας αίµατος είναι σπάνιες τα τελευταία χρόνια. Από τις πιο συχνές αιτίες αναιµίας, ειδικά στο πρόωρο νεογνό, είναι οι συχνές αιµοληψίες για διάφορες εξετάσεις. Η κλινική εικόνα της αναιµίας από απώλεια αίµατος εξαρτάται από το µέγεθος της αιµορραγίας και από το αν η αιµορραγία είναι οξεία ή χρόνια. Εάν είναι χρόνια, το νεογνό στη γέννηση δεν παρουσιάζει συµπτώµατα, παρά µόνον όταν η αιµοσφαιρίνη πέσει κάτω από 10-12g/dL. Η οξεία αναιµία, εάν η απώλεια αίµατος ξεπερνάει το 20% του όγκου του αίµατος του νεογνού, µπορεί να προκαλέσει καταπληξία (υπόταση, ασθενείς περιφερικές σφύξεις, ψυχρά άκρα) και συνοδεύεται από υψηλή θνησιµότητα. ιαγνωστική προσέγγιση αναιµίας νεογνού Η διαγνωστική προσέγγιση της αναιµίας του νεογνού φαίνεται στον πίνακα Αναλυτικότερα, σε νεογνό µε αναιµία ο ιατρός πρέπει να εκτιµήσει εάν η Hb είναι στις φυσιολογικές διακυµάνσεις των τελειοµήνων και των πρόωρων νεογνών. Εάν πράγµατι υπάρχει αναιµία, ο ιατρός πρέπει να σκεφθεί εάν η χαµηλή Hb δικαιολογείται από τις αιµοληψίες. Εάν η αιτία της αναιµίας παραµένει άγνωστη, πρέπει να γίνουν εργαστηριακές εξετάσεις που η αξιολόγησή τους θα βοηθήσει στη διάγνωση. Τέτοιες εξετάσεις και οι αντίστοιχες πιθανές διαγνώσεις είναι: Χαµηλά ΕΚ (συγγενής υποπλαστική αναιµία), αυξηµένη χολερυθρίνη και θετική άµεση/έµµεση Coombs (άνοση αιµολυτική αναιµία), χαµηλός µέσος όγκος ερυθρών (έλλειψη Fe, α-θαλασσαιµία), παθολογική µορφολογία ερυθρών (ανωµαλίες της µεµβράνης, όπως κληρονοµική σφαιροκυττάρωση), σωµάτια Heinz και ποσοτικός προσδιορισµός ειδικών ενζύµων (έλλειψη G-6-PD και πυρουβικής κινάσης). Σε οξεία απώλεια αίµατος, πρέπει να γίνει διερεύνηση για εµβρυοµητρική µετάγγιση (Kleinhauer-Betke test), εµβρυο-εµβρυϊκή µετάγγιση (διαφορά Hb 205

6 15 Πίνακας ιαγνωστική προσέγγιση αναιµίας νεογνού 206

7 > 5g/dL) µεταξύ των διδύµων. Ακόµη, πρέπει να ληφθεί λεπτοµερές µαιευτικό ιστορικό για παρουσία παραγόντων που συνδυάζονται µε απώλεια αίµατος στην κύηση και στον τοκετό, όπως τραυµατική αµνιοκέντηση, προδροµικός πλακούντας, ρήξη πλακούντα, ρήξη οµφάλιου λώρου, επείγουσα καισαρική τοµή. Θεραπεία αναιµίας Η θεραπεία της αναιµίας του νεογνού περιλαµβάνει τα κάτωθι: 1) Σε οξεία απώλεια αίµατος περισσότερου από 20% του ολικού όγκου αίµατος του νεογνού που µπορεί να οδηγήσει σε shock, γίνεται άµεση µετάγγιση αίµατος ή, αν δεν είναι άµεσα διαθέσιµο, πλάσµατος αρχικά. 2) Συνολική καταγραφή της ποσότητας του αίµατος που αφαιρείται µε τις αιµοληψίες. Όταν αφαιρείται γρήγορα περισσότερο από 10% του όγκου του αίµατος του νεογνού, πρέπει να αντικαθίσταται µε συµπυκνωµένα ερυθρά. 3) Την πρώτη εβδοµάδα της ζωής, και ιδιαίτερα σε πρόωρα µε βάρος λιγότερο από 1.500g, η Hb πρέπει να διατηρείται πάνω από 13g/dl. 4) Αν η Hb ελαττωθεί τις πρώτες 6 εβδοµάδες της ζωής, αλλά είναι µέσα στις φυσιολογικές διακυµάνσεις, µετάγγιση αίµατος γίνεται µόνο αν το νεογνό έχει συµπτώµατα από την αναιµία, όπως ταχυκαρδία, ταχύπνοια, απνοϊκά επεισόδια, λήθαργο, που οφείλονται σε ιστική υποξία. 5) Χορήγηση Ερυθροποιητίνης για την αναιµία της προωρότητας, σε πρόωρα νεογνά µε ΒΓ<1250 γρ. και Κ 31εβδ. Η ερυθροποιητίνη χορηγείται σε δόση 250 µον./kgrβσ από την πρώτη εβδοµάδα της ζωής και για διάστηµα 6-8 εβδοµάδες ΠΟΛΥΕΡΥΘΡΑΙΜΙΑ Πολυερυθραιµία είναι η αύξηση της Hb > 22g/dl ή του αιµατοκρίτη Ht > 65% στο φλεβικό αίµα. Τα αίτια της πολυερυθραιµίας του νεογνού φαίνονται στον πίνακα

8 15 Κλινική εικόνα Συνήθως είναι ασυµπτωµατική. Όταν υπάρχουν συµπτώ- µατα, οφείλονται στην υπεργλοιότητα του αίµατος και περιλαµβάνουν αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση, καρδιακή ανεπάρκεια, σπασµούς, ίκτερο, θρόµβωση νεφρικής φλέβας, υπογλυκαιµία και υπασβεστιαιµία. Θεραπεία Θεραπεία χρειάζεται µόνο όταν το νεογνό παρουσιάζει συµπτώµατα ή όταν ο Ht είναι > 70%. Εφαρµόζεται µερική ΑΦΜ µε φυσιολογικό ορό ή φρέσκο πλάσµα για να ελαττωθεί ο Ht< 60% µε βάση τον τύπο: όγκος αίµατος που θα αφαιρεθεί = όγκος αίµατος νεογνού Χ (Ht νεογνού - επιθυµητός Ht) / Ht νεογνού Παράδειγµα: Σε ένα νεογνό µε βάρος 3Κg και Ht > 75% η ποσότητα του αίµατος που πρέπει να αφαιρεθεί είναι: 3.80x (75-60) = 240 Χ 15 = 48ml Πίνακας Αίτια νεογνικής πολυερυθραιµίας 1) Εµβρυο-εµβρυϊκή µετάγγιση 2) Μητρο-εµβρυϊκή µετάγγιση 3) Καθυστέρηση περίδεσης οµφάλιου λώρου 4) Λιποβαρές νεογνό 5) Υπερώριµο νεογνό 6) Τοξιναιµία της κύησης 7) Νεογνό διαβητικής µητέρας 8) Τρισωµίες (21, 13, 18) 9) Σύνδροµο Beckwith 208

9 15.3. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΙΑΘΕΣΗ ΝΕΟΓΝΟΥ Στο νεογνό ο αριθµός των αιµοπεταλίων είναι φυσιολογικός, αλλά αυτά µειονεκτούν λειτουργικά. Από τους άλλους παράγοντες, το ινωδογόνο και οι παράγοντες V, VIII και ΧΙΙΙ βρίσκονται σε σχετικά φυσιολογικά επίπεδα. Η ανωριµότητα του ήπατος έχει σαν αποτέλεσµα οι παράγοντες που εξαρτώνται από τη βιταµίνη Κ (ΙΙ, VII, IX, X) να βρίσκονται σε επίπεδα 20-50% χαµηλότερα των ενηλίκων. Ακόµη, υπάρχει ανωριµότητα στο σύστηµα των κυκλοφορούντων αντιπηκτικών πρόληψης θροµβώσεων (αντιθροµβίνη ΙΙΙ, πρωτεΐνη C και ινωδολυτικός µηχανισµός). Οι φυσιολογικές τιµές του χρόνου προθροµβίνης, της µερικής θροµβοπλαστίνης των αιµοπεταλίων και του ινωδογόνου στο νεογνό φαίνονται στον πίνακα Πίνακας Φυσιολογικές τιµές πηκτικoύ µηχανισµού στο νεογνό Πρόωρο Τελειόµηνο Χρόνος προθροµβίνης µέχρι 22 sec µέχρι 18 sec Χρόνος µερικής µέχρι 70 sec µέχρι 50 sec θροµβοπλαστίνης Iνωδογόνο mg% mg% Αιµοπετάλια > /mm 3 > /mm 3 Οι πιο συνηθισµένες αιτίες αιµορραγικής διάθεσης του νεογνού είναι η αιµορραγική νόσος του νεογνού, η θροµβοπενία και η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ενώ η κληρονοµική έλλειψη παραγόντων πήξης σπάνια εκδηλώνεται στη νεογνική ηλικία ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ Η αιµορραγική νόσος του νεογνού οφείλεται σε ελάττωση των παραγόντων ΙΙ, VII, IX, και Χ, που εξαρτώνται από τη βιταµίνη Κ. Η βιταµίνη Κ δρα σαν συνένζυµο για το σχηµατισµό της ενεργού προθροµβίνης. Τα περισσότερα νεογνά, και ιδίως τα πρόωρα, γεννιούνται µε χαµηλά αποθέµατα βιταµίνης Κ. 209

10 15 Υπάρχουν 3 µορφές αιµορραγικής νόσου του νεογνού. Η πρώιµη αιµορραγική νόσος: Εµφανίζεται την πρώτη ηµέρα της ζωής σε νεογνά µητέρων που έπαιρναν στη διάρκεια της κύησης φάρµακα τα οποία διαταράσσουν το µεταβολισµό της βιταµίνης Κ. Τέτοια φάρµακα είναι η βαρφαρίνη, η υδαντοΐνη και τα βαρβιτουρικά. Ο κλασσικός τύπος: Είναι πιο συνηθισµένη µορφή και συµβαίνει τη 2η-5η ηµέρα της ζωής. Ο όψιµος τύπος: Παρατηρείται κυρίως σε νεογνά που θηλάζουν, εκδηλώνεται τον πρώτο και δεύτερο µήνα της ζωής και συνοδεύεται από µεγάλο ποσοστό ενδοκρανιακής αιµορραγίας. Κλινική εικόνα Οι κλινικές της εκδηλώσεις είναι αιµορραγία από τον οµφαλό και το ουροποιογεννητικό, αιµατέµεση, µέλαινα, εκχυµώσεις και ενδοκρανιακές αιµορραγίες. ιάγνωση Η διάγνωση της νόσου γίνεται από την κλινική εικόνα, τον παρατεταµένο χρόνο προθροµβίνης και µερικής θροµβοπλαστίνης και το θεραπευτικό αποτέλεσµα της βιταµίνης Κ. Θεραπεία Προληπτικά, σε όλα τα νεογνά συστήνεται να γίνεται 1mg βιταµίνης Κ, ΕΜ, αµέσως µετά τον τοκετό. Σε εκδήλωση της νόσου χορηγείται βιταµίνη Κ 1-2mg IM και, αν χρειάζεται, µετάγγιση φρέσκου καταψυγµένου πλάσµατος ή αίµατος ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ Θροµβοπενία στο νεογνό είναι η ελάττωση των αιµοπεταλίων < mm 3, τόσο στο τελειόµηνο όσο και στο πρόωρο. Η θροµβοπενία στο νεογνό µπορεί να οφείλεται σε αυξηµένη καταστροφή ή ελαττωµένη παραγωγή των αιµοπεταλίων ή σε συνδυασµό και των δύο (πίνακας 24). 210

11 Πίνακας Αίτια θροµβοπενίας του νεογνού Α. Αυξηµένη καταστροφή αιµοπεταλίων I. Άνοση θροµβοπενία 1. Αυτοάνοση (ιδιοπαθής θροµβοπενική πορφύρα µητέρας, συστηµατικός ερυθηµατώδης λύκος µητέρας) 2. Ισοάνοση 3. Λοιµώξεις II. Μη άνοση θροµβοπενία 1 Σχηµατισµός θροµβίνης ( ΕΠ, γιγαντιαίο αιµαγγείωµα, θρόµβωση) 2. Μικτής αιτιολογίας (θροµβωτική θροµβοπενική πορφύρα, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, ΑΦΜ, φωτοθεραπεία) 3. Λοιµώξεις Β. Ελαττωµένη παραγωγή αιµοπεταλίων I. Αµεγακαρυοκυτταρική θροµβοπενία, µεµονωµένη ή µε απουσία κερκίδας (σύνδροµο ΤΑR) II. Απλαστική αναιµία (αναιµία Fanconi, αµεγακαρυοκυτταρική θροµβοπενία) III. Κακοήθη νοσήµατα (συγγενής λευχαιµία, συγγενές νευροβλάστωµα) Γ. Συνδυασµός αυξηµένης κατανάλωσης και ελαττωµένης παραγωγής Φάρµακα Υποξία Κληρονοµικά νοσήµατα µεταβολισµού. Υπερσπληνισµός Αίτια Α. Θροµβοπενία από αυξηµένη καταστροφή αιµοπεταλίων Η θροµβοπενία από αυξηµένη καταστροφή αιµοπεταλίων µπορεί να οφείλεται σε ανοσολογικά αίτια (άνοση θροµβοπενία) ή σε µη ανοσολογικά αίτια. Α.1. Άνοση θροµβοπενία 211

12 15 Η άνοση θροµβοπενία διακρίνεται σε αυτοάνοση και ισοάνοση. Η αυτοάνοση θροµβοπενία οφείλεται σε καταστροφή των αιµοπεταλίων από αντι-αιµοπεταλιακά αντισώµατα, που κυκλοφορούν στη µητέρα όταν αυτή πάσχει από ιδιοπαθή θροµβοπενική πορφύρα ή ερυθηµατώδη λύκο. Τα αντισώµατα αυτά διέρχονται στη διάρκεια της κύησης στην κυκλοφορία του εµβρύου και καταστρέφουν τα αιµοπετάλιά του. Όταν η µητέρα έχει φυσιολογικό αριθµό αιµοπεταλίων, το νεογνό σπάνια προσβάλλεται, εκτός εάν η µητέρα έκανε σπληνεκτοµή. Όταν τα αιµοπετάλια της µητέρας είναι χαµηλά, το 50-90% των νεογνών προσβάλλεται. Η ισοάνοση θροµβοπενία είναι ανάλογη µε την ισοάνοση αιµολυτική αναιµία (ασυµβατότητα Rh). Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει ασυµβατότητα µεταξύ των αιµοπεταλίων του εµβρύου και της µητέρας. Τα αιµοπετάλια του εµβρύου διέρχονται διαµέσου του πλακούντα στην κυκλοφορία της µητέρας, µε αποτέλεσµα να παραχθούν αντιαιµοπεταλιακά αντισώµατα. Τα αντισώ- µατα αυτά επιστρέφουν στην κυκλοφορία του εµβρύου και καταστρέφουν τα αιµοπετάλιά του. Η ισοάνοση θροµβοπενία διαπιστώνεται µε γονιδιακό έλεγχο των αιµοπεταλιακών αντιγόνων γονέων παιδιού. Α.2. Θροµβοπενία από µη ανοσολογικά αίτια Η καταστροφή των αιµοπεταλίων οφείλεται σε υπερσπληνισµό ή από µηχανική καταστροφή των αιµοπεταλίων, όπως σε µεγάλα αιµαγγειώµατα (σύνδροµο Kasabach-Merit), σε εγχειρήσεις καρδιάς και σε εφαρµογή κεντρικών ενδαγγειακών καθετήρων. Β. Θροµβοπενία από ελαττωµένη παραγωγή αιµοπεταλίων Είναι λιγότερο συχνή από τις θροµβοπενίες µε αυξηµένη καταστροφή των αιµοπεταλίων. Συνοδεύεται από συγγενείς ανωµαλίες, όπως είναι το σύνδροµο TAR (θροµβοπενία µε απουσία κερκίδας) και η µεµονωµένη υποπλασία των µεγακαρυοκυττάρων χωρίς ορθοπεδικές ανωµαλίες. Κλινική εικόνα θροµβοπενίας Η κλινική εικόνα της θροµβοπενίας στο νεογνό είναι το πετεχειώδες εξάνθηµα του δέρµατος, που συµβαίνει κυρίως ύστερα από πίεση, τραυµατισµούς ή αυξηµένη φλεβική πίεση. Παρατηρείται, όταν τα 212

13 αιµοπετάλια είναι < /mm 3. Αιµορραγίες βλεννογόνων και αυτόµατες αιµορραγίες από άλλα συστήµατα συµβαίνουν, όταν τα αιµοπετάλια είναι < /mm 3. Σε βαριές θροµβοπενίες µπορεί να συµβεί και εγκεφαλική αιµορραγία. Θεραπεία Σε άνοση θροµβοπενία πρέπει να γίνεται καισαρική τοµή, όταν υπάρχουν αντισώµατα ή χαµηλά αιµοπετάλια στη µητέρα ή όταν τα αιµοπετάλια του εµβρύου, που µετριούνται στο τριχοειδικό αίµα από το δέρµα της κεφαλής του εµβρύου, είναι µεταξύ /mm 3 Mετάγγιση αιµοπεταλίων γίνεται όταν: 1) υπάρχει αιµορραγική διάθεση, 2) τα αιµοπετάλια είναι < /mm 3 στο τελειόµηνο και <50000/ mm 3 στο πρόωρο, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή µη αιµορραγικής διάθεσης. Σε άνοση θροµβοπενία γίνεται ΑΦΜ ή χορηγείται πρεδνιζολόνη 2mg/Kg/ηµ ΙΑΧΥΤΗ ΕΝ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΗΞΗ (.Ε.Π.) Η.Ε.Π. είναι η αιµορραγική διάθεση του νεογνού που οφείλεται σε επίκτητη ενεργοποίηση του πηκτικού µηχανισµού που οδηγεί σε σχηµατισµό θρόµβων και κατανάλωση των αιµοπεταλίων και των παραγόντων πήξης. Στις περιπτώσεις αυτές, σχηµατίζεται θροµβίνη από την επίδραση µικροβακών ενδοτοξινών ή από απελευθέρωση θροµβοπλαστίνης από κατεστραµµένους ιστούς και ενδοθηλιακά κύτταρα. Έτσι, ενεργοποιείται η ενδαγγειακή πήξη και καταναλώνονται τα αιµοπετάλια και οι παράγοντες της πήξης ΙΙ,VII, XIII και ινωδογόνο, µε τελικό αποτέλεσµα αιµορραγική διάθεση. Η ΕΠ στα νεογνά µπορεί να αρχίζει από διάφορες καταστάσεις, όπως υποξία, οξέωση, υποθερµία, υπόταση, ΣΑ, σηψαιµία, ιαιµία, νεκρωτική εντεροκολίτιδα και ενδαγγειακή αιµόλυση. Κλινική εικόνα 213

14 15 Συνήθως το νεογνό έχει γενικευµένη αιµορραγική διάθεση µε εµφάνιση πετεχειών και εκχυµώσεων, αιµορραγία από τον οµφαλό, τα σηµεία των φλεβοκεντήσεων και από οποιοδήποτε άλλο σύστηµα. Εργαστηριακά ευρήµατα Τα αιµοπετάλια είναι ελαττωµένα, ο χρόνος προθροµβίνης και µερικής θροµβοπλαστίνης είναι παρατεταµένος, το ινωδογόνο είναι ελαττωµένο και αυξάνονται τα προϊόντα διάσπασης του ινωδογόνου. Θεραπεία Η αντιµετώπιση συνίσταται στη θεραπεία της κατάστασης που προκάλεσε τη ΕΠ και στη διόρθωση της καρδιαγγειακής καταπληξίας. Χορηγείται 1 µονάδα αιµοπεταλίων (25-50ml), εφ όσον τα αιµοπετάλια είναι λιγότερα από /mm 3 ή υπάρχει αιµορραγική διάθεση. Η δόση επαναλαµβάνεται σε ώρες. Σε έλλειψη των άλλων παραγόντων της πήξης χορηγείται φρέσκο πλάσµα (10-15ml/Kg κάθε ώρες) ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΕΛΛΕΙΨΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΗΣ Νεογνά µε κληρονοµικές διαταραχές πηκτικότητας µπορεί να παρουσιάζουν αιµατώµατα (κεφαλαιµατώµατα, περινεφρικά), αιµορραγία από τον οµφαλό, ενδοκρανιακή αιµορραγία, αιµατέµεση, µέλαινα ή αιµορραγίες από τα σηµεία των φλεβοκεντήσεων. Το 5-10% των νεογνών που πάσχουν από αιµορροφιλία παρουσιάζει αιµορραγικές εκδηλώσεις στη νεογνική ηλικία. Η συχνότητα ενδοκρανιακής αιµορραγίας από αιµορροφιλία στη νεογνική ηλικία είναι πολύ χαµηλή. Αιµορραγικές εκδηλώσεις από άλλες κληρονοµικές ελλείψεις παραγόντων πήξης είναι πολύ σπάνιες στα νεογνά. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Gallagher PG, Ehrenkranz RA. Erythropoietin therapy for anemia of Prematurity. Clin Perinatol 20: , Mosigcruk OD, Ellis-Vaiani C. Hematologic Diseases: In Merenstein GB. Gardner SL. Neonatal Intensive Care. 3rd ed. Mosby-Year Book. St Louis, pp ,

15 3. 6. Strauss RG, Levy GJ, Sotelo-Avila C, et al. National Survey of neonatal transfusion practices II: blood component therapy. Pediatrics 91: , Luchtman-Jones L, Schwartz AL, Wilson DB. Hematologic problems in the fetus and neonate. In Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal Perinatal Medicine. 7 th ed, vol 2. Mosby. Philadelphia, pp Gomella TL. Blood abnormalities. In Gomella TL eds. Neonatology, 5 th ed. New York: Lange Medical Books / McGraw-Hill 2004;