Ψυχίατρος-Ψυχαναλυτής, Επιμελητής Α ΕΣΥ

Transcript

1 ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΩΝΑΤΟΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ Ψυχίατρος-Ψυχαναλυτής, Επιμελητής Α ΕΣΥ Εξωτερικό Ιατρείο Ατομικής Ψυχοθεραπείας, Γ.Ν.Α. «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ» Ε.Ε.Σ. Παρά το ότι ο ρόλος της ψυχοθεραπείας στην αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας παραμένει αμφιλεγόμενος, όλο και περισσότεροι σήμερα παραδέχονται πως η δυναμική κατανόηση των ψυχικών διαδικασιών που εμπλέκονται στη θεραπεία και στην ίδια τη διαταραχή μπορεί να είναι σημαντική. Πιο συγκεκριμένα, η ψυχοδυναμική θεραπεία αποσκοπεί στη δημιουργία μιας συμμαχίας εργασίας ανάμεσα σε γιατρό και ασθενή, η οποία λειτουργεί ακόμα και σε περιόδους που τυχόν επικρατούν έντονα αρνητικά συναισθήματα από την πλευρά του ασθενούς προς τον ψυχίατρο. Στηρίζεται σε βασικές ψυχαναλυτικές αρχές και θεωρητικές απόψεις- όπως τις έννοιες της μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης, όπου ο καθένας βιώνει ασυνείδητα τον άλλο ως κάποιο σημαντικό πρόσωπο από το παρελθόν. Η δημιουργία σχέσης με τον ασθενή αποτελεί τη βάση σε κάθε θεραπεία, γεγονός που καθίσταται άκρως αναγκαίο στην περίπτωση της σχιζοφρένειας και γενικότερα στην ψύχωση σε σύγκριση με κάθε άλλη πάθηση. Αυτό οφείλεται στην ιδιαίτερη φύση της διαταραχής η οποία χαρακτηρίζεται συχνά από απόσυρση, καχυποψία, άγχος αφανισμού και απουσία εναισθησίας. Η εγκαθίδρυση της σχέσης ανάμεσα σε γιατρό και ασθενή είναι η βάση για την εφαρμογή όλων των άλλων θεραπευτικών προσεγγίσεων (π.χ., συμμόρφωση στη λήψη φαρμακευτικής αγωγής και αποχή από άλλες ψυχοτρόπες ουσίες). Επιπλέον, από μόνες τους οι απαραίτητες βιολογικές θεραπείες δε βοηθούν τον ασθενή να αποκτήσει επίγνωση ούτε να επανακτήσει εσωτερική συνοχή και αυτοεκτίμηση και να αλλάξει την συμπεριφορά του. Η ψυχοθεραπεία όσον αφορά την αντιμετώπιση της σχιζοφρένειας άρχισε να λειτουργεί στα τέλη του 19 ου αιώνα. Ο Eugen Bleuler στην Ελβετία υπήρξε ίσως ο πρώτος ψυχίατρος που αναφέρθηκε με έμφαση στα ατομικά προσωπικά προβλήματα των σχιζοφρενών ζώντας μαζί τους απομονωμένος με την οικογένειά του επί δώδεκα συναπτά έτη 1

2 σε Ψυχιατρικό Άσυλο πάνω σε ένα νησί του ποταμού Ρήνου. Η στενή και σταθερή σχέση με τον ασθενή, η ακάματη παρακολούθηση της προσωπικής ζωής του κάθε αρρώστου καθώς και η αναζήτηση των στοιχείων εκείνων που βοήθησαν στην εκδήλωση της νόσου ή συνέβαλαν στη χρονιότητά της, τον οδήγησαν να πιστεύει πως με κατάλληλους χειρισμούς και τις δυνατότητες που προσφέρουν οι ανθρώπινες σχέσεις στην τροποποίηση των προσωπικών βιωμάτων, μπορεί να προκύψουν θεραπευτικά αποτελέσματα στη νόσο. Εάν με τον Pinel και τον Kraepelin οι τρελοί κατάφεραν να γίνουν άρρωστοι και η τρέλα νόσος με τον Bleuler οι τρελοί ξανάγιναν άνθρωποι. Από τη δεκαετία του 1890 κιόλας ο Bleuler εξοικειώθηκε και συνομίλησε με την ψυχαναλυτική σκέψη του Freud,αν και ποτέ δε συμφώνησε με το σύνολο των ιδεών του πρωτεργάτη της ψυχανάλυσης. [Τη χρησιμοποίησε εν μέρει για να εξηγήσει τα δευτερογενή συμπτώματα της σχιζοφρένειας, όπως το παραλήρημα.] Ο θεμελιωτής της ψυχανάλυσης S. Freud θεώρησε ως πιθανή την ψυχογένεση των ψυχώσεων. Αν και εργάσθηκε με υποδειγματικό τρόπο πάνω στην ερμηνεία της αυτοβιογραφίας του παρανοϊκού δικαστή Daniel Paul Schreber το έτος 1911, εξέφρασε ιδιαίτερο σκεπτικισμό σχετικά με την εφαρμογή της ψυχανάλυσης στη θεραπεία των ψυχώσεων. Υποστήριζε πως η απόσυρση της ναρκισσιστικής επένδυσης από τις παραστάσεις του αντικειμένου και η απορρόφησή της από την παράσταση του εαυτού, αποκλείει τη δημιουργία μιας μεταβιβαστικής σχέσης και επομένως την εφαρμογή της ψυχαναλυτικής μεθόδου με βάση τους ελεύθερους συνειρμούς και την ερμηνεία της μεταβίβασης στη θεραπεία της "ναρκισσιστικής νεύρωσης", δηλαδή της σχιζοφρένειας όπως την αποκάλεσε. Η διαπίστωση ωστόσο ότι ο σχιζοφρενικός ασθενής έχει τη δυνατότητα να αναπτύξει μια μεταβιβαστική σχέση (ή πιο συγκεκριμένα, μια θεραπευτική συμμαχία) οδήγησε μια σειρά ψυχαναλυτές, αρχίζοντας με τον Karl Abraham και τον Paul Federn, στην προσπάθεια να αντιμετωπίζουν τη διαταραχή ψυχαναλυτικά. Στη συνέχεια, αναλυτές όπως ο John Rosen, η Frieda Fromm-Reichman, ο Otto Will, και ο Harold Searles (υπό την επίδραση του Harry Stack Sullivan) στην Αμερική- ο Wilfred Bion, η Hanna Segal, ο Hebert Rosenfeld στη Μεγάλη Βρετανία (υπό την επίδραση της Melanie Klein) ο Gaetano Benedetti στην Ελβετία και ο δικός μας, καθηγητής στο Πανεπιστήμιο της Φρανκφούρτης, Σταύρος Μέντζος, επιχειρούν και, μετά από μακροχρόνιες προσπάθειες ερμηνευτικών παρεμβάσεων, καταφέρνουν να δημιουργήσουν μια στενή προσωπική σχέση με χρόνιους σχιζοφρενείς, κάτι που πλησιάζει στα όρια της συμβίωσης και θυμίζει τον τρόπο Bleuler. Προσφέρεται έτσι στον ασθενή η δυνατότητα μιας νέας εξελικτικής εμπειρίας με ένα μητρικό υποκατάστατο, συναισθηματικά πιο ευαίσθητο και πιο συνεπές από την πραγματική, κατά κάποιον τρόπο, σχιζοφρενογόνο μητέρα. Θεωρείται πως στη σχέση μαζί της προκλήθηκε το τραύμα ή σύγκρουση από όπου ξεπήδησε η ψυχική διαταραχή. Σύμφωνα με τον Donald Winnicott η θεραπευτική σχέση προσφέρει μια "αρκετά καλή μητέρα", έτσι ώστε οι σχιζοφρενείς να αναπτύξουν μια επαρκέστερη, ακέραιη και σταθερή προσωπικότητα. 2

3 Ο Paul Federn συνέχισε και έχτισε πάνω στην ιδέα του Freud για την απόσυρση της libido και ανέπτυξε την έννοια των ορίων του εγώ. Πίστευε πως αυτά τα όρια ήταν ένα σημαντικό "κομμάτι" του εγώ. Στην ψύχωση, το Εγώ το ίδιο εμφανίζει έλλειψη ναρκισσιστικής ενέργειας προκειμένου να κατέχει ολοσχερώς τα συγκεκριμένα όρια. Το Εγώ έτσι δεν είναι ασφαλές και κατακλύζεται από το ασυνείδητο. Η σχιζοφρένεια λοιπόν θεωρείται ως ασθένεια του Εγώ και όχι ως μία σύγκρουση ανάμεσα στο Εγώ και στην πραγματικότητα. Σχετικά με τη Melanie Klein, διαμόρφωσε την άποψη κατά την οποία η φυσιολογική εξέλιξη του ψυχικού οργάνου περνά από δυο βασικές θέσεις ανάπτυξης, την παρανοειδή- σχιζοειδή και την καταθλιπτική. Σύμφωνα με τη θεωρία της, μια πολύ ισχυρή ενδογενής επιθετικότητα, με το καταδιωκτικό άγχος που προκαλεί, δεν επιτρέπει στο παιδί να προχωρήσει φυσιολογικά στην καταθλιπτική φάση της ανάπτυξης, οπότε δημιουργείται η προδιάθεση για σχιζοφρένεια αργότερα στη ζωή του ατόμου. Οι αναφερόμενοι ως διαπροσωπικοί (interpersonalists) ψυχαναλυτές [Silvano Arieti, Frieda Fromm-Reichmann, H. Searles και με πρωτοπόρο τον H.S. Sullivan] διαμόρφωσαν μια νέα ψυχαναλυτική ματιά στις Η.Π.Α., από τη δεκαετία του 1940 και έπειτα. Η σχιζοφρένεια κατανοείτο ως ανθρώπινη διαδικασία. Η προσωπική άποψη του αναλυτή πάνω στις διαπροσωπικές σχέσεις ζύγιζε περισσότερο από την αντίστοιχη του ασθενούς που έχει εξαρχής περιορισμένες ή καθόλου σχέσεις. Ο Harry Stack Sullivan, έδωσε έμφαση περισσότερο στα ζητήματα ταυτότητας καθώς και στην υπαρξιακή και κοινωνική ασφάλεια του ψυχωτικού παρά στη σεξουαλικότητα. Στην κλινική του δουλειά υποστήριζε πως η ατμόσφαιρα μέσα στο θάλαμο νοσηλείας και η αποφυγή άγχους έχουν μεγάλη σημασία. Ενθάρρυνε την αναβίωση της ψυχωτικής εμπειρίας προκειμένου ο ασθενής να αποκτήσει εναισθησία για την κατάστασή του. Η Frieda Fromm- Reichmann επινόησε τους όρους "ψυχοδυναμικός" και "ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία", για τη θεραπεία που η ίδια πρόσφερε στους σχιζοφρενείς αρρώστους, δίνοντας έτσι έμφαση στο ότι προέρχεται από την κλασσική φροϋδική ψυχαναλυτική διαδικασία. Βασίστηκε στην ιδέα του Sullivan πως οι διαπροσωπικές σχέσεις με τον άλλο διατηρούνται για τον καθένα άνθρωπο σε όλη του τη ζωή, και άσχετα από την κατάσταση της ψυχικής του ισορροπίας. Το άτομο βρίσκεται σε συνεχή διάδραση με τον άλλο. Σύμφωνα με την Fromm αλλά και τον Arieti το ίδιο συμβαίνει και με τα διαπροσωπικά συναισθήματα (δηλαδή, μεταβίβαση και αντιμεταβίβαση) που αναπτύσσονται μέσα στην αναλυτική συνθήκη από το θεραπευτικό δίδυμο. Ο Harold Searles, διεύρυνε την κατανόηση της έννοιας "θεραπευτική συμβίωση", η οποία για αυτόν οφείλεται στην παλινδρόμηση ασθενούς όσο και θεραπευτή και στην ανταλλαγή κινήτρων και απόψεων μεταξύ τους. Θεωρούσε πως η "συμβιωτική κατάσταση" μέσα στη θεραπεία καταλήγει σε αναδιατύπωση της βρεφικής κατάστασης και των εξαρτητικών αναγκών της. Στην Ελβετία, ο Gaetano Benedetti πιστεύει πως η επαναπόκτηση των ορίων στους σχιζοφρενείς είναι δυνατή μόνο με την ενσωμάτωση της δυαδικότητας, 3

4 που δημιουργείται όταν ο γιατρός συμμετέχει ο ίδιος στα βάσανα του ασθενούς μέσω της "συν-μεταφοράς" και της "συν-μετοχικής" και όχι κλασσικής ερμηνείας. Μας προτείνει να προσέξουμε τις ακόλουθες πλευρές της ψυχο-δυναμικής θεραπείας: 1ο) στην έννοια της "θετικοποίησης" του ψυχωτικού ή αλλιώς αρνητικού βιώματος μέσα από τον διάλογο με τον ασθενή 2ο) στην έννοια της "προοδευτικής ψυχοπαθολογίας", με άλλα λόγια της ανάπτυξης ενός νέου τρόπου επικοινωνίας και αυτο-πραγμάτωσης που ο Benedetti αντιλαμβάνεται μέσα από την αρχική ταύτιση του θεραπευτή με τον ασθενή καθώς και την από κοινού τροποποίηση των σχιζοφρενικών συμπτωμάτων στη συνέχεια 3ο) την ανάδυση των "μεταβατικών υποκειμένων", δηλαδή παραστάσεων που προέρχονται από τη θεραπευτική διαδικασία μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης, (ενδοβολής και προβολής, κ.ο.κ) και εμπεριέχουν μέρη τόσο του ασθενούς όσο και του θεραπευτή στην προσπάθειά του να καταλάβει το μη λογικό. Στη Γερμανία, ο Σταύρος Μέντζος υπήρξε σημαντικός θεωρητικός αλλά και κλινικός και επόπτης. Τόνισε πως ο ρόλος των ενδοψυχικών και διαπροσωπικών συγκρούσεων που εμπλέκονται στη σχιζοφρένεια έχει υποβαθμιστεί κάτω από τη λάμψη βιολογικά βασισμένων απόψεων περί ανεπάρκειας του Εγώ και απουσίας εσωτερικής δομής. Ο Μέντζος παρακάμπτει τον δυισμό ανάμεσα στη σωματογένεση και στην ψυχογένεση των συμπτωμάτων μέσα από ένα ψυχοσωματικό μοντέλο που προτείνει και στρέφει την προσοχή μας προς την επικράτηση των ψυχικών συγκρούσεων. Για τον Μέντζο, η άκαμπτη σύγκρουση που διέπει το σχιζοφρενή αποτελεί ένα φαινομενικά άλυτο σύμπλεγμα που οφείλεται στην ανεπαρκή διαφοροποίηση ανάμεσα στον εαυτό του και στον άλλο. Το άτομο, όταν απειλείται η συνοχή του ή η απαρτίωσή του ταλαντεύεται ανάμεσα στην ακραία ναρκισσιστική απόσυρση πίσω στον εαυτό και την αυτιστική απομόνωση είτε στην κατάλυση των ορίων του Εγώ και συγχώνευση με τον άλλο. Τα ψυχωτικά συμπτώματα που προκύπτουν από αυτή τη "βασική σύγκρουση", είναι ένας συμβιβασμός που περικλείει μέσα του όχι μόνο τη σωτηρία του Εγώ από την κατάρρευση αλλά επίσης την εκπλήρωση επιθυμιών και την διατήρηση της ψυχικής ακεραιότητας και συνοχής του σχιζοφρενούς μέσα από τη σχέση με τον άλλο. Ο Μέντζος χαιρετίζει τη συγκεκριμένη έκβαση ως ένα αξιοσημείωτο επίτευγμα του Εγώ μιλώντας με όρους αποκατάστασης και άμυνας για το άτομο. Στη θεραπευτική διαδικασία η συναισθηματική εμπλοκή καθώς και το "κράτημα" και η "εμπερίεξη" ως συμπεριφορές του θεραπευτή προς τον άρρωστο είναι μέγιστης σημασίας, σύμφωνα με τον D. Winnicott -που πρώτος αναφέρθηκε σε αυτά- αλλά και για τον Στ. Μέντζο. Η βασική δυσκολία στην αντιμετώπιση του σχιζοφρενικού αρρώστου ψυχαναλυτικά και μέσα στη μεταβιβαστική- αντιμεταβιβαστική σχέση έγκειται στην αδυναμία του θεραπευτή να διακρίνει την ψυχωτική μεταβίβαση από τα ψυχωτικά συμπτώματα, όταν ο θεραπευτής βιώνεται είτε ως ένα μερικό ή άψυχο αντικείμενο είτε συμβιωτικά. Όταν ο άρρωστος με τη βοήθεια του θεραπευτή 4

5 αλλά και των ψυχοφαρμάκων καταστεί ικανός να δει το θεραπευτή ως ένα ολόκληρο αντικείμενο και ξεχωριστό από αντικείμενα της νηπιακής, πρώιμης εξελικτικής κατάστασης όταν δηλαδή, η μεταβίβαση πάψει να είναι ψυχωτική, η θεραπεία αποκτά νέες προοπτικές και είναι πιο κοντά στην ψυχανάλυση νευρωτικών ασθενών. Κάτι τέτοιο όμως χρειάζεται χρόνο, και αμοιβαία δέσμευση, αφοσίωση, σεβασμό και συνέπεια από το θεραπευτικό δίδυμο. Οι ψυχοδυναμικές και ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις άλλοτε είναι περιγραφικές και άλλοτε συγκροτούν ένα μοντέλο ψυχογένεσης της ψύχωσης. Οι όποιες θεραπευτικές προσπάθειες διαμορφώνονται σύμφωνα με τη σχετική θεωρία. Στις μέρες μας φαίνεται πως υπάρχει συμφωνία αναφορικά με το ψυχοθεραπευτικό πλαίσιο που εφαρμόζεται στη σχιζοφρένεια. Πχ., η κλασσική ψυχαναλυτική διάταξη (καναπές) αντενδείκνυται, δίνεται έμφαση στο παρόν του ασθενούς, ερμηνείες δίνονται σε προχωρημένα στάδια της θεραπείας, η συχνότητα δεν θα πρέπει να ξεπερνά τη μία έως τις τρεις φορές εβδομαδιαίως, με ελάχιστη ίσως χρονική διάρκεια τα δύο έτη. Κλείνοντας θα λέγαμε πως η ψυχοδυναμική προσέγγιση μας έχει οδηγήσει στο να δείξουμε ενδιαφέρον αλλά και κατανόηση στο σχιζοφρενή μέσα στο πλαίσιο της βιογραφίας, του χαρακτήρα και των συνθηκών ζωής του, αντιστικτικά με τη στάση που τον θεωρεί ως ένα ακατανόητο ανθρώπινο ον το οποίο στερείται συναισθημάτων και χρησιμοποιεί λέξεις χωρίς σημασία. Επιπλέον, η προσέγγιση αυτή μας έχει εμπνεύσει μια ζωηρή αλληλεπίδραση ανάμεσα σε θεραπευτή και ασθενή ενώ ταυτόχρονα συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση της θέσης του μέσα στην κοινωνία. ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2014 Προφορική Ανακοίνωση στο International Congress of the World Federation for Mental Health and the Hellenic Psychiatric Association LIVING WITH SCHIZOPHRENIA (Αίγλη Ζαππείου, Αθήνα, 9-11 Οκτωβρίου 2015). Συνοδευόταν από Power Point. 5

6 6