4. Τπεύζπλε Γήισζε Ν.1599 (κε ην γλήζην ηεο ππνγξαθήο ζαο ζεσξεκέλν ζε Κ.Δ.Π. ή αζηπλνκηθό

Transcript

1 Ο Γ Η Γ Ι Δ ΠΑΚΔΣΟ ΔΓΓΡΑΦΗ ΠΟΤ ΠΔΡΙΛΑΜΒΑΝΔΙ ΟΛΑ ΣΑ ΑΠΑΡΑΙΣΗΣΑ ΔΓΓΡΑΦΑ - ΓΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΑ ΓΙΑ ΣΗΝ ΔΓΓΡΑΦΗ ΜΔΛΟΤ Αγαπεηό ππνςήθην κέινο, έρεηο ζηα ρέξηα ζνπ ην ζπλνιηθό παθέην εγγξαθήο κέινπο πνπ πεξηιακβάλεη 10 ζειίδεο κε 5 απαξαίηεηα έγγξαθα (ην έγγξαθν (2) έρεη δύν ζειίδεο). ηελ επόκελε ζειίδα είλαη ε αίηεζε εγγξαθήο (1) πνπ είλαη ην πξώην βήκα γηα λα γίλεηο κέινο ηνπ ζσκαηείνπ καο θαη αεξαζιεηήο/αεξαζιήηξηα ώζηε λα εληαρζείο επίζεκα ζην κεηξών Αεξαζιεηώλ ηεο Διιεληθήο Αεξαζιεηηθήο Οκνζπνλδίαο (ΔΛΑΟ). πλνιηθά ρξεηάδνληαη επηπιένλ επηά δηθαηνινγεηηθά γηα λα ζπκπιεξσζεί θαη πξνσζεζεί ν θάθεινο ζνπ. Γώζε ηδηαίηεξε ζεκαζία ζην δηθαηνινγεηηθό Αίηεζε εγγξαθήο ζηελ Δ.Λ.Α.Ο (5) δηόηη απαηηεί εμέηαζε θαη ζεώξεζε από ηαηξό ηνπ δεκνζίνπ εάλ δελ βγάιεηο aeromedical. Δάλ ππάξρεη aeromedical ΓΔΝ ρξεηάδεηαη ζεώξεζε απιά κηα θσηνηππία ηνπ πηζηνπνηεηηθνύ απηνύ. πκπιεξώζηε κε θεθαιαία γξάκκαηα. πγθεθξηκέλα: 1. Αίηεζε εγγξαθήο ζηελ Αεξνιέζρε ζπκπιεξσκέλε θαη ππνγεγξακκέλε (ζειίδα 2 ηνπ παθέηνπ) - κε ην γλήζην ηεο ππνγξαθήο ζαο ζεσξεκέλν ζε Κ.Δ.Π. ή αζηπλνκηθό ηκήκα 2. Τπνγεγξακκέλε δήισζε ππαηηηόηεηαο - Τπεύζπλε Γήισζε Ν.1599 (Πξνεηδνπνίεζε πξνο Δπηβάηεο & Δξσηήζεηο Ιαηξηθνύ Ιζηνξηθνύ Φπζηθήο Καηάζηαζεο) (ζειίδα 3 & 4 ηνπ παθέηνπ) 3. Τπεύζπλε Γήισζε Ν.1599 (κε ην γλήζην ηεο ππνγξαθήο ζαο ζεσξεκέλν ζε Κ.Δ.Π. ή αζηπλνκηθό ηκήκα) πνπ λα δειώλεη όηη: I. Δελ είκαη εγγεγρακκέλος ζε άιιο αζιεηηθό ζφκαηείο ηες δσλάκεφς ηες Ειιεληθής Αεραζιεηηθής Οκοζπολδίας - ΕΛ.Α.Ο. (γηα ηελ ίδηα θαηεγορία άζιεζες). II. Δελ έτφ ζηερεζεί ηο δηθαίφκα ηες ειεσζερίας ίδρσζες ζσλεηαηρηζκώλ ή ελώζεφλ προζώπφλ. III. Δελ έτφ ζηερεζεί ακεηάθιεηα ηα ποιηηηθά κοσ δηθαηώκαηα, Δελ έτφ θαηαδηθαζηεί ζε θσιάθηζε γηα θαθούργεκα, Δε κοσ έτεη αλαθιεζεί ε θίιαζιος ηδηόηεηα. 4. Τπεύζπλε Γήισζε Ν.1599 (κε ην γλήζην ηεο ππνγξαθήο ζαο ζεσξεκέλν ζε Κ.Δ.Π. ή αζηπλνκηθό ηκήκα) πνπ λα δειώλεη όηη: Έτφ δηαβάζεη κε προζοτή ηο θαηαζηαηηθό ίδρσζες θαη ηολ εζφηερηθό θαλοληζκό ιεηηοσργίας ηοσ ζφκαηείοσ ηα οποία θαη αποδέτοκαη αλεπηθύιαθηα θαη επηπιέολ ζσκθφλώ κε ηοσς ζθοπούς, ηα κέζα θαη ηολ ηρόπο ιεηηοσργίας ηοσ ζσιιόγοσ θαη ηες Οκοζπολδίας ζηελ οποία αλήθεη. Επηπιέολ, θαηαλοώ όηη όια ηα αεραζιήκαηα εκπερηέτοσλ θηλδύλοσς από ηε θύζε ηοσς θαη δελ ζθοπεύφ λα δεηήζφ λοκηθές ή εζηθές εσζύλες ζε περίπηφζε αηστήκαηος. Αληίζεηα ζε περίπηφζε αηστήκαηος οθείιφ λα αποδεκηώζφ ζηο αθέραηο πηζαλές δεκηές ποσ κπορεί λα προθιεζούλ από δηθή κοσ ακέιεηα. 5. Αίηεζε εγγξαθήο ζηελ Δ.Λ.Α.Ο. ζπκπιεξσκέλε θαη ππνγεγξακκέλε από ην ππνςήθην κέινο θαη ζεσξεκέλε από γηαηξό. (κε ην γλήζην ηεο ππνγξαθήο ζαο ζεσξεκέλν ζε Κ.Δ.Π. ή αζηπλνκηθό ηκήκα 6. Γύν θσηναληίγξαθα θαη ησλ δύν όςεσλ ηεο Αζηπλνκηθήο ζαο ηαπηόηεηαο ζεσξεκέλα γηα ηελ γλεζηόηεηα ζε Κ.Δ.Π. ή αζηπλνκηθό ηκήκα. 7. Μία (1) έγρξσκε θσηνγξαθία δηαζηάζεη δηπιώκαηνο / δηαβαηεξίνπ ΓΙΑ ΣΗΝ ΓΙΔΤΚΟΛΤΝΗ Α ΣΑ ΔΝΣΤΠΑ ΣΧΝ ΓΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΧΝ 1-5 Α ΣΑ ΠΔΡΔΥΔΙ Η ΓΡΑΜΜΑΣΔΙΑ ΣΟΤ ΧΜΑΣΔΙΟΤ ΜΑ ΜΔΑ ΑΠΟ ΑΤΣΟ ΣΟ «ΠΑΚΔΣΟ ΔΓΓΡΑΦΗ»

2 Φσηνγξαθία ΑΔΡΟΛΔΥΗ ΑΘΗΝΧΝ ΓΑΙΓΑΛΟ ΑΙΣΗΗ ΔΓΓΡΑΦΗ Ηκεροκελία: Κύξηε Πξόεδξε, αο ππνβάιισ ζπκπιεξσκέλε αίηεζε εγγξαθήο κνπ ζην ζσκαηείν ζαο ΑΔΡΟΛΔΥΗ ΑΘΗΝΧΝ «ΓΑΙΓΑΛΟ» ηνπ νπνίνπ ηνπο ζθνπνύο θαη όξνπο εγγξαθήο όπσο απηνί αλαθέξνληαη ζην θαηαζηαηηθό ηνπ θαη ηνλ εζσηεξηθό θαλνληζκό ηνπ απνδέρνκαη αλεπηθύιαθηα. Γειώλσ επίζεο όηη όια ηα αλαγξαθόκελα ζηνηρεία είλαη αθξηβή θαη ζαο ππνβάιισ ζπλεκκέλα όια ηα απαηηνύκελα δηθαηνινγεηηθά. Παξαθαιώ λα γίλεη δεθηή ε εγγξαθή κνπ. ΣΟΙΥΔΙΑ ΤΠΟΦΗΦΙΟΤ ΑΘΛΗΣΗ / ΑΘΛΗΣΡΙΑ Όλνκα Δπώλπκν Όλνκα Παηέξα Όλνκα Μεηέξαο Έηνο Γέλλεζεο* Σόπνο Γηακνλήο Τπεθνόηεηα Γήκνπ / Κνηλόηεηαο Αξ. Αζη. Σαπη. Γ/λζε (πόιε/νδόο/αξηζ.) Τπνγξαθή Τπνςήθηνπ Αζιεηή / Αζιήηξηαο * Η αίηεζε σπογράθεηαη από ηολ αεραζιεηή θαη ηολ γολέα / θεδεκόλα εθόζολ ο σπουήθηος αεραζιεηής/ αεραζιήηρηα είλαη θάηφ ηφλ 18 εηώλ θαη ζσκπιερώλοληαη παραθάηφ ηα ζηοητεία ηφλ θεδεκόλφλ / γολέφλ: ΣΟΙΥΔΙΑ ΓΟΝΔΑ / ΚΗΓΔΜΟΝΑ (γηα αλήιηθα ππνςήθηα κέιε) Δπώλπκν Όλνκα Αξ. Αζη. Σαπη. Αζη. Σκήκα Τπνγξαθή

3 ΤΠΔΤΘΤΝΗ ΓΗΛΧΗ (άξζξν 8 Ν.1599/1986) STATEMENT UNDER LAW (article 8 Law 1599/1986) Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ ππνβάιινληαη κε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ (άξζξν 8 παξ. 4 Ν. 1599/1986) The truthfulness of all facts declared by this legal statement can be cross checked with records from other agencies (article 8 paragraph 4, law 1599/1986) ΠΡΟ: TO: Ο Η Όλνκα: I First Name: Όλνκα θαη Δπώλπκν Παηέξα: Father s First & Last Name Όλνκα θαη Δπώλπκν Μεηέξαο: Mother s First & Last Name Ηκεξνκελία γέλλεζεο: Date of Birth: Σόπνο Γέλλεζεο: Place of Birth: Αξηζκόο Γειηίνπ Σαπηόηεηαο ή Γηαβαηεξίνπ: Greek Police Card I.D. Number OR Passport Number: Σόπνο Καηνηθίαο: Place of Residence: Αξ. Σειενκνηνηύπνπ: FAX Number: ΑΔΡΟΛΔΥΗ ΑΘΗΝΧΝ ΓΑΙΓΑΛΟ THE ATHENS DAEDALUS FLYING CLUB Δπώλπκν: Last Name: Οδόο: Street: Σειέθσλν: Phone: Γ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ: Δ-mail: Αξηζ: Number: Σ.Κ.: Postal/zip Code: Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο, πνπ πξνβιέπνληαη από ηεο δηαηάμεηο ηεο παξ. 8 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλσ όηη: Under the penalties stated in article 8 paragraph 4, law 1599/1986 regarding false declarations, I herby declare the following: Αλεπηθύιαθηα θαηαλνώ θαη απνδέρνκαη όηη νη πηήζεηο κε ππεξειαθξά αεξνζθάθε παληόο ηύπνπ κπνξεί λα απνβνύλ επηθίλδπλεο. Αθόκα θαη θάησ από ηδαληθέο ζπλζήθεο κπνξεί λα πξνθιεζεί ηξαπκαηηζκόο πνπ λα νδεγήζεη αθόκα θαη ζην ζάλαην. Σα ππεξειαθξά αεξνζθάθε θαηαζθεπάδνληαη από πιηθά πνπ δελ είλαη όια εηδηθά ζρεδηαζκέλα γηα αεξνπνξηθή ρξήζε (κε πηζηνπνηεκέλα) θαη δελ πεξλνύλ από ζπλήζεηο ειέγρνπο όπσο ηα αεξνπιάλα ηεο γεληθήο αεξνπνξίαο. Γειώλσ όηη ελεκεξώζεθα πξνζεθόλησο γηα ηα αλσηέξσ, όηη έρσ δηαβάζεη ηηο Δξσηήζεηο Ιαηξηθνύ Ιζηνξηθνύ Φπζηθήο Καηάζηαζεο θαη έρσ απαληήζεη ζε όιεο «ΟΥΙ». θαη όηη αλαιακβάλσ πιήξσο θαη νηθεηνζειώο ηελ επζύλε γηα ηελ πηήζε θαη ηα όπνηα επαθόινπζά ηεο. I understand fully that ultralight flying is an inherently dangerous activity that even under perfect conditions may lead to grave injury or even death. Ultralight aircraft are non-certified and not inspected formally as general aviation planes are. Ι fully acknowledge that I have been thoroughly briefed on the above facts, I declare that I have read carefully the Medical History Related Questions and that I have answered NO to all of them and that I take full responsibility for the flight which I solemnly ordered Ηκεξνκελία/ Date:.20 (Τπνγξαθή - Signature)

4 ΔΡΧΣΗΔΙ ΙΑΣΡΙΚΟΤ ΙΣΟΡΙΚΟΤ ΦΤΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ MEDICAL HISTORY RELATED QUESTIONS ΑΓΑΠΗΣΟΙ ΔΠΙΒΑΣΔ. ΠΡΙΝ ΚΑΝΔΣΔ ΠΣΗΗ ΔΘΙΜΟΤ ΠΡΔΠΔΙ ΝΑ ΓΙΑΒΑΔΣΔ ΣΗΝ ΠΑΡΑΚΑΣΧ ΛΙΣΑ ΚΑΙ ΝΑ ΑΠΑΝΣΗΔΣΔ «ΟΥΙ» Δ ΟΛΔ ΣΙ ΔΡΧΣΗΔΙ. ΚΑΣΟΠΙΝ ΘΑ ΤΠΟΓΡΑΦΔΣΔ ΚΑΙ ΣΗΝ ΦΟΡΜΑ ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΤΠΑΙΣΙΟΣΗΣΑ. ΠΑΡΑΚΑΛΟΤΜΔ ΓΧΣΔ ΣΗΝ ΑΠΑΡΑΙΣΗΣΗ ΠΡΟΟΥΗ ΔΙΝΑΙ ΠΟΛΤ ΗΜΑΝΣΙΚΗ ΓΙΑ ΔΜΑ Η ΑΦΑΛΔΙΑ Α! DEAR PASSENGERS. BEFORE YOU TAKE YOUR INTRODUCTORY FLIGHT YOU MUST READ THE FOLLOWING MEDICAL HISTORY QUESTIONS AND ANSWER NO TO ALL OF THEM. THEN YOU MUST SIGN THE LIABILITY RELEASE FORM. PLEASE GIVE YOUR FULL ATTENTION TO THIS PROCESS. SAFETY FIRST! ΝΑΙ YES Γηαβάζηε θάζε εξώηεζε θαη βάιηε έλα Υ ζην θνπηί ηνπ ΝΑΙ ή ηνπ ΟΥΙ Read each question carefully and put and X under the YES or NO box accordingly ΟΥΙ NO Μήπσο είραηε ζην παξειζόλ ή έρεηε επηιεςία (επηιεπηηθά επεηζόδηα); Have you ever had epilepsy (seizures)? Ληπνζπκάηε εύθνια ε πάζρεηε από ζθνηνδίλεο; Do you ever faint or have blackout spells? Έρεηε πάζεη ζην παξειζόλ ή κήπσο πάζρεηε από θξίζεηο παληθνύ ή ππεξαεξηζκό; Do you suffer from anxiety spells (panic attacks) or hyperventilation Πάζρεηε από λαπηία, αθξνθνβία ή δαιίδεζηε εύθνια; Do you suffer from motion sickness or sea/air sickness? Τπάξρεη πεξίπησζε λα είζηε ζε ελδηαθέξνπζα; Are you pregnant? αο ελνριεί ζπρλά ην ζηνκάρη ζαο (ζηνκαρόπνλνπο) θάλεηε ζπρλνύο εκεηνύο; Do you get frequent sour stomachs, nervous stomachs or vomiting spells? Μήπσο πάζρεηε από εκηθξαλίεο ηζρπξνύο πνλνθεθάινπο; Do you have frequent and severe headaches? Μήπσο πάζρεηε από θάπνηα αζζέλεηα ηνπ αίκαηνο; Do you have any bleeding disorders? Μήπσο πάζρεηε λεπξνινγηθά ή έρεηε ςπρνινγηθά πξνβιήκαηα; Do you suffer from nervous tension or emotional problems? Μήπσο είραηε ζην παξειζόλ θάπνηα εκπεηξία λεπξηθνύ θινληζκνύ; Have you ever had a nervous breakdown? Μήπσο έρεηε δπζθνιίεο λα εμηζώλεηε ηα απηηά ζαο ζε αεξνπιάλα ή ζε πςόκεηξν; Do you have difficulty with your ears in airplanes or on mountains? Μήπσο έρεηε ή πάζραηε πνηέ από άζζκα; Do you currently suffer or have you ever had asthma? Μήπσο πάζρεηε από θάπνην θαξδηνινγηθό πξόβιεκα; Do you suffer from heart related problems? Μήπσο έρεηε πάζεη πνηέ θαξδηαθή πξνζβνιή; Did you ever have a heart attack? Μήπσο έρεηε ή πάζραηε πνηέ από πςειή ή ρακειή πίεζε; Have you ever had high or low blood pressure? Μήπσο πάζρεηε ή έρεηε πάζεη πνηέ ξήμε δίζθνπ (πξνβιήκαηα κε ηελ κέζε ζαο); Have you had a ruptured or slipped disc? Έρεηε πνηέ ρηππήζεη ζην θεθάιη ηόζν ώζηε λα ράζεηε ηηο αηζζήζεηο ζαο; Have you ever had a head injury causing unconsciousness? Παξαθνινπζήζηε απηήλ ηελ επνρή από θάπνην γηαηξό γηα ζεκαληηθό ηαηξηθό πξόβιεκα; Are you presently being treated by a physician for a serious health condition? Παίξλεηε θάξκαθα κε ζπληαγή γηαηξνύ απηή ηελ επνρή γηα ζεκαληηθό ηαηξηθό πξόβιεκα; Are you taking medication regularly for a serious health condition? αο έρνπλ απνξξίςεη πξόζθαηα από θάπνην άζιεκα γηα ηαηξηθνύο ιόγνπο; Have you ever been rejected or restricted from participating in sports for medical reasons? ΥΠΟΓΡΑΦΗ SIGNATURE

5 ΤΠΔΤΘΤΝΗ ΓΗΛΧΗ (άξζξν 8 Ν.1599/1986) STATEMENT UNDER LAW (article 8 Law 1599/1986) Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ ππνβάιινληαη κε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ (άξζξν 8 παξ. 4 Ν. 1599/1986) The truthfulness of all facts declared by this legal statement can be cross checked with records from other agencies (article 8 paragraph 4, law 1599/1986) ΠΡΟ: TO: Ο Η Όλνκα: I First Name: Όλνκα θαη Δπώλπκν Παηέξα: Father s First & Last Name Όλνκα θαη Δπώλπκν Μεηέξαο: Mother s First & Last Name Ηκεξνκελία γέλλεζεο: Date of Birth: Σόπνο Γέλλεζεο: Place of Birth: Αξηζκόο Γειηίνπ Σαπηόηεηαο ή Γηαβαηεξίνπ: Greek Police Card I.D. Number OR Passport Number: Σόπνο Καηνηθίαο: Place of Residence: Αξ. Σειενκνηνηύπνπ: FAX Number: ΑΔΡΟΛΔΥΗ ΑΘΗΝΧΝ ΓΑΙΓΑΛΟ THE ATHENS DAEDALUS FLYING CLUB Δπώλπκν: Last Name: Οδόο: Street: Σειέθσλν: Phone: Γ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ: Δ-mail: Αξηζ: Number: Σ.Κ.: Postal/zip Code: Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο, πνπ πξνβιέπνληαη από ηεο δηαηάμεηο ηεο παξ. 8 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλσ όηη: Under the penalties stated in article 8 paragraph 4, law 1599/1986 regarding false declarations, I herby declare the following: α) Γελ είκαη εγγεγξακκέλνο ζε άιιν αζιεηηθό ζσκαηείν ηεο δπλάκεσο ηεο Διιεληθήο Αεξαζιεηηθήο Οκνζπνλδίαο - ΔΛ.Α.Ο. (γηα ηελ ίδηα θαηεγνξία άζιεζεο). β) Γελ έρσ ζηεξεζεί ην δηθαίσκα ηεο ειεπζεξίαο ίδξπζεο ζπλεηαηξηζκώλ ή ελώζεσλ πξνζώπσλ. γ) Γελ έρσ ζηεξεζεί ακεηάθιεηα ηα πνιηηηθά κνπ δηθαηώκαηα. δ) Γελ έρσ θαηαδηθαζηεί ζε θπιάθηζε γηα θαθνύξγεκα. ε) Γελ κνπ έρεη αλαθιεζεί ε θίιαζινο ηδηόηεηα. Ηκεξνκελία/ Date:.20 (Τπνγξαθή - Signature)

6 ΤΠΔΤΘΤΝΗ ΓΗΛΧΗ (άξζξν 8 Ν.1599/1986) STATEMENT UNDER LAW (article 8 Law 1599/1986) Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ ππνβάιινληαη κε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ (άξζξν 8 παξ. 4 Ν. 1599/1986) The truthfulness of all facts declared by this legal statement can be cross checked with records from other agencies (article 8 paragraph 4, law 1599/1986) ΠΡΟ: TO: Ο Η Όλνκα: I First Name: Όλνκα θαη Δπώλπκν Παηέξα: Father s First & Last Name Όλνκα θαη Δπώλπκν Μεηέξαο: Mother s First & Last Name Ηκεξνκελία γέλλεζεο: Date of Birth: Σόπνο Γέλλεζεο: Place of Birth: Αξηζκόο Γειηίνπ Σαπηόηεηαο ή Γηαβαηεξίνπ: Greek Police Card I.D. Number OR Passport Number: Σόπνο Καηνηθίαο: Place of Residence: Αξ. Σειενκνηνηύπνπ: FAX Number: ΑΔΡΟΛΔΥΗ ΑΘΗΝΧΝ ΓΑΙΓΑΛΟ THE ATHENS DAEDALUS FLYING CLUB Δπώλπκν: Last Name: Οδόο: Street: Σειέθσλν: Phone: Γ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ: Δ-mail: Αξηζ: Number: Σ.Κ.: Postal/zip Code: Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο, πνπ πξνβιέπνληαη από ηεο δηαηάμεηο ηεο παξ. 8 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλσ όηη: Under the penalties stated in article 8 paragraph 4, law 1599/1986 regarding false declarations, I herby declare the following: Έρσ δηαβάζεη κε πξνζνρή ην θαηαζηαηηθό ίδξπζεο θαη ηνλ εζσηεξηθό θαλνληζκό ιεηηνπξγίαο ηνπ ζσκαηείνπ ηα νπνία θαη απνδέρνκαη αλεπηθύιαθηα θαη επηπιένλ ζπκθσλώ κε ηνπο ζθνπνύο, ηα κέζα θαη ηνλ ηξόπν ιεηηνπξγίαο ηνπ ζπιιόγνπ θαη ηεο Οκνζπνλδίαο ζηελ νπνία αλήθεη. Δπηπιένλ, θαηαλνώ όηη όια ηα αεξαζιήκαηα εκπεξηέρνπλ θηλδύλνπο από ηε θύζε ηνπο θαη δελ ζθνπεύσ λα δεηήζσ λνκηθέο ή εζηθέο επζύλεο ζε πεξίπησζε αηπρήκαηνο. Αληίζεηα ζε πεξίπησζε αηπρήκαηνο νθείισ λα απνδεκηώζσ ζην αθέξαην πηζαλέο δεκηέο πνπ κπνξεί λα πξνθύςνπλ. Ηκεξνκελία/ Date:.20 (Τπνγξαθή - Signature)

7 Κύξηε Πξόεδξε, ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΑΔΡΑΘΛΗΣΙΚΗ ΟΜΟΠΟΝΓΙΑ ΑΙΣΗΗ ΔΓΓΡΑΦΗ αο ππνβάιινπκε ζπκπιεξσκέλε αίηεζε εγγξαθήο πνπ αθνξά ηνλ αζιεηή / ηελ αζιήηξηα καο, πνπ επηζπκεί ηελ εγγξαθή ηνπ ζην ζσκαηείν καο ΑΔΡΟΛΔΥΗ ΑΘΗΝΧΝ ΓΑΙΓΑΛΟ, γηα ην ηκήκα ηνπ αεξαζιήκαηνο. αο ππνβάινπκε ζπλεκκέλα ηα απαηηνύκελα δηθαηνινγεηηθά. Ο Γελ. Γξακκαηέαο Τπνγξαθή - θξαγίδα Δπίζεην Όλνκα Όλνκα Παηέξα Όλνκα Μεηέξαο Έηνο Γέλλεζεο Σόπνο Πηζηνπνηεηηθό Γέλλεζεο Γήκνπ/Κνηλόηεηαο Δζληθόηεηα Τπεθνόηεηα Γηεύζπλζε(Πόιε, Οδόο Αξηζκόο) σκαηείν πνπ ζέισ λα εγγξαθώ Φσηνγξαθία Τπνγξαθή Αζιεηή / Αζιήηξηαο Ηκεξνκελία ΣΟΙΥΔΙΑ ΓΟΝΔΧΝ (γηα αλειίθνπο) ΠΑΣΔΡΑ ΜΗΣΔΡΑ Δπίζεην Δπίζεην Όλνκα Όλνκα Αξ. Αζη. Σαπη. Αξ. Αζη. Σαπη. Αζη. Σκήκα Αζη. Σκήκα ΒΔΒΑΙΧΗ ΙΑΣΡΟΤ (εάλ δελ ππάξρεη aeromedical) Ο ππνγξάθσλ ηαηξόο βεβαηώλσ όηη ν / ε εηθνληδόκελνο / ε ζηελ παξαπάλσ αίηεζε εμεηάζηεθε θαη βξέζεθε ηθαλόο / ή λα αγσλίδεηαη ζην αεξάζιεκα ρσξίο θίλδπλν γηα ηελ πγεία ηνπ / ηεο. Τπνγξαθή Τπνγξαθή Τπνγξαθή Ηκεξνκελία Βεβαηώλεηαη ππεύζπλα ε ηαπηόηεηα θαη ην γλήζην ηεο ππνγξαθήο ηνπ / ηεο πην πάλσ αζιεηή / αζιήηξηαο, ησλ γνλέσλ ή ηνπ θεδεκόλα θαη ηνπ ηαηξνύ ηνπ ζσκαηείνπ (Τπνγξαθή Γελ. Γξακκαηέα θαη ζθξαγίδα ζσκαηείνπ)

8 Δμνπζηνδνηεκέλνη Ιαηξνί Δμεηαζηέο Aero Medical Examiners (AMEs) γηα θαηεγνξία 1 & 2 πνπ έρνπλ ζπκθσλήζεη κε ηελ Αεξνιέζρε λα παίξλνπλ ΓΗΜΗΣΡΑΚΟΠΟΤΛΟ Ισάλλεο, GR AME Παλδώξαο 28 Γιπθάδα John_dimitrakopoulos@hotmail.com ΚΤΡΙΑΚΟΤ Γξεγόξηνο, GR AME Λεσθόξνο Κεθηζίαο 180 Νέν Φπρηθό greggamma@yahoo.com