Μη Επεµβατικός Μηχανικός Αερισµός στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών

Transcript

1 Μη Επεµβατικός Μηχανικός Αερισµός στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκοµείου Νέας Ιωνίας

2 Ερωτήµατα Γιατί µη Επεµβατικός Μηχανικός Αερισµός (ΜΕΜΑ); Σε ποιούς ασθενείς εφαρµόζεται; Πώς εφαρµόζεται και πώς παρακολουθείται; Σε ποιό χώρο εφαρµόζεται; Προυποθέσεις εφαρµογής στο ΤΕΠ

3 Γιατί ΜΕΜΑ; Στόχος, η βελτίωση της οξυγόνωσης! γιατί; Χορήγηση υψηλών συγκεντρώσεων Ο 2 Αποφόρτιση αναπνευστικών µυών Επιστράτευση κυψελίδων Αύξηση πνευµονικών όγκων

4 PaO 2 /FiO 2 και επιτυχία ΜΕΜΑ Αntonelli M, Critical Care Med 2007;35:18

5 ΟΑΑ και οξυγόνωση υπό ΜΕΜΑ Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

6 ΟΑΑ και δύσπνοια υπο ΜΕΜΑ Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

7 Αλλο πλεονέκτηµα; Μείωση συχνότητας διασωλήνωσης τραχείας Aποφυγή επιπλοκών µηχανικού αερισµού

8 ΜΕΜΑ στην Οξεία Υποξυγοναιµική ΑΑ Αριθµός ΤΕΜ : 9 Αριθµός ασθενών : 468 Τυχαιοποίηση : ΜΕΜΑ και µάρτυρες Νοσήµατα: Καρδιογενές πνευµονικό οίδηµα, εξωνοσοκοµειακή πνευµονία, µεταµόσχευση ιασωλήνωση τραχείας : 24% vs 57% Θνητότητα : 17% vs 27% Wysocki M, NIMV, ERS monograph, 2001

9 Σύγκριση ΜΕΜΑ µε συµβατικό αερισµό * 3 31* NIPPV Συµβατικός MV Επιβίωση Επιπλοκές Λοιµώξεις Antonelli et al. N Engl J Med 1998; 339:429

10 Επιπλοκές µηχανικού αερισµού Π.χ. νοσοκοµειακή πνευµονία n=320, OAA 75% Κριτήριο: Συχνότητα/100 ηµέρες διασωλήνωσης NIPPV Συµβατικός ΜΑ Guerin C, ICM 1997;23:1024

11 ΜΕΜΑ και νοσοκοµειακές λοιµώξεις Girou E et al. JAMA 2000; 284:2361

12 Ερωτήµατα Γιατί ΜΕΜΑ; Σε ποιούς ασθενείς εφαρµόζεται; Πώς εφαρµόζεται και πώς παρακολουθείται; Σε ποιό χώρο εφαρµόζεται; Προυποθέσεις εφαρµογής στο ΤΕΠ

13 ΜΕΜΑ :Evidence Based Medicine Πνευµ. Οίδηµα (CPAP) A Παρόξυνση ΧΑΠ Α ιευκόλυση αποσωλήνωσης Α ARDS C Πνευµονία C Πνευµονία σε ανοσοκατεσταλµένους Ασθµα C ιευκόλυνση βρογχοσκόπησης Β Πρώιµη αποσωλήνωση C Μετεγχειρητική ΟΑΑ B Α Hill N, Crit Care Med 2007;35:2402

14 Επιτυχής έκβαση ασθενών µε οξύ πνευµονικό οίδηµα µε και χωρίς CPAP (6 τυχαιοποιηµένες µελέτες) 100% 80% 87% 87% 60% 40% 20% 0% n=173 n=138 53% CPAP Control

15 Ερωτήµατα Γιατί ΜΕΜΑ; Σε ποιούς ασθενείς εφαρµόζεται; Πώς εφαρµόζεται και πώς παρακολουθείται; Σε ποιό χώρο εφαρµόζεται; Προυποθέσεις εφαρµογής στο ΤΕΠ

16 Μάσκες ΜΕΜΑ στο νοσοκοµείο και στο σπίτι

17 Επιλογή συσκευής

18 Συνταγογράφηση ΜΕΜΑ κατα ιατρική ειδικότητα (ΗΠΑ) Paus-Jenssen, E. S. et al. Chest 2004;126:

19 Ερωτήµατα Γιατί ΜΕΜΑ; Σε ποιούς ασθενείς εφαρµόζεται; Πώς εφαρµόζεται και πώς παρακολουθείται; Σε ποιό χώρο εφαρµόζεται; Προυποθέσεις εφαρµογής στο ΤΕΠ

20 Τµήµα αρχικήςεφαρµογής ΜΕΜΑ Paus-Jenssen, E. S. et al. Chest 2004;126:

21 ΜΕΜΑ ως πρώτη γραµµή στο ΤΕΠ Antro C, Emerg Med J 2005;22: ασθενείς (παρόξυνση ΧΑΠ, πνευµονικό οίδηµα, πνευµονία) Ηλικία 72.2 έτη APACHE II : 18.9 Επιτυχία ΜΕΜΑ : 60.5% Πρόγνωση επιτυχίας: Βελτίωση ph εντός 6 ώρών

22 ΜΕΜΑ στο ΤΕΠ: Η τεκµηρίωση Chest 2004;126:165 Emerg Med J 2001;18:413 Emerg Med J 2006;23:920 Eur J Emerg Med 2003;10:77 Eur J Emerg Med 2006;13:A12 AJRCCM 2003;168:1432 Current Heart Fail Report 2006;3:129

23 Ερωτήµατα Γιατί ΜΕΜΑ; Σε ποιούς ασθενείς εφαρµόζεται; Πώς εφαρµόζεται και πώς παρακολουθείται; Σε ποιό χώρο εφαρµόζεται; Προυποθέσεις εφαρµογής στο ΤΕΠ

24 ΜΕΜΑ στο ΤΕΠ: Ποιά είναι τα δεδοµένα; ΥΠΕΡ Εύκολη, µη επεµβατική µέθοδος Προσιτός, φορητός εξοπλισµός Ενδειξη σε συνηθέστατα νοσήµατα Τεκµηριωµένη αποτελεσµατικότητα Ταχεία επιβεβαίωση αποτελέσµατος

25 Αποτυχία ΜΕΜΑ και διασωλήνωση Antonelli M, Crit Care Med 2007:35:18

26 ΜΕΜΑ στο ΤΕΠ: Ποιές είναι οι προυποθέσεις; Εκπαιδευµένο προσωπικό µε ανάλογη εµπειρία Εξοπλισµός Χώρος (Intermediate Care Unit in the ED?) Λειτουργικά χαρακτηριστικά ΤΕΠ επίπεδο στελέχωσης και δυνατότητα παρακολούθησης δυνατότητα εφαρµογής κλινικών πρωτοκόλλων τρόπος λειτουργίας (π.χ. χρόνος παραµονής ασθενούς)

27 ΜΕΜΑ και νοσηλευτικός φόρτος Jolliet P, Intensive Care Med 2001;27:812

28 Εναρξη ΜΕΜΑ και ph ph Ποσοστό αποτυχίας ΜΕΜΑ % % % Μελέτη 19% Phua J, ICM 2005; 31:533 52% Conti G, ICM 2002; 28: % Squadrone E, ICM 2004; 30:1303

29 Παράγοντες επιτυχίας ΜΕΜΑ Επιλογή ασθενών Σωστός χρόνος εφαρµογής Βολική µάσκα Συµπαράσταση και υποστήριξη των ασθενών Στενή παρακολούθηση Εµπειρη και αφοσιωµένη οµάδα Antonelli M, ICM 2001;27:1718

30 ΟΑΑ: Αίτια αποτυχίας ΜΕΜΑ Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

31 Αποτυχία ΜΕΜΑ κατα αίτιο ΟΑΑ Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

32 Where to perform NIV? Τµήµα µε : Elliott MW, Eur Respir J 2002;19:1159 µε εκπαιδευµένο και έµπειρο προσωπικό σε 24ωρη βάση (1: 3-4) Αµεση δυνατότητα ΕΤ και ΜΑ Εξοπλισµό αερισµού και παρακολούθησης

33 Where to perform NIV? Elliott MW, Eur Respir J 2002;19:1159 Η εκπαίδευση και εµπειρία του προσωπικού είναι σηµαντικώτερη του τµήµατος Whether this is called an ICU, a HDU or general ward is largely irrelevant

34 Ευχαριστώ

35 Η εξέλιξη της οξυγόνωσης ως δείκτης αποτελεσµατικότητας Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

36 ΟΑΑ: Αίτια αποτυχίας ΜΕΜΑ Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

37 Αίτια αποτυχίας ΜΕΜΑ Ελλειψη συνεργασίας µετονασθενή Αδυναµία παροχέτευσης εκκρίσεων Απουσία οδοντοστοιχίας Νευρολογικά προβλήµατα (επικοινωνία;) ph < 7.10, PCO 2 > 92 mm Hg Mη βελτίωσηph και PCO 2 εντός 2 hrs Αδυναµία συγχρονισµού µε τοναναπνευστήρα υσανεξία ή κλειστοφοβία

38 Εναρξη ΜΕΜΑ και ph Παραδοσιακά, έναρξη ΜΕΜΑ µε ph Αποκλεισµός ασθενών µε ph < 7.25 Plant PK, Thorax 2001;56:708 Plant PK, Lancet 2000;355:1931 ph έναρξης δεν επηρρεάζει την επιτυχία του ΜΕΜΑ Peter JV, CCM 2002; 30:555 Προσοχή επι ph < 7.20! Phua J, ICM 2005;31:533

39 Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Brochard L, Intensive Care Med 2006;32: Γαλλικές ΜΕΘ, 524 ασθενείς (299 de novo οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, 225 πνευµονικό οίδηµα ήχαπ) ΗαποτυχίατουΜΕΜΑσεde novo αναπνευστική ανεπάρκεια σχετίζεται µε αυξηµένη θνητότητα Συνιστάται προσεκτική επιλογή ασθενών και εφαρµογή του ΜΕΜΑ σε de novo αναπνευστική ανεπάρκεια

40 MEMA και ΟΑΑ: Η ώρα της µετα-ανάλυσης ανάλυσης εκαπέντε ΤΕΜ (8 επι ΧΑΠ, 7 επι µεικτών πληθυσµών) Θνητότητα συγκρίσιµη Μείωση ανάγκης µηχανικής αναπνοής ιάρκεια νοσηλείας συγκρίσιµη Μικρό µέγεθος µελετών ΘεραπευτικόόφελοςΜΕΜΑεµφανέστερο επι παρόξυνσης ΧΑΠ Peter J, Crit Care Med 2002:30:555

41 ΜΕΜΑ και ΟΑΑ: Η ώρα της οµοφωνίας Με βάση τους θεραπευτικούς µας στόχους και τις ισχύουσες αντενδείξεις, η πλειονότητα των ασθενών µε ΟΑΑ δικαιούται προσπάθειας ΜΕΜΑ, σε περιβάλλον δυνάµενο να παράσχει και τη συµβατική αντιµετώπιση. International Concensus Conferences: NIPPV in ARF Evans T, Intensive Care Med 2001;27:166

42 PaO 2 : Το επιφαινόµενο Καρδιογενές πνευµονικό οίδηµα Αµφ. διηθήµατα σε ανοσοκαταστολή Πνευµονία Kρίση βρογχικού άσθµατος PaO 2 /FiO 2 Πνευµονεκτοµή Πνευµονική σύνθλιψη Μεταµόσχευση πνεύµονος Nava S, ICM 2002;28:1205

43 Μετά τα 60 λεπτά, τί;. Παράµετρος Domenighetti G, ICM 2002;28:1226 Πνευµονικό Οίδηµα Πνευµονία Ανάγκη ΕΤ 6.6% 38% Νοσηλεία ΜΕΘ Νοσηλεία νοσοκοµείου Θνητότητα ΜΕΘ ιάρκεια ΜΕΜΑ

44 Πρόγνωση µη επεµβατικού µηχανικού αερισµού Νίνα Μαγκίνα ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Νοσοκοµείου Νέας Ιωνίας

45 Ερωτήµατα Τι ξέρουµε σήµερα για επιτυχή ΜΕΜΑ; Τι µας χρειάζεται η πρόγνωση; Ησηµασία της υποκείµενης παθολογίας Πρόγνωση επιτυχίας Πρόγνωση αποτυχίας

46 Τί ξέρουµε σήµερα για το ΜΕΜΑ; Παρόξυνση ΧΑΠ Lightowler JV, BMJ 2003;326:185 Πνευµονικό οίδηµα Nava S, AJRCCM 2003;168:1432 Ανοσοκατεσταλµένοι ασθενείς Hilbert G, NEJM 2001;344:481 Μετεγχειρητικοί ασθενείς Antonelli M, JAMA 2000;283:235

47 Τι ξέραµε µέχρι σήµερα; Πρόγνωση και Βαθµός υποξυγοναιµίας κατά την έναρξη Ταχεία βελτίωση ανταλλαγής αερίων Ηλικία Βαρύτητα

48 Ερωτήµατα Τι ξέρουµε σήµερα για επιτυχή ΜΕΜΑ; Τι µας χρειάζεται η πρόγνωση; Ησηµασία της υποκείµενης παθολογίας Πρόγνωση επιτυχίας Πρόγνωση αποτυχίας

49 Γιατί πρόγνωση; Αναγνώριση ασθενών µε πιθανότητα αποτυχίας (π.χ. βαρειά υποξυγοναιµία σε έδαφος συγκεκριµένης παθολογίας) που σηµαίνει: Ανάγκη στενότερης παρακολούθησης Ετοιµότητα διασωλήνωσης τραχείας Μη επιλογή έναρξης ΜΕΜΑ

50 Ερωτήµατα Τι ξέρουµε σήµερα για επιτυχή ΜΕΜΑ; Τι µας χρειάζεται η πρόγνωση; Ησηµασία της υποκείµενης παθολογίας Πρόγνωση επιτυχίας Πρόγνωση αποτυχίας

51 Εφαρµογή ΜΕΜΑ σε ARDS Rocker G, Chest 1999;115:173. Αριθµός ασθενών 10 ιάρκεια ΜΕΜΑ (ώρες) 43.3 ιάρκεια νοσηλείας ΜΕΘ (µετά την επιτυχία ή αποτυχία της ΜΕΜΑ) Μέσο APACHE II εισαγωγής Μέσο PaO 2 /FiO 2 άφιξης Ποσοστό αποφυγής διασωλήνωσης 66%

52 ΜΕΜΑ επι ARDS Antonelli M, Critical Care Med 2007;35: ασθενείς Ποσοστό αποφυγής διασωλήνωσης 54% Θνητότητα 6% Πρόγνωση αποτυχίας: SAPS II > 34 PaO 2 /FiO 2 > 175 (µετα 1 hr)

53 SAPS II, PaO 2 /FiO 2, θνητότητα και επιτυχία ΜΕΜΑ Antonelli M, Crit Care Med 2007;35:18

54 Αντίθετα Εξωνοσοκοµειακή πνευµονία και υψηλό ποσοστό αποτυχίας ΜΕΜΑ Domenighetti G, ICM 2002;28:1226 Καθυστέρηση διασωλήνωσης πιθανόν επιβλαβής Esteban A, NEJM 2004;350:2452 Wood KA, Chest 1998;113:1339

55 Αποτυχία ΜΕΜΑ κατα αίτιο ΟΑΑ Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

56 ΧΑΠ έναντι µη ΧΑΠ Phua J, Intensive Care Med 2005;31:533 Παράµετρος ΧΑΠ Μη ΧΑΠ ιασωλήνωση µετα αποτυχία ΜΕΜΑ Θνητότητα εντός ΜΕΘ Θνητότητα εντός νοσοκοµείου ιάρκεια ΜΕΜΑ (ώρες) ιάρκεια νοσηλείας ΜΕΘ (ηµέρες) 19% 47% 7% 21% 12% 35% 20 (2-124) 13 (1-157) 157) 3 (1-30) 4 (1-36)

57 Πρόγνωση ΜΕΜΑ επι ΧΑΠ και µη ΧΑΠ Phua J, Intensive Care Med 2005;31:533 Προγνωστικός παράγοντας ΧΑΠ Μη ΧΑΠ APACHE II + + Πνευµονία _ + HR (1 ώρα µετά) RR (1 ώρα µετά) PaCO2 (1 ώρα µετά) _ + _ + _ +

58 Μη ΧΑΠ : Τα νοσήµατα Νόσηµα (Ν) ιασωλήνωση (αποτυχία ΜΕΜΑ) ) % Θνητότητα ΜΕΘ Πνευµονία (37) 65% 32% Νευροµυικά (11) 27% _ Πνευµονικό οίδηµα (9) Βρογχιεκτασίες (5) 22% 11% 40% _ Σήψη (3) 33% 33%

59 Μετά τα 60 λεπτά, τί; Domenighetti G, ICM 2002;28:1226. Παράµετρος Πνευµονικό Οίδηµα Πνευµονία Ανάγκη ΕΤ 6.6% 38% Νοσηλεία ΜΕΘ Νοσηλεία νοσοκοµείου Θνητότητα ΜΕΘ ιάρκεια ΜΕΜΑ

60 Ερωτήµατα Τι ξέρουµε σήµερα για επιτυχή ΜΕΜΑ; Τι µας χρειάζεται η πρόγνωση; Ησηµασία της υποκείµενης παθολογίας Πρόγνωση επιτυχίας Πρόγνωση αποτυχίας

61 Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και οξυγόνωση Antonelli M, NEJM 1998;339:429

62 Η εξέλιξη της οξυγόνωσης ως δείκτης αποτελεσµατικότητας Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

63 Πρόγνωση επιτυχίας ΜΕΜΑ Anton A, Chest 2000;117:828 Εναρξη ΜΕΜΑ PaCO 2 FEV 1 ph Επίπεδο συνείδησης Μετα 1 ώρα, βελτίωση Παρόξυνση ΧΑΠ PaCO 2 ph Επίπεδο συνείδησης

64 Ερωτήµατα Τι ξέρουµε σήµερα για επιτυχή ΜΕΜΑ; Τι µας χρειάζεται η πρόγνωση; Ησηµασία της υποκείµενης παθολογίας Πρόγνωση επιτυχίας Πρόγνωση αποτυχίας

65 Αίτια αποτυχίας ΜΕΜΑ Ελλειψη συνεργασίας µε τονασθενή Αδυναµία παροχέτευσης εκκρίσεων Απουσία οδοντοστοιχίας Νευρολογικά προβλήµατα (επικοινωνία;) ph < 7.10, PCO 2 > 92 mm Hg Mη βελτίωσηph και PCO 2 εντός 2 hrs Αδυναµία συγχρονισµού µε τον αναπνευστήρα υσανεξία ή κλειστοφοβία

66 Παράγοντες αποτυχίας ΜΕΜΑ Antonelli M, Intensive Care Med 2001; 27:1718 Αιτία εισαγωγής (παθολογική/χειρουργική) Ηλικία (40) SAPS II (35) Υποκείµενη νόσος Αιτιολογία ΟΑΑ RR (38) PaO 2 /FiO 2 (146) Σήψη κατά την εισαγωγή

67 Ερωτήµατα Γιατί ΜΕΜΑ; Σε ποιούς ασθενείς εφαρµόζεται; Πώς εφαρµόζεται και πώς παρακολουθείται; Σε ποιό χώρο εφαρµόζεται; Θέµατα αποτελεσµατικής εφαρµογής

68 ΜΕΜΑ σε ασθενείς τελικού σταδίου Fernandez R, Intensive Care Med 2007;33:350

69 ΜΕΜΑ στα τελικά στάδια της νόσου (Οδηγίες DNI) Fernandez R, Intensive Care Med 2007;33: ασθενείς υπο ΜΕΜΑ Επιβίωση εντός ΜΕΘ Επιβίωση µετα 6µηνο DNI 26% 15% Χωρίς DNI 74% 61%

70 Πρόγνωση ΜΕΜΑ σε χρόνια νόσο Simmonds AK, Chest 2006;130:1879

71 ΜΕΜΑ και ΟΑΑ: Η ώρα της οµοφωνίας Με βάση τους θεραπευτικούς µας στόχους και τις ισχύουσες ενδείξεις και αντενδείξεις, η πλειονότητα των ασθενών µε ΟΑΑ δικαιούται προσπάθειας ΜΕΜΑ, σε περιβάλλον δυνάµενο να παράσχει και τη συµβατική αντιµετώπιση. ARF International Concensus Conferences: NIPPV in

72 Συµπέρασµα H επιτυχία του ΜΕΜΑ εξαρτάται από: Φύση της νόσου Σχολαστική επιλογή ασθενών Βαρύτητα περιστατικού Χρόνο έναρξης Εξέλιξη δεικτών αναπνευστικού Τεχνογνωσία προσωπικού Επιλογή κατάλληλου εξοπλισµού

73 Ευχαριστώ πολύ

74 NIPPV: Επεµβατικές παρεµβάσεις σε ασθενείς AIDS Confalonieri m, ICM 2002;28:1233

75 ΟΑΑ και οξυγόνωση υπό ΜΕΜΑ Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

76 Ανάγκη διασωλήνωσης τραχείας Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

77

78

79 Dfd

80

81

82

83 ΜΕΜΑ και ΟΑΑ µετα µεταµόσχευση πνεύµονα Rocco M, Intensive Care Med 2001;27:1622

84

85 Πνευµονία: οκιµές ΜΕΜΑ και διασωλήνωση τραχείας Jolliet P, Intensive Care Med 2001;27:812

86 ΜΕΜΑ στην Οξεία Υποξυγοναιµική ΑΑ Αριθµός ΤΕΜ : 9 Αριθµός ασθενών : 468 Τυχαιοποίηση : ΜΕΜΑ και µάρτυρες Νοσήµατα: Καρδιογενές πνευµονικό οίδηµα, εξωνοσοκοµειακή πνευµονία, µεταµόσχευση ιασωλήνωση τραχείας : 24% vs 57% Θνητότητα : 17% vs 27% Wysocki M, NIMV, ERS monograph, 2001

87 Γιατί ΜΕΜΑ; Στόχος, η βελτίωση της οξυγόνωσης! µέσω: Χορήγησης υψηλών συγκεντρώσεων Ο 2 Αποφόρτισης αναπνευστικών µυών Επιστράτευσης κυψελίδων Αύξησης πνευµονικών όγκων

88 ΟΑΑ και οξυγόνωση υπό ΜΕΜΑ Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

89 Η εξέλιξη της οξυγόνωσης ως δείκτης αποτελεσµατικότητας Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

90 ΟΑΑ και δύσπνοια υπο ΜΕΜΑ Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

91 Αλλα πλεονεκτήµατα; Επιστράτευση κυψελίδων και αύξηση όγκων Μείωση συχνότητας διασωλήνωσης τραχείας Αερισµός σε αρνούµενουςήτελικούσταδίου ασθενείς Αερισµός σε ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς Aποφυγή επιπλοκών µηχανικού αερισµού

92 ΜΕΜΑ και νοσοκοµειακές λοιµώξεις Girou Emm, JAMA 2000;284:2361

93 Ανάγκη διασωλήνωσης τραχείας Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

94 Παρόξυνση ΧΑΠ και ΜΕΜΑ ΕγκαιρηέναρξηΜΕΜΑεπιΧΑΠ, όταν πληρούνται > ή = 2 από τα παρακάτω κριτήρια και επι απουσίας αντενδείξεων: Αναπνευστική δυσχέρεια µε µέτρια εως σοβαρή δύσπνοια Αρτηριακό ph < 7.35 µε PaCO2>45 mmhg Αναπνευστική συχνότητα > 25/λεπτό American Association for Respiratory Care Consensus Statement, 1997

95 Οξύ πνευµονικό οίδηµα και ΜΕΜΑ Masip J, Lancet 2000;356:2126

96 Πνευµονία και ΜΕΜΑ Επιτυχία ΜΕΜΑ µεγαλύτερη επι συνύπαρξης ΧΑΠ Συνιστάται απόπειρα εφαρµογής ΜΕΜΑ σε ασθενείς µε πνευµονία (προσοχή στις αντενδείξεις!) Προυπόθεση επιτυχίας: υνατότητα χειρισµού των εκκρίσεων! L her E, AJRCCM 2005;172:1112

97 ΜΕΜΑ επι Status asthmaticus ΜΕΜΑ: Συµβάλλει στη µείωση του έργου αναπνοής Επιτυγχάνει ικανοποιητικό αερισµό υσκολίες εφαρµογής (ασυγχρονισµός, κλειστοφοβία, δυσκολία χορήγησης φαρµάκων και αποβολής εκκρίσεων) Προυποθέτει εξοικειωµένο προσωπικό! Meduri G, Chest 1991;100:445 Shivaram U, J Crit Care 1993;8:87 Fernandez M, Intensive Care Med 2001;27:486

98 NIPPV-Status Asthmaticus:Eπιφυλάξεις Ανάγκη ταχείας διασωλήνωσης (ασφυξία) Παρεµβολή στη χορήγηση φαρµάκων Μη διαθέσιµη µεγάλη ΤΕΜ Η πλειονότητα απαντά στα φάρµακα Ενδείξεις προς το παρόν ασθενείς Conti, 2002

99 ΜΕΜΑ και ΟΑΑ σε ανοσοκατεσταλµένους Hilbert G, NEJM 2001;344:481

100 NIPPV: Επεµβατικές παρεµβάσεις σε ασθενείς AIDS Confalonieri m, ICM 2002;28:1233

101 NIPPV σε ασθενείς AIDS και πνευµονία P. Carinii : Επιβίωση Confalonieri M, ICM 2002;28:1233

102 ΟΑΑ και ανάγκη διασωλήνωσης 337 ασθενείς 199 ΕΤ 108 ΜΕΜΑ ΕΤ επιτυχία (SAPS II, ιξώδεις εκκρίσεις, εγκεφαλοπάθεια, ph, δυσανεξία αερισµού) Carlucci A, AJRCCM 2001;163:874

103 Πνευµονία: οκιµές ΜΕΜΑ και διασωλήνωση τραχείας Jolliet P, Intensive Care Med 2001;27:812

104 ΜΕΜΑ και νοσηλευτικός φόρτος Jolliet P, Intensive Care Med 2001;27:812

105 ΜΕΜΑ σε θάλαµο κλινικής 236 ασθενείς µε παρόξυνση ΧΑΠ και ph >7.25 Σύγκριση συµβατικής αγωγής µε συµβατική συν ΜΕΜΑ Μείωση θνητότητας και ανάγκης διασωλήνωσης τραχείας στους ασθενείς µε ph >7.30 Plant PK, Lancet 2000;355:1931

106 ΟΑΑ: Αίτια αποτυχίας ΜΕΜΑ Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

107 Αποτυχία ΜΕΜΑ κατα αίτιο ΟΑΑ Antonelli M, Intensive Care Med 2001;27:1718

108 Αίτια αποτυχίας ΜΕΜΑ Ελλειψη συνεργασίας µετονασθενή Αδυναµία παροχέτευσης εκκρίσεων Απουσία οδοντοστοιχίας Νευρολογικά προβλήµατα (επικοινωνία;) ph < 7.10, PCO 2 > 92 mm Hg Mη βελτίωσηph και PCO 2 εντός 2 hrs Αδυναµία συγχρονισµού µε τοναναπνευστήρα υσανεξία ή κλειστοφοβία

109 Πρόγνωση επιτυχίας του ΜΕΜΑ Κλίµακα Γλασκώβης < 11 Βαθµολογία APACHE II >29 Αναπνευστική συχνότητα 30/λεπτό ph < 7.25 (µετα 2 ώρες από έναρξης ΜΕΜΑ) Εκπτωση διανοητικής κατάστασης Παρουσία πνευµονίας Squadrone E, Intensive Care Med 2004;30:1303

110 MEMA και ΟΑΑ: Η ώρα της µετα-ανάλυσης ανάλυσης εκαπέντε ΤΕΜ (8 επι ΧΑΠ, 7 επι µεικτών πληθυσµών) Θνητότητα συγκρίσιµη Μείωση ανάγκης µηχανικής αναπνοής ιάρκεια νοσηλείας συγκρίσιµη Μικρό µέγεθος µελετών ΘεραπευτικόόφελοςΜΕΜΑεµφανέστερο επι παρόξυνσης ΧΑΠ Peter J, Crit Care Med 2002:30:555

111 ΜΕΜΑ και ΟΑΑ: Η ώρα της οµοφωνίας Με βάση τους θεραπευτικούς µας στόχους και τις ισχύουσες αντενδείξεις, η πλειονότητα των ασθενών µε ΟΑΑ δικαιούται προσπάθειας ΜΕΜΑ, σε περιβάλλον δυνάµενο να παράσχει και τη συµβατική αντιµετώπιση. International Concensus Conferences: NIPPV in ARF Evans T, Intensive Care Med 2001;27:166

112 NIPP:Evidence Based Medicine Υποξυγοναιµική Αναπνευστική Ανεπάρκεια Πνευµ. Οίδηµα (CPAP) A ARDS C Πνευµονία C Πνευµονία και ΧΑΠ Α Πνευµονία σε ανοσοκατεσταλµένους Ασθµα C Κυστική ίνωση C Αποφυγή διασωλήνωσης C Πρώιµη αποσωλήνωση C Μετατραυµατική ΟΑΑ C Α Hill G, 2002

113 Μή επεµβατικός µηχανικός αερισµός σε οξεία υποξυγοναιµική αναπνευστική ανεπάρκεια Μαθάς Χρήστος Πνευµονολόγος ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειο Συγκρότηµα Ν. Ιωνίας Η Αγία Όλγα

114 Επιπλοκές επεµβατικού µηχανικού αερισµού - Ι Σχετιζόµενες µε τη διασωλήνωση και το µηχανικό αερισµό καθ εαυτό Κακώσεις (οδόντων, φάρυγγα, οισοφάγου, λάρυγγα, τραχείας) Αρρυθµίες Υπόταση Βαρότραυµα Βιότραυµα

115 Επιπλοκές επεµβατικού µηχανικού αερισµού - ΙΙ Οφειλόµενες στην απώλεια των αµυντικών µηχανισµών των αεραγωγών Πνευµονία Βρογχική διαπύηση Παραρρινοκολπίτιδα

116 Επιπλοκές επεµβατικού µηχανικού αερισµού - ΙΙΙ Σχετιζόµενες µε την αποσωλήνωση Κάκωση / δυσλειτουργία / οίδηµα φωνητικών χορδών Βράγχος φωνής / φαρυγγαλγία Απόφραξη ανωτέρων αεραγωγών (στενώσεις, οίδηµα)

117 Επιπλοκές επεµβατικού µηχανικού αερισµού - ΙV Αφορώσες τον ασθενή Αδυναµία σίτισης Αδυναµία κινητοποίησης Αδυναµία επικοινωνίας υσανεξία, άγχος κακός συγχρονισµός αύξηση αναγκών καταστολής καθυστέρηση διαδικασίας αποδέσµευσης αυξηµένος κίνδυνος επιπλοκών αύξηση κόστους νοσηλείας

118 Αντενδείξεις NPPV Καρδιακό ή αναπνευστικό arrest Μή αναπνευστική ανεπάρκεια οργάνου Σοβαρή εγκεφαλοπάθεια (π.χ GCS < 10) Σοβαρή αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού Αιµοδυναµική αστάθεια ή ασταθείς καρδιακές αρρυθµίες Χειρουργείο προσώπου τραύµα δυσµορφία Απόφραξη ανωτέρων αεραγωγών Αδυναµία συνεργασίας προστασίας αεραγωγού Αδυναµία αποβολής εκκρίσεων Αυξηµένος κίνδυνος εισρόφησης Consensus Conference. AJRCCM 2001;163:283

119 Στόχος NPPV στην Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Η Βελτίωση της οξυγόνωσης και η ελάττωση του έργου της αναπνοής που οφείλεται στην ελαστικότητα

120 υνητικές ενδείξεις εφαρµογής NPPV σε υποξυγοναιµική αναπνευστική ανεπάρκεια Καρδιογενές πνευµονικό οίδηµα Πνευµονία κοινότητας και ΑΑ Ανοσοκαταστολή και ΑΑ ΑΑ µετά µεταµόσχευση συµπαγούς οργάνου ΑΑ µετά πνευµονεκτοµή Μετεγχειρητική ΑΑ ALI ARDS AA και καταστάσεις DNR Weaning και ΑΑ

121 Acute Respiratory Failure in Patients with Severe Community acquired Pneumonia Συνήθης θεραπεία Συνήθης θεραπεία + NPPV Ανάγκη ΕΤ διασωλή νωσης ιάρκεια παραµονής στη ΜΕΘ 50% 6 ± 1.8 ηµέρες 21% 1.8 ± 0.7 ηµέρες 2µηνη επιβίωση 37.5% 88.9% P=0.03 P=0.04 P=0.05 Confalonieri M et al. AJRCCM 1999; 160:1585

122 Αριθµός ασθενών Noninvasive Ventilation in Immunosuppressed Patients with Pulmonary Infiltrates, Fever, and Acute Respiratory Failure NIV Standard therapy ενδοτραχειακή διασωλήνωση επιπλοκές θνητότητα στην ΜΕΘ ενδονοσοκοµει ακή θνητότητα Hilbert G et al. N Engl J Med 2001; 344:481

123 Noninvasive Ventilation for Treatment of Acute Respiratory Failure in Patients Undergoing Solid Organ Transplantation Antonelli M et al. JAMA 2000; 283:235 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NIV Συµβατική θεραπεία PO2 / FiO2 (1h) PO2 / FiO2 (over tim e) Intubation rate Fatal com plication rate IC U m ortality

124 Noninvasive Ventilation Reduces Mortality in Acute Respiratory Failure following Lung Resection Auriant et al. AJRCCM 2001; 164:1231

125 % των ασθενών Treatment of Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory Insufficiency with CPAP Delivered by a Face Mask Delclaux C et al. JAMA 2000; 284: CPAP Control 0 Συχνότητα διασωλήνωσης Θνητότητα

126 A Randomised, Prospective Evaluation of Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure Martin T at al. AJRCCM 2000; 161:807 Συνολικό ποσοστό

127 Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute- on Chronic Respiratory Failure Girault C et al. AJRCCM 1999; 160:86

128 NIPPV: Evidence Based Medicine Πνευµ Οίδηµα (CPAP) A ARDS C Πνευµονία C Πνευµονία και ΧΑΠ Α Πνευµονία σε ανοσοκαστολή Α Άσθµα C Κυστική ίνωση C Πρώιµη αποσωλήνωση Α Αποφυγή διασωλήνωσης C Μετατραυµατική ΟΑΑ C Hill G. NIV Seminar Florence 2002

129 Eυχαριστώ

130 Βελτιώνεται η οξυγόνωση; Ποσοστό διόρθωσης ή βελτίωσης υποξυγοναιµίας: 31/41 (76%) Meduri GU, Chest 1996;109:179 PaO 2 /FiO 2 Antonelli M, NEJM 1998;339:429 NIPPV Συµβατικός ΜΑ mm Hg mm Hg

131 Αποφορτίζονται οι αναπνευστικοί µύες; Σαφής αποφόρτιση σε ασθενείς µε ΧΑΠ Brochard L, NEJM 1990;323:1523 Αρκετές ενδείξεις οτι το ίδιο συµβαίνει και σε ασθενείς µε οξεία υποξυγοναιµική ΑΑ Patrick W, AJRCCM 1996;153:1005

132 Ανάγκη διασωλήνωσης τραχείας Kramer N, AJRCCM 1995;151:1799

133 NIPPV και καρδιογενές πνευµονικό οίδηµα Αυτόµατη αναπνοή Μείωση ενδοτικότητας + αύξηση αντιστάσεων αεραγωγών Αύξηση έργου αναπνοής Αύξηση µεταφορτίου και Ptm αριστερής κοιλίας Μείωση καρδιακής παροχής ΝIPPV Οξυγόνωση αναπνευστικών µυών ; Οξυγόνωση αναπνευστικών µυών; Μείωση φλεβικής επιστροφής Μείωση προφορτίου αριστεράς κοιλίας Αύξηση καρδιακής παροχής (σε ανεπαρκούσα καρδιά!) Μέρος της θετικής πίεσης ασκείται και επι της αριστερής κοιλίας

134 Πνευµονικό οίδηµα: NIPPV vs υψηλή δόση νιτρωδών Sharon J, JACC 2000;36. Νιτρώδη BiPAP ιασωλήνωση 20% 80% Αποτυχία 25% 85% αγωγής ΟΕΜ 10% 55%

135 Πνευµονία: οκιµές ΜΕΜΑ και διασωλήνωση τραχείας Jolliet P, Intensive Care Med 2001;27:812

136 Εφαρµογή ΜΕΜΑ σε ARDS Rocker G, Chest 1999;115:173. Αριθµός ασθενών 10 ιάρκεια ΜΕΜΑ (ώρες) 43.3 ιάρκεια νοσηλείας ΜΕΘ 6.9 (µετά την επιτυχία ή αποτυχία της ΜΕΜΑ) Μέσο APACHE II εισαγωγής 16.6 Μέσο PaO 2 /FiO 2 άφιξης Ποσοστό αποφυγής διασωλήνωσης 66%

137 Status Asthmaticus:Εισαγωγή στη ΜΕΘ Fernandez M, Intensive Care Med 2001;27:486

138 ΜΕΜΑ και ΟΑΑ µετα µεταµόσχευση πνεύµονα Rocco M, Intensive Care Med 2001;27:1622

139 ΜΕΜΑ µετά πνευµονεκτοµή Aguilo R, Chest 1997;112:117

140 ΜΕΜΑ και ΟΑΑ σε ανοσοκατεσταλµένους Hilbert G, NEJM 2001;344:481

141 NIPPV: Επεµβατικές παρεµβάσεις σε ασθενείς AIDS Confalonieri m, ICM 2002;28:1233

142 NIPPV σε ασθενείς AIDS και πνευµονία P. Carinii : Επιβίωση Confalonieri M, ICM 2002;28:1233

143 Παθοφυσιολογία υποξυγοναιµικής ΑΑ

144 ΟΑΑ και Οξυγόνωση Antonelli M, NEJM 1998;339:429

145 ΜΕΜΑ και νοσοκοµειακές λοιµώξεις Girou Emm, JAMA 2000;284:2361

146 A Randomised, Prospective Evaluation of Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure Martin T at al. AJRCCM 2000; 161:807

147 ΟΑΑ και ανάγκη διασωλήνωσης 337 ασθενείς 199 ΕΤ 108 ΜΕΜΑ ΕΤ επιτυχία (SAPS II, ιξώδεις εκκρίσεις, εγκεφαλοπάθεια, ph, δυσανεξία αερισµού) Carlucci A, AJRCCM 2001;163:874

148 ΜΕΜΑ σε Status Asthmaticus Meduri G, Chest 1996;110:767

149 Οξύ πνευµονικό οίδηµα και ΜΕΜΑ Masip J, Lancet 2000;356:2126

150 APPENDIX 2: Audit record Thorax 2002;57: Copyright 2002 BMJ Publishing Group Ltd.

151 NIPPV-Status Asthmaticus:Eπιφυλάξεις Ανάγκη ταχείας διασωλήνωσης (ασφυξία) Παρεµβολή στη χορήγηση φαρµάκων Μη διαθέσιµη µεγάλη ΤΕΜ Η πλειονότητα απαντά στα φάρµακα Ενδείξεις προς το παρόν ασθενείς Conti, 2002

152 ΜΕΜΑ και ARDS Οµάδα 16 ασθενών (64) ΜΕΜΑ (7), διασωλήνωση (9) ΜΕΜΑ: Εξ ίσου αποτελεσµατικός σε οξυγόνωση Λιγώτερες σηπτικές επιπλοκές Βραχύτερη νοσηλεία στη ΜΕΘ Antonelli M, NEJM 1998;339:429

153 Αντιµετώπιση ΟΑΑ µε µάσκα CPAP PaO 2 /FiO CPAP Control 50 0 πριν 1h Delclaux et al. JAMA 2000; 284:2352

154 ΜΕΜΑ σε Καρδιογενές Πνευµονικό Οίδηµα Rasanen J, Am J Cardiol 1985;55:296

155 ΜΕΜΑ και καρδιογενές πνευµονικό οίδηµα Rodriguez Mulero L, Med Clin 2005;124: ασθενείς, ηλικία 74.0 Παράγοντες επιτυχίας ΜΕΜΑ: Βαρύτητα (SAPS II) Εισαγωγή στα ΤΕΠ PaCO 2 εισαγωγής Βελτίωση λόγου PaO 2 /PaCO 2 και RR εντός 1 ώρας

156 ΜΕΜΑ επι Status asthmaticus ΜΕΜΑ: Συµβάλλει στη µείωση του έργου αναπνοής Επιτυγχάνει ικανοποιητικό αερισµό υσκολίες εφαρµογής (ασυγχρονισµός, κλειστοφοβία, δυσκολία χορήγησης φαρµάκων και αποβολής εκκρίσεων) Προυποθέτει εξοικειωµένο προσωπικό! Meduri G, Chest 1991;100:445 Shivaram U, J Crit Care 1993;8:87 Fernandez M, Intensive Care Med 2001;27:486

157 Η χρήση ΜΕΜΑ στο ΤΕΠ Υλικό: 27 ασθενείς µε βαρειάοαα Wood K, Chest 1998;113:1339 Σύγκριση ΜΕΜΑ µε συµβατική αντιµετώπιση MEMA Συνήθης Χρήση ινοτρόπων 25% 18.2% Ανάγκη ΜΑ 43.8% 45.5% Ανάγκη ΜΕΘ 81.3% 63.6% Χρόνος TEΠ ΜΑ Νοσ. Θνητότητα 25% 0%