Συμμόρφωση ασθενών με την φαρμακευτική αγωγή

Transcript

1 Συμμόρφωση ασθενών με την φαρμακευτική αγωγή Δημήτριος Σκούτας Ειδικός Παθολόγος με εξειδίκευση στον ΣΔ Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΔΠθ Υπεύθυνος Παθολογικού Τομέα Κ.Α.Α <Αναγέννηση> Επιστημονικός Διευθυντής Γεν. Κλ.Λυσ.Σαραφιανός

2 Ένα τεράστιο πρόβλημα με αυξητικές τάσεις Πηγή: IDF Diabetes Atlas 6 th edition

3 Ο διαβήτης στη χώρα μας ~ άτομα με διαβήτη ~ χρήστες μετρητών σακχάρου ~ σε ινσουλίνη ~ αδιάγνωστοι Ένα μη ρυθμισμένο άτομο με διαβήτη - 50% υψηλότερο κόστος συγκριτικά με ένα ρυθμισμένο Πηγή: IDF Diabetes Atlas 6 th edition

4 Ο πληθυσμός γηράσκει οι άνθρωποι ζουν περισσότερο Αριθμός ατόμων 60 ετών και άνω: παγκοσμίως και περιοχές ανά βαθμό ανάπτυξης, Ποσοστό του πληθυσμού με ηλικία 60 ετών και άνω: παγκοσμίως και περιοχές ανά βαθμό ανάπτυξης, Εκατομμύρια Ποσοστό Πιο ανεπ τυγμένες π εριοχές Παγκοσμίως 30 Λιγότερο ανεπ τυγμένες περιοχές Adapted From: World Population Ageing: United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division

5 Τα περισσότερα άτομα με διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκα ο επιπολασμός τους αυξάνεται Μεταβολές στο βάρος και την παχυσαρκία των ενηλίκων σε βάθος χρόνου ΔΜΣ Ουγγαρία Ην. Βασίλειο Αυστρία Δανία Γαλλία ΔΜΣ Γερμανία Ολλανδία ΔΜΣ 25 29, ΗΠΑ Ιταλία ΔΜΣ 25 29,9 (αυτοαναφορά) 1999 (αυτοαναφορά) (αυτοαναφορά) 2003 (αυτοαναφορά) % 40% 20% 0% 20% 40% 60% Η παχυσαρκία και η αύξηση βάρους έχουν αυξηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια International obesity task force. Available at: Accessed 3 Sep 2008.

6 Είναι σαφής η σύνδεση διαβήτη και παχυσαρκίας 100 Φυσιολογικό βάρος Υπερβάλλον βάρος 75 Παχυσαρκία Men Άνδ ρες <23 0 <22 Σχετικός κίνδυνος, προσαρμοσμένος για την ηλικία Σχέση μεταξύ ΔΜΣ και κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 Γυναίκες Women Adapted from: 1. Chan J, et al. Diabetes Care. 1994;17: Colditz GA, et al. Ann Intern Med. 1995;122:481-6.

7 Μελέτη CODE-2 Η θεραπεία του διαβήτη είναι δαπανηρή Ετήσια άμεσα ιατρικά κόστη για την αντιμετώπιση ατόμων με διαβήτη τύπου 2 στην Ευρώπη Ποσοστό των συνολικών Μέσο συνολικό κόστος ανά δαπανών υγείας σε κάθε χώραb ασθενή (ευρώ) ± SD (εύρος) Χώρα Συνολικό κόστος ανά χώρα (ευρώ)a Βέλγιο ± ( ) N/A Γαλλία ± ( ) 3,4 Γερμανία ± 920 ( ) 6,5 Ιταλία ± ( ) 6, ± ( ) 1,6 Ισπανία ± ( ) N/A Σουηδία ± ( ) N/A ± ( ) 2, Ολλανδία Ηνωμένο Βασίλειο Συνολικός μέσος όρος της CODE-2 a Χρησιμοποιώντας κόστη του 1999 σε τοπικό νόμισμα με μετατροπή σε ευρώ (με βάση τις τιμές των νομισμάτων από 1 Ιανουαρίου 1999) b Χρησιμοποιώντας τις συνολικές δαπάνες υγείας του ΟΟΣΑ το 1997 Jönsson B. Diabetologia. 2002;45:S5-S12.

8 ΔΙΑΒΗΤΗΣ: Η ρύθμισή του είναι παγκόσμια πρόκληση Στόχοι για τη ρύθμιση της HbA1c και ποσοστά αρρύθμιστων ασθενών. CDA (Canada) HbA1c <7,0% ADA (US) HbA1c <7,0% 49% NICE (UK) HbA1c 6,5%-7,5% 60% 58% IDF (Western Pacific) HbA1c <6,5% 78% ALAD (Latin America) HbA1c <6,0%-7,0% 75% 48% Australia HbA1c <7,0% * Ο T2DM αντιπροσωπεύει ~90% 95% των περιπτώσεων (Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, Atlanta, Ga: US Department of Health and Human Services; 2005). Προσαρμογή από το International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2nd ed. 2003; 3rd ed Harris et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70: NCQA 2006 (Heidis measures) 3.UNIFESP and Fiocruz Study 2006, 4.EUCID JDDM-CODIC Nitiyanant et al. CMRO 2002;18(5): Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009

9 ΔΙΑΒΗΤΗΣ: Η ρύθμισή του είναι πρόκληση και στην Ελλάδα Στόχοι για τη ρύθμιση της HbA1c και ποσοστά αρρύθμιστων ασθενών. Το 54% των ατόμων με ΣΔτ2 στην Ελλάδα θεωρούνται αρρύθμιστα (HbA1c <7,0%) 54% Athanasakis K. et al. Diabetes Medicine 2010;27: Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009

10 Τι γίνεται στην Ελλάδα; Το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν το στόχο της HbA1c<7% ήταν 56,1% το 2006 έναντι 53,9% το Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009 Liatis S et al. BMC Endocrine Disorders 2014

11 Οι μισοί περίπου Ευρωπαίοι ασθενείς πέτυχαν HbA1C <7.0% 80 Ποσοστό ασθενών με HbA 1C <7% n Βέλγιο Γαλλία Γερμανία Ιρλανδία Ιταλία Ολλανδία Σουηδία Μελέτη GUIDANCE Αναδρομικά δεδομένα από Ηλεκτρονικά Ιατρικά Αρχεία (EMR) ενήλικες με ΣΔΤ2, Μάρτιος 2009-Δεκέμβριος 2010 EMR, Ηλεκτρονική Ιατρικά Αρχεία Stone MA et al. Diabetes Care. 2013;36: Ηνωμένο Βασίλειο Σύνολο

12 Γιατί αποτυγχάνουμε να ρυθμίσουμε τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2; Πιθανές εξηγήσεις: Αργούμε να επέμβουμε Αργούμε να εντατικοποιήσουμε Δεν πείθουμε

13 Ορισμός της κλινικής αδράνειας Αντίσταση στη θεραπεία ή στην εντατικοποίηση της θεραπείας για έναν ασθενή που δεν έχει επιτύχει το βασισμένο σε στοιχεία στόχο για την HbA1c και αποτυχία βελτιστοποίησης της θεραπείας όταν οι στόχοι της θεραπείας δεν έχουν επιτευχθεί1,2 Η κλινική αδράνεια έχει αποδειχθεί σημαντικό εμπόδιο στην εντατικοποίηση των θεραπειών. 1. Berlowitz DR, et al. Health Serv Res 2005;40: ; 2. Okonofua EC, et al. Hypertension 2006;47: Khunti S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2015;15:65 9

14 Αίτια κλινικής αδράνειας Που έχουν σχέση με το γιατρό Αδυναμία των γιατρών να αντιληφθούν την προοδευτική φύση της νόσου Αδυναμία συνειδητοποίησης της συχνής αστοχίας της μονοθεραπείας, και ότι τελικά οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται νωρίς συνδυαστική αγωγή Ο φόβος της υπογλυκαιμίας και της αύξησης του ΣΒ κατά την εντατικοποίηση της αγωγής, ειδικά με σουλφονυλουρίες ή ινσουλίνη Η έλλειψη αυτοπεποίθησης στη χρήση ινσουλίνης, ειδικά στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Κακή γνώση της βιβλιογραφίας που τεκμηριώνει τα οφέλη του πρώιμου γλυκαιμικού ελέγχου Απροθυμία έγκαιρης χρήσης συνδυαστικής αγωγής Που έχουν σχέση με τους θεραπευτικούς στόχους Στόχοι σύμφωνα με στρατηγικές με τις οποίες είναι εξοικειωμένος ο γιατρός, ανεξάρτητα από την καταλληλότητα για τους ασθενείς Μόνο μία μελέτη εξατομίκευσης στόχων απροθυμία εξατομίκευσης στόχων Εκ των υστέρων εξατομίκευση στόχων οι στόχοι πρέπει να προαποφασίζονται, ακόμη και να μεταβάλλονται, σύμφωνα με την προοδευτική φύση της νόσου. Strain WD, Lukashevich V, KothnyW, Hoellinger MJ, Paldanius PM. Lancet. 2013;382(9890):

15 Αίτια κλινικής αδράνειας Συστημικοί λόγοι Αίσθημα ματαιότητας από την μη-επίτευξη θεραπευτικών στόχων παλαιότερων οδηγιών Υποεκτίμηση της αναγκαιότητας θεραπευτικής συμμαχίας μεταξύ ασθενών και επαγγελματιών υγείας Καθυστέρηση στην εντατικοποίηση λόγω αραιών επισκέψεων Μη συστηματική καταγραφή επισκέψεων, θεραπευτικών στόχων και πρωτοκόλλων Που έχουν σχέση με τον/την ασθενή Μειωμένη συμμόρφωση σε υγιεινοδιαιτητικές συμβουλές και φαρμακευτική αγωγή έως και 100% Κακή κατανόηση από τους ασθενείς, μειωμένη συμμετοχή και τελικά πτωχή συμμόρφωση Αρνητική δημοσιότητα και κακή ενημέρωση. Θετικός ρόλος που μπορεί να παίξει η θετική δημοσιότητα, όπως στο παράδειγμα της στυτικής δυσλειτουργίας 1. Parchman ML, Pugh JA, Romero RL, Bowers KW. Annals of family medicine. 2007;5(3): Cramer JA. Diabetes Care. 2004;27(5): Handelsman Y, Jellinger PS. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(8): Broadbent E, Donkin L, Stroh JC. Diabetes Care. 2011;34(2): Garcia-Perez LE, Alvarez M, Dilla T, Gil-Guillen V, Orozco-Beltran D. 2013;4(2):175 94

16 Παράγοντες που συνδέονται με την κλινική αδράνεια Ευαισθητοποίηση και ενημέρωση: ενώ υπάρχει αυξανόμενη συνειδητοποίηση του legacy effect, τα αποτελέσματα πρόσφατων μελετών παραμένουν άγνωστα ή παραβλέπονται στην πράξη π.χ. Η έγκαιρη θεραπεία των ασθενών έδειξε ότι μείωση κατά 1% της HbA1c συνδέεται με μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών κατά 37% Προτεραιοποίηση: Περιορισμένος χρόνος συζήτησης & ενασχόλησης του γιατρού με τον ασθενή του. Κόστος: Εσφαλμένη αντίληψη ότι η έγκαιρη εντατικοποίηση της θεραπείας με διπλό συνδυασμό από νωρίς προσθέτει επιπλέον (περιττό) κόστος στον ασθενή. Παρόλα αυτά η έγκαιρη θεραπεία του σήμερα, μειώνει τα δυσανάλογα υψηλά κόστη που παρουσιάζονται στο μέλλον λόγω σοβαρών επιπλοκών. Προφίλ ασθενούς: Συγκεκριμένα προφίλ ασθενών έχουν να ωφεληθούν σημαντικά από την έγκαιρη και εντατική διπλή θεραπεία. Πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες (ADA/EASD) προτείνουν πιο αυστηρούς στόχους HbA1c για συγκεκριμένα προφίλ ασθενών. Παρ όλα αυτά οι γιατροί «αφήνουν» τέτοιους ασθενείς αρρύθμιστους για αρκετό διάστημα πριν εντατικοποίηση με 2-πλό συνδυασμό. π.χ. ασθενείς με υψηλή HbA1c (> 8,0%) κατά τη διάγνωση, η οποία παραμένει ανεξέλεγκτη, με μονοθεραπεία μετφορμίνης 3-6 μήνες μετά π.χ. ασθενείς μικρότερης ηλικίας (40-50 ετών), με HbA1c > 6.5% μετά από 6-9 μήνες μονοθεραπείας στη μέγιστη ανεκτή δόση. Stratton IM, et al. for the United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ 2000; 321:

17 Τα άτομα με διαβήτη είναι δυσαρεστημένα από το χρόνο που τους αφιερώνει ο γιατρός Χρόνος επίσκεψης (υπάρχει ποικιλία ανά χώρα) Ποικιλία Πραγματική διάρκεια συζήτησης (πραγματικός χρόνος) Αντιλαμβανόμενος χρόνος Μέση τιμή + SD/n/%/εύρος 8,96 ± 4,36 min (1 25 min) 8,37 ± 4,42 min (1 32 min) Προτιμώμενος χρόνος 8,85 ± 4,35 min (1 30 min) Ακρίβεια του αντιλαμβανόμενου χρόνου Ακριβής = 50 (17%) Υποεκτιμημένος = 152 (51,7%) Υπερεκτιμημένος = 92 (31,3%) Προτιμώμενος έναντι πραγματικού χρόνου Ικανοποιημένος = 26 (12%) Επιθυμεί λιγότερο = 97 (44,9%) Επιθυμεί περισσότερο = 93 (43,1%) Προτιμώμενος έναντι αντιλαμβανόμενου χρόνου Ικανοποιημένος = 135 (62,5%) Επιθυμεί λιγότερο = 24 (11,1%) Επιθυμεί περισσότερο = 57 (26,4%) Η προτίμηση για περισσότερο χρόνο σχετίστηκε επίσης με έλλειψη ικανοποίησης από τις συναισθηματικές πλευρές της συζήτησης και με μικρότερη πρόθεση για συμμόρφωση με τις συστάσεις θεραπείας Ogden J, et a l. Fami Pra ct. 2004;21:

18 Αντιμετώπιση κλινικής αδράνειας Αναγνώριση αιτίων κλινικής αδράνειας Ύπαρξη συγκεκριμένου, εξατομικευμένου στόχου Ύπαρξη ευέλικτων, τροποποιήσιμων (όχι όμως εκ των υστέρων) θεραπευτικών στόχων Ενασχόληση με τους ασθενείς Ποιοτικός χρόνος στην επίσκεψη

19 Πως μπορούμε να πείσουμε; Θα πρέπει να έχουμε πεισθεί εμείς οι ίδιοι πρώτα, προκειμένου να πείσουμε στη συνέχεια και τους ασθενείς

20 Πως μπορούμε να πείσουμε; Σχέση εμπιστοσύνης Ενημέρωση και εκπαίδευση Κατανόηση Απόκτηση κινήτρων Ατομικό σχέδιο δράσης και αλλαγή του τρόπου ζωής

21 Δύσκολη η Αποδοχή του διαβήτη από τους ίδιους τους ασθενείς

22 Φόβος-Άγχος- Ανησυχία-Εξάντληση

23 Αντιλήψεις των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τη συνταγογράφηση φαρμακευτικής αγωγής για τον έλεγχο του σακχάρου αίματος

24 Κόστος κλινικής αδράνειας Συχνά εκλογίκευση της κλινικής αδράνειας βάσει του Ωφελέειν ή μη βλάπτειν Για κάθε 20 ασθενείς με ΣΔτ2 με HbA1c > 7% κατά 1%, ένας ασθενής θα εμφανίσει μικροαγγειακές επιπλοκές στα 5 έτη. Επίπεδα LDL 30 mg/dl πάνω από τους θεραπευτικούς στόχους συνδέονται με αυξημένη επίπτωση ΟΕΜ ή ΑΕΕ, και για κάθε 20 ασθενείς με ΑΠ 10 mmhg πάνω από τους στόχους, ένας ασθενής θα παρουσιάσει ΟΕΜ ή ΑΕΕ, και ένας ασθενής θα επιδεινώσει την μικροαγγειακή νόσο εντός της ίδιας πενταετίας. Από την ανάλυση των δεδομένων της NHANES γνωρίζουμε ότι ΜΟΝΟ 20% των ασθενών με ΣΔτ2 πετυχαίνουν τους παραπάνω στόχους Συνεπώς, για τις ΗΠΑ αυτό αντιστοιχεί σε 30 εκατομμύρια ασθενών που αντιμετωπίζονται ανεπαρκώς (σε σύνολο 36.7 εκατομ ασθενών με ΣΔτ2). Αυτό αντιστοιχεί σε επίπτωση επιπλοκών το χρόνο που θα μπορούσαν να αποφευχθούν, που με τη σειρά τους ευθύνονται για δισεκατομύρια $ και δεκάδες χιλιάδες θανάτων 1. Stark Casagrande S, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC. Diabetes Care. 2013;36(8): Strain WD, Blüher M, Paldánius P. Diabetes Ther Aug 12. PMID:

25 Ανεπαρκής Εκπαίδευση 25

26 Γίνεται σε στάδια, Eίναι συνεχής, Eίναι αναπόσπαστο μέρος της κάθε επίσκεψης Ενημέρωση και εκπαίδευση για την χρονιότητα της νόσου και την σιωπηλή της εκδήλωση Περιλαμβάνει όλες τις πτυχές της ινσουλινοθεραπείας

27 Υπογλυκαιμία 27

28 Ασφάλεια Υπογλυκαιμίες EIΝΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ;

29 Η υπογλυκαιμία έχει αρνητικές επιπτώσεις Αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς και τη σωματική, ψυχική και κοινωνική λειτουργικότητά του Επιδείνωση της γλυκαιμικής ρύθμισης Μειωμένη παραγωγικότητα κατά την εργασία Φόβος μελλοντικών επεισοδίων Περιορισμός των προσπαθειών τιτλοποίησης Υψηλότερος κίνδυνος διακοπής της θεραπείας μείωσης των επιπέδων γλυκόζης Αύξηση κόστους για τον ασθενή, το σύστημα υγείας και την κοινωνία Δυσμενείς μακροχρόνιες επιπλοκές Αύξηση του σωματικού βάρους Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης μειζόνων μακρο και μικροαγγειακών επεισοδίων Ανάπτυξη γνωστικής δυσλειτουργίας και άνοιας Θάνατος από καρδιακής ή/και άλλης αιτιολογίας (π.χ Μελέτη ADVANCE) Xi e L et a l. J Med Econ. 2013;16: ; Ahrén B. Vasc Health Risk Ma n. 2013;9: ; Bron M et a l. Postgrad Med. 2012;124: Sea quist ER et al. Diabetes Care. 2013;36: ; Ga rber AJ. Diabetes Obes Metab [Epub a head of print] Ri ddle MC et a l. Diabetes Obes Metab Oct 11. doi : /dom [Epub a head of print] 29

30 Ο φόβος της υπογλυκαιμίας είναι υπαρκτός Ανησυχία σχετικά με την 55% υπογλυκαιμία ενήλικοι με διαβήτη σε 17 χώρες Μελέτη DAWN2 Μελέτη στις ΗΠΑ Το 55,5% των ασθενών με ΣΔΤ2 εξέφρασαν ανησυχία για τον κίνδυνο υπογλυκαιμικών επεισοδίων ενήλικες με ΣΔΤ2 Το 43% των ασθενών με ΣΔΤ2 εξέφρασαν ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία 43% DAWN, Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs Study Nicolucci A, Peyrot M. IDF WDC Abstract 0382 Available at Peyrot M et al. Diabetes Care. 2005;28: Polonsky WH et al. Diabetes Care. 2005;28:

31 Ο φόβος της υπογλυκαιμίας αποτελεί σημαντικό εμπόδιο Ο φόβος ενός νέου υπογλυκαιμικού επεισοδίου ενδέχεται να οδηγήσει σε επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου Μειωμένη επιθυμία του ασθενούς για στενή γλυκαιμική ρύθμιση Μειωμένη θέληση για εντατικοποίηση της θεραπείας Μειωμένη συμμόρφωση με τη διατροφή Μειωμένη συμμόρφωση με τη λήψη του φαρμάκου Οι ασθενείς οι οποίοι ένιωσαν υπογλυκαιμία τείνουν να θέτουν ως στόχο υψηλότερα επίπεδα γλυκόζης κατά τη διάρκεια της νύχτας λόγω του φόβου της νυχτερινής υπογλυκαιμίας Ahrén B. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:

32 Η πιθανότητα υπογλυκαιμίας περιορίζει την εντατικοποίηση της θεραπείας από την πλευρά των ιατρών Θα χορηγούσα επιθετικότερη θεραπεία στους ασθενείς μου εάν δεν ανησυχούσα για την υπογλυκαιμία Ιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης P<0,0 79% 5 Ειδικοί 0 72% 50 Ποσοστό επαγγελματιών του τομέα της υγείας, % Διεθνής έρευνα GAPP μέσω διαδικτύου Peyrot M et al. Diabet Med. 2012;29: Συμμετείχαν 1250 ιατροί οι οποίοι παρακολουθούν ασθενείς με διαβήτη 100

33 Οι ανησυχίες σχετικά με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας και τις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές στους ασθενείς που δεν ξεκινούν ινσουλινοθεραπεία Έρευνα σε ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔΤ2 που δεν έχουν λάβει στο παρελθόν ινσουλίνη και στους οποίους συνταγογραφήθηκε πρόσφατα ινσουλίνη Σύγκριση ανταπόκρισης μεταξύ συμμορφούμενων* και μη συμμορφούμενων ασθενών Πρόσφατη συνταγογράφηση ινσουλίνης Συμμορφούμεν οι (N=100) Μη συμμορφούμενοι (N=69) Αρνητικές επιπτώσεις στην κοινωνική ζωή 18% 38% Ανησυχία σχετικά με τις «ανεπιθύμητες ενέργειες» 12% 44% Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία 16% 43% Δεν εξηγήθηκαν οι κίνδυνοι/τα οφέλη 39% 55% Έλλειψη αυτοπεποίθησης για την προσαρμογή της δόσης 12% 41% Παράγοντας Παροχή εκπαίδευσης στην αυτοφροντίδα με 100% 16% ινσουλινοθερ. *Ορίζονται ως αυτοί που εκτέλεσαν τη συνταγή ινσουλίνης, Ορίζονται ως αυτοί που έλαβαν συνταγή ινσουλίνης αλλά δεν 33 την ξεκίνησαν ποτέ Karter AJ, et al. Diabetes Care 2010;33:733 5

34 Συμμόρφωση 34

35 Πολλά άτομα με διαβήτη δεν συμμορφώνονται με τη συνταγογραφούμενη θεραπεία τους Poor adherence Number of patients 67% of patients Level of adherence (% doses taken) Donnelly et al. Q J Med 2007;100: Good adherence 33% of patients

36 Οι συχνότεροι παράγοντες που σχετίζονται με κακή συμμόρφωση στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 11% 8% Others* Cost 23% Difficulty in remembering doses Side effects *Number of prescribed medications, patient characteristics N=128 patients with Type 2 Diabetes. Grant RW et al. Diabetes Care. 2003;26: % Only 23% of patients who had side effects reported the problems to their primary care physician

37 Προκλήσεις στην βελτίωση της γνώσης και εκπαίδευσης των ασθενών 35% recalled receiving advice about their medication 15% knew the mechanism of action Patient knowledge of oral anti-diabetes agents of their therapy 10% taking sulphonylureas knew that they could cause hypoglycaemia 20% taking metformin knew it could cause GI side effects Expectations regarding side effects should be appropriately managed Browne DL et al. Diabet Med. 2000;17:

38 Από του στόματος θεραπείες μείωσης της γλυκόζης και επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου Ποσοστό ατόμων με βέλτιστο γλυκαιμικό έλεγχο (6 μήνες μετά τη διάγνωση)* (n=1075) 80 Ποσοστό ατόμων (%) ,0 (ref)** 40 0,53 (0,38, 0,76) 1,14 (0,49, 2,63) 0,50 (0,24, 1,01) ,20 (0,08, 0,54) από στόματος παράγοντας 2 από στόματος παράγοντες (n=600) (n=308) 3 από στόματος παράγοντες (n=45) Ινσουλίνη + από το στόμα (n=62) Ινσουλίνη μόνο (n=60) *Ορίστηκε ως το ποσοστό των ασθενών που είχαν γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη <7% στη διάρκεια των 6 μηνών μετά την αρχική τεκμηρίωση του διαβήτη στη διάρκεια των δεδομένων-δείκτη. **Προσαρμοσμένος λόγος πιθανοτήτων (95% CI) Willey CJ, et al. Am J Manag Care. 2006;12:

39 Προσήλωση στην θεραπεία και θνητότητα The healthy adherer effect Laufs U. et al. European Heart Journal 2011;32:264

40 Εμπόδια στην αποτελεσματική αυτοδιαχείριση Θεωρούμενα εμπόδια στην αυτοδιαχείριση κατά σειρά σημασίας: Έλλειψη επίγνωσης του διαβήτη Έλλειψης γνώσης και κατανόησης των αρχών υγιεινής διατροφής Έλλειψη εξατομικευμένης και συντονισμένης φροντίδας Απελπισία και ματαίωση από την έλλειψη μεταβολικού ελέγχου, παρά την τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής και την υγιεινή διατροφή Περιορισμένοι πόροι για τη λήψη του συνιστώμενου εξοπλισμού, των φαρμάκων, των εργαστηριακών εξετάσεων και των υπηρεσιών (εμπόδια που σχετίζονται με τη συγκεκριμένη χώρα) Μη βολικές, δαπανηρές και μη ειδικές ομαδικές εκπαιδευτικές συνεδρίες (εμπόδια που σχετίζονται με τη συγκεκριμένη χώρα) Δυσκολία του ατόμου να θυμηθεί να λάβει τα φάρμακά του, έλλειψη γνώσεων για τη δράση της φαρμακευτικής αγωγής, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, τα προγράμματα και τις δοσολογικές προσαρμογές Gui llausseau PJ. Treat Endocrinol. 2005;4:

41 Παρότρυνση για αυτοέλεγχο

42 Φραγμοί που εμποδίζουν τον αποτελεσματικό καρδιομεταβολικό έλεγχο Υπάρχουν αρκετοί φραγμοί που εμποδίζουν τον αποτελεσματικό καρδιο-μεταβολικό έλεγχο στα άτομα με διαβήτη: Γνώσεις για τον διαβήτη1 Τρόπος ζωής διαιτολογικές συνήθειες2 άσκηση2 Κατάθλιψη2 Γνωστική λειτουργία3 Κοινωνική υποστήριξη2 Θεραπευτικές αγωγές, τύποι θεραπείας και ανεπιθύμητες ενέργειες4 Φραγμοί στην πρόσβαση και οικονομικοί περιορισμοί 2,4 1. Nagelkerk J, et al. J Adv Nurs. 2006;54: Brown AF, et al. Epidemiol Rev. 2004;26: de Wet H, et al. S Afr Med J. 2007;97: Wallace TM, Matthews DR. Q J Med. 2000;93:

43 Οι απαιτήσεις της θεραπείας και της αυτοφροντίδας του διαβήτη μπορεί να δημιουργούν μεγάλη απογοήτευση και κούραση Θεραπευτική αγωγή του διαβήτη Αυτο-φροντίδα του διαβήτη Έλεγχος της γλυκόζης Ικανοποίηση από τη θεραπεία Ποιότητα ζωής

44 Η κατάθλιψη μπορεί να αλληλοσυνδέεται με μειωμένη QoL Σε μια ανάλυση καταλόγων αυτοαναφερόμενων συμπτωμάτων που συμπληρώθηκαν 6 μήνες μετά από ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης στο διαβήτη (32% T1D, 30,9% T2D με ινσουλίνη, 35,2% T2D χωρίς ινσουλίνη) 1: Πληθυσμός της μελέτης (%) Τα ποσοστά κατάθλιψης και άγχους ήταν 2,5 5,0 φορές υψηλότερα στα άτομα με διαβήτη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό ,2 41, ,0 20, Κατάθλιψη (διαβήτης) Άγχος (διαβήτης) Γενικός πληθυσμός (χωρίς διαβήτη) Σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς (>65 ετών) με διαβήτη, η κατάθλιψη φαίνεται ότι είναι κύριος παράγοντας πρόγνωσης νοσοκομειακής νοσηλείας και θανάτου2 1. Peyrot M, Rubi n RR. Diabetes Ca re. 1997;20: Rosenthal MJ, et a l. Diabetes Care. 1998;21:231-5.

45 Ο διαβήτης μπορεί να προκαλεί μακροχρόνιο ψυχολογικό βάρος Διαβήτης & θεραπευτική αγωγή QoL Ψυχική ευεξία Μελέτη DAWN 41% ανέφεραν ότι είχαν μικρή ψυχική ευεξία Debono M, Ca chia E. Ps ychol Health Med. 2007;12: % με T1D/ 12% με T2D ανέφεραν ότι έλαβαν ψυχολογική θεραπεία

46 Οι επιπτώσεις της έλλειψης διατροφικής ελευθερίας στην QoL Η «ελευθερία να τρώω ό,τι θέλω» έχει τις μεγαλύτερες επιπτώσεις στην QoL για τα άτομα με διαβήτη (συνδυασμένες βαθμολογίες: άτομα που λαμβάνουν ινσουλίνη + άτομα που δεν λαμβάνουν ινσουλίνη) Μέση σταθμισμένη επίδραση Τομείς της ζωής Οι τιμές βασίζονται στο ADDQoL-18. Το πιο πρόσφατο, το ADDQoL-19, περιλαμβάνει 19 τομείς της ζωής Bra dley C, Speight J. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18(Suppl.3):S64-9.

47 Η πολυπλοκότητα στην θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 οδηγεί σε μη-συμμόρφωση στις οδηγίες αντιμετώπισής του Αγωγή σε διαβήτη με επιπλοκές Η αγωγή μιας γυναίκας 42 ετών για την αντιμετώπιση του διαβήτη και των επιπλοκών του Τουλάχιστον 15 είδη αγωγής από του στόματος 2 παραφαρμακευτικά προϊόντα 7 εως 10 ενέσεις 4 μετρήσεις αίματος Source: Dr. John Buse, The New York Times

48 Πολλά άτομα με διαβήτη δεν συμμορφώνονται με τη συνταγογραφούμενη θεραπεία τους Η συμμόρφωση με την από του στόματος θεραπεία μείωσης της γλυκόζης κυμαίνεται από 36 έως 93% στα άτομα με διαβήτη που παραμένουν υπό θεραπεία για 6 24 μήνες Τα δεδομένα σχετικά με τη συμμόρφωση με τις θεραπείες μείωσης της γλυκόζης είναι αντικρουόμενα Μία μελέτη ανέφερε ότι 67 85% των ασθενών λάμβαναν την από του στόματος θεραπεία μείωσης της γλυκόζης σύμφωνα με τη συνταγογράφηση1 Η συμμόρφωση με την ινσουλίνη στα άτομα με διαβήτη τύπου 2 ήταν 62 64% Η μελέτη DARTS ανέφερε ότι τα 2/3 των ατόμων με διαβήτη δεν λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή σύμφωνα με τη συνταγογράφηση 1. Cramer JA. Diabetes Care. 2004;27: Donnan PT, et al. Diabet Med. 2002;19:

49 ΜΕΛΕΤΗ DARTS Η συμμόρφωση με τα ΡΟ αντιδιαβητικά κυμαίνεται από 36 έως 93% στους 6 24 μήνες Τα 2/3 των ατόμων με διαβήτη δεν λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή σύμφωνα με τη συνταγογράφηση Δείκτης σουλφονυλουρίας σε 1329 άτομα (ημέρες κάλυψης με το φάρμακο το χρόνο): προσήλωση = 31% Donnan PT, et al. Diabet Med. 2002;19:279

50 ΜΕΛΕΤΗ DARTS 8,8 (N = 2741 diabetics) 8,4 HbA1c 8,0 7,6 7,2 6,8 6,4 6,0 5,6 Για κάθε 10% αύξηση του δείκτη προσήλωσης, παρατηρήθηκε 0,1% μείωση των επιπέδων HbA1c 5,2 4,8 4,4 4, Προσήλωση στη θεραπεία (%) Rozenfeld Y, et al. Am J Manag Care 2008;14:71

51 Η μη συμμόρφωση σχετίζεται με ανεπιθύμητες εκβάσεις και αυξημένη θνητότητα Μη προσαρμοσμένη σχέση μεταξύ φαρμακευτικής αγωγής και εκβάσεων Άτομα με συμμόρφωση Χρονικό σημείο Άτομα χωρίς Τιμή P συμμόρφωση Αρχικές μετρήσεις Αρτηριακή πίεση, <130/80 mm Hg, (%) 34,2 33,5 <0,001 Υπέρταση (%) 83,0 76,1 0,51 Θνητότητα όλων των αιτιών (%) 4,0 5,9 <0,001 Εισαγωγές σε νοσοκομείο όλων των αιτιών (%) Αρτηριακή πίεση, μέση τιμή (SD), mm Hg 19,2 23,2 <0,001 Συστολική 131,4 (15,9) 132,1 (17,1) 0,09 Διαστολική 74,2 (9,5) 85,5 (26,6)/ 2,21(0,69) 7,7 (1,5) 75,8 (9,9) 98,2 (34,5)/ 2,34(0,89) 8,1 (1,9) <0,001 Έκβαση LDL-χοληστερόλη, μέση τιμή (SD), mg/dl/mmol Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, μέση τιμή (SD), (%) <0,001 <0,001 Παράγοντας μετατροπής SI: για να μετατραπούν τα επίπεδα χοληστερόλης σε millimoles ανά λίτρο, πολλαπλασιάστε με το 0,0259 Απαιτούνται παρεμβάσεις για να αυξηθεί η συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, έτσι ώστε τα άτομα με διαβήτη να μπορούν να επιτύχουν το πλήρες όφελος των συνταγογραφούμενων θεραπειών Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:

52 Συμμόρφωση με την ινσουλινοθεραπεία στο ΣΔΤ2 και σχέση με το γλυκαιμικό έλεγχο Μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου βασισμένη σε αρχεία παρατήρησης για την αξιολόγηση της συμμόρφωσης με την ινσουλίνη σε 1099 ασθενείς με ΣΔΤ2 (Ιανουάριος 1995 Σεπτέμβριος 2001) Κατανομή του δείκτη συμμόρφωσης με την ινσουλίνη* Συχνότητα εντός του πληθυσμού 300 Μέση συμμόρφωση = 70,6% Συμμόρφωση (%) > Η συμμόρφωση με την ινσουλίνη ήταν ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας της HbA1c (p<0,0001) 53 *Η συμμόρφωση με την ινσουλίνη ορίστηκε ως ο ετήσιος αριθμός ημερών κάλυψης με ινσουλίνη στη συνιστώμενη δόση. Ο δείκτης συμμόρφωσης υπολογίστηκε από την ποσότητα των φαρμάκων που διανεμήθηκαν στα φαρμακεία της κοινότητας και το συνιστώμενο επίπεδο δόσης για κάθε ασθενή Adapted from Donnelly LA, et al. QJM 2007;100:345 50

53 Η μη συμμόρφωση σχετίζεται με την υπογλυκαιμία Οι ασθενείς ανέφεραν : Παράλειψη δόσης: 22% Λάθος χρόνος ένεσης: 24% Μείωσης δόσης: 14% Πολλαπλές παρατυπίες στη δοσολογία: 15% Ο φόβος της υπογλυκαιμίας ήταν ένας κοινός λόγος για εκ προθέσεως παρατυπίες στη δοσολογία International internet GAPP2 survey 3,042 ινσουλινοθεραπευόμενοι ασθενείς και 1,222 συνταγογράφοι Brod M et al. Curr Med Res Opin. 2012;28:

54 Adults prescribed a specific insulin regimen averaged using 77% of prescribed doses, demonstrating good intention to follow the prescription. However, HbA1c higher than the recommended level suggested that the rate of insulin use, the prescribed regimen, or both were inadequate to achieve good glycemic control in patients with long-term insulin use.

55 Ο φόβος για υπογλυκαιμία μειώνει τη συμμόρφωση του ασθενούς Ποσοστό ασθενών που τροποποίησαν τη δόση της ινσουλίνης για την αποτροπή μελλοντικής υπογλυκαιμίας Ασθενείς, 90 % ΣΔΤ1 ΣΔΤ Μετά από ήπια επεισόδια Leiter LA et al. Can J Diabetes 2005;29: Μετά από σοβαρά επεισόδια

56 Επίδραση της «συγκεκριμένης ώρας της ένεσης» στη ζωή των ασθενών 22% των ασθενών είπαν ότι προγραμματίζουν τη ζωή τους γύρω από την ένεση. 57 Peyrot et al. Diabetes Care 2010;33:240 5

57 Σχετιζόμενες με την ινσουλίνη μεταβολές του σωματικού βάρους 58

58 Η ανησυχία για το βάρος είναι συχνή μεταξύ των ινσουλινοθεραπευόμενων Medication beliefs, mean (0=fully disagree; 100=fully agree) I feel very anxious 56,4 about my weight 53,7 55,1 52,7 Insulin causes weight 54,8 51,5 gain Not applicabl e DAWN2: 8,274 ιασθενείς με ΣΔΤ1 και ΣΔΤ2 από 17 χώρες Peyrot M, Skovlund. Poster presented at ADA 2014; Abstract 56-LB. Available at Accessed July ,7

59 Με την ινσουλίνη θα πάρω κιλά Meryl Brod,Suzanne Lessard Alolga, Luigi Meneghini: Barriers to Initiating Insulin in Type 2 Diabetes Patients: Development of a New Patient Education Tool to Address Myths, Misconceptions and Clinical Realities.Patient (2014) 7:

60 Εμπόδια των ιατρών στην έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη 61 Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία. Αβεβαιότητα σχετικά με το χρόνο έναρξης. Αβεβαιότητα πότε και πώς να εντατικοποιήσουν τη θεραπεία. Μαθησιακό επίπεδο ασθενών. Επίπτωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Αύξηση σωματικού βάρους. Αλλαγές στον τρόπο ζωής. Πεποίθηση πως τα εμπόδια ξεκινούν από τη μεριά του ασθενούς. Kunt & Snoek. Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):6 10

61 Οι ασθενείς αναφέρουν ως εμπόδιο για την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας το φόβο και την έλλειψη ευελιξίας Ο φόβος της υπογλυκαιμίας. Η έλλειψη προϊόντων ινσουλίνης που επιτρέπουν την εξατομίκευση της θεραπείας. Περιορισμοί στα σχήματα ινσουλίνης. Αντίληψη ότι η νόσος γίνεται όλο και πιο σοβαρή. Αδυναμία του επαγγελματία υγείας να απαντήσει σε ερωτήσεις που σχετίζονται με τους κινδύνους και τα οφέλη. 1. Korytkowski. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S ; 2. Rubin and Peyrot. J Clin Psychol 2001;57:457 78; 3. Polonsky et al. Diabetes Care 2005;28:2543 5;

62

63 Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς ανησυχούν σχετικά με την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη Παρά τις συστάσεις που δίνονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες και την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα, υπάρχει σημαντική αντίσταση στην έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη. 64 DAWN, Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs Study UKPDS 33. Lancet. 1998;352:

64 Οι συνηθέστερες ανησυχίες για την ινσουλίνη Φόβος των ενέσεων Άγχος ότι η ινσουλίνη θα χειροτερέψει το διαβήτη Άγχος για την υπογλυκαιμία Φόβος αύξησης του σωματικού βάρους Πολυπλοκότητα της θεραπείας (αριθμός ενέσεων, μετρήσεις σακχάρου, ισοδύναμα διατροφής) 65

65 Percent that Agree or Strongly Agree Οι φόβοι των ασθενών καταστέλλονται μετά την έναρξη της ινσουλίνης 80 Naïve 70 Insulin P< ΕπιδεινώνεταιΛιγότερη Φόβος για Βάρος ο διαβήτης ευελιξία την ένεση Νιώθουν άρρωστοι 66 Snoek FJ, et al. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:69-75.

66 Conclusions In this study in primary care, depression and objection to lifelong insulin therapy are associated with psychological insulin resistance. Analysis of the objection to the indefiniteness of insulin therapy showed a sense of limitation of daily life and loss of independence that should not be underestimated. Insulin should be offered as a means to improve health as this might facilitate the acceptance of insulin therapy.

67

68 Οι ασθενείς με ΣΔΤ2 παραμένουν με ανεπαρκή γλυκαιμικό έλεγχο για >7 έτη πριν την εντατικοποίηση Αναδρομική μελέτη κοόρτης βασισμένη σε ασθενείς με ΣΔΤ2 από το Clinical Practice Research Datalink του Ηνωμένου Βασιλείου μεταξύ Ιανουαρίου 2004 και Δεκεμβρίου 2006 (παρακολούθηση έως τον Απρίλιο του 2011) Διάμεσος χρόνος έως την εντατικοποίηση (έτη) Χρόνος έως την εντατικοποίηση της θεραπείας βάσει της αρχικής HbA1c ,2 7,2 6,9 7,1 6,1 [ΤΙΜΗ],0 7.0% 7.5% 2,9 1,9 8.0% 1,6 Ασθενείς που λαμβάνουν 1 OAD: προσθήκη 1 OAD Ασθενείς που λαμβάνουν 2 OAD: προσθήκη 1 OAD Ασθενείς που λαμβάνουν 1, 2 ή 3 OAD: προσθήκη ινσουλίνης Η μέση HbA1c κατά την εντατικοποίηση με ένα OAD ή ινσουλίνη για άτομα που λάμβαναν 1, 2 ή 3 OAD ήταν 8,7%, 9,1% και 9,7%, αντίστοιχα Khunti K, et al. Diabetes Care 2013;36: OAD-Από του στόματος αντιδιαβητικό φάρμακο

69 Τι είπατε γιατρέ; ΕΝΕΣΗ;;; 70

70 Ξεπερνώντας την απροθυμία του ασθενούς για ενέσιμη θεραπεία Η φοβία για την βελόνα είναι υπαρκτή αλλά ως εμπόδιο για την βέλτιστη θεραπεία μπορεί να είναι υπερβολική Οι συσκευές αυτοέγχυσης έχουν σχεδιαστεί να είναι εύκολες για χρήση και σχετικά ανώδυνες Αν ο ασθενής είναι πεπεισμένος για την ενέσιμη θεραπεία ότι θα τον βελτιώσει τότε είναι και διατεθειμένος να δεχτεί την ενέσιμη θεραπεία

71 Βελτίωση της εμπειρίας στη χορήγηση ενέσιμης θεραπείας και βελτίωση της συμμόρφωσης Βελτίωση της εκπαίδευσης των ασθενών Βελτίωση της κατανόησης του οφέλους από την αγωγή Μείωση της άρνησης για έναρξη ενέσιμης θεραπείας Καθησυχασμός του φόβου και δημιουργία εφικτών προσδοκιών Eνεργή συμμετοχή ασθενών στην απόφαση Βελτίωση της δεκτικότητας της αγωγής Υποστήριξη ασθενών Επικοινωνία για να προαχθεί αλλαγή συμπεριφοράς Ενδυνάμωση ασθενών Προώθηση της αυτοδιαχείρισης του διαβήτη Απλοποίηση θεραπευτικού σχήματος Διευκόλυνση της έναρξης και της συμμόρφωσης Η βελτίωση της συμμόρφωσης μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα 1. Hirsch, Vega. MedGenMed 2005;7(4):49; 2. Hayes et al. J Am Acad Nurse Pract 2008;20(3):155 62; 3. Debussche. Diabetes Metab Syndr Obes 2014;7:357 67; 4. Kandula et al. J Health Commun 2011;16(Suppl 3):89 102; 5. Brown et al. Fam Pract 2002;19(4):344 9; 6. Rubin. Am J Med 2005;118(Suppl 5A):27S 34S; 7. Butterworth. J Manag Care Pharm 2008;14(6 Suppl B):21 4; 8. Garber et al. Endocr Pract 2013;19(Suppl 2):1 48; 9. Marrero et al. Diabetes Care 2013;36(2):463 70; 10. Barag. J Am Osteopath Assoc 2011;111(7 Suppl 5):S13 9; 11. LaSalle. J Am Osteopath Assoc 2010;110(2):69 78; 12. Currie et al. Diabetes Care 2012;35(6):

72 Medication adherence < Not taking medication as prescribed taking either too little or too much,for too short or too long a period at the wrong time or in an ineffective way can have negative consequences for patients, healthcare and the economy> WORLD HEALTH ORGANIZATION

73 Adherence Declines Over First Year of Therapy Adapted from Medication Adherence: Working Together to Achieve Better Treatment Outcomes. Merck 2010.

74 Medication Adherence vs. Persistence Conforming to timing, dosage and frequency of medication ADHERENCE Start Medication Days taking medication without gap in coverage PERSISTENCE Stop Medication

75 Adherence and A1c Morris and colleagues -Studied pediatric patients aged 9-22 diagnosed with type 1 for 4-12 years -Adherence groupings (p<0,001) Low : A1C 9.44±1,7 Moderate: A1C 8.98±1,5 Moderate High A1C 7,85±1,4 High A1C 7.25±1,0 Schectman and colleagues -studied 810 adult patients with type 2 diabetes - Each 10% increase in adherence corresponded to a 0,16% decrease in A1C(p<0,0001) Morris AD Lancet 1997;350(9090): Schectman JM et al Diabetes Care 2002:25 (6)

76 Ποιούς συμβουλεύονται τα άτομα με διαβήτη για το διαβήτη ; Διαβήτης Τον Ιατρό Το Φαρμακοποιό Το Internet Άλλους διαβητικούς Φίλους/Οικογένεια Νοσηλευτή/ρια Περιοδικά ΜΜΕ Μέσα κοινωνικής δικτύωσης Blogs Συλλόγους Ασθενών *Πηγή: Έρευνα Αγοράς, Νοέμβριος 2013 με συμμετοχή 260 ατόμων με διαβήτη σε 7 μεγάλες πόλεις της Ελλάδας Μετρητές

77 Προϊόντα που καταναλώνει ο διαβητικός Καρδιολογικά Φάρμακα Αναλγητικά Αδυνατιστικά Διακοπή καπνίσματος

78 Το συνολικό πρόγραμμα εκπαίδευσης & θεραπείας του διαβήτη Εκπαίδευση και κατανόηση του διαβήτη Άτομα με διαβήτη Εκτίμηση της γλυκαιμίας SMBG Υιοθέτηση σωστού τρόπου ζωής Βελτίωση μεταβολισμού Ασφάλεια Βελτιστοποίηση της θεραπείας Ποιότητα ζωής Γιατροί,φαρμ ακοποιοί & νοσηλευτικό προσωπικό Οικονομικά οφέλη IDF Clinical Guidelines Taskforce 2009

79 Καλόν είναι να βοηθάς τους ανθρώπους Καλύτερον είναι να τους μαθαίνεις να βοηθούν τους εαυτούς τους. J.Orwell