Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός στην Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια

Transcript

1 Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός στην Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Γεώργιος Παπαθανάκος Αναισθησιολόγος, Εξειδικευόμενος Εντατικολογίας, ΠΓΝΙ.

2 Οξεία Aναπνευστική Aνεπάρκεια Υποξαιμική Υπερκαπνική Μετεγχειρητική Weaning Άλλες Περιπτώσεις Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Πνευμονία COPD Άσθμα Καρδιάς Θώρακα Κοιλίας ALI / ARDS Αναπνευστική Ανεπάρκεια Ανοσοκοκαταστoλή Αποφρακτική Υπνική Άπνοια Decompensated

3 Οξεία Aναπνευστική Aνεπάρκεια Υποξαιμική Υπερκαπνική Μετεγχειρητική Weaning Άλλες Περιπτώσεις Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα COPD Άσθμα Καρδιάς Θώρακα Πνευμονία Κοιλίας ALI / ARDS Αναπνευστική Ανεπάρκεια Ανοσοκοκαταστoλή Αποφρακτική Υπνική Άπνοια Decompensated Μηχανική Υποστήριξη της Αναπνοής (Μηχανικός Αερισμός)

4 Μηχανικός Αερισμός Μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα (Επεμβατικά) Μέσω στεγανά εφαρμοζόμενης μάσκας (Μη Επεμβατικός) Επεμβατικός (IMV)

5 Μηχανικός Αερισμός Μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα (Επεμβατικά) Μέσω στεγανά εφαρμοζόμενης μάσκας (Μη Επεμβατικά) Επεμβατικός (IMV) Μη Επεμβατικός (IMV)

6

7 Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός (NIMV) Συνεχής Θετική Πίεση στους Αεραγωγούς (CPAP) Κατ επίκληση Αερισμός Θετικής Πίεσης

8 Poulton EP, Oxon DM. Lancet 1936;231:981. Barach AL. NY J Med 1937;37:1095. Barach AL, Martin J, Eckman M. Ann Intern Med 1938;12:754. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al. Lancet 1967;2:319. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH,et al. N Engl J Med 1971;284:1333.

9 Greenbaum DM, Millen JE, Eross B, Snyder JV, Grenvik A, Safar P. Continuous positive airway pressure without tracheal intubation in spontaneously breathing patients. Chest May;69(5): The value of this technique without tracheal intubation was investigated in 14 patients with acute respiratory distress. In most patients (8 patients, or 57%) the technique was successful, as evidenced by avoidance of the necessity for tracheal intubation and improvements in clinical appearance, arterial oxygen pressure, and chest x-ray films. Complications were observed in three patients, but these necessitated discontinuation of therapy in only one. The use of this technique allows avoidance of endotracheal intubation and mechanical ventilation, with their attendant risks.

10

11

12 NIΜV & Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Boldrini R, Fasano L, Nava S. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2012;18(1) Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009;374(9685) Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183(3)

13 Πλεονεκτήματα NIMV Μειωμένη ανάγκη για καταστολή Άνεση ασθενούς λόγω απουσίας τραχειοσωλήνα Αποφυγή επιπλοκών διασωλήνωσης Δυνατότητα ομιλίας, διατροφής, φυσιολογικού βήχα Μείωση συχνότητας πνευμονίας σχετιζόμενης με αναπνευστήρα (VAP) Δυνατότητα δοκιμών αποδέσμευσης από μηχανική υποστήριξη Μειωμένη νοσηλεία σε ΜΕΘ & Νοσοκομείο Μειωμένη θνητότητα Μειωμένο κόστος νοσηλείας

14 Κριτήρια Επιλογής Ασθενών για NIMV Συνεργάσιμος και με συνείδηση ασθενής Αιμοδυναμικά σταθερός Χωρίς ανάγκη για ενδοτραχειακή διασωλήνωση για προστασία του αεραγωγού και απομάκρυνση των εκκρίσεων Χωρίς τραύμα στο προσωπικό κρανίο ή κάταγμα στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο Καλή εφαρμογή μάσκας

15 Αντενδείξεις NIMV Άπνοια Απόφραξη ανωτέρου αεραγωγού Καρδιακή ανακοπή Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο / Αρρυθμίες Αιμοδυναμική αστάθεια / Shock Εμετοί Τραύμα προσωπικού κρανίου Αδυναμία εφαρμογής μάσκας Μειωμένο επίπεδο συνείδησης / Διέγερση;

16 Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός Παρόξυνση COPD Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Απογαλακτισμός από Αναπνευστήρα Ανοσοκατασταλμένος

17 Παρόξυνση COPD 14 RCT: 758 ασθενείς NIΜV & συνήθης ιατρική φροντίδα έναντι συνήθους φροντίδας μόνο. Ο NIMV μειώνει την ανάγκη για διασωλήνωση RR 0.41 (95% CI ); NNT 4 (95% CI 4-5) Ο NIMV μειώνει τη θνητότητα RR 0.52 (95% CI ); NNT 10 (95% CI 7-20) Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD

18 Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183(3): Παρόξυνση COPD Σύσταση (Επιπέδου 1A) Σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού παρόξυνση COPD (ph < 7.35 και σχετική υπερκαπνία): Εφαρμογή NIΜV + συνήθης ιατρική φροντίδα Ο NIΜV πρέπει να αποτελεί την πρώτη γραμμή αναπνευστικής υποστήριξης

19 Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα 21 Μελέτες / ασθενείς: NIΜV έναντι συνήθους ιατρικής φροντίδας Ο NIΜV μειώνει την ανάγκη για διασωλήνωση RR 0.53 (95% CI ); NNT 8 Ο NIΜV μειώνει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα RR 0.6 (95% CI ); NNT 13 Χωρίς αύξηση επίπτωσης οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου RR 1.24, 95% CI Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD

20 Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα 7 Μελέτες: NIMV έναντι CPAP Μη σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 θεραπειών Σε ανάλυση υποπληθυσμού με περισσότερους ασθενείς με υπερκαπνία, ο NIMV δεν είχε καλύτερα αποτελέσματα από τη CPAP. Crit Care 2006;10(2)

21 Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183(3): Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Σύσταση (Επιπέδου 1A) NIΜV: Η πρώτη επιλογή αναπνευστικής υποστήριξης σε ασθενείς με καρδιογενές πνευμονικό οίδημα CPAP και NIΜV: Ίδια αποτελεσματικότητα στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών.

22 Άμεσα μετά από αποσωλήνωση (weaning) Η χρήση NIΜV μειώνει: Ποσοστό επαναδιασωλήνωσης Θνητότητα, ποσοστό πνευμονίας σχετικής με αναπνευστήρα (VAP), διάρκεια επεμβατικού αερισμού, ημέρες νοσηλείας σε ΜΕΘ / Νοσοκομείο Σώζει τον αποσωληνωμένο ασθενή από επαναδιασωλήνωση (;) Σε ασθενείς με ΟΑΑ λόγω νευρομϋικού νοσήματος, μπορεί να γίνει αποσωλήνωση άμεσα σε NIMV χωρίς την παρεμβολή τραχειοστομίας. CMAJ 2014;186(3) / Respir Care 2012;57(10) / Intensive Care Med 2012;38(10) Cochrane Database Syst Rev 2010(8):CD / Chest 2010;137(5) / BMJ 2009;338 / Respir Care 2007;52(11)

23 Ασθενείς που αναμένεται να ωφεληθούν από τη χρήση NIΜV άμεσα μετά από την αποσωλήνωση Nava S, et al. Crit Care Med 2005;33(11) Ferrer M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(2)

24 Ασθενείς που αναμένεται να ωφεληθούν από τη χρήση NIΜV άμεσα μετά από την αποσωλήνωση Η συστηματική χρήση NIΜV άμεσα μετά την αποσωλήνωση δε συστήνεται. Nava S, et al. Crit Care Med 2005;33(11) Ferrer M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(2)

25 Ασθενείς που αναμένεται να ωφεληθούν από τη χρήση NIΜV άμεσα μετά από την αποσωλήνωση Η συστηματική χρήση NIΜV άμεσα μετά την αποσωλήνωση δε συστήνεται. RCT / 406 ασθενείς: Η χρήση NIMV μετά την αποσωλήνωση σε ασθενείς που πέρασαν επιτυχώς δοκιμασία SBT δε μειώνει την αποτυχία αποσωλήνωσης ή τη θνητότητα. Respir Care 2012;57(2)

26 Ασθενείς που αναμένεται να ωφεληθούν από τη χρήση NIΜV άμεσα μετά από την αποσωλήνωση Η συστηματική χρήση NIΜV άμεσα μετά την αποσωλήνωση δε συστήνεται. RCT / 208 ασθενείς: Η χρήση NIMV μετά την αποσωλήνωση σε ασθενείς που δεν πέρασαν επιτυχώς δοκιμασία SBT δεν ωφελεί. Am J Respir Crit Care Med 2011;184(6)

27 Εγκατεστημένη αναπνευστική ανεπάρκεια μετά απο αποσωλήνωση και NIΜV Ο NIΜV δεν είναι αποτελεσματικός μετά από αποσωλήνωση σε ασθενείς χωρίς COPD με εγκατεστημένη αναπνευστική ανεπάρκεια. Curr Opin Crit Care 2015;21(1) / N Engl J Med 2004;350(24) / JAMA 2002;287(24)

28 Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183(3): Άμεσα μετά από αποσωλήνωση (weaning) Σύσταση (Επιπέδου 2Β) NIΜV: Σε ασθενείς με COPD, ή υψηλό κίνδυνο αποτυχίας weaning (σε κέντρα με εμπειρία σε NIMV)

29 Ανοσοκατασταλμένοι Ασθενείς Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση σχετίζεται με σημαντική θνητότητα. Η χρήση NIMV: Καλύτερη οξυγόνωση, μικρότερα ποσοστά διασωλήνωσης και θνητότητας. Η πρώιμη χρήση CPAP στην Αιματολογική Κλινική, σε ασθενείς με αλλαγές των αναπνευστικών παραμέτρων, προλαμβάνει την εξέλιξη σε ALI που απαιτεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Curr Opin Crit Care 2012;18(1) / Intensive Care Med 2010;36(10) Crit Care Med 2008;36(10) / N Engl J Med 2001;344(7) / JAMA 2000;283(2)

30 Ανοσοκατασταλμένοι Ασθενείς Άρνητικοί Προγνωστικοί Δείκτες Επιτυχίας NIMV Υψηλή Αναπνευστική συχνότητα υπό NIΜV Μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ εισαγωγής - πρώτης χρήσης NIΜV Ανάγκη για ινότροπα ή θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας Παρουσία ARDS Curr Opin Crit Care 2012;18(1) / Intensive Care Med 2010;36(10) Crit Care Med 2008;36(10) / N Engl J Med 2001;344(7) / JAMA 2000;283(2)

31 Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183(3): Ανοσοκατασταλμένοι Ασθενείς Σύσταση (Επιπέδου 2Β) NIΜV: Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή και ΟΑΑ

33 Εφαρμογές NIΜV υπό διερεύνηση

34 Εφαρμογές NIΜV υπό διερεύνηση ARDS Άσθμα Πνευμονία (κοινότητας) DNI, DNR Προ-οξυγόνωση πριν από διασωλήνωση Μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια Σύνδρομο Υποαερισμού λόγω Παχυσαρκίας Βρογχοσκόπηση

35 ARDS & NIΜV Χρήση NIMV: Μικρότερη αναπνευστική συχνότητα, βελτίωση λόγου PO2/FiO2, μείωση ανάγκης διασωλήνωσης, συχνότητας σηπτικής καταπληξίας Βελτιωμένη επιβίωση Crit Care Med 2012;40(2) Υψηλά ποσοστά αποτυχίας σε ασθενείς με ARDS (50-85%) Respir Care 2010;55(12) / JAMA 2009;302(17) / Crit Care Med 2007;35(1) / Crit Care 2006;10(3) Am J Respir Crit Care Med 2003;168(12) / Intensive Care Med 2001;27(11) Ο NIΜV θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, και ίσως καθόλου σε ασθενείς με ARDS με shock, μεταβολική οξέωση και σοβαρού βαθμού υποξυγοναιμία.

36 ARDS & NIΜV Χρήση NIMV: Μικρότερη αναπνευστική συχνότητα, βελτίωση λόγου PO2/FiO2, μείωση ανάγκης διασωλήνωσης, συχνότητας σηπτικής καταπληξίας Βελτιωμένη επιβίωση Crit Care Med 2012;40(2) Υψηλά ποσοστά αποτυχίας σε ασθενείς με ARDS (50-85%) Respir Care 2010;55(12) / JAMA 2009;302(17) / Crit Care Med 2007;35(1) / Crit Care 2006;10(3) Am J Respir Crit Care Med 2003;168(12) / Intensive Care Med 2001;27(11) Ο NIΜV θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, και ίσως καθόλου σε ασθενείς με ARDS με shock, μεταβολική οξέωση και σοβαρού βαθμού υποξυγοναιμία.

37 ARDS & NIΜV Η χρήση NIΜV σε ασθενείς με ARDS είναι διφορούμενη. Προσοχή στη χρήση NIΜV σε ARDS. Χρήση NIMV: Μικρότερη αναπνευστική συχνότητα, βελτίωση λόγου PO2/FiO2, μείωση ανάγκης διασωλήνωσης, συχνότητας σηπτικής καταπληξίας Βελτιωμένη επιβίωση Crit Care Med 2012;40(2) Υψηλά ποσοστά αποτυχίας σε ασθενείς με ARDS (50-85%) Respir Care 2010;55(12) / JAMA 2009;302(17) / Crit Care Med 2007;35(1) / Crit Care 2006;10(3) Am J Respir Crit Care Med 2003;168(12) / Intensive Care Med 2001;27(11) Ο NIΜV θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, και ίσως καθόλου σε ασθενείς με ARDS με shock, μεταβολική οξέωση και σοβαρού βαθμού υποξυγοναιμία.

38 Άσθμα & NIΜV Η χρήση NIΜV σε ασθενείς με άσθμα είναι διφορούμενη. Η χρήση NIMV: Υψηλά αποτελεσματική στη διόρθωση διαταραχών ανταλλαγής αερίων σε συνθήκες οξείας κρίσης άσθματος. Μαζί με συμβατικές μεθόδους βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία, αποδράμει την παρόξυνση γρηγορότερα, μειώνει την ανάγκη για εισπνεόμενη βρογχοδιαστολή και μειώνει τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο. Pediatr Crit Care Med 2012;13(4) / Respir Care 2010;55(5) / Chest 2003;123(4) / Chest 1996;110(3) Οι αναφορές στη χρήση NIV σε ασθενείς με σοβαρή οξεία κρίση είναι ανεπαρκείς, Eur Respir Rev 201 0;19(

39 Άσθμα & NIΜV Η χρήση NIΜV σε ασθενείς με άσθμα είναι διφορούμενη. Η χρήση NIMV: Υψηλά αποτελεσματική στη διόρθωση διαταραχών ανταλλαγής αερίων σε συνθήκες οξείας κρίσης άσθματος. Μαζί με συμβατικές μεθόδους βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία, αποδράμει την παρόξυνση γρηγορότερα, μειώνει την ανάγκη για εισπνεόμενη βρογχοδιαστολή και μειώνει τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο. Pediatr Crit Care Med 2012;13(4) / Respir Care 2010;55(5) / Chest 2003;123(4) / Chest 1996;110(3) Οι αναφορές στη χρήση NIV σε ασθενείς με σοβαρή οξεία κρίση είναι ανεπαρκείς, Eur Respir Rev 2010;19(115)

40 Πνευμονία & NIΜV Η χρήση NIΜV σε ασθενείς με Πνευμονία είναι διφορούμενη (λόγω των υψηλών ποσοστών αποτυχίας) Carrillo A, et al. Intensive Care Med 2012;38(3) 184 Ασθενείς: Ο επιτυχής NIΜV σχετίστηκε ισχυρά με καλύτερη επιβίωση. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες (NIΜV) Επιδείνωση ακτινογραφικών διηθημάτων εντός 24 ωρών από εισαγωγή Μέγιστη βαθμολογία SOFA - Διττανθρακικά Αύξηση καρδιακής συχνότητας και μείωση λόγου PaO2/FIO2 μετά από 1 ώρα NIΜV Αν υπάρχουν δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες, η καθυστερημένη διασωλήνωση μπορεί να αυξήσει τη θνητότητα.

41 DNI, DNR & NIΜV Αυξάνει τη διάρκεια ζωής ή επεκτείνει τη διαδικασία θανάτου; Μερικοί ασθενείς με DNI μπορεί να έχουν καλή πρόγνωση με NIΜV. (ειδικά αυτοί με CHF ή COPD, που έχουν δυνατό βήχα και είναι ξύπνιοι) Ασθενείς για τους οποίους η διασωλήνωση στα τελευταία στάδια της νόσου είναι μη κατάλληλη και τους προσφέρεται μια δοκιμαστική περίοδος με NIΜV μπορεί να τους επιτρέψει να επιζήσουν από ένα αλλιώς θανατηφόρο επεισόδιο ΟΑΑ Ενημερωμένη συγκατάθεση; Respir Care 2009;54(2) / Crit Care Med 2004;32(10) / Crit Care Med 2003;31(8)

42 Προ-οξυγόνωση πριν από διασωλήνωση & NIΜV Ο NIΜV βελτιώνει την οξυγόνωση και τον πνευμονικό όγκο σε νοσηρά παχύσαρκους ασθενείς σε σχέση με τη συμβατική μέθοδο προ-οξυγόνωσης. Anesthesiology 2011;114(6) / Am J Respir Crit Care Med 2006;174(2)

43 Μετεγχειρητική Αναπνευστική Ανεπάρκεια & NIΜV Προφυλακτικά: Αποφυγή ΟΑΑ Θεραπευτικά: Αντιμετώπιση ΟΑΑ & αποφυγή επαναδιασωλήνωσης Καλύτερη οξυγόνωση Μειωμένο ποσοστό διασωλήνωσης & πνευμονίας Μειωμένη Νοσηλεία σε ΜΕΘ / Νοσοκομείο Σε ασθενείς υπο θεραπεία με CPAP για χρόνια υπνική άπνοια, είναι σημαντικό η θεραπεία αυτή να είναι διαθέσιμη στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Intensive Care Med 2011;37(6) / Chest 2009;135(5) / JAMA 2005; 293(5)

44 Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183(3): Μετεγχειρητική Αναπνευστική Ανεπάρκεια & NIΜV Σύσταση (Επιπέδου 2C) NIMV: Σε ΟΑΑ μετά από επέμβαση κοιλίας ή θώρακα

45 Σύνδρομο Υποαερισμού λόγω Παχυσαρκίας 716 Ασθενείς με OHS ή COPD και ΟΑΑ: Ο NIΜV φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματικός στο οξύ OHS και στο COPD. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(12)

46 Βρογχοσκόπηση & NIΜV Respir Care 2012; 57(11) / Intensive Care Med 2011;37(12) / Crit Care 2011;15(4) / Crit Care 2011;15(5) Respir Care 2010;55(5) / Intensive Care Med 2010;36(1) Respir Care 2009;54(2) / Intensive Care Med 2003; 29(1) / Chest 1996;110(3)

47 Βρογχοσκόπηση & NIΜV Μόνο σε κέντρα με εκτενή εμπειρία σε NIΜV Respir Care 2012; 57(11) / Intensive Care Med 2011;37(12) / Crit Care 2011;15(4) / Crit Care 2011;15(5) Respir Care 2010;55(5) / Intensive Care Med 2010;36(1) Respir Care 2009;54(2) / Intensive Care Med 2003; 29(1) / Chest 1996;110(3)

48 Έναρξη NIΜV Εκτίμηση κλινικής πορείας και αερίων αίματος τις πρώτες 1-2 ώρες. Στενή παρακολούθηση τις πρώτες 8 ώρες για αντιμετώπιση προβλημάτων και ενθάρρυνση του ασθενούς.

49 Respir Care 2009;54(1)

50 Έναρξη NIΜV Η επιδείνωση τις πρώτες ώρες NIΜV σχετίζεται σχεδόν πάντα με αποτυχία NIMV. Η ανταπόκριση και η δραματική κλινική βελτίωση μετά από μια σύντομη δοκιμή NIMV δε σημαίνει πως θα πάνε όλα καλά. Α substantial proportion of early responders (about 15-20%) are destined to worsen over time and, therefore, to be intubated or even to die, despite the initial success. The main factors associated with these late failures are comorbidities, in particular hyperglycemia [Moretti M, et al. Thorax ;(10)]

51 NIMV Πού; Οι συστάσεις στη βιβλιογραφία ποικίλλουν: Μεταφορά όλων των ασθενών στη ΜΕΘ. Αντιμετώπιση των ασθενών στην Κλινική. Respir Care 2009;54(1):62-70.

52 Μειονεκτήματα Η διόρθωση των αερίων γίνεται αργά (εξαρτάται από τον τύπο της μάσκας και το μοντέλο αναπνοής) Προκαλεί γαστρική διάταση Προκαλεί νεκρώσεις του δέρματος του προσώπου και ερεθισμό των οφθαλμών Διαφυγή του αέρα, που μερικές φορές προκαλεί υποξαιμία Ανεπαρκής προστασία των αεραγωγών από εισρόφηση και δύσκολη πρόσβαση των αεραγωγών για αναρρόφηση.

54 Μη Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός στην Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Γεώργιος Παπαθανάκος Αναισθησιολόγος, Εξειδικευόμενος Εντατικολογίας, ΠΓΝΙ.