Εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου κατά τη χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου κατά τη χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων "Occupational risk assessment when administering cytostatics " ΜΑΛΟΥΤΑ ΓΕΩΡΓΙΑ Κοζάνη, 2014

2 2

3 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Θέμα πτυχιακής εργασίας: "Εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου κατά την χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων" "Occupational risk assessment when administering cytostatics" Υποβληθείσα στον καθηγητή Λεμονάκη Νικόλαο (Νοσηλευτής Τ.Ε Msc, ΠΓΝΕ Φορέα Αλεξανδρούπολης, Επιστ. Συνεργάτης ΤΕΙ Αν. Μακεδονίας και Θράκης) από την σπουδάστρια Μαλούτα Γεωργία ΑΜ:541 (Σιμάθκο Κοζάνης,50100,Κοζάνη) Έναρξη: 9/05/2014 Παράδοση:20/4/2015 Κοζάνη,

4 Ευχαριστίες Με την ολοκλήρωση της παρούσας πτυχιακής εργασίας, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους ανθρώπους που συνέβαλαν ο καθένας με τον τρόπο του στην περάτωση της. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα καθηγητή Λεμονάκη Νικόλαο για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε δίνοντας μου την ευκαιρία να εκπονήσω την πτυχιακή μου πάνω σε αυτόν τον δύσκολο τομέα των κυτταροστατικών φαρμάκων και για την βοήθεια και την στήριξη που μου παρείχε καθ όλη την διάρκεια της. Ιδιαίτερα σημαντική βοήθεια μου παρείχε το Γενικό Νοσοκομείο Κοζάνης "Μαμάτσειο" και πιο συγκεκριμένα το τμήμα λοιμώξεων, για την ανεύρεση στοιχείων σημαντικών για την υλοποίηση της εργασίας. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια και τους φίλους μου για την αδιάκοπη και ανιδιοτελή υποστήριξη, βοήθεια καθώς και εμπιστοσύνη που μου παρείχε σε όλη την διάρκεια τόσο των σπουδών μου όσο και κατά την εκπόνηση της πτυχιακής μου. 4

5 Περίληψη Κάθε εργαζόμενος στον επαγγελματικό του χώρο έχει την πιθανότητα να εκτεθεί σε κάποιον βλαπτικό παράγοντα που μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα τόσο στην σωματική όσο κ στην ψυχική του υγεία. Αυτή η πιθανή έκθεση ονομάζεται «επαγγελματικός κίνδυνος» και σχετίζεται με την συχνότητα της έκθεσης αλλά και με τις επιπτώσεις που θα επιφέρει στον εργαζόμενο. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να κατανοηθεί σε βάθος πώς μπορεί να γίνει η εκτίμηση του επαγγελματικού κινδύνου κατά τη χορήγηση των κυτταροστατικών φαρμάκων, τα οποία χρησιμοποιούνται στη διάρκεια της χημειοθεραπείας για την καταπολέμηση του καρκίνου. Τα κυτταροστατικά είναι αρκετά τοξικά φάρμακα και καθόλου επιλεκτικά αφού δεν καταστρέφουν μόνο τα καρκινικά κύτταρα αλλά και τα υγιή. Γι αυτό λοιπόν η οποιαδήποτε έκθεση των επαγγελματιών υγείας σ αυτά κρίνεται επικίνδυνη, αφού έχει σχεδόν τις ίδιες αρνητικές παρενέργειες με του ασθενή. Αυτό καθιστά ακόμη πιο επιτακτική την ανάγκη για μια ορθή εκτίμηση του συγκεκριμένου επαγγελματικού κινδύνου. Για να κατανοήσει κάποιος πώς θα γίνει σωστά μια τέτοια εκτίμηση, θα παρουσιάσουμε στην παρούσα εργασία το πώς μπορούν να πραγματωθούν με σχολαστικό τρόπο όλες οι φάσεις που πλαισιώνουν την εκτίμηση του κινδύνου σε θεωρητικό επίπεδο. Έτσι, σε πρώτη φάση, πρέπει να γίνει καταγραφή όλου του προσωπικού που ασχολείται με τα κυτταροστατικά φάρμακα, να ελεγχθεί αν ο αντίστοιχος εργασιακός χώρος πληροί σε υλικά και ασφάλεια και να δούμε τα ατομικά και γενικά μέτρα προστασίας. Σε δεύτερη φάση, πρέπει να γίνεται συνεχής ενημέρωση του προσωπικού για τις ενέργειες για την ασφαλή χορήγηση των κυτταροστατικών, για την πιθανότητα έκθεσής του, για την άμεση αντιμετώπιση του περιστατικού. Στην τρίτη φάση, πρέπει να γίνει η υλοποίηση της εκτίμησης μέσα από τον έλεγχο για ασφαλείς συνθήκες εργασίας αλλά και από την τήρηση των κανόνων ασφαλείας τόσο από τον εργοδότη όσο και από το προσωπικό. Φυσικά όλα αυτά καλύπτονται αλλά και ενισχύονται και από τη νομοθεσία που είναι ιδιαίτερα αυστηρή και λεπτομερής για τα κυτταροστατικά. Λέξεις-κλειδιά: επαγγελματικός κίνδυνος, εκτίμηση κινδύνου, κυτταροστατικά φάρμακα, χημειοθεραπεία, υγεία, ασφάλεια 5

6 Abstract Every employee in my professional field has the potential to be exposed to a harmful agent that can create problems both physical as mental health. This potential exposure is called "occupational hazard" and relates to the frequency of exposure and the effects that will result in the employee. The purpose of this work is to understand in depth how to make the assessment of occupational risk when administering cytostatic drugs used during chemotherapy to fight cancer. The cytostatic drugs are quite toxic and no selectively since they destroy only the cancer cells but healthy. That is why any exposure of health care professionals in those deemed dangerous, having almost the same negative side effects to the patient. This makes it even more imperative for a proper assessment of the specific occupational hazards. To understand how someone would such an assessment done properly, we will present in this paper how they can be realized through thorough way all the phases that frame the risk assessment in theory. So, initially, should take stock of all personnel dealing with cytostatics, to check whether the corresponding workplace meets in materials and safety and to see their individual and general protection measures. In a second phase, involves the constant updating of staff for operations for the safe administration of cytostatics, the likelihood of exposure, for the immediate treatment of the incident. In the third phase, it must be the realization of appreciation through control for safe working conditions and the observance of safety rules by both the employer and the staff. Of course all this is covered and reinforced by the legislation is very strict and detailed for cytostatics. Keywords: occupational hazard, risk assessment, cytostatics, chemotherapy, health, safety 6

7 Πίνακας περιεχομένων Ευχαριστίες... 4 Περίληψη... 5 Abstract... 6 Συντομογραφίες... 9 Εισαγωγή ΚΕΦΑΛΑΙΟ Τα κυτταροστατικά φάρμακα-ορισμός Ομάδες κυτταροστατικών φαρμάκων Διάφορες φάσεις χορήγησης των κυτταροστατικών φαρμάκων Τρόποι χορήγησης των κυτταροστατικών φαρμάκων Προϋποθέσεις για τη χορήγηση της χημειοθεραπείας Δοσολογία κυτταροστατικών φαρμάκων ΚΕΦΑΛΑΙΟ Εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου Ταξινόμηση επαγγελματικών κινδύνων Ενέργειες για την εκτίμηση του επαγγελματικού κινδύνου κατά τη χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων Έκθεση εργαζομένων σε ιδιαίτερους κινδύνους από τα κυτταροστατικά φάρμακα Το προσωπικό Χώροι προετοιμασίας κυτταροστατικών φαρμάκων Διαδικασία προετοιμασίας κυτταροστατικών φαρμάκων Μέτρα ατομικής προστασίας Γενικά μέτρα προστασίας Ενέργειες που οδηγούν σε έκθεση στα κυτταροστατικά φάρμακα Παρενέργειες, ο κίνδυνος της έκθεσης από τα κυτταροστατικά φάρμακα Ενέργειες για την ασφαλή χορήγηση των κυτταροστατικών φαρμάκων Ενέργειες αντιμετώπισης πιθανής επαφής με κυτταροστατικά φάρμακα Χειρισμοί αντιμετώπισης μιας διαρροής Κυτία αντιμετώπισης διασποράς Καθαρισμός Απολύμανση ΚΕΦΑΛΑΙΟ

8 4.1. Νομοθεσία Αρμοδιότητες-υποχρεώσεις εργοδότη Υποχρεώσεις εργαζομένων Αιτίες ατυχημάτων ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ερευνητικό μέρος Συμπεράσματα Βιβλιογραφία

9 Συντομογραφίες IV IA IM SC Per Os ΠΔ Bolus Laminar Air Flow ενδοφλεβίως ενδαρτηριακά ενδομυϊκά υποδόρια από το στόμα προεδρικό διάταγμα Ταχεία χορήγηση φαρμάκου μηχάνημα κάθετης νηματικής ροής 9

10 Εισαγωγή Στις μέρες μας ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα υγείας, που τείνει να αυξάνεται με ραγδαίους ρυθμούς, είναι ο καρκίνος. Πρώτος ο Έλληνας ιατρός Ιπποκράτης χρησιμοποίησε τους όρους «καρκίνος» και «καρκίνωμα» για να περιγράψει διάφορους όγκους που εμφάνιζαν εσωτερικά ή εξωτερικά έλκη και διογκώσεις. Σήμερα με τον όρο καρκίνος αναφερόμαστε σε «μια ομάδα νοσημάτων που χαρακτηριστικά αυξάνονται με μη ελεγχόμενο τρόπο με την εξάπλωση μη φυσιολογικών κυττάρων» (Susan C & Dewit, 2009). Για την αντιμετώπιση αυτού του νοσήματος έχει σχεδιαστεί μια ολοκληρωμένη θεραπεία για όσους ασθενείς αντιμετωπίζουν τον καρκίνο. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου έχει τρεις τύπους: τη χειρουργική αντιμετώπιση, την ακτινοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία. Εκτενέστερη αναφορά στην παρούσα φάση θα γίνει στη χημειοθεραπεία.(bestrong.org 2015) Η ετυμολογική σημασία της λέξης χημειοθεραπεία προέρχεται από τον συνδυασμό της λέξης «χημεία» και «θεραπεία». Η πρώτη εφαρμογή της γίνεται το 1500 π.χ. αλλά θεμελιωτής της έγινε αργότερα ο Paul Ehrlich( ). Η αντικαρκινική χημειοθεραπεία άρχισε κυρίως μετά το Β Παγκόσμιο Πόλεμο και ως θεραπευτικός χειρισμός κάνει την επίσημη εμφάνισή της στα τέλη του Σήμερα υπάρχουν πάνω από 100 χημικοθεραπευτικά φάρμακα (Κυπριανού, 2005). Πιο αναλυτικά όμως, με τον όρο χημειοθεραπεία αναφερόμαστε στη χρήση αντινεοπλαστικών φαρμάκων που ονομάζονται κυτταροστατικά, τα οποία δρουν αναστέλλοντας τη λειτουργία και την αναπαραγωγή των καρκινικών κυττάρων. Σκοπός της είναι η θεραπεία του καρκίνου, η παρεμπόδιση της εξάπλωσης των καρκινικών κυττάρων, η επιβράδυνση της ανάπτυξής τους, η εξολόθρευσή τους, καθώς και η ανακούφιση του ασθενή από τα συμπτώματα του καρκίνου. Η χημειοθεραπεία μπορεί να είναι συνδυαστική με τη χρήση πάνω από δύο φαρμάκων (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος 2013). Η παρούσα πτυχιακή εργασία πραγματεύεται την εκτίμηση του επαγγελματικού κινδύνου κατά την χορήγηση των κυτταροστατικών φαρμάκων. Βασική έννοια την οποία πρέπει να γνωρίζουμε είναι τι ορίζεται επαγγελματικός κίνδυνος. «Ο παράγοντας ή η φυσική κατάσταση που, κάτω από ορισμένες συνθήκες, μπορεί να 10

11 προκαλέσει βλάβη στον εργαζόμενο ονομάζεται επαγγελματικός κίνδυνος» (Εμμανουήλ Βελονάκης & Παναγιώτα Σουρτζή 2009) Ο επαγγελματικός κίνδυνος μπορεί να διακριθεί σε φυσικό (θόρυβος-δονήσεις), χημικό (σκόνες-υγρά-αέρια), βιολογικό (έντομα-μύκητες-ιοί), εργονομικό ή ψυχοκοινωνικό (θέση σώματος-κίνηση-ωράριο εργασίας). Και σχετίζεται άμεσα με τη συχνότητα έκθεσης του ατόμου και τις συνέπειες που προκύπτουν από την έκθεση. Επομένως είναι σπουδαίο να γίνει εκτίμηση του επαγγελματικού κινδύνου κατά την χορήγηση των κυτταροστατικών φαρμάκων. Όμως πριν αναλύσουμε το θέμα αυτό, και για την καλύτερη κατανόησή του, είναι σημαντικό να δώσουμε τον ορισμό των κυτταροστατικών φαρμάκων, να δούμε ποια είναι, πού χρησιμοποιούνται, τους τρόπους και τις προϋποθέσεις χορήγησής τους, καθώς και τη δοσολογία τους. 11

12 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Τα κυτταροστατικά φάρμακα-ορισμός Η πρόοδος στον τομέα της χημειοθεραπείας είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη των αντινεοπλαστικών ή κυτταροστατικών φαρμάκων. Κυτταροστατικά φάρμακα είναι φαρμακευτικές δραστικές ενώσεις που χρησιμοποιούνται στη χημειοθεραπεία. Ο ρόλος των κυτταροστατικών φαρμάκων είναι η αναστολή του πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων, χωρίς να δρουν επιλεκτικά μόνο σ αυτά. Έχουν αντικαρκινική δράση και επηρεάζουν όλα τα κύτταρα και ειδικά όσα διαιρούνται (τα καρκινικά, του γαστρεντερικού σωλήνα, τα θυλάκια τρίχας, τα κύτταρα αίματος στο μυελό των οστών), αλλά δεν μπορούν να κάνουν διάκριση ανάμεσα στα υγιή και τα καρκινικά κύτταρα (Γεωργίου & Ηλιαδου 2007). Η χρησιμότητα των κυτταροστατικών φαρμάκων ποικίλλει. Αν και γινόταν χρήση κατά κύριο λόγο σε ογκολογικά τμήματα και πιο συγκεκριμένα σε κακοήθεις καρκίνους, με την πάροδο του χρόνου η εξέλιξή τους οδήγησε σε συχνή χρήση και σε μη ογκολογικές νόσους όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η νόσος Crohn (Σιδηράς & Ουζουνίδου 2014) Ομάδες κυτταροστατικών φαρμάκων Τα κυτταροστατικά φάρμακα χωρίζονται σε δέκα ομάδες. Ο διαχωρισμός σε αυτές τις ομάδες έγινε διότι όλα τα κυτταροστατικά φάρμακα δε δημιουργήθηκαν για να έχουν τις ίδιες δράσεις. Πιο αναλυτικά, οι ομάδες στις οποίες κατατάσσουμε τα κυτταροστατικά φάρμακα είναι οι παρακάτω: 1. Αλκυλιούντες παράγοντες Τα αλκυλιωτικά φάρμακα δίνουν ομάδες αλκυλίων σε πρωτεΐνες ή πυρηνικά οξέα (DNA) ζωντανών κυττάρων, με αποτέλεσμα την ανατροπή της φυσιολογικής λειτουργίας των ελίκων του DNA. 12

13 i. Υδροχλωρίνη μεχλωρεθαμίνη(hydrochloride mechlorethamine) ii. Nitrogen mustard (mustine) iii. Βουσουλφάνη (busulphan) iv. Χλωραμβουκίλη (chlorambucil) v. Κυκλοφωσφαμίδη (cyclophosphamide) vi. Ιφωσφαμίδη (ifosfamide) vii. Μελφαλάνη (melphalam) viii. Θιαιθύλενο-θειοφωσφοραμίδη (thiotepa) ix. Δακαρβαζίνη(dacarbazine) 2. Αντιμεταβολιτές Εισχωρούν στα καρκινικά κύτταρα και αναστέλλουν την πορεία τους ή εμποδίζουν την ανάπτυξή τους. i. Κυταραβίνη- αραβινοσίδη(cytarabine) ii. Φθοριοουρακίλη (fluorouracil, 5-fu) iii. Μερκαπτοπουρίνη (mercaptopurine) iv. Θειογουανίνη (6-thioguanine) v. Μεθοτρεξάτη(methotrexate) 3. Ανθρακυκλίνες Προκαλούν τοξικές ενέργειες στην καρδιά και στο μυελό και αποβάλλονται από τα ούρα. i. Δαουνορουβικίνη (daunorubicin) ii. Ακλαρουβικίνη (aclarubicin) iii. Επιρουβικίνη (epirubicin) iv. Δοξορουβικίνη υδροχλωρική (doxorubicin hydrochloride) v. Μιτοξανδρόνη (mitoxantrone) 13

14 4. Αντιβιοτικά Η σύνθεσή τους προέρχεται από βιοσυνθετικά προϊόντα ή είναι χημική. i. Βλεομυκίνη (bleomycin) ii. Μιθραμυκίνη (mithramycin) iii. Μιτομυκίνη (mitomycin-c) iv. Ακτινομυκίνη (actinomycin-d) 5. Αλκαλοειδή Αζωτούχες ουσίες, έχουν πολύπλοκη οργανική σύσταση, φυτικής προέλευσης και εμποδίζουν την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. Η χορήγηση γίνεται ενδοφλέβια. i. Βινβλαστίνη (vinblastine) ii. Βινκριστίνη (vinctristine) iii. Βινδεσίνη θεϊική (vindesine sulphate) 6. Νιτροζουρίες Αλκαλιώνουν το DNA και το RNA, δεσμεύουν τα διάφορα ένζυμα και έχουν μικρή διάρκεια ζωής. i. Λομουστίνη ( lomustine) ii. Καρμουστίνη (carmustine) iii. Στρεπτοζοτοκίνη (streptozotocin) 7. Ένζυμα Απλές ή σύνθετες ουσίες πρωτεϊνικής φύσεως που καταλύουν τις βιομηχανικές αντιδράσεις των κυττάρων και επιδρούν στην ανάπτυξή τους. i. Σισπλατίνη (cis-platine) 14

15 8. Διάφορα χημειοθεραπευτικά φάρμακα i. l ασπαραγινάση (l-asparaginase) ii. Υδροξυουρία (hydroxyurea) iii. Προκαρβαζίνη (procarbazine) 9. Ορμόνες Οργανικές ουσίες που παράγονται από εξειδικευμένα κύτταρα και μαζί με τα κυτταροστατικά δρουν κατασταλτικά στην ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. i. Αμσακρίνη (amsacrine) ii. Ετοποσίδη (etoroside) iii. Τενιποσίδη (teniposide) 10. Βιολογικοί τροποποιητές ή ανοσορρυθμιστές Ομάδα πρωτεϊνών ή γλυκοπρωτεϊνών που προκαλούν την καταστολή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και την τροποποίηση διάφορων ανοσολογικών αποκρίσεων (Farrell n.d.; Γεωργίου & Ηλιαδου 2007), (Κυπριανού 2005). 15

16 1.3. Διάφορες φάσεις χορήγησης των κυτταροστατικών φαρμάκων Τα κυτταροστατικά φάρμακα χρησιμοποιούνται κάτω από ελεγχόμενες συνθήκες σε όσους πάσχουν από διάφορα είδη καρκίνου. Ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου στο οποίο βρίσκεται ο κάθε ασθενής, του χορηγούνται και τα αντίστοιχα φάρμακα. Η χρήση των κυτταροστατικών φαρμάκων περνάει από τρεις φάσεις: τη φάση I, τη φάση II και τη φάση III. Πιο συγκεκριμένα: Φάση I Στην φάση αυτή και ενώ στον ασθενή έχουν χορηγηθεί όλα τα διαθέσιμα φάρμακα και όλες οι εναλλακτικές θεραπείες, επιδιώκεται να διερευνηθεί αν το κυτταροστατικό φάρμακο είναι ανεκτό από τον οργανισμό του ασθενή. Επιπλέον ελέγχεται κατά πόσο οι παρενέργειες που εμφανίζονται μπορούν να αντιμετωπιστούν. Φάση II Στην παρούσα φάση γίνεται έλεγχος στο κατά πόσο είναι δραστικά τα κυτταροστατικά φάρμακα σε διάφορες μορφές κακοηθών όγκων. Όσα φάρμακα έχουν ικανοποιητική δράση μπορούν, μέσω του κλινικού ελέγχου, να προχωρήσουν στην φάση III. Φάση III Τα καινούργια φάρμακα δε χρησιμοποιούνται μόνα τους ή σε συνδυασμό σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε κάποια αντικαρκινική αγωγή. Αν η δραστικότητα του φαρμάκου παραμείνει ικανοποιητική τότε μόνο γίνεται έγκριση για την χορήγησή του(γεωργίου & Ηλιαδου 2007). 16

17 1.4. Τρόποι χορήγησης των κυτταροστατικών φαρμάκων Τα κυτταροστατικά φάρμακα, αν και είναι εξειδικευμένα φάρμακα πάνω στον καρκίνο, χορηγούνται με τους ίδιους τρόπους που γίνεται η χορήγηση και των υπόλοιπων φαρμάκων. Οι τρόποι χορήγησης είναι : 1) Ενδοφλεβίως (IV) a. Μέσω του καθετήρα με μια σύριγγα (bolus χορήγηση) b. Ενδοφλέβια έγχυση που μπορεί να έχει διάρκεια 30 λεπτά ως και μερικές ώρες. Η έγχυση ρυθμίζεται με αντλία. c. Συνεχής έγχυση από 1 έως 7 μέρες. Γίνεται με ηλεκτρονική αντλία ενδοφλέβιας χορήγησης. 2) Από το στόμα (per os) Η μέθοδος αυτή διευκολύνει ιδιαίτερα γιατί τα φάρμακα μπορούν να λαμβάνονται στο σπίτι αλλά είναι απαραίτητο να υπάρχει ακριβής δόση, σωστός χρόνος και απαιτούμενο διάστημα. Το φάρμακο απορροφάται από το βλεννογόνο του στομάχου ή του εντέρου. 3) Ενδοραχιαία Γίνεται έγχυση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και μεταφέρεται σε όλη τη σπονδυλική στήλη καθώς και στον εγκέφαλο. Απαιτείται μια βελόνα για πιο γρήγορη έγχυση ή ένας καθετήρας και μια θύρα που ονομάζεται ommaya και παραμένει κάτω από το δέρμα μέχρι το τέλος της θεραπείας. 4) Ενδαρτηριακά (IA) Γίνεται χορήγηση κατευθείαν στην αρτηρία για τη θεραπεία μίας συγκεκριμένης περιοχής (περιοχική θεραπεία). 17

18 5) Μέσα σε κοιλότητες Γίνεται μέσω ενός καθετήρα στην ενδοπεριτοναϊκή κοιλότητα ή ενδοϋπεζοκωτική κοιλότητα. 6) Ενδομυϊκά (IM) Γίνεται χορήγηση με μια βελόνα, με γωνία 90 μοιρών, στο μυϊκό στρώμα κάτω από το δέρμα. Είναι φάρμακα που δίνουν καλύτερα αποτελέσματα και δεν προκαλούν τοπική βλάβη.(κριαρά 2013) 7) Απευθείας στη βλάβη Γίνεται χορήγηση με βελόνα κατευθείαν στον όγκο που βρίσκεται στο δέρμα ή κάτω από αυτό ή σε εσωτερικό όργανο. 8) Τοπικά Γίνεται χορήγηση απευθείας στο δέρμα στην περιοχή του καρκίνου. 9) Υποδόρια (SC) Γίνεται χορήγηση με βελόνα σε κλίση 90 μοιρών σε μία ελαφρώς σηκωμένη δερματική πτυχή.(κριαρά 2014) (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος 2013),(Λαβδανίτη & Δημητριάδου, 2009) 18

19 1.5. Προϋποθέσεις για τη χορήγηση της χημειοθεραπείας Η χημειοθεραπεία συνήθως χορηγείται σε 6-8 κύκλους θεραπείας κάθε 28 ημέρες. Παρ όλα αυτά υπάρχουν κάποια προγράμματα που γίνεται χορήγηση κάθε 15 ημέρες ή και κάθε μέρα. Για την χορήγηση όμως των κυτταροστατικών φαρμάκων υπάρχουν και κάποιες προϋποθέσεις που πρέπει να εξετάζονται. Οι προϋποθέσεις είναι οι εξής: Εξετάζουμε τον δείκτη ζωτικότητας Το προσδόκιμο επιβίωσης να είναι > 3μήνες Να μην υπάρχει καμία λοίμωξη Ο μυελός των οστών να είναι σε ικανοποιητική κατάσταση Το ήπαρ και τα νεφρά να λειτουργούν κανονικά Να μην υπάρχει κύηση (Γεωργίου & Ηλιάδου, 2007) 1.6. Δοσολογία κυτταροστατικών φαρμάκων Για κάθε ασθενή που του χορηγούνται κυτταροστατικά φάρμακα δεν υπάρχει συγκεκριμένη δοσολογία. Η δοσολογία για τον κάθε ασθενή επιλέγεται από τον ιατρό και εξαρτάται από το σωματικό βάρος του ή την επιφάνειά του (Λαβδανίτη & Δημητριάδου, 2009). 19

20 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου Με βάση τον όρο «επαγγελματικός κίνδυνος», αναφερόμαστε σε κάθε κίνδυνο, δηλαδή σε κάθε ενδεχόμενο κακό, για την υγεία και την ασφάλεια των εργαζομένων ο οποίος είναι απόρροια της επαγγελματικής έκθεσης στους βλαπτικούς παράγοντες του εργασιακού περιβάλλοντος. Εκτενέστερα, ο επαγγελματικός κίνδυνος έχει σχέση με την πιθανότητα αλλά και τη συχνότητα έκθεσης των εργαζομένων σ αυτόν, αλλά και τις επιπτώσεις που αυτός μπορεί να επιφέρει. Επομένως, για την σωστή εκτίμηση του επαγγελματικού κινδύνου, θα πρέπει να λαμβάνονται τα σωστά μέτρα προστασίας για τους εργαζομένους αλλά και όλα τα απαραίτητα μέτρα πρόληψης για τις συνέπειες των βλαπτικών παραγόντων (Ιατρός et al., 1999). Σύμφωνα με το Π.Δ. 17/1996, η γραπτή εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου ανήκει στις αρμοδιότητες του εργοδότη. Παρ όλα αυτά η εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου είναι μια συλλογική διαδικασία που για να αποφέρει τα απαιτούμενα αποτελέσματα βασίζεται σε κάποιες βασικές ενέργειες όπως ο εντοπισμός των πηγών κινδύνου, η εξακρίβωση των δυνητικών κινδύνων που σχετίζονται με την υγεία και την ασφάλεια των εργαζομένων, η εκτίμηση του μεγέθους του κινδύνου και των επιπτώσεων που επιφέρει, καθώς και η σωστή διαχείριση και ο προγραμματισμός για την πρόληψη. 20

21 2.2. Ταξινόμηση επαγγελματικών κινδύνων Οι επαγγελματικοί κίνδυνοι για λόγους καταγραφής αλλά και τακτοποίησης χωρίζονται σε τρεις ομάδες: 1. Στην ομάδα Α περιλαμβάνονται οι κίνδυνοι για την ασφάλεια όπου ανήκουν όσοι κίνδυνοι μπορούν να προκαλέσουν τραυματισμό ή βλάβη στον εργαζόμενο. Τέτοιοι μπορεί να οφείλονται στις κτιριακές δομές, τον εξοπλισμό, τη χρήση εύφλεκτων ουσιών. 2. Στην ομάδα Β ανήκουν οι κίνδυνοι για την υγεία δηλαδή όσοι μπορούν να προκαλέσουν αλλοίωση στη βιολογική ισορροπία των εργαζομένων. Οφείλονται σε χημικούς, φυσικούς και βιολογικούς παράγοντες. 3. Τέλος,στην ομάδα Γ ταξινομούνται οι εργονομικοί κίνδυνοι που έχουν σχέση με την αλληλεπίδραση του εργαζομένου και της οργάνωσης που υπάρχει στον χώρο εργασίας. Οφείλονται κατά βάση στην οργάνωση που επικρατεί στον εργασιακό χώρο, σε ψυχολογικούς και εργονομικούς παράγοντες καθώς και σε αντίξοες συνθήκες εργασίας. 21

22 2.3. Ενέργειες για την εκτίμηση του επαγγελματικού κινδύνου κατά τη χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων Για την ορθή εκτίμηση του επαγγελματικού κινδύνου κατά τη χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων είναι απαραίτητες κάποιες ενέργειες για τον εντοπισμό των πηγών κινδύνου σε πρώτη φάση, στην συνέχεια για την εξακρίβωση των κινδύνων έκθεσης σε κυτταροστατικά και τέλος για την εκτίμηση των κινδύνων έκθεσης σ αυτά. Σε πρώτη φάση έχουμε τον εντοπισμό των πηγών κινδύνου. Είναι απαραίτητο να έχει γίνει καταγραφή ολόκληρου του εξοπλισμού που σχετίζεται με τα κυτταροστατικά και των χώρων εργασίας όπου χρησιμοποιούνται. Παράλληλα είναι σημαντικό να γίνεται καταγραφή του προσωπικού που έρχεται σε επαφή μ αυτά και να παρέχονται όλες οι απαραίτητες πληροφορίες για την υγεία του αλλά και για τυχόν εργατικά ατυχήματα. Η καταγραφή θα πρέπει να είναι ουσιαστική και βασισμένη στις πληροφορίες που θα παρέχουν οι εργαζόμενοι. Σε δεύτερη φάση, έχουμε την εξακρίβωση των κινδύνων. Στο στάδιο αυτό γίνεται εξέταση στον τρόπο λειτουργίας στη χορήγηση χημειοθεραπείας που χρησιμοποιεί κυτταροστατικά, στην οργάνωση στον χώρο εργασίας αλλά και στο κατά πόσο χρησιμοποιούνται τα μέτρα προστασίας. Σημαντική καθίσταται η άποψη των εργαζομένων για τις συνθήκες εργασίας τους. Τέλος σε τρίτη φάση έρχεται η εκτίμηση των κινδύνων έκθεσης. Στην πρώτη και δεύτερη φάση έχει γίνει καταγραφή και εξακρίβωση των κινδύνων έκθεσης, η υλοποίηση όμως της εκτίμησης γίνεται στην τρίτη φάση μέσα από την τήρηση των κανόνων ασφαλείας αλλά και τον έλεγχο για ασφαλείς συνθήκες εργασίας για την υγεία των εργαζομένων (Ιατρός et al., 1999). 22

23 2.4. Έκθεση εργαζομένων σε ιδιαίτερους κινδύνους από τα κυτταροστατικά φάρμακα Οι εργαζόμενοι που ασχολούνται με τα κυτταροστατικά φάρμακα, διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο έκθεσης σε αυτά. Μελέτες που έχουν διεξαχθεί έχουν δείξει ότι υπάρχουν πέντε κατηγορίες επαγγελματικού κινδύνου. 1. Βιολογικοί/μολυσματικοί κίνδυνοι 2. Χημικοί παράγοντες 3. Περιβαλλοντικοί κίνδυνοι 4. Φυσικοί παράγοντες 5. Ψυχοκοινωνικοί κίνδυνοι Πιο αναλυτικά, όταν αναφερόμαστε σε βιολογικούς/μολυσματικούς κινδύνους, εννοούμε τους παλιότερους κινδύνους που έχουν αντιμετωπιστεί από το προσωπικό. Οι τραυματισμοί από βελόνα ή αιχμηρά αντικείμενα είναι ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα. Χημικοί παράγοντες είναι η έκθεση σε επιβλαβείς χημικές ενώσεις κατά την χρήση κυτταροστατικών φαρμάκων (Fountouki & Theofanidis 2010). Ως περιβαλλοντικοί κίνδυνοι χαρακτηρίζονται όσοι κίνδυνοι προκαλούν οσφυαλγία, δηλαδή χαμηλό πόνο στη μέση, και ισχιαλγία, δηλαδή πόνο κατά μήκος του ισχιακού νεύρου, στο νοσηλευτικό προσωπικό. Οι φυσικοί παράγοντες που διαπιστώνονται είναι η ζέστη, το κρύο και ο θόρυβος. Ελεγχόμενα λόγω κλιματισμού είναι η ζέστη και το κρύο, ενώ σοβαρό πρόβλημα παρουσιάζεται με τον θόρυβο καθώς χαρακτηρίζεται ως βασικό αίτιο για την αύξηση του άγχους στους ασθενείς και τη βραδύτητα στον χρόνο καταστολής (Fountouki & Theofanidis, 2010). Τέλος, ως ψυχοκοινωνικοί κίνδυνοι ορίζονται όλες οι βίαιες συμπεριφορές στο προσωπικό που είναι απόρροια συνήθως κάποιας ψυχιατρικής κατάστασης που αντιμετωπίζει το άτομο, καθώς και η μη κοινωνική, απρεπής συμπεριφορά που χαρακτηρίζει κάποια άτομα (Fountouki & Theofanidis, 2010). Για την ασφάλεια των εργαζομένων που ασχολούνται με τα κυτταροστατικά φάρμακα θα πρέπει να γίνονται τακτικοί έλεγχοι καθώς και συχνή ενημέρωση και εκπαίδευση του προσωπικού. 23

24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Το προσωπικό Στη σωστή εκτίμηση του κινδύνου σε μια τόσο σημαντική διαδικασία όπως είναι η χορήγηση των κυτταροστατικών φαρμάκων, σπουδαίο ρόλο κατέχει το προσωπικό. Γι αυτό είναι απαραίτητο για την ορθή διεκπεραίωση των νοσηλευτικών παρεμβάσεων, το προσωπικό να είναι καταρτισμένο, να ενημερώνεται και να εκπαιδεύεται διαρκώς. Το προσωπικό που έρχεται σε άμεση ή έμμεση επαφή με τα κυτταροστατικά είναι αρκετά μεγάλο και πρέπει να καταγραφεί με λεπτομέρεια. Έτσι λοιπόν, ανάλογα με τον τομέα ευθύνης του, το προσωπικό διαιρείται: I. Στο προσωπικό που έρχεται σε επαφή με τα κυτταροστατικά φάρμακα. Είναι το φαρμακευτικό προσωπικό και το μη-φαρμακευτικό προσωπικό: Φαρμακευτικό προσωπικό: Φαρμακοποιοί και εκπαιδευόμενοι Τεχνικοί φαρμακείου Βοηθοί φαρμακείου Μηχανικοί φαρμακείου Προσωπικό καθαρισμού Μη-φαρμακευτικό προσωπικό: Βοηθητικό προσωπικό φαρμακείου Φαρμακευτικοί αντιπρόσωποι Αποθηκάριοι Προσωπικό καθαρισμού Κλητήρες- Αχθοφόροι 24

25 II. Στο προσωπικό που προετοιμάζει κυτταροστατικά φάρμακα και διακρίνεται επίσης σε φαρμακευτικό προσωπικό και σε μη-φαρμακευτικό προσωπικό: Φαρμακευτικό προσωπικό: Τεχνικοί φαρμακείου Βοηθοί φαρμακείου Μηχανικοί φαρμακείου Φαρμακοποιοί και εκπαιδευόμενοι Μη-φαρμακευτικό προσωπικό: Βοηθητικό προσωπικό φαρμακείου Επαγγελματίες εργοδοτούμενοι από το φαρμακείο Προσωπικό υπεύθυνο στις πωλήσεις φαρμάκων Προσωπικό καθαρισμού Προσωπικό συντήρησης (Γεωργίου & Ηλιάδου, 2007) 25

26 3.2. Χώροι προετοιμασίας κυτταροστατικών φαρμάκων Με την πάροδο του χρόνου και με την εξέλιξη των κυτταροστατικών φαρμάκων δημιουργήθηκαν, για την ασφαλή προετοιμασία των κυτταροστατικών φαρμάκων, ειδικά διαμορφωμένοι χώροι που περιέχουν: 1. Το μηχάνημα κάθετης νηματικής ροής, το οποίο αποτελεί έναν καθαρό χώρο που προστατεύει το περιβάλλον, τον εργαζόμενο αλλά και το ίδιο το σκεύασμα(aac). 2. Ψυγείο για την φύλαξη των φαρμάκων σε χαμηλή θερμοκρασία. 3. Ντουλάπια για την αποθήκευση των υλικών που χρειάζονται για τα ατομικά μέτρα προστασίας του προσωπικού όσο και για την διάλυση των φαρμάκων. 4. Νεροχύτης με τρεχούμενο νερό. 5. Παράθυρα με πρόσβαση σε καθαρό αέρα. 6. Κυτία αντιμετώπισης εκτάκτων προβλημάτων διάχυσης και διασποράς σε εμφανές σημείο. 7. Κλιματιστικά. 8. Αναρτημένες ενδείξεις έξω από το θάλαμο σε εμφανές σημείο ώστε να έχει πρόσβαση μόνο το προσωπικό που χειρίζεται τα κυτταροστατικά φάρμακα (Γκοβίνα Ουρανία & Καλεμικεράκης Ιωάννης, 2013,13). Σε κάθε χώρο προετοιμασίας κυτταροστατικών φαρμάκων είναι σημαντικό να υπάρχει κατάλληλος αερισμός καθώς και φυσικός φωτισμός. Απαραίτητο είναι το κλειστό σύστημα απαγωγής του αέρα ή ημίκλειστος χώρος ασφαλείας τάξεως III ή IIB, όπου γίνονται τα κυτταροστατικά (Standard 2009) 26

27 Για την παρασκευή των κυτταροστατικών φαρμάκων υπάρχουν μηχανήματα κάθετης νηματικής ροής(laminar air flow) αλλά και άσηπτοι απομονωτές (Compounding Aseptic Isolator- CACI), που δεν επιτρέπουν την μεταφορά ρύπων. Ενώ πρέπει να υπάρχει ξεχωριστός χώρος αλλαγής ενδυμασίας για το προσωπικό(standard 2009). 3.3 Διαδικασία προετοιμασίας κυτταροστατικών φαρμάκων Η προετοιμασία των κυτταροστατικών φαρμάκων για να πραγματοποιείται σωστά και με ασφάλεια προϋποθέτει τη στελέχωση του νοσοκομείου από το κατάλληλο, ειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό. Η επιλογή των νοσηλευτών γίνεται με βάση διεθνή αναγνωρισμένα κριτήρια. Το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να έχει άδεια ασκήσεως επαγγέλματος, να έχει ολοκληρώσει τρίμηνη κλινική εκπαίδευση, καθώς και να διαθέτει μεταπτυχιακή εκπαίδευση πάνω στον τομέα των κυτταροστατικών. Ο κίνδυνος που έχει να αντιμετωπίσει το προσωπικό από τα κυτταροστατικά είναι μεγάλος. Γι αυτό θα πρέπει να υπάρχει συνεχής εκπαίδευση και πληροφόρηση τόσο για τα μέτρα προστασίας όσο και για τους κινδύνους απ αυτά. Τα κιβώτια που περιέχουν τα κυτταροστατικά φάρμακα παραλαμβάνονται από το προσωπικό που βρίσκεται στο φαρμακείο. Κιβώτια τα οποία παρουσιάζουν βλάβη απομακρύνονται και ανοίγονται σε απομονωμένη περιοχή και με τον απαραίτητο ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό. Η διαδικασία προετοιμασίας διαφέρει ανάλογα με τον θάλαμο κάθετης νηματικής ροής και ακολουθείται άσηπτη τεχνική. Απαιτείται συγκέντρωση όλων των υλικών πριν την έναρξη των εργασιών. Βασικό μέλημα του προσωπικού είναι να χρησιμοποιεί τα ατομικά μέτρα προστασίας που του παρέχονται. Στο χώρο θα πρέπει να υπάρχουν μόνο όσα φάρμακα είναι απαραίτητα και να μην υπάρχουν άλλα φάρμακα για την αποφυγή άσκοπων μολύνσεων(standard 2009). 27

28 3.4. Μέτρα ατομικής προστασίας Για την διεκπεραίωση των διάφορων διαδικασιών όπου χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά φάρμακα, θα πρέπει το νοσηλευτικό προσωπικό να είναι εφοδιασμένο με τον ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό. Ο ατομικός προστατευτικός εξοπλισμός περιλαμβάνει: 1. Γάντια 2. Ποδιά 3. Μάσκα προσώπου 4. Γυαλιά 5. Καλύμματα ποδιών (Ποδονάρια) Αναλυτικά για το καθένα: 1. Γάντια Ως ατομικό μέτρο προστασίας θα πρέπει να είναι χοντρά από νεοπρένιο, βινύλιο ή νιτρίλιο χωρίς πούδρα στο εσωτερικό καθώς τα σωματίδια σκόνης μπορούν να μολύνουν το αποστειρωμένο υλικό και να απορροφήσουν επικίνδυνες ουσίες από το φάρμακο. Θα πρέπει να γίνεται χρήση τους σε όλα τα στάδια, στην παρασκευή κυτταροστατικών φαρμάκων, στην αποθήκευσή τους, στη μεταφορά, ακόμα και κατά τον χειρισμό συσκευασιών ή χάρτινων κουτιών. Γίνεται χρήση διπλών γαντιών για περισσότερη ασφάλεια με μέγιστο χρονικό όριο τα 30 λεπτά, ενώ τα γάντια νιτριλίου αλλάζονται κάθε 60 λεπτά. Όταν γίνεται χρήση δύο ζευγαριών γάντια, τότε το ένα φοριέται κάτω από τη μανσέτα ενώ το άλλο από πάνω. Όταν αφαιρούμε τα γάντια ακουμπάμε με τα δάκτυλά μας μόνο την εσωτερική επιφάνεια. Αν έρθουμε σε επαφή με την εξωτερική επιφάνεια τότε γίνεται αφαίρεση των γαντιών. 28

29 Απαραίτητες συστάσεις για τη χρήση των γαντιών είναι: Κατά την διάρκεια όλων των διαδικασιών που αφορούν στα κυτταροστατικά φάρμακα τοποθετούνται διπλά γάντια. Επιλέγονται γάντια χωρίς ταλκ, από λατέξ, νιτρίλιο, πολυουρεθάνη. Γίνεται έλεγχος για ορατά ελαττώματα στα γάντια. Γίνεται απολύμανση με αλκοόλη πριν από οποιαδήποτε εκτέλεση. Γίνεται αλλαγή κάθε 30 λεπτά κατά την διάρκεια της σύνθεσης των κυτταροστατικών. Αφαιρούνται τα εξωτερικά γάντια μόλις γίνει το τελικό σκούπισμα αλλά πριν το κόλλημα των ετικετών. Καθαρά γάντια τοποθετούνται στον τελικό έλεγχο. Γίνεται πλύσιμο των χεριών πριν και μετά την χρήση γαντιών. Απορρίπτονται τα γάντια ως μολυσματικά απόβλητα. 2. Ποδιά Οι ποδιές θα πρέπει να φοριούνται με συγκεκριμένο τρόπο και να απομακρύνονται κατάλληλα καθώς αποτελούν εστία μόλυνσης. Οι ποδιές που είναι με επένδυση πρέπει να φοριούνται 2 έως 3 ώρες. Απαραίτητες συστάσεις για την χρήση των ποδιών είναι: Γίνεται χρήση της ποδιάς κατά την διάρκεια της προετοιμασίας, τον καθαρισμό, την αντιμετώπιση διαρροής κυτταροστατικών φαρμάκων. Επιλέγονται ποδιές μιας χρήσης από υλικό που έχει δοκιμαστεί. Γίνεται αλλαγή μόλις καταστραφούν ή μολυνθούν. Απορρίπτονται οι ποδιές ως μολυσματικά απόβλητα. Γίνεται χρήση γαντιών πριν φορεθούν οι ποδιές. 29

30 3. Μάσκα προσώπου Για την προστασία του αναπνευστικού συστήματος είναι απαραίτητη η χρήση μάσκας με ενσωματωμένο φίλτρο. Οι εργαζόμενοι οι οποίοι χρησιμοποιούν τις μάσκες θα πρέπει να είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι. Οι μάσκες που είναι έτοιμες για χρήση θα πρέπει να είναι με ειδικό φίλτρο, κατάλληλο μέγεθος καθώς και ποσότητα αερολύματος. Οι απλές χειρουργικές μάσκες δεν παρέχουν την προστασία που απαιτείται. 4. Γυαλιά Η προστασία των ματιών είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις διασκορπισμού ή νεφελοποίησης του κυτταροστατικού φαρμάκου (πχ. διαρροή φαρμάκου). 5. Καλύμματα ποδιών (Ποδονάρια) Τα καλύμματα των ποδιών χρησιμοποιούνται κατά την άσηπτη διαδικασία παρασκευής κυτταροστατικών. Με τον τρόπο αυτό έχουμε λιγότερες πιθανότητες μόλυνσης σε ένα χώρο που είναι εύκολη η μόλυνση του πατώματος από αυτά τα φάρμακα. (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος 2014), (Θεοφάνους-Κιτηρή 2009), (Health and safety executive n.d.) 30

31 3.5. Γενικά μέτρα προστασίας Για τον περιορισμό της έκθεσης στα κυτταροστατικά φάρμακα τόσο του νοσηλευτικού προσωπικού όσο και του υπόλοιπου κοινού που μπορεί να έρθει σε άμεση ή έμμεση επαφή μ αυτά, δημιουργήθηκαν κάποια γενικά μέτρα προστασίας. Αναλυτικότερα: i. Δημιουργία εντύπων που αναγράφουν τον τρόπο παρασκευής των συγκεκριμένων φαρμάκων. ii. Απαγορεύεται φαγητό και ποτό σε χώρους προετοιμασίας κυτταροστατικών. iii. Συνεχής εκπαίδευση του προσωπικού. iv. Απομάκρυνση του προσωπικού που είναι σε κατάσταση εγκυμοσύνης. v. Καταγραφή περιστατικών έκθεσης. vi. Διερεύνηση των αιτιών που οδηγούν σε έκθεση. vii. Αποφεύγεται η τοποθέτηση αέρα μέσα στα φιαλίδια για την αποφυγή διασποράς. viii. Κατά το άνοιγμα των αμπουλών, για την αποφυγή διασποράς, κρατιούνται με γάζα σε απόσταση από εμάς. ix. Κατά την αναρρόφηση, γίνεται αναρρόφηση σε όλη την ποσότητα του φαρμάκου για να μην κατατρυπήσουμε. x. Κατά την απομάκρυνση αέρα τοποθετείται μια γάζα στην άκρη της βελόνας, για την απορρόφηση του φαρμάκου που θα χυθεί και έπειτα απομακρύνεται η βελόνα. 31

32 xi. Σε όσα φάρμακα θα χορηγηθούν μαζί με ορό γίνεται τοποθέτηση ειδικού τροκάρ ορού και αφαιρείται ποσότητα ορού ίση με την ποσότητα φαρμάκου που θα προστεθεί. xii. Απομακρύνονται όλα τα απορρίμματα σε δύο κάδους, έναν που τοποθετούνται τα απλά νοσοκομειακά απορρίμματα και έναν δεύτερο με την ένδειξη «Μολυσματικά- Χημικά απόβλητα» (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος 2013), (Health and safety executive 2011) Ενέργειες που οδηγούν σε έκθεση στα κυτταροστατικά φάρμακα Όσοι ασχολούνται με τα κυτταροστατικά φάρμακα μπορούν να εκτεθούν σε αυτά κατά την διεκπεραίωση εργασιών όπως είναι η δημιουργία αερολύματος, η παραγωγή σκόνης, ο καθαρισμό διαρροών, το άγγιγμα μολυσμένων επιφανειών, η προετοιμασία χορήγησης, η απόρριψη επικίνδυνων φαρμάκων καθώς και η επαφή με το δέρμα. Παρ όλα αυτά πιο συχνές αιτίες έκθεσης έχουν χαρακτηριστεί η εισπνοή, η απορρόφηση από το δέρμα και η κατάποση ή ένεση.(κυπριανού Καράβα 2004) Η έγκαιρη ενημέρωση για τα μέτρα προφύλαξης αλλά και τον ορθό τρόπο χειρισμού των κυτταροστατικών φαρμάκων, αποτρέπουν σε κάποιο βαθμό την έκθεση των ατόμων σ αυτά. Ακόμα και αν γίνεται εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών, συνεχίζουν να εμφανίζονται περιστατικά έκθεσης. Οι πιο συχνές ενέργειες που μπορεί να οδηγήσουν σε έκθεση είναι: 1. Αραίωση υγρού ή ανασύσταση σκόνης. 2. Έξοδος αέρα από σύριγγα με μολυσμένο φάρμακο. 3. Χορήγηση επικίνδυνου φαρμάκου ενδομυϊκά, υποδόρια ή ενδοφλέβια. 4. Σύνθλιψη δισκίων για να χορηγηθούν από το στόμα. 5. Επαφή με συγκεντρώσεις φαρμάκων που είναι σε μπουκάλια, σύριγγες κλπ. 32

33 6. Πλήρωση συσκευής με διάλυμα φαρμάκου στο κρεβάτι του ασθενή. 7. Υγρά σώματος ασθενή, λευχείματα και αντικείμενα εμποτισμένα με φάρμακο. 8. Αφαίρεση και απόρριψη του προστατευτικού εξοπλισμού μετά την επαφή με τα κυτταροστατικά φάρμακα. 9. Καθαρισμός και απολύμανση του χώρου εργασίας. 10. Μεταφορά μολυσμένων αποβλήτων σε κάδους απορριμμάτων (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος 2013). 3.7.Παρενέργειες, ο κίνδυνος της έκθεσης από τα κυτταροστατικά φάρμακα Οι συνέπειες της πιθανή αυτής έκθεσης είναι οι παρενέργειες που προκαλούνται σε αυτόν που εκτίθεται στα κυτταροστατικά φάρμακα. Αυτός είναι και ο πραγματικός κίνδυνος. Σύμφωνα με μελέτες που έχουν γίνει κατά καιρούς, οι παρενέργειες που μπορούν να προκληθούν στον εργαζόμενο από την έκθεση του στα κυτταροστατικά είναι ναυτία, πονοκέφαλος, αλωπεκία, δερματικά προβλήματα, ζάλη.(kyprianou et al. 2010)(Valanis et al. 1993)( Κυπριανού 2005). Σε χρόνιο στάδιο έκθεσης υπάρχει ενδεχόμενο εμφάνισης ανωμαλία στην ηπατική και νεφρική λειτουργία, κώφωση αλλά και τοξικές επιδράσεις στην καρδιακή λειτουργία του εργαζόμενου. Στην έκθεση αυτή εμφανίζονται πιο επιρρεπείς οι γυναίκες καθώς όσες ανήκουν στην ηλικία των 30 με 45 έχουν έντονες διαταραχές στην έμμηνο ρήση και υπογονιμότητα. (Valanis et al. 1993)(Shortridge et al. 1995) 33

34 3.8. Ενέργειες για την ασφαλή χορήγηση των κυτταροστατικών φαρμάκων Αφού έχει γίνει ασφαλή προετοιμασία και μεταφορά των κυτταροστατικών φαρμάκων, θα πρέπει να ακολουθηθούν και οι απαραίτητες ενέργειες για την ασφαλή χορήγηση των φαρμάκων αυτών στον ασθενή. Οι ενέργειες που λαμβάνουν χώρα είναι οι εξής: Ενημερώνεται ο ασθενής καθώς και οι συνοδοί για την θεραπεία. Η χορήγηση λαμβάνει χώρα σε ασφαλές και ήσυχο περιβάλλον. Γίνεται ασφαλής μεταφορά των φαρμάκων στον θάλαμο του ασθενή μέσα σε νεφροειδή, τα οποία απορρίπτονται σε κάδους που αναγράφουν την ένδειξη «ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΑ-ΧΗΜΙΚΑ». χορήγηση. Γίνεται διπλός έλεγχος για τον υπολογισμό της δόσης και του όγκου πριν τη Ο νοσηλευτής πλένει τα χέρια του πριν να φορέσει γάντια καθώς και κάθε φορά που τα αλλάζει. Τοποθετούνται διπλά γάντια σε όλες τις διαδικασίες, όπως και στην χορήγηση. Γίνεται αλλαγή των γαντιών σε κάθε χρήση, καθώς και μετά από 30 λεπτά αν είναι λατέξ ή 60 λεπτά αν είναι νιτριλίου. 34

35 Γίνεται χρήση προστατευτικής μπλούζας και γυαλιών εκτός από τα γάντια Γίνεται χρήση προεκτάσεων ορού με διόδους υποδοχής άλλων συσκευών (three way) για ταυτόχρονη έγχυση ορού και κυτταροστατικών φαρμάκων. Γίνεται χρήση κλειστού συστήματος χορήγησης για ενδοφλέβια έγχυση. Απομακρύνονται φυσαλίδες από σύριγγες και σωληνώσεις. Τοποθετούνται αποστειρωμένες γάζες για την συλλογή των μικροποσοτήτων των κυτταροστατικών. Γίνεται τοποθέτηση ενός μη διαπερατού απορροφητικού πεδίου κάτω από την συσκευή ορού και την προέκταση κατά την διάρκεια της χορήγησης για την αποφυγή διαβροχής του ιματισμού. Δεν πετιούνται σύριγγες και βελόνες στον κάδο κοινών απορριμμάτων. Τα απορρίμματα, τα υπόλοιπα των φαρμάκων και οι συσκευές μιας χρήσης απορρίπτονται σε κάδο που αναγράφεται η ένδειξη «ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΑ-ΧΗΜΙΚΑ ΑΠΟΒΛΗΤΑ» μέσα σε ειδικές σακούλες. Θα πρέπει σε ευδιάκριτο σημείο να υπάρχει το ειδικό κυτίο αντιμετώπισης διασποράς/διάχυσης. Αποφεύγεται η δημιουργία αερολύματος, δηλαδή αποφεύγεται η ύπαρξη ενός αιωρήματος ενός πληθυσμού σωματιδίων εγκλεισμένων στον όγκο ενός αερίου μέσου(βικιπαίδεια n.d.). 35

36 Δεν επιτρέπεται να τρώει ή να πίνει το νοσηλευτικό προσωπικό σε χώρους χορήγησης χημειοθεραπείας (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος, 2013), (Health and safety executive, 2011) Ενέργειες αντιμετώπισης πιθανής επαφής με κυτταροστατικά φάρμακα Για την άμεση αντιμετώπιση πιθανής έκθεσης σε κάποιο κυτταροστατικό φάρμακο ακολουθούνται κάποιες συγκεκριμένες ενέργειες: 1. Αν το κυτταροστατικό φάρμακο έρθει σε επαφή με το δέρμα, τότε για 15 λεπτά ξεπλένουμε με άφθονο νερό χωρίς να τρίβουμε το δέρμα. 2. Αν το κυτταροστατικό φάρμακο έρθει σε επαφή με τα μάτια, τότε για 15 λεπτά ξεπλένουμε με άφθονο νερό. Δεν τρίβουμε τα μάτια και δε χρησιμοποιούμε κολλύρια. Αναζητούμε περαιτέρω ιατρική βοήθεια. 3. Αν το κυτταροστατικό φάρμακο έρθει σε επαφή με τα ρούχα τότε γίνεται αφαίρεση των ρούχων και ξεπλένουμε με νερό την περιοχή που έχει μολυνθεί για 15 λεπτά. Τα μολυσμένα ρούχα τοποθετούνται σε ειδικό σάκο και πλένονται ξεχωριστά. 4. Αν έρθει σε επαφή με τον ιματισμό, γίνεται αφαίρεσή του για να μείνει στεγνή η περιοχή, γίνεται πλύση με νερό και απορρυπαντικό. Ο ιματισμός τοποθετείται σε ειδικό σάκο και πλένεται ξεχωριστά. 36

37 5. Σε κάθε περίπτωση επαφής με κυτταροστατικά φάρμακα γίνεται αναφορά και καταγραφή του συμβάντος (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος, 2013), (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος, 2014) Χειρισμοί αντιμετώπισης μιας διαρροής Σε περιπτώσεις που έχει δημιουργηθεί κάποια διαρροή από τα κυτταροστατικά φάρμακα, το προσωπικό που εργάζεται θα πρέπει να γνωρίζει πού έγινε η κυτταροστατική διαρροή. Οι χειρισμοί αντιμετώπισης μιας διαρροής χωρίζονται σε δύο φάσεις: τη φάση της αδρανοποίησης του φαρμάκου και τη διαδικασία καθαρισμού (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος, 2013). Για την φάση της αδρανοποίησης του φαρμάκου έχουν γίνει μελέτες πάνω σε προϊόντα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν και να είναι αποτελεσματικά σε όλους τους τύπους χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Τα επικρατέστερα είναι το υποχλωριώδες νάτριο που είναι αποτελεσματικό αλλά όχι για όλα τα επικίνδυνα φάρμακα και η αδιάλυτη οικιακή χλωρίνη της οποίας η χρήση σε κλειστούς χώρους μπορεί να προκαλέσει αναθυμιάσεις (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος, 2013). Για την φάση καθαρισμού είναι απαραίτητο να ακολουθηθούν όλες οι απαραίτητες γραπτές διαδικασίες από τον υπεύθυνο. Γίνεται καταγραφή της διαρροής και οι εργαζόμενοι προχωρούν στον καθαρισμό της περιοχής.για την άμεση αντιμετώπιση της διαρροής θα πρέπει: 1. Όλες οι ενέργειες να γίνουν σύμφωνα με τις γραπτές πολιτικές και διαδικασίες για κάθε χώρο. 2. Το προσωπικό που θα αντιμετωπίσει τη διαρροή θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένο. 3. Να περιορίζεται η πρόσβαση στη μολυσμένη περιοχή τοποθετώντας σήματα. 37

38 4. Γίνεται εκτίμηση του μεγέθους της διαρροής. 5. Ενημέρωση τόσο του προσωπικού όσο και των ανωτέρων. 6. Αν κάποιος έχει μολυνθεί ή τραυματιστεί, τότε κάποιος άλλος πρέπει να ασχοληθεί με τη διαρροή και στη συνέχεια δίνεται προσοχή στον τραυματισμένο. 7. Γίνεται αξιολόγηση της έκθεσης κάθε ατόμου που έχει εμπλακεί στο συμβάν. 8. Δεν πρέπει να εμπλέκονται με τα κυτταροστατικά, έγκυες καθώς και νέες μητέρες. 9. Γίνεται χρήση των έτοιμων κυτίων διαρροών και του αναπνευστήρα. 10. Αν ο ατομικός προστατευτικός εξοπλισμός έχει μολυνθεί, αφαιρείται και απορρίπτεται σε ειδικούς κάδους και τοποθετείται καινούργιος. Για την αντιμετώπιση της διαρροής είναι συχνά αναγκαίο το νοσηλευτικό προσωπικό να προχωρήσει σε κάποιες πιο ειδικές ενέργειες οι οποίες είναι: 1. Γίνεται τοποθέτηση του ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού. 2. Χρήση του κουτιού διαρροών. 3. Απομάκρυνση των σπασμένων γυαλιών και απόρριψή τους σε δοχείο αιχμηρών αντικειμένων. 4. Γίνεται απορρόφηση των υγρών με τις πάνες. 5. Με υγρά επιθέματα απορροφάται η σκόνη. 38

39 6. Ο καθαρισμός αρχίζει από περιοχές μικρές σε μόλυνση και συνεχίζει σε μεγαλύτερες. 7. Γίνεται αφαίρεση των υπολειμμάτων και των μολυσμένων υλικών σε σάκους επικίνδυνων αποβλήτων. 8. Η περιοχή καθαρίζεται με νερό και στην συνέχεια με απορρυπαντικό. 9. Γίνεται πλύση αρκετές φορές και τοποθέτηση των υλικών που χρησιμοποιήθηκαν σε σάκους επικίνδυνων αποβλήτων. 10. Γίνεται αφαίρεση του ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού. 11. Αφαίρεση γαντιών. 12. Πλύσιμο των χεριών σχολαστικά με νερό και σαπούνι. Σε περίπτωση όμως που υπάρχουν κυτταροστατικά υπολείμματα, για την ασφαλή απομάκρυνσή τους θα πρέπει αν έχει γίνει χρήση αμπουλών και φιαλιδίων να απορρίπτονται στο δοχείο με τα αιχμηρά αντικείμενα, ενώ αν έχουν χρησιμοποιηθεί σύριγγες απορρίπτονται σε συγκεκριμένη σακούλα για κυτταροτοξικά απορρίμματα. Τέλος, χαρτιά που είναι μολυσμένα απορρίπτονται σε κάδους για κυτταροτοξικά απόβλητα. Ως κυτταροτοξικά απόβλητα μπορούν να χαρακτηριστούν όλα τα υλικά αλλά και ο εξοπλισμός που έλαβε χώρα σε μια κυτταροτοξική διαρροή, τα υλικά και ο εξοπλισμός που χρησιμοποιούνται κατά την χημειοθεραπεία, οι άδειες σύριγγες καθώς και οι πάνες. 39

40 3.11. Κυτία αντιμετώπισης διασποράς Τα κυτία διαρροών πρέπει να είναι διαθέσιμα σε όλους τους χώρους που γίνεται χρήση επικίνδυνων φαρμάκων και σε μέρη εμφανή, έτσι ώστε σε πιθανή διαρροή κυτταροστατικών φαρμάκων να μπορούν να χρησιμοποιηθούν άμεσα. Προτεινόμενο περιεχόμενο: Υλικά για απορρόφηση διαρροής περίπου 1000 ml. Ατομικός προστατευτικός εξοπλισμός (γάντια, ποδιά, μάσκα προσώπου). Πάνες διαρροής. Απορροφητικές πετσέτες μιας χρήσης. Δύο πλαστικοί σάκοι με δυνατότητα σφράγισης για επικίνδυνα απορρίμματα. Δοχείο αιχμηρών αντικειμένων. Σέσουλα μιας χρήσης για την συλλογή γυαλιού. Έτοιμα κυτία διαρροών Τα έτοιμα κυτία διαρροών είναι διαθέσιμα στο εμπόριο και δημιουργήθηκαν για τον πιο γρήγορο και ασφαλέστερο καθαρισμό των διαρροών. Τα κυτία περιέχουν: Μπλούζα αδιάβροχη σε μπλε χρώμα. 2 ζευγάρια γάντια λάτεξ. Μάσκα τύπου αναπνευστήρα. 2 σάκους συλλογής αποβλήτων. Γυαλιά με πλαϊνές ασπίδες. 1 ταμπέλα «Προσοχή, Διαρροή φαρμάκου». Σκούπα και σέσουλα. 6 ετικέτες «Προσοχή, χημειοθεραπευτικά απόβλητα», «Διαρροή φαρμάκου». 3 απορροφητικές πετσέτες. 2 μαξιλάρια ελέγχου διαρροής. 40

41 Προτυπωμένες φόρμες αναφοράς της έκθεσης. Τέλος, θα πρέπει να είναι διαθέσιμα προειδοποιητικά σήματα που θα απαγορεύουν την πρόσβαση στη περιοχή της διαρροής. Μόνο το εκπαιδευμένο προσωπικό μπορεί να έχει πρόσβαση στη περιοχή έχοντας τον κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό καθώς και αναπνευστήρα (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος,2013) Καθαρισμός Απολύμανση Η διασπορά των φαρμάκων μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε φάση εργασίας. Επομένως θα πρέπει σε κάθε στάδιο να υπάρχει σωστή διαχείριση των αποβλήτων. A. Ενέργειες κατά την παραλαβή και την αποθήκευση 1. Θα πρέπει να υπάρχουν διευκρινιστικές ετικέτες σε συσκευές φαρμάκων, ράφια και αποθηκευτικούς χώρους. 2. Διαχωρισμός επικίνδυνων φαρμάκων από τα υπόλοιπα. 3. Αποθήκευση επικίνδυνων φαρμάκων σε περιοχή με αρκετό εξαερισμό. 4. Προστασία επικίνδυνων φαρμάκων που είναι απόθεμα από πιθανή θραύση. 5. Κατάλληλο μέγεθος κάδων για να χωράνε τα αποθέματα. 6. Τοποθέτηση γαντιών κατά την αποθήκευση και την απογραφή των επικίνδυνων φαρμάκων. 7. Το προσωπικό θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένο. 8. Ευδιάκριτες προειδοποιητικές ταμπέλες και σήματα θα πρέπει να υπάρχουν στο χώρο. Πιο αναλυτικά: 41

42 i. Γίνεται έλεγχος για πιθανή διαρροή την ώρα που εισέρχονται στο χώρο τα επικίνδυνα φάρμακα. ii. Ενημέρωση του προσωπικού για πιθανότητα διαρροής. iii. Έλεγχος για την ειδική σήμανση. iv. Τοποθέτηση του ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού. v. Αποθήκευση των επικίνδυνων φαρμάκων ξεχωριστά. vi. Τα φάρμακα μεταφέρονται σε κλειστά κιβώτια. vii. Ο χώρος θα πρέπει να έχει επαρκή εξαερισμό. viii. B. Προστασία χώρου εργασίας: 1. Πρόσβαση παρέχεται μόνο στα άτομα που είναι εξουσιοδοτημένα. 2. Ο θάλαμος θα πρέπει να έχει αρνητική πίεση σε σχέση με τους υπόλοιπους χώρους. 3. Πρόσβαση παρέχεται μόνο σε εκπαιδευμένα άτομα. 4. Κατά την χορήγηση τα άτομα που παραβρίσκονται στο χώρο είναι ο ασθενής που κάνει τη χημειοθεραπεία και ο νοσηλευτής. 5. Αποφεύγεται στο χώρο το μακιγιάζ, το φαγητό και το ποτό. 6. Ο χώρος θα πρέπει να διαθέτει επιφάνειες που καθαρίζονται και απολυμαίνονται εύκολα. 42

43 7. Ο χώρος διάλυσης πρέπει να μην βρίσκεται κοντά σε χώρους αναψυχής προσωπικού. C. Απολύμανση ρουτίνας 1. Γίνεται καθαρισμός περιοχών που αερίζονται καλά. 2. Δημιουργία πρωτοκόλλων που απαγορεύουν τη χρήση μη αεριζόμενων χώρων. 3. Καθαρίζονται οι επιφάνειες με το κατάλληλο εξουδετερωτικό παράγοντα καθώς και με απορρυπαντικό πριν και μετά από κάθε δραστηριότητα. 4. Καθιέρωση ενός προγράμματος καθαρισμού ρουτίνας για όλες τις επιφάνειες ακόμα και για τα τροχήλατα χορήγησης φαρμάκων. 5. Γίνεται χρήση προστατευτικών γυαλιών και γαντιών κατά τον καθαρισμό και την απολύμανση. 6. Τοποθετούνται διπλά γάντια κατά τον καθαρισμό και την απολύμανση (Θεοφάνους-Κιτηρή, 2009), (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος, 2013). 43

44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Νομοθεσία Το ρόλο της σωστής εκτίμησης επαγγελματικού κινδύνου κατά την χορήγηση κυτταροστατικών φαρμάκων βοηθάει και ενισχύει η σχετική νομοθεσία. Για την βελτίωση του συστήματος εργασίας όσων νοσηλευτών ασχολούνται με τα κυτταροστατικά φάρμακα, θεωρήθηκε αναγκαία η θέσπιση νόμων. Βάση αυτών το κράτος προστατεύει τόσο τον εργοδότη όσο και τον ίδιο τον εργαζόμενο που είναι εκτεθειμένος σε βλαπτικούς παράγοντες. Για την υγιεινή και την ασφάλεια στους χώρους εργασίας, η νομοθεσία που υπάρχει είναι ιδιαίτερα αυστηρή και λεπτομερής. Είναι ιδιαίτερα σημαντική η ασφάλεια τόσο του νοσηλευτικού προσωπικού όσο και των ασθενών (Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος, 2013). Βάση του νόμου 1568/85 για την «Υγιεινή και ασφάλεια των εργαζομένων» (ΦΕΚ 177/Α/ ) θα πρέπει να αναγνωρίσουμε και να αναφερθούμε στους παράγοντες που είναι εκτεθειμένος ένας εργαζόμενος. Η πιθανή έκθεσή του γίνεται σε φυσικούς, χημικούς και βιολογικούς παράγοντες,(εφηµερίδα της Κυβερνήσεως, 2001). Σύμφωνα με το άρθρο 24 αναλύονται οι έννοιες παράγοντας, οριακή τιμή έκθεσης και οριακή τιμή βιολογικού δείκτη. «Ως παράγοντας αναγράφεται κάθε φυσικός, χηµικός και βιολογικός παράγοντας, που ενυπάρχει κατά την εργασία και είναι δυνατό να είναι επιβλαβής για την υγεία των εργαζομένων ή επικίνδυνος από άλλη άποψη, ανεξάρτητα από τη φυσική του κατάσταση. Ως οριακή τιµή έκθεσης χαρακτηρίζεται το ανώτερο επίπεδο έκθεσης των εργαζομένων σ' έναν παράγοντα, το οποίο καθορίζεται κατά τις διατάξεις αυτού του κεφαλαίου ως η ανώτερη τιµή συγκέντρωσης ή έντασής του, στον τόπο εργασίας, πάνω από την οποία δεν επιτρέπεται να εκτίθενται οι εργαζόμενοι. Ενώ τέλος, ως οριακή τιµή βιολογικού δείκτη αναγράφεται η ανώτερη επιτρεπόμενη συγκέντρωση ενός παράγοντα, ο οποίος μετρείται απευθείας σε σωµατικούς ιστούς, σωµατικά υγρά ή στον εκπνεόµενο αέρα ή έµµεσα από την ειδική δράση του στον οργανισµό» (Εφηµερίδα της Κυβερνήσεως, 1985). 44

45 Εθνική νομοθεσία Στο Σύνταγμα, άρθρο 21, παρ.3, αναγράφεται το δικαίωμα που έχει κάθε πολίτης να προστατεύεται η υγεία του. Ο ισχύων κώδικας Δημοσίων Υπαλλήλων, άρθρο 44, αναγνωρίζει το δικαίωμα των υπαλλήλων για νόμιμη προστασία τους, ακόμα και αν υπάρχει άρνηση ή παράλειψη από τη διοίκηση. Το 2010 γίνεται κωδικοποίηση της νομοθεσίας για την υγεία και γίνεται έκδοση του Νόμου 3850/2010. Στο άρθρο 2 ορίζεται ότι οι διατάξεις θα πρέπει να εφαρμόζονται σε όλες τις επιχειρήσεις άρα και στα νοσοκομεία. Στα άρθρα 36 έως 49 αναφέρονται οι κανόνες προστασίας από φυσικούς, χημικούς και βιολογικούς παράγοντες καθώς και τις υποχρεώσεις τόσο των εργαζομένων όσο και των εργοδοτών. Κοινοτική νομοθεσία ενσωματωμένη στην εθνική Σύμφωνα με το Προεδρικό Διάταγμα 307/1986 προστατεύονται οι εργαζόμενοι που εκτίθενται σε χημικούς παράγοντες. Το άρθρο 2 του ΠΔ 77/1993 αναφέρει την υποχρέωση που έχει κάθε εργοδότης να λαμβάνει τα κατάλληλα μέτρα προστασίας έτσι ώστε να αποφεύγεται η έκθεση των εργαζομένων σε βλαπτικούς παράγοντες. Το ΠΔ 399/1994 αναφέρει την πρόληψη των κινδύνων που προέρχονται από την έκθεση κατά την εργασία σε καρκινογόνο ή μεταλλαξιογόνο παράγοντα. 45

46 Στο ΠΔ 186/1995 διασφαλίζεται η υγεία των εργαζομένων που εκτίθενται κατά την εργασία τους σε βιολογικούς παράγοντες. Στο άρθρο 3 προβλέπεται ότι για κάθε δραστηριότητα που υπάρχει κίνδυνος έκθεσης σε βιολογικούς παράγοντες, ο εργοδότης θα πρέπει να έχει γραπτή εκτίμηση των υφισταμένων. Το ΠΔ 338/2001 προβλέπει ότι οι κίνδυνοι για την υγεία και την ασφάλεια των εργαζομένων που προκύπτουν από χημικούς παράγοντες πρέπει να εξαλείφονται ή να περιορίζονται.αυτό πραγματώνεται με την οργάνωση στο χώρο εργασίας, τον κατάλληλο εξοπλισμό, τα κατάλληλα μέτρα υγιεινής, τις κατάλληλες συνθήκες εργασίας. Τέλος, ο εργοδότης διασφαλίζει ότι ο κίνδυνος περιορίζεται στο ελάχιστο, μέσω της εφαρμογής προστατευτικών και προληπτικών μέτρων, τα οποία συνάδουν με την εκτίμηση του κινδύνου (Εφηµερίδα της Κυβερνήσεως, 1986). 46