Natriureetilise peptiidi kasutamine südamepuudulikkuse raviks

Transcript

1

2 Natriureetilise peptiidi kasutamine südamepuudulikkuse raviks TEHNIKAVALDKOND 5 Käesoleva patenditaotlusega taotletakse prioriteetsust 7. aprillil 05 esitatud USA eeltaotluse 60/669,786, 8. aprillil 05 esitatud eeltaotluse 60/669,751 ja 1. novembril 05 esitatud eeltaotluse 60/732,585 suhtes. TEHNIKA TASE 30 On avastatud suguluses olevate peptiidide perekond, mis toimivad koos, et saavutada organismis soola ja vee homeostaas. Need peptiidid, mida nende rolli tõttu natriureesi ja diureesi reguleerimisel nimetatakse natriureetilisteks peptiidideks, pärinevad keha eri kudedest ja neil on varieeruvad aminohappejärjestused. See natriureetiliste peptiidide perekond koosneb atriaalsest natriureetilisest peptiidist (ANP), aju natriureetilisest peptiidist (BNP), C- tüüpi natriureetilisest peptiidist (CNP), Dendroaspis natriureetilisest peptiidist (DNP) ja urodilatiinist (s.o URO või ularitiid). Nende koespetsiifiline jaotuvus on järgmine: süda (ANP, BNP ja DNP); aju (ANP, BNP ja CNP); endoteeli rakud (CNP); plasma (DNP) ja neerud (URO). Need peptiidid moodustavad osa hormonaalsest süsteemist, mis mängib kriitilist rolli veremahu/rõhu õrna tasakaalu hoidmisel inimkehas. Näiteks soodustab urodilatiin, ANP lähedane analoog, mida eritavad neeru tubulaarrakud, naatriumi ja vee eritumist, toimides vahetult neerurakkudele kogumiskanalis, et inhibeerida naatriumi ja vee reabsorptsiooni. Sarnaselt teiste natriureetiliste peptiididega, nagu ANP ja BNP, on uuritud urodilatiini kasutamist mitmesuguste seisundite, kaasa arvatud neerupuudulikkuse ja kongestiivse südamepuudulikkuse ravimisel (vt nt USA patendid nr 5,571,789 ja 6,831,064; Kentsch et al., Eur. J. Clin. Invest. 1992, 22(): ; Kentsch et al., Eur. J. Clin. Invest. 1995, (4): ; Elsner et al., Am. Heart J. 1995, 129(4): ; ja Forssmann et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 1998, 64(3): ). Ameerika Ühendriikides on südame-veresoonkonna haigused juhtivad surma põhjused soost ja rahvusest hoolimata. Nende haiguste seas on valdavaks kongestiivne südamepuudulikkus (CHF). Ameerika Südame Assotsiatsiooni

3 5 2 andmetel on CHFist tingitud haiglast väljakirjutamiste ja surmade arv tõusis perioodil 1979 kuni ,5 korda. Praegu on ligikaudu 5 miljonil ameeriklasel diagnoositud CHF ja igal aastal lisandub umbes uut juhtumist (Ameerika Südame Assotsiatsioon, 01). Selle eluohtliku haigusega kaasneb arvestatav finantsmõju. Seega on südamepuudulikkuse ravimises tarvidus uute ja efektiivsemate meetodite järele. Eelnevad uuringud on näidanud, et ularitiidi manustamine on efektiivne südamepuudulikkusega patsientide ravimisel. Leiutajad on avastanud uue meetodi ularitiidi manustamiseks, mis on üllatavalt efektiivne varieeruvate põhjustega südamepuudulikkuse, eriti akuutse dekompenseeritud südamepuudulikkuse ravimisel. Leiutise meetodit võidakse kasutada ka südame seisundite ravis, mis on üldiselt seotud ebatüüpilise vedeliku akumulatsiooniga südames, nt müokardi ödeemi ravis. LEIUTISE LÜHIKOKKUVÕTE 30 Leiutises käsitletakse meetodit akuutse dekompenseeritud südamepuudulikkuse ravimiseks. See meetod hõlmab efektiivses koguses urodilatiini manustamist, mis katab vähemalt 24-tunnist perioodi, eelistatavalt 24- kuni 1-tunnist ning veelgi eelistatumalt 24- kuni 48-tunnist või vähemalt 48-tunnist perioodi, näiteks 48 kuni 60 tundi, või kõige eelistatumalt 48- kuni 72-tunnist perioodi. Natriureetilise peptiidi eelistatud manustamisviisiks on intravenoosne manustamine. Teised meetodid natriureetilise peptiidi manustamiseks, nt suu kaudu manustamine, on samuti saadaval leiutise praktiseerimiseks. Intravenoossel manustamisel ei hõlma see meetod eelistatavalt natriureetilise peptiidi booluse infusiooni, millega võidakse häirida neerude talitlust. Südamepuudulikkus võib neerude funktsiooni kahjustada, kus südame ebapiisav pumpamine tingib halvenenud vere perfusiooni läbi neerude. Näiteks manustatakse rekombinantset BNPd (Natrecor) südamepuudulikkusega patsientidele kõrge doosiga intravenoosse booluse abil, millele järgneb madalama doosiga intravenoosne infusioon. Hiljutised uuringud on näidanud, et Natrecori rakendamine südamepuudulikkuse korral võib tõsta neerutalitluse halvenemise riski (Sackner-Bernstein et al., Circulation 05, 111: ). Puudulikku neerutalitluse hindamiseks ja jälgimiseks võidakse mõõta seerumi kreatiniini või vere uurea lämmastikku (BUN), mis tõuseb, kui

4 5 3 neerude funktsioon on kahjustunud või neerud on vigastunud. Enamgi veel, glomerulaarse filtratsiooni kiirus või arvutatud kreatiniini kliirens vähenevad neerutalitluse häire korral. Kui nulljoone tasemetest sõltumatult on seerumi kreatiniin tõusnud vaid 0,1 mg/dl võrra või ajutiselt 0,3 kuni 0,5 mg/dl võrra, osutab see akuutse dekompenseeritud südamepuudulikkuse halvenemisele. Natrecor tõstis südamepuudulikkusega patsientide seerumi kreatiniini taset (Sackner- Bernstein et al., supra). Täpne mehhanism, mille kaudu Natrecor võib neerude talitlust negatiivselt mõjutada, on veel teadmata. On tõenäoline, et Natrecori booluse rakendamisel väheneb vere perfusioon läbi neerude, tingides nii puuduliku neerutalitluse ja neeruvigastuse. Üks teostusnäide puudutab meetodit akuutse dekompenseeritud südamepuudulikkuse ravimiseks. See meetod hõlmab patsiendile ravimkoostise manustamist, mis sisaldab efektiivses koguses natriureetilist peptiidi, nt urodilatiini, vähemalt 48-tunnisel või 48- kuni 1-tunnisel perioodil. Teatud juhtudel rakendatakse manustamiseks intravenoosset infusiooni. Teatud olukordades võib manustamisperiood hõlmata tundi, tundi, tundi, tundi või 72-1 tundi. Näiteks võib natriureetilise peptiidi manustamine kesta 48 tundi, 60 tundi, 72 tundi, 96 tundi või 1 tundi, või mis tahes sobiv kestus nimetatud vahemikes. Leiutise ühes teostusnäites rakendatakse natriureetilist peptiidina ularitiidi või urodilatiini. Manustamise kiirus võib olla 7,5 ng/(kg min), ng/(kg min), 30 ng/(kg min), 45 ng/(kg min), 60 ng/(kg min), 0 ng/(kg min), 0 ng/(kg min) või kuni 1 mg/(kg min). Eelistatavalt manustatakse urodilatiini kiirusel ng/(kg min). 30 Teises teostusnäites manustatakse patsiendile üht või mitut erinevat südameravimit. Neid üht või mitut südameravimit võidakse manustada kombineerituna natriureetilise peptiidiga, nt urodilatiiniga, samal viisil (nt intravenoosselt), mis asuvad ühes ravimkoostises või kahes või enamas eraldi ravimkoostises; samuti võidakse üht või mitut südameravimit manustada eraldi erinevatel viisidel (nt suu kaudu).

5 5 4 Leiutise meetodis rakendatud ravimkoostist võib valikuliselt sisaldada farmatseutiliselt vastuvõetavat abi- või tugiainet. Näiteks võidakse sellises ravimkoostises kasutada mannitooli. Ühes teostusnäites on mannitooli kontsentratsioon korda madalam natriureetilise peptiidi, nt urodilatiini kontsentratsioonist. Teises teostusnäites on koostiseks NaCl 0,9% vesilahus, milles lahustatakse natriureetiline peptiid, nt urodilatiin, ja mannitool. Ühes konkreetses teostusnäites on ravimiks NaCl 0,9% vesilahus, milles natriureetiline peptiid, nt urodilatiin ja mannitool, on lahustatud. JOONISTE LOETELU Joonisel fig 1 on kujutatud muutusi nulljoonega võrreldes platseebo või ularitiidi infundeerimisel ning pärast seda. (A) PCWP, (B) RAP ja (C) NT-pro-BNP. Väärtused on toodud keskmistena ± standardhälve (SD), n = 6, v.a PCWP platseebo rühm 30. tunnil (n = 5) * P < 0,05 versus platseebo, P < 0,05 vs nulljoon. Joonis fig 2: uuringu voodiagramm ja patsientide andmed; demograafilised andmed ja nulljoone andmed; neerude talitlus nulljoonel. Joonis fig 3: pulmonaalarteri kinnikiilumisrõhu (PCWP) muutused. Joonis fig 4: düspnea paranemine 6. tunnil. Patsientide hinnangute ( mõõdukalt parem või märkimisväärselt parem ) kokkuvõte. *P < 0,05 vs platseebo. **P < 0,01 vs platseebo. Joonis fig 5: südame või hormonaalsed parameetrid. A) Vasaku ventrikulaarse pumba funktsioon, mis on defineeritud südame indeksi (CI) ja keskmise pulmonaalarteri kinnikiilumisrõhu (PCWP) suhtena. B) Hormonaalsed parameetrid. NT-pro-BNP, N-terminal pro-bnp. *P < 0,05 vs platseebo. **P < 0,01 vs platseebo. C) Müokardi hapniku tarbimine. Joonis fig 6: neeru parameetrid. A) Uriini hulk 24 tunni jooksul. B) Seerumi kreatiniini muutused. C) Kreatiniini kliirensi muutused. D) Kreatiniini taseme tõusude (>%) esinemus kokku. Joonis fig 7: patsiendi üldine kliiniline seisund ja düspnea tulemused nulljoonel.

6 5 Joonis fig 8: patsiendi üldine kliiniline seisund ja düspnea muutused nulljoonest. Joonis fig 9: ravist tingitud PCWP muutused patsiendil. Joonis fig : ravist tingitud PAP ja RAP muutused patsiendil. Joonis fig 11: ravist tingitud SVR ja CI muutused patsiendil. 5 Joonis fig 12: patsiendi vedeliku manustamine, väljutamine ning 24 tunni tasakaal, lingudiureetikumid. Joonis fig 13: patsiendi seerumi kreatiniini ja BUN muutused nulljoonest ravist tingituna. Joonis fig 14: patsiendi seerumi kreatiinini üle % tõusude esinemismäärad nulljoonega võrreldes. Joonis fig : patsiendi BUNi üle % tõusude esinemismäärad nulljoonega võrreldes. Joonis fig 16: patsiendi kreatiniini kliirens ja GFR muutused nulljoonega võrreldes. Joonis fig 17: patsiendi keskmine arteriaalne rõhk ravi ajal. TERMINID Käesolevas kasutatud termin südamepuudulikkus hõlmab kõiki südameveresoonkonna seisundeid, põhjustest sõltumata, mida raviarstid üldiselt südamepuudulikkusena registreerivad, ning milleks on muuhulgas akuutne südamepuudulikkus, krooniline südamepuudulikkus, kongestiivne südamepuudulikkus ja iseäranis akuutne dekompenseeritud südamepuudulikkus. Antud taotluses kasutatakse termineid akuutne dekompenseeritud südamepuudulikkus (ADHF) ja dekompenseeritud südamepuudulikkus (DHF) sünonüümselt. Need seisundid kätkevad harilikult nõrgendatud südame talitlust koos kehavedeliku akumulatsiooniga, mille tulemuseks võib olla äkiline sündmus, nt südameinfarkt või südameklapi rebenemine, samuti krooniline ja aeglaselt kulgeb protsess, nt nakkustest või alkoholi/narkootikumide kuritarvitamisest tingitud kardiomüopaatiast või muudest varasemalt eksisteerivatest

7 meditsiinilistest seisunditest, nt hüpertooniatõvest, südame isheemiatõvest, südameklapi haigusest, kilpnäärme haigusest, neeruhaigusest, diabeedist või kongeniaalsetest südameriketest johtuv südamelihaste järkjärguline nõrgenemine. See termin hõlmab ka südame seisundeid, mis on seotud vedeliku akumulatsiooniga südames, nt müokardi ödeemi. Verbid manustama ja manustamine hõlmavad mitmesuguseid viise natriureetilist peptiidi sisaldava ravimkoostise manustamiseks patsiendile. Sellisteks manustamis-viisideks on muuhulgas meetodid, mis hõlmavad koostise manustamist intravenoosselt, intraperitoneaalselt, intranasaalselt, transdermaalselt, paikselt, nahaaluselt, parenteraalselt, intramuskulaarselt, suukaudselt või süsteemselt, süstimise, allaneelamise, sisse hingamise või muu adsorptsiooni teel. Natriureetilist peptiidi (nt ularitiidi) sisaldava koostise eelistatud manustamisviisiks on intravenoosne süstimine, mille tarbeks viiakse koostis steriilse lahuse kujule. Teiseks manustamisviisiks on suukaudne manustamine (allaneelamine), kus natriureetilise peptiidi ravimkoostiseks on siirup, eliksiir, suspensioon, pulber, graanul, tablett, kapsel, pastill, dražee, vesilahus, kreem, võie, ihupiim, geel või emulsioon. Eelistatavalt on allaneelatavaks ravimkoostiseks stabiilse vabastuse preparaat, millest vabastatakse toimeainet vähemalt 24 tunni vältel. Liiati võidakse natriureetilist peptiidi manustada seda sisaldavat ravimkoostist nahaaluselt süstides, valmistades stabiilse vabastuse süsteemi, mis sisaldab mikrokerasid või biolagunevaid polümeere, nii et natriureetilist peptiidi vabastatakse patsiendi organismi kontrollitud kiirusel vähemalt 24 või 48 tunni vältel. Efektiivne kogus tähistab toimeaine, nt urodilatiini kogust ravimkoostises, mis on piisav, et tingida kasulik või soovitud toime tasemel, mis on hõlpsasti tuvastatav meetodil, mida tavaliselt sellise toime identifitseerimiseks rakendatakse. Eelistatavalt tingib selline toime vähemalt -protsendilise muutuse nulljoone väärtusest, mille juures toimeainet ei manustata, eelistatavalt vähemalt %, 50%, 80% või isegi kõrgema protsendi nulljoonest. Nagu allpool kirjeldatud, võib toimeaine efektiivne kogus patsienditi varieeruda, sõltudes patsiendi vanusest, üldisest tervislikust seisundist, ravitava seisundi tõsidusest, manustatavast bioloogiliselt aktiivsest ainest jms teguritest. Sobiv efektiivne kogus määratakse

8 7 igal üksikjuhul valdkonna spetsialisti poole, tuginedes asjakohastele tekstidele ja/või rutiinsetele katsetele Termin natriureetiline peptiid tähistab peptiidi, mis soodustab bioloogiliselt natriureesi, diureesi ja vasodilatsiooni. Selline aktiivsus on valdkonnas teada ja dokumenteeritud; vt nt USA patente nr 4,751,284 ja 5,449,751. Natriureetilisteks peptiidideks on muuhulgas atriaalne natriureetiline peptiid (ANP(99-126)), aju natriureetiline peptiid (BNP), C tüüpi natriureetiline peptiid (CNP), Dendroaspise natriureetiline peptiid (DNP), urodilatiin (URO, või ularitiid) ning eelhormooni ANP (1-126) fragmendid või BNP prekursori polüpeptiid, mis säilitab oma vasodilateeriva, natriureetilise või diureetilise aktiivsuse. Natriureetiliste peptiidide näiteid, nende rakendamist ja valmistamist on käsitletud muuhulgas USA patentides nr 4,751,284, 4,782,044, 4,895,932, 5,449,751, 5,461,142, 5,571,789 ja 5,767,239. Vt ka: Ha et al., Regul. Pept. 133(1-3): 13-19, 06. Käesolevas kasutatud termin urodilatiin tähistab 32-aminohappelist peptiidhormooni, mida on kirjeldatud USA patendis nr 5,449,751, ja mille aminohappeline järjestus on Geenipangas registreerimisnumbriga 06430A. Urodilatiin on atriaalse natriureetilise peptiidi (ANP) fragment, mida tähistatakse ka kui ANP(95-126). Termin atriaalne natriureetiline peptiid või ANP(99-126) tähistab 28-aminohappelist peptiidhormooni, mida transkribeeritakse samast geenist ja derivatiseeritakse samast polüpeptiidi prekursorist, ANP(1-126), kui urodilatiini, v.a N-otsa esimesed neli aminohapet. Eelhormooni põhjalikumat käsitlust vt nt Oikawa et al. (Nature 1984; 309: ), Nakayama et al. (Nature 1984; 3: ), Greenberg et al. (Nature 1984; 312: ), Seidman et al. (Hypertension 1985; 7:31-34) ja Geenipanga registreerimisnumbrite alt 075A, 09248A, 11403A ja AAA Konventsionaalselt kasutatakse terminit urodilatiin (URO) sagedamini looduses esineva peptiidi tähenduses, kusjuures ularitiid osundab pigem rekombinantselt toodetud või keemiliselt sünteesitud peptiidile. Selles taotluses kasutatakse termineid urodilatiin ja ularitiid sünonüümidena, hõlmates nii looduses esinevat peptiidi kui ka rekombinantset või sünteetilist peptiidi. Need terminid hõlmavad ka eespool nimetatud aminohappelise järjestusega peptiidi, mis sisaldab keemilist modifikatsiooni (nt deaminatsiooni, fosforülatsiooni, PEGülatsiooni jne) ühel või

9 5 8 mitmel jäägil või asendusel vastava D-isomeeri või D-isomeeridega tingimusel, et selline peptiid säilitab oma bioloogilise aktiivsuse natriureetilise peptiidina. Liiati võib keemiliselt modifitseeritud urodilatiin või ularitiid sisaldada üht või kaht aminohappe asendust, et soodustada soovitud keemilist modifikatsiooni (nt anda konjugeerimiseks reaktiivne rühm). Selles taotluses säilitab urodilatiin või ularitiid hoolimata sellest, kas see sisaldab keemilisi modifikatsioone, olulise osa, s.o vähemalt 50%, eelistatavalt vähemalt 80% ja veelgi eelistatumalt vähemalt 90% looduses esineva metsikut tüüpi urodilatiini või ANP(95-126) bioloogilisest aktiivsusest. Termin südameravim tähistab raviainet, mis on kasulik südame seisundi ravimiseks. Südameravimiteks on muuhulgas natriureetilised peptiidid, ACE inhibiitorid (ACEId), beeta-adrenergilised blokeerivad ained (beetablokeerijad), vasodilaatorid, diureetikumid, digitalis preparaadid (nt digoksiin), dopamiin, dobutamiin, levosimendaan, nesiritiid, verevedeldajad, angiotensiin II retseptori blokeerijad, kaltsiumikanali blokeerijad, nitraadid ja kaalium. Termin farmatseutiliselt vastuvõetav abi- või tugiaine tähistab ravimkoostise mis tahes inertset koostisosa, mis võib toimeainet näiteks stabiliseerida. Farmatseutiliselt vastuvõetavaks abiaineks on muuhulgas süsivesikud (nt glükoos, sahharoos või dekstraanid), antioksüdandid (nt askorbiinhape või glutatioon), kelaativad ained, madala molekulmassiga valgud, kõrge molekulmassiga polümeerid, želeerivad ained ja muud stabilisaatorid ning lisaained. Farmatseutiliselt vastuvõetavateks tugiaineteks on muuhulgas märgavad ained, emulgaatorid, dispergandid ja säilitusained, mis on eriti kasulikud mikroorganismide kasvu või toime ennetamiseks. Mitmesugused säilitusained on hästi teada ja nendeks on muuhulgas fenool ja askorbiinhape. Tugiainetest, stabilisaatoritest ja adjuvantidest ülevaate saamiseks vt Remington s Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Philadelphia, PA, 17. ed. (1985). Käesolevas tähendab patsient inimest või muud imetajat.

10 9 Antud taotluses hõlmab sõna vahemik ( kuni ) ka algus- ja lõpppunkte või -viiteid. Teisisõnu, kui perioodi on kirjeldatud 24 kuni 48 tundi, hõlmab see periood nii 24. tundi kui ka 48. tundi. LEIUTISE DETAILNE KIRJELDUS 5 30 Natriureetilisi peptiide, nt ANP(99-126), urodilatiini ja aju natriureetilist peptiidi (BNP) on kasutatud mitmesuguste meditsiiniliste seisundite ravimiseks. Ehkki valdkonnas aktsepteeritakse ularitiidi manustamist ühe või mitme kõrge doosiga intravenoosse boolusena (Kentsch et al., Eur. J. Clin. Invest. 1992, 22 (): ) või pideva infusioonina 5 kuni tundi (Dorner et al., Clin Pharmacol Theor., 1998, 64(3): ; Elsner et al., Am. Heart J. 1995, 129(4): ), avastasid käesolevad leiutajad üllatuslikult, et madala kontsentratsiooniga ularitiidi pidev manustamine pikema perioodi vältel annab parema efektiivsuse, eriti tänu selle madalale doosile, sest pidev manustamine võimaldab saavutada soovitud tulemused, vältides samal ajal negatiivseid kõrvaltoimeid, nt madalast vererõhust põhjustatud potentsiaalseid neerukahjustusi. Leiutise natriureetilist peptiidi manustatakse eelistatavalt intravenoosselt süstides, nahaaluselt süstides või suukaudselt. Intravenoosse manustamise tarbeks kombineeritakse natriureetilist peptiidi sisaldav koostis veega, lisades vajadusel valikulisi lisaaineid, nt pindaktiivseid aineid ja/või säilitusaineid, et anda koostisele soovitud voolavus, stabiilsus ja steriilsus, et seda oleks võimalik hõlpsasti säilitada ja süstida. Natriureetilist peptiidi sisaldava süstelahuse valmistamiseks võidakse kasutada lahustit või dispersiooni keskkonda, kaasa arvatud vett, etanooli, polüooli (nt glütserooli, propüleenglükooli ja vedelat polüetüleenglükooli jms), sobivaid mikstuure ja/või taimeõlisid. Sobivat voolavust võidakse säilitada kattematerjali, nt letsitiini kasutades, et hoida soovitud dispersiooni osakese suurust, kasutades pindaktiivseid aineid. Mikroorganismide vohamist on võimalik ennetada mitmesuguste antibakteriaalsete ja antifungaalsete ainetega, nt parabeenidega, klorobutanooliga, fenooliga, sorbhappega, trimerosaaliga jms. Paljudel juhtudel eelistatakse isotoonilisi aineid, näiteks suhkruid või naatriumkloriidi. Süstitavate koostise pikendatud imendumise saavutamiseks võidakse rakendada imendumist viivitavaid aineid, nt alumiiniummonostearaati ja želatiini. Süstelahus võib olla sobivalt puhverdatud, kusjuures lahjendi muudetakse esmalt piisava koguse

11 isotoonilise saliini või glükoosi lisamisega. Kui soovitud koguses toime on kombineeritud sobiva lahusti ja valikulise abiainetega, steriliseeritakse saadud süstelahus meetodil, mis ei inaktiveeri koostise toimeaineid, nt filtreeritud sterilisatsiooni teel. 5 Suukaudseks manustamiseks võidakse natriureetilist peptiidi sisaldavasse koostisesse kaasata inertne lahjendi või söödav tugiaine, mis võidakse haarata ka kõva või pehme kestaga želatiinikapslisse, samuti võidakse sellisest koostisest pressida tabletid. Toimeained (nt ularitiid) võidakse kombineerida abiainetega ja rakendada neid allaneelatavate tablettide, bukaalselt manustatavalt tablettide, dražeede, kapslite, eliksiiride, suspensioonide, siirupite, vahvlite jms kujul. Suukaudselt manustatav koostis sisaldab eelistatavalt kõrge molekulmassiga polümeere või želeerivaid aineid, mis võimaldavad vabastada natriureetilist peptiidi pikema perioodi, nt 24 tunni vältel. Seesuguse stabiilse vabastuse süsteemiga saavutatakse toimeaine aeglane vabastus teatud perioodil, nt kontrollitud vabastuse süsteemiga, mis hoiab efektiivselt natriureetilise peptiidi (nt urodilatiini) sisuliselt konstantset taset veres, või pikendatud vabastuse süsteemiga, mis on küll edutu natriureetilise peptiidi sisuliselt konstantse veretaseme saavutamisel, kuid pikendab siiski natriureetilise peptiidi toime kestust selle perioodi vältel. Järgmised näited illustreerivad leiutist selle rakendusvaldkonda piiramata. Valdkonna spetsialistid mõistavad, et mitmeid mittekriitilisi parameetreid on võimalik muuta või modifitseerida, saades samad või sarnased tulemused. NÄITED Näide 1 30 Uuringu eesmärgiks on määratleda ularitiidi 24-tunniste infusioonide roll akuutse dekompenseeritud südamepuudlikkuse (ADHF) ravimisel. Selles randomiseeritud kaksikpimedas tõusva doosiga ohutusuuringus manustati 24 ADHF-iga patsiendile (südame indeks 1,91 ± 0,34 L/min ruutmeetri kohta, pulmonaalarteri kinnikiilumisrõhu 26 ± 6 mm Hg, parempoolse arteri rõhk 11 ± 4 mm Hg) ularitiidi (7,5, või 30 ng/(kg min)) või platseebo infusiooni 24 tunniga.

12 11 SISSEJUHATUS 5 Urodilatiin (ularitiid) on 32st aminohappejäägist koosnev natriureetiline peptiid, mis isoleeriti inimese uriinist (Shulz-Knappe P et al., Klin Wochenschr, 66:752-9; 1988)). Pärast distaalsete tubulaarrakkude sünteesi eritatakse urodilatiini luminaalelt ning see kulgeb allavoolu piki sisemist medullaarset kogumiskanalit natriureetilise peptiidi A tüüpi retseptoriteni, tõstab rakusisese tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (cgmp) kontsentratsiooni, reguleerides seeläbi neerude naatriumi ja vee eritust (Forssmann W et al., Cardiovasc. Res, 51:450-62; 01). Urodilatiin, mida manustati intravenoosselt (IV) rottidele (Abassi ZA, et al., Am J Physiol, 262: F6-21; 1992), koertele (Riegger GA et al., Am J Physiol, 9: H1643-8; 1990) või tervetele vabatahtlikele (Saxenhofer H et al., Am J Physiol, 9: F832-8; 1990), avaldab nii hemodünaamilist, diureetilist kui ka natriureetilist toimet. Nagu teada teiste natriureetiliste peptiidide kohta, vahendab ka urodilatiini toimeid cgmp, tuginedes mitmesugustele mehhanismidele, kaasa arvatud vasodilatsioonile, inhibeerides neerude naatriumi taasimendumist ja reniinangiotensiin-aldosterooni süsteemi (Bestle MH et al., Am J Physiol, 275: R684-95; 1999). Katsed on näidanud, et ularitiidil on kasulik toime CHF ja akuutse dekompenseeritud südamepuudulikkuse (ADHF) korral. CHF patsientidel parendavad urodilatiini infusioonid tundi natriureesi ja diureesi ning alandavad tsentraalset venoosset rõhku, millega ei kaasne neurohumoraalset aktivatsiooni ega negatiivseid reaktsioone ravimile (Elsner D et al., Am Heart J, 129: ; 1995). Liiati stimuleerib ularitiidi booluse süstimine ADHF patsientidele diureesi ja natriureesi ning alandab oluliselt pulmonaalarteri kinnikiilumisrõhku (PCWP) ning süsteemset vaskulaarset resistentsust (SVR) (Kentsch M, et al., Eur J Clin Invest, 22: 662-9; 1992). Need toimed on selgemad kui need, mis indutseeritakse võrdses doosis atriaalse natriureetilise peptiidiga (ANP) (Kentsch M, et al., Eur J Clin Invest, 22:662-9; 1992).

13 12 Uuringu eesmärgiks oli määratleda hemodünaamilisi ja neurohumoraalseid toimed, samuti hinnata erineva ularitiidi doosiga 24-tunniste infusioonide ohutusprofiili ADHF patsientidel. MEETOD 5 Uuringu protokoll See kaksikpime, platseeboga kontrollitud, tõusva doosiga uuringu viidi läbi sümptomaatilise ADHF patsientidel kahes keskuses. Ohutusest tingituna määrati patsiendid randomiseeritult kolme erineva ularitiidi doosiga gruppi (7,5, ja 30 ng/(kg min); CardioPep Pharma GmbH, Hannover, Saksamaa) tõusvas järjestuses, alates 7,5 ng/(kg min). Igas doosi grupis manustati 6 patsiendile ularitiidi ja kahele patsiendil platseebot. Kõik patsiendid said oma põhilist südame-veresoonkonna ravimit. 5-tunnisel perioodil (3 tundi enne uuritava ravimi infusiooni) manustati fosfodiesteraasi inhibiitoreid ja intravenoosselt diureetikume, angiotensiini muundava ensüümi (ACE) inhibiitoreid üksnes vajadusel. Jooksvaid dobutaniini/dopamiini infusioonide manustamisel lasti jätkuda konstantses doosis sel 5-tunnisel perioodil. Uuritava ravimi manustamine Ularitiidi (CardioPep Pharma GmbH) (mis saadi 1 mg lüofiliseeritud pulbrina, mis sisaldas klaasviaalides mg mannitooli) lahjendati 0,9% NaCl vesilahusega igale grupile sobivale kontsentratsioonile. Platseebo viaalid sisaldasid vaid mg mannitooli. Platseebo patsiendid said infusioonilahust, mis sisaldas 80 mg mannitooli 0 ml kohta. Ularitiidi doseerimiseks kasutati infusioonilahust, mis sisaldas ularitiidi ja 80 mg mannitooli 0 ml kohta. Uuringut läbiviival personalil ei olnud võimalik ravimi viaale infusioonlahuse viaalidest eristada. Kõik läbiviidud protseduurid rahuldasid Helsinki deklaratsiooni juhiseid ja need kiitis heaks Landersärstekammer Hesseni eetikakomisjon (Frankfurt, Saksamaa).

14 13 Patsiendi populatsioon 5 Uuringusse kaasati 24 kaukaasia rassi kuuluvat ADHFiga patsienti (18 meest ja 6 naist, keskmine vanus 66 ± 12 aastat) (New Yorki Südame Assotsiatsiooni klassid III-IV, südame indeks [CI] 1,91 ± 0,34 L/min ruutmeetri kohta, PCWP 26 ± 6 mm Hg, ja parempoolse arteri rõhk [RAP] 11 ± 4 mm Hg), kel esines puhkamisel või minimaalse füüsilise aktiivsuse juures düspnea, mis tingis hospitaliseerimise, ja kelle parema südameosa kateterisatsioon vastas kõigile kaasamise ja väljajätmise kriteeriumitele. Kõik patsiendid andsid kirjaliku nõusoleku uuringus osalemiseks. Põhilisteks väljajätmise kriteeriumiteks olid süstoolne vererõhk 90 mm Hg, südameinfarkt eelneva nelja nädala jooksul, tõsised stenootilised klapihaigused ja kardiogeenne šokk. ADHF etioloogia on toodud tabelis 1. Efektiivsuse lõpp-punktide hindamised Hemodünaamilisi parameetrid (PCWP, RAP, CI ja SVR) määrati parema südameosa kateterisatsiooniga Swan-Ganz termolahjenduse kateetrit kasutades. Hemo-dünaamiliste mõõtmiste stabiilsus määrati järgmiselt: südame mahu mõõtmistel CI määramiseks 60 minutil, 30 minutil, ja enne doseerimist ei lastud varieeruda rohkem kui %. Hemodünaamikat mõõdeti seejärel 6. ja 24. doseerimise tunnil, samuti 6 tundi pärast doseerimist (30. tunnil). Ohutuse lõpp-punktide hindamine Uuringusse kaasatud hospitaliseeritud patsientidel jälgiti vererõhku, pulssi ja kõrvaltoimeid. Kui süstoolne vererõhk langes 90 mm Hg, nagu kinnitatud kontrollmõõtmistega, infusioon katkestati ja kõrvaltoimed registreeriti. Kõigilt patsientidelt saadi veri ja uriin enne ja pärast 24-tunnilise uuritava ravimi infusiooni manustamist, et määrata ohutuse laboratoorsed parameetrid (kliiniline keemia, hematoloogia ja uriinianalüüs). Dokumenteeriti ka vedeliku manustamist ja uriini väljutamist. Arvutati vedeliku tasakaal, mida reguleeriti vastavalt südame täitumisrõhkudele. Kontrolltelefonikõne tehti 30. päeval, et hinnata tõsiseid kõrvaltoimeid ja elujõulisust.

15 14 N-terminali-pro-aju natriureetiline peptiid ja cgmp 5 Võeti venoosset verd, et määrata järgmiste neurohumoraalsete parameetrite plasma kontsentratsioonid: plasma N-otsa (terminali) (NT) pro-aju natriureetilist peptiidi (pro-bnp) mõõdeti, kasutades Elecsys pro-bnp kihilist immuuntesti süsteemi analüütilise vahemikuga kuni µg/ml. Igal patsiendil arvutati muutus (delta NP-pro-BNP) aja jooksul. Plasma cgmp mõõdeti IHF cgmp ELISA süsteemis (IHF GmbH, Hamburg, Saksamaa) analüütilise vahemikus 0,14 kuni 34,02 µmol/ml. Düspnea hindamine Düspnea oleku ise hindamist teostasid kõik patsiendid nulljoonel ja 6 tundi pärast uuritava ravimi infusiooni manustamist. Düspnea oleku muutusi hinnati järgmist 7- punktilist kategoriseeritud sümptomi vastuse skaalat kasutades: paranes märkimisväärselt, mõõdukalt või minimaalselt; muutusteta; halvenes minimaalselt, mõõdukalt või märkimisväärselt. Seda skaalat kasutati hiljuti pöördelises VMAC uuringus. Potentsiaalse hälbe vältimiseks, viidi düspnea ise hindamine läbi 6. tunnil enne hemodünaamilisi mõõtmisi, ning uurijatel ei lubatud patsientidega sümptomeid arutada ega aidata neid nende hindamisel. Statistiline analüüs Andmed sisestati topelt Excel 00 lehele ja kanti SAS andmebaasi (versioon 8.2, SAS Institute, Cary NC) ning tõendati seejärel. Andmed on toodud keskmistena ± standardhälve (SD), (± SEM või keskmisena vahemikus miinimum-maksimum). Statistiliseks analüüsiks kasutati 3-faktorilist dispersioonianalüüsi, mis hõlmas doosi, tsentri ja aja toimeid. Nulljoone võrdlusteks kasutati Dunnett t-testi. cgmp andmete analüüsimiseks kasutati dispersioonianalüüsi ja Dunnetti kontrollteste. P- väärtusi 0,5 loeti statistiliselt olulisteks. Statistiline analüüsi viidi läbi uurivas võtmes; mistõttu ei kohandatud olulisuse tasemeid mitmekordsetes testides. TULEMUSED Kaasnev südameravim

16 5 Kahes keskuses kaasati uuringusse 24 patsienti. Patsientide põhilisteks südameveresoonkonna ravimiteks olid muuhulgas suukaudsed lingudiureetikumid, tiasiidid, ACE inhibiitorid/angiotensiin I blokeerijad, β-blokeerijad, spironolaktoon ja glükosiidid. Platseebo ja 7,5 ng/(kg min) gruppide patsiendid said sagedamini põhiravimina hemodünaamiliselt toimivaid nitraate ja lingudiureetikume (tabelid 1 ja 3). IV dopamiini infusioonide määra säilitati konstantsel tasemel ühel platseebo patsiendil ja ühel 7,5 ng/(kg min) grupi patsiendil (tabel 1). Hemodünaamilised toimed 30 Nulljoonel olid patsientide PCWP väärtused patoloogiliselt kõrgel tasemel kõigis ravirühmades. 6. tunnil oli PCWP oluliselt langenud 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmas platseeboga (P < 0,05, joonis fig 1) võrreldes, ja mõlemas ja 30 ng/(kg min) rühmas 7,5 ng/(kg min) (P < 0,05, joonis fig 1) võrreldes. 24 tundi pärast infundeerimist oli PCWP langenud oluliselt allpoole nulljoone väärtustest 30 ng/(kg min) rühmas (P < 0,05, joonis fig 1). 6 tundi pärast infundeerimist lõpetamist (30. tunnil joonisel fig 1) oli PCWP naasnud sisuliselt ravieelsele tasemele kõigis rühmades. Üheski ularitiidi rühmas ei esinenud aga tagasilöögi efekti, s.o PCWP tõusu ravieelsetest tasemetest kõrgemale. PCWP langes platseebo rühmas, võrreldes nulljoone väärtustega 24. ja 30. tunnil (P < 0,05, joonis fig 1). Nulljoonel oli RAP samuti märkimisväärselt kõrgem kõigis rühmades. 6. tunnil oli ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmas RAP oluliselt langenud nulljoonega võrreldes (P < 0,05, joonis fig 1). Liiati oli 24. tunnil 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmas RAP oluliselt langenud nulljoonega võrreldes (P < 0,05, joonis fig 1). 24. tunnil ei püsinud RAP ng/(kg min) rühmast alanenud tasemel või oli tõusnud nulljoonte väärtuste lähedale. Nulljoonel oli SVR tõusnud ja CI langenud kõigis ravirühmades. Erinevalt platseebost ja madalama doosiga ularitiidi rühmast oli 6. tunnil 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmas SVR langenud ja CI mõnevõrra tõusnud (tabel 2). Nulljoonega võrreldes olid 6. tunnil süstoolse vererõhu muutused < 5 mm Hg 7,5 ng/(kg min) rühmast (tabel 2). Kuid platseebo ja ng/(kg min) ularitiidi rühmades oli süstoolne vererõhk langenud, kusjuures see langes oluliselt 30

17 5 16 ng/(kg min) rühmas 6. tunniks nulljoonega ja 7,5 ng/(kg min) ularitiidi rühmaga võrreldes. Diastoolsed vererõhud langesid üksnes marginaalselt platseebo ning 7,5 ja ng/(kg min) ularitiidi rühmades. Kuid 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmas oli diastoolne vererõhk langenud ligikaudu mm Hg võtta 6. ja 24. tunnil nulljoonega võrreldes (tabel 2). Pulss ei muutunud ularitiidi infundeerimise käigus oluliselt (tabel 2). Düspnea hindamine 6 tundi pärast uuritava ravimi infundeerimist hindasid kuus patsienti igast neljast ravirühmast oma seisundit nulljoonega võrreldes. Platseebo ega kolme erineva ularitiidi rühma patsiendid ei täheldanud oma seisundi halvenemist. Düspnea muutust ei täheldanud 2, 1 ja 2 patsienti vastavalt 7,5, ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmadest. Minimaalselt paremat seisundit täheldasid kõik 6 platseebot saanud patsienti, ning 2, 1 ja 1 patsient vastavalt 7,5, ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmadest. Kaks, kolm ja kaks patsienti vastavalt 7,5, ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmadest tundis end mõõdukalt paremini ja 1 patsient nii kui ka 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmast täheldas märkimisväärselt paremat enesetunnet. Ükski patsientidest ei märkinud düspnea halvenemist. Toimed neerudele ja diureetikumide kasutamine 30 Uriini maht ei erinenud oluliselt platseebo ning 7,5, ja 30 ng/(kg min) rühmades (tabel 2). Kuid lingudiureetikume manustati sagedasemini platseebo ja 7,5 ng/(kg min) rühmas kõrgema ularitiidi doosiga rühmaga võrreldes (tabel 3). Liiati oli lingudiureetikumide doos uuringu ravimi infundeerimisel kõrgeim platseebo rühmas. Natriureesi ei mõõdetud; kuid seerumi naatriumi tasemed ei muutunud platseebo ning 7,5 ja ng/(kg min) ularitiidi rühmades, seevastu langes 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmas (tabel 2). Ehkki seerumi kreatiniin tõusis 7,5 ng/(kg min) ularitiidi rühmas, langes ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmades, samuti platseebo rühmas. Kui platseebo ja ularitiidi (7,5 ng/[kg min]) rühma patsientidel kreatiniini väljutamine langes, siis kreatiniini väljutamine tõusis järsult ja 30 ng/(kg min) ularitiidiga ravitud patsientidel (vt tabel 2).

18 17 Neurohumoraalsed parameetrid 5 Delta NT-pro-BNP. Nulljoonel olid patsientide NT-pro-BNP tasemed patoloogiliselt tõusnud. Keskmine väärtus oli 5292 (vahemik ) µg/ml. 24-tunnisel infundeerimise perioodil ei muutunud NT-pro-BNP tasemed platseebo rühmas, kusjuures need kippusid tõusma 7,5 ng/(kg min) ularitiidi rühmast. Kuid ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmas langesid NT-prop-BNP tasemed 24. tunniks nulljoonega võrreldes (joonis fig 1). cgmp. Nulljoonel ei olnud patsientide cgmp tasemed oluliselt erinevad. Keskmine väärtus oli 13,5 ± 2,0 (SEM; N = 24, vahemik 0,51-51,5) µmol/ml. 24-tunnisel infundeerimise perioodil ei muutunud cgmp plasma tasemed platseebo rühmast, kuid tõusid doosist ja ajast sõltuvalt. 1 kuni 12 tundi pärast doseerimise algust tõusid plasma cgmp tasemed ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmades oluliselt nulljoonest (P 0,05 ja 0,01). Liiati olid cgmp väärtused ja 30 ng/(kg min) rühmades oluliselt kõrgemad kui platseebo rühmast 1 kuni 12 tundi pärast infundeerimise algust (P 0,05). Ohutus. Kõik 24 patsienti läbisid raviperioodi ja ükski patsient ei väljunud uuringust enneaegselt. Üks platseebo patsient suri 8 päeva pärast uuringujärgset ravimi infundeerimist. Teine patsient (7,5 ng/[kg min] ularitiid) suri päeva pärast doseerimise lõppu. Suhet uuritava ravimiga loeti ebatõenäoliseks. 30 Doseerimise ajal määratleti hüpotensiooni süstoolse vererõhu langustena väärtustele 90 mm Hg ühel patsiendil kuuest, kellele manustati 7,5 ng/(kg min), ja kahel patsiendil kuuest, kellele manustati 30 ng/(kg min) ularitiidi. Kahel patsiendil katkestati uuritava ravimi infundeerimine 1 tunniks. Kõik hüpotensiooni ilmingud olid asümptomaatilised ja lahenesid täielikult spontaanselt ühel patsiendil ja pärast uuritava ravimi manustamise lõpetamist kahel teisel patsiendil. Hüpotensiooni ei täheldatud teistes ravirühmades. Ularitiidi infundeerimisel mis tahes doosis ei tehtud olulisi elektrokardiograafilisi avastusi ega täheldatud ravimiga seotud kliiniliselt olulisi muutusi ohutuse laboratoorsetes parameetrites. Kõrvaltoimetega patsientide koguarv igas rühmas (platseebo, 3; 7,5 ng/[kg min], 5; ng/[kg min], 2; ja 30 ng/[kg min], 4) ja kõrvaltoimete koguarv igas rühmast

19 18 (platseebo, 12; 7,5 ng/[kg min], 12; ng/[kg min], 5; 30 ng/[kg min], ) ei erinenud oluliselt. ARUTELU 5 30 Antud uuringus tingisid tõusvate ularitiidi dooside 24-tunnised infusioonid ADHF patsientidel kasulikud hemodünaamilised ja neurohumoraalsed toimed. Ularitiid tingis doosis 30 ng/(kg min) olulise PCWP ja RAP languse platseeboga võrreldes 6. tunnil, kusjuures 7,5 ng/(kg min) rühmas ularitiidi toimet ei täheldatud. Urodilatiin avaldab vasodilateerivaid toimeid (Bestle MH et al., Am J Physiol, 276: R684-95; 1999). Seega olid langenud südame täitumisrõhud tõenäoliselt tingitud vasodilatsioonist, toetades ularitiidi toimet vasodilaatorina. Kuid PCWP langes ka platseebo rühmas nulljoone väärtustega võrreldes. Kuid see toime võis olla tingitud samaaegselt manustatavate suukaudsete vasodilateerivate nitraatide ja lingudiureetikumide kõrgemast doosist ja rakendamise sagedusest platseebo rühmast ularitiidi rühmadega võrreldes. CHF patsientidel avaldavad lingudiureetikumid vasodilateerivaid toimeid suurtele veresoontele, tingides PCWP languse. Märgatavamaid RAP ja PCWP langusi täheldati mõlemas kõrge urodilatiini doosi rühmas, mis toetavad selgelt ularitiidi kasulikke toimeid ADHF ravimisel. Need antud uuringu hemodünaamilised toimed ühilduvad varasema uuringu omadega, kus ularitiidi booluse süstimine ADHF patsientidele indutseeris püsiva PCWP ja SVR languse, millega kaasnes cgmp järsk tõus (Kentsch M et al., Eur J Clin Invest, 22: 662-9; 1992). Uuritava ravimi infundeerimise 24. tunnil nõrgenes ularitiidi toime PCWP 30 ng/(kg min) doosirühmas, kuid mitte 14 ng/(kg min) rühmas. Et ularitiidi toime RAPile nõrgenes ng/(kg min) rühmas, kuid mitte 30 ng/(kg min) rühmas, võib toetada ularitiidi toimete nõrgenemist. Paralleelselt tõusid plasma cgmp tasemed ja 30 ng/(kg min) rühmas, mis saavutasid tipptasemed 6. tunnil, millele järgnes langus, mis jäi nulljoone tasemetest kõrgemalt 24 tunni vältel. Kuid kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel tingisid tõusujärgsed pikendatud ANP infusioonid plasma cgmp tasemete languse (Munzel T et al., Circulation, 83: 191-1; 1991). cgmp langus võib hoolimata jooksvast natriureetilise peptiidi infusioonist tingida langenud cgmp tasemed, muutused lämmastikoksiidi

20 tootmises (Takahashi M et al., Jpn Heart J, 44: ; 03) või tõsta seerumi fosfodiesteraaside aktivatsiooni. Kuid kas cgmp langus kajastab ularitiidi kahanevat seondumist retseptoriga, vajab endiselt selgitamist. Kui see nii on, peaks paralleelselt langema nii PCWP kui ka RAP, mida aga ei täheldatud. Enamgi veel, nii PCWP kui RAP olid endiselt nulljoone väärtustest allpool 24. tunnil. Liiati avaldas nesiritiid kõrgetes doosides sarnast PCWP toimete langust väiksemas uuringus (Mills RM et al., J Am Coll Cardiol, 34: 5-62; 1999), mis ei leidnud kinnitust suuremas pöördelises VMAC uuringus (Publication Committee for the VMAC Investigators, JAMA, 287: 31-40; 02). Seega peavad suuremad uuringud demonstreerima tõusvate ularitiidi kontsentratsioonide toimet ajas farmakodünaamilistele parameetritele. ADHF patsientide kõige väljapaistvamaks sümptomiks on düspnea. Seega hindasid patsiendid oma düspnea seisundit ise 7-punktisel skaalal, nagu kirjeldatud varasemas pöördelises VMAC uuringus (Cowie MR et al., Eur. Heart J., 24: 17-8; 03). Platseeboga võrreldes täheldasid kõrgeimaid ularitiidi doose saanud patsiendid düspnea märgatavat paranemist 6 tundi pärast infundeerimise algust. Patsiendi arv võib piirata iseäranis subjektiivsete andmete tõlgendamist. Kuid need andmed on kooskõlas nende BNP andmetega, mis saadi VMAC uuringus, kus nesiritiid parandas oluliselt patsiendi enda täheldatud düspnea seisundit platseeboga võrreldes (Publication Committe for the VMAC Investigators, JAMA, 287: 31-40; 02). Nulljoonel olid plasma NT-pro-BNP kontsentratsioonid tõusnud, millele järgnes ularitiidi indutseeritud langus 2 kõrgema doosiga rühmas 24. tunnil. Maksimaalne PCWP muutus 6. tunnil korreleerus oluliselt NT-pro-BNP protsentuaalse muutusega nulljoonest 24. tunnil. Et 24. tunni ja 6. tunni vahel täiendavaid mõõtmisi ei olnud, ei saa välistada, et NT-pro-BNP tasemete langus esines juba enne 24. tundi. Kuid PCWP on vatsakese seina pinget suurendades oluliseks NTpro-BNO vabastuse stiimuliks. Mehhanism, millega NT-pro-BNP eritumist reguleeritakse, hõlmab transkriptsioonilist tasandit, mis eeldab reeglina pikemaajalist stiimulit (Cowie MR et al., Eur Heart J, 24: 17-8; 03). Seega ei pruugi parem- ja vasakpoolse vatsakese täitumisrõhkude järsud langused tingida otseselt NT-prop-BNP langust. Seda vaatlust toetavad ka McCullough jt

21 (McCullough PA et al., Rev Cardiovasc Med, A: 72-80; 03), kes väitsid, et NTpro-BNP poolestusaeg on 1 minutit, eeldades, et hemodünaamilised muutusi saab selle testi abiga kajastada ligikaudu iga 12 tunni tagant Urodilatiin indutseerib teadaolevalt toimeid neerudes, nt diureesi ja natriureesi (Forssmann W et al., Cardiovasc Res, 51: ; 01). 4 ravirühmast ei esinenud 24 tunni jooksul uriini mahus olulisi erinevusi. Kui kõik 6 patsienti platseebo rühmas ja viis kuuest patsiendist madala ularitiidi doosiga rühmas said lingudiureetikume uuritava ravimi infundeerimisel. Kuid üksnes 3 patsiendi kahest kõrgema ularitiidi doosiga rühmast said lingudiureetikume, toetades potentsiaalselt ularitiidi diureetilisi toimeid. Rühmade vahelised seerumi kreatiniini tasemed ei erinenud oluliselt. Ent seerumi naatriumi langus 30ng rühmast ja uriini kreatiniini tõus nii kui 30 ng rühmades võivad toetada ularitiidi toimeid neerude talitlusele. Kuid nende andmete kinnitamiseks on tarvis ulatuslikumaid uuringuid. Hiljuti näidati, et nesiritiid, mis on Ameerika Ühendriikides ADHF raviks heaks kiidetud, ei paranda neerude talitlust CHF patsientidel (Wang DJ et al., Circulation, 1: 16-5; 04). Kuid neerude funktsioon mängib rolli kongestiivse südamepuudulikkuse prognoosimisel (Akhter MW et al., Am J Cardiol, 94: ; 04). Seega võib lisaks hemodünaamika paranemisele olla neerude talitluse paranemine oluliseks sihtmärgiks ADHF efektiivses ravis neeru natriureetilise peptiidi ularitiidiga. ANP (karperitiid), samuti natriureetiline peptiid, on samuti ADHF raviks heaks kiidetud (Jaapanis). Ehkki senini on läbi viidud ularitiidi ja nesiritiidi võrdlusuuringud, pole ühtegi aruannet, mis võrdleks ularitiidi ANP booluse rakendamisega DHF patsientidel (Kentsch M, et al., Eur J Clin Invest, 22: 662-9; 1992). Nimetatud autorid täheldasid ularitiidil silmapaistvamaid ja pikaajalisemaid hemodünaamilisi toimeid kui ANP-l (Kentsch M, et al., Eur J Clin Invest, 22: 662-9; 1992). Urodilatiini tugevamate farmakodünaamiliste toimete üheks seletuseks on selle kõrgem resistentsus ensümaatilise lagunemise suhtes neutraalse metalloendoproteaasiga EX24.11 ANP-ga võrreldes (Gagelmann M et al., FEBS Lett, 233: ; 1988). Hüpotensiivsed episoodid ilmnesid pärast nesiritiidi ja ANP infundeerimist normaalsetel katsealustel ning CHF ja ADHF patsientidel (Hobbs RE et al., Am J Cardiol, 78: ; 1996; Northridge DB et al., Herz, 16: 92-1; 1991). Kuid

22 5 21 käesolevas uuringus täheldati hüpotensiooni asümptomaatilise ja mööduvana. Neid toimeid täheldati 7,5 ja 30 ng/(kg min) ularitiidi rühmades ning need taandusid täielikult. Ent ka platseebo rühmas alanes süstoolne vererõhk (tabel 2), mis oli ilmselt põhjustatud nitraadi samaaegsest manustamisest (tabel 3). Doseerimisel ei esinenud kummaski rühmas kliiniliselt olulisi, ravimiga seotud muutusi ohutuse laboratoorsetes parameetrites, samuti ei ilmnenud ühelgi patsiendil tõsiseid reaktsioone ravimile. Ühel CHF patsiendil põhjustas ularitiid aga bradükardiat ja hüpotensiooni (Kentsch M et al., Eur J Clin Invest, : 281-3; 1995). Kuid antud uuringus ei ilmnenud ei bradükardiat ega tahhükardiat, toetades nii natriureetiliste peptiidide proarütmilise potentsiaali puudumist (Burger AJ et al., Am Heart J, 144: 12-8; 02). Autorid on teadlikud selle uuringu piiratusest, mis tuleneb eelkõige valimi väiksusest, mistõttu on tarvis täiendavaid uuringud, et kinnitada saadud andmete kehtivust rohkearvulises patsientide valimis. Ehkki tõsiste kõrvaltoimete koguarv (üks surm platseebo ja üks 7,5 ng rühmast) ja kõrvaltoimete koguarv on seerumi ja platseebo rühmas võrdselt jaotunud, on selle ravimi ohutusprofiili hindamiseks tarvis rohkem andmeid. Antud uuring rõhutab, et kahes kõrgemas doosis ularitiidi infusioonid võivad tingida kasulikud hemodünaamilised toimed, mis on seotud düspnea paranemisega, plasma cgmp tasemete tõusuga ja plasma NT-pro-BNP tasemete langusega. Seda uuringut toetas CardioPep Pharma GmbH ja osaliselt Alam-Saksimaa Majandusministeerium toetusega teadus- ja arendustegevusele (Az ). 30 NÄIDE 2 Ularitiid on natriureetiline peptiid, mida sünteesitakse neerudes. Selle põhilisteks farmakoloogilisteks toimeteks on vasodilatsioon, diurees ja natriurees. Selle kaksikpimeda, randomiseeritud, platseeboga kontrollitud II faasi doosi uuringu (SIRIUS II) eesmärgiks on selgitada välja ularitiidi ohutu ja tõhus doos akuutse dekompenseeritud südamepuudulikkusega (ADHF) patsientidele.

23 5 22 Kokku 221 ADHF patsienti (kaasamise kriteeriumid: südame indeks 2,5 l/min m 2 kohta, pulmonaalarteri kinnikiilumisrõhk (PCWP) 18 mm Hg) randomiseeritakse gruppidesse, kellele manustatakse intravenoosse infusioonina 24 tunni vältel ularitiidi (7,5, või 30 ng/kg/min) või platseebot. Esmasteks lõpp-punktideks olid PCWP langus ja patsientide düspnea paranemine, mõlemad 6. tunnil. Ularitiid langetas pulmonaalarteri kinnikiilumisrõhku (p < 0,05) ja parandas düspnea tulemusi (p < 0,05) kõigis kolmes doosirühmas platseeboga võrreldes. Seerumi kreatiniini tasemed ei tõusnud ularitiidi teraapia vältel ega pärast seda platseeboga võrreldes: Seerumi Platseebo 7,5 ng/kg/min ng/kg/min 30 ng/kg/min kreatiniin [mg/dl] Nulljoon 1,5 ± 36,8 4,8 ± 32,7 9,1 ± 30,8 7,8 ± 32,3 (keskmine ± standardhälve) 24 tundi 1,1 ± 30,5 5,4 ± 36,2 6,9 ± 29,0 112,6 ± 43,5 48 tundi 1,6 ± 42,2 116,8 ± 43,0 116,6 ± 41,9 121,7 ± 47,7 72 tundi 114,8 ± 38,2 117,3 ± 51,5 114,5 ± 39,1 117,9 ± 41,6 30-päevane suremusmäär oli platseebo rühmas kõrgem kui kolmes ularitiidi ravirühmas: 13,2% platseebo ning 3,3% (p = 0,080 platseeboga võrreldes), 3,8% (p = 0,16) ja 1,8 (p = 0,029) vastavalt 7,5, ja 30 ng/kg/min rühmas. Kõiki kolme ularitiidi doosi taluti hästi. Peamisteks kõrvaltoimeteks olid asümptomaatiline vererõhu langus/ hüpotensioon, mida täheldati kõige enam 30 ng/kg/min rühmas. Ularitiidi 24h infusioonid tingisid kasulikud hemodünaamilised toimed, mida seostatakse düspnea sümptomite vähenemisega. NÄIDE 3 Ularitiid on neerudes eritatava urodilatiini, natriureetilise peptiidi sünteetiline vorm, millel on natriureetilised, diureetilised, vasodilateerivad ja hemodünaamilised toimed, mis aitavad leevendada akuutset dekompenseeritud südamepuudulikkust (ADHF).

24 23 Antud uuringu eesmärgiks oli hinnata ularitiidi tõhusust ja ohutust kombineerituna standardteraapiaga ADHF patsientide ravimisel Tegemist oli II faasi randomiseeritud, kaksikpimeda, platseebo kontrollitud uuringuga, mis hõlmas 221 hospitaliseeritud ADHF-iga patsienti (südame indeks [CI] 2,5 l/min/m 2 ; keskmine pulmonaalarteri kinnikiilumisrõhk [PCWP] 18 mm Hg) ja mis viidi läbi 19 uurimiskeskuses Euroopas ja Venemaal alates veebruarist 03 oktoobrini 04. Patsiendid määrati randomiseeritult rühmadesse, kellele manustati platseebot (n = 53) või ularitiidi 7,5 ng/kg/min (n = 60), ng/kg/min (n = 53) või 30 ng/kg/min (n = 55) 24-tunnise pideva infusioonina. Ühtlasi olid primaarse efektiivsuse lõpppunktideks PCWP ja düspnea tulemused. Täiendavad mõõtmised hõlmasid hemodünaamikat, hospitaliseerituse kestust, suremust ja ohutust. Vt jooniseid fig tunnil näitas ularitiid olulist PCWP alandamist ( ± SD/mm Hg): platseebo, -4,4 ± 6,1; ularitiid 7,5 ng/kg/min, -6,5 ± 7,2 (P < 0,05); ng/kg/min, -,5 ± 6,3 (P < 0,01); 30 ng/kg/min, -,1 ± 5,7 (P < 0,01) ja paranenud düspnea tulemusi (P = 0,05). Ularitiid vähendas doosist sõltuvalt süsteemset vaskulaarset resistentsust ( ± SD/düün/sek/cm -5 ): platseebo, -140 ± 3; 7,5 ng/kg/min, -184 ± 373; ng/kg/min, -375 ± 444 (P < 0,01); 30 ng/kg/min, -445 ± 428 (P < 0,01), tõstes südame indeksit ja 30 ng/kg/min rühmades (P < 0,05). Süstoolne vererõhk alanes doosist sõltuvalt. Pulss ja seerumi kreatiniin püsisid kolmanda päevani muutumatutena. Kõige sagedamini täheldatud ravimist johtuv kõrvaltoime kõigis ularitiidi rühmades oli kolmandaks päevaks vererõhu langus (5,4%), hüpotensioon (5,4%), higistamine (4,2%) ja peapööritus (3,0%). Suremusmäär (päev 30) oli oluliselt kõrgem platseebo rühmas kui 30 ng/kg/min ularitiidi rühmast (13,2% vs 1,8%, P < 0,05). Ularitiid alandas ADHF patsientidel südame täitumisrõhku, parandas düspnead, vähendas suremust ega kompromiteerinud neerude talitlust. Need tulemused näitavad, et ularitiid on standardteraapiaga kombineeritult kasulik ADHF patsientide ravimisel.

25 SISSEJUHATUS Südamepuudulikkus on tõsine ja laienev rahvatervise probleem. Südamepuudulikkuse risk on ligikaudu % nii meestel kui naistel. Aastas diagnoositakse Ameerika Ühendriikides südamepuudulikkuse juhtumit. Südamepuudulikkuse avastamine on üldiselt kehvapoolne: kerge kuni mõõduka haigusega patsientidest ligikaudu 50%-l on 5-aastane elumus, pooled südamepuudulikkusega patsientidest surevad kahe aasta jooksul. Südamepuudulikkus on üks tavalisemaid eakate patsientide hospitaliseerituse põhjuseid, moodustades umbkaudu 60% vastavatest ravikuludest. Ularitiid on urodilatiini, neerudes eritatava natriureetilise peptiidhormooni sünteetiline vorm. Natriureetiliste peptiidide perekond koosneb erinevates elundites eritatavatest peptiididest, kaasa arvatud atriaalsest natriureetilisest peptiidist (ANP) ja aju natriureetilisest peptiidist (BNP), mida eritab süda. Need molekulid reguleerivad vaskulaarset ja reaalset homeostaasi, suurendavad vasodilatsiooni ja uriini naatriumi, kloriidi eritust ja mahtu ning vähendavad neurohumoraalset vasokonstriktori aktivatsiooni. Erinevalt ANPst ja BNPst sünteesitakse endogeenset urodilatiini neeru distaalsetes tubulaarrakkudes. Pärast luminaalset eritumist seondub urodilatiin natriureetilise peptiidi A, B ja C tüüpi retseptoritega sisemises medullaarses kogumiskanalis, mis reguleerib neerudest naatriumi ja vee väljutamist. Akuutse dekompenseeritud südamepuudulikkusega (ADHF) patsientide juhtimise vahetuks kliiniliseks eesmärgiks on stabiliseerida patsientide hemodünaamikat ja leevendada sümptomeid. Terapeutilisteks valikuteks on muuhulgas diureetikumid, vasodilaatorid ja positiivsed inotroopsed ained. Kuid nimetatud ainetega seonduvad kliinilised piirangud, kaasa arvatud kahjulikud toimed neerudele ja pikaajalisele elumusele. Seega käivad uuringud identifitseerimaks aineid, mis parandaksid ADHF märke ja sümptomeid ega häiriks neerude talitlust, tõstmata seejuures suremuse riski. Varasemalt on näidatud, et ularitiidil on kasulikke toimeid kongestiivse südamepuudulikkuse (CHF) ja ADHF puhul. Booluste süstimised stimuleerisid ADHF patsientidel diureesi ja natriureesi ning vähendasid oluliselt pulmonaalarteri