Εξέταση εγκεφαλικών συζυγιών και νοητικών λειτουργιών. Melanie Deutsch

Transcript

1 Εξέταση εγκεφαλικών συζυγιών και νοητικών λειτουργιών Melanie Deutsch

2 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΣΥΖΥΓΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Όταν εξετάζουμε τις εγκεφαλικές συζυγίες πρέπει να εκτιμούμε την ΑΣΣΥΜΕΤΡΙΑ

3 ΚΡΑΝΙΑΚΑ ΝΕΥΡΑ ΕΞΕΡΧΟΝΤΑΙ ΑΝΑ ΖΕΥΓΗ Ι Οσφριτικό ΙΙ Οπτικό ΙΙΙ Κοιν. Κιν. ΙV Τροχιλιακό VΙ Απαγωγό V Τρίδυμο VII Προσωπικό VIII Ακουστικό-Αιθουσαίο IX Γλωσσοφαρυγγικό ΧΙΙ Υπογλώσσιο ΧΙ Παραπληρωματικό Χ Πνευμονογαστρικό

4 Ο έλεγχος λειτουργικών διαταραχών των κρανιακών νεύρων περιλαμβάνει: I II II, III III, IV, VI V VII VIII IX,X V,VII, X, XII XI XII Οσμή Οπτική οξύτητα, οπτικά πεδία και βυθό Αντιδράσεις της κόρης Κινητικότητα βολβού, άνοιγμα οφθαλμών Αισθητικότητα προσώπου, κινήσεις γνάθου, αντανακλαστικά κόρης Κινήσεις προσώπου, γεύση Ακοή και ισορροπία Κατάποση, ανύψωση υπερώας, αντανακλαστικό βήχα, γεύση Ομιλία, φωνή Ανύψωση ώμων, στροφή κεφαλής Κινήσεις και έξοδο από το στόμα της γλώσσας

5 Οσφρητικό νεύρο (Ι) Κροταφικός βολβός Οσφρητικός βολβός Οσφρητική ταινία Τετριμμένο πέταλο ηθμοειδούς οσφρητικά νημάτια Ρινικός βλεννογόνος

6 . Έλεγχος βατότητας των ρωθώνων Μάτια κλειστά Έλεγχος με έντονη μυρωδιά από απόσταση 10 cm Χωριστά κάθε ρώθωνας Ανοσμία υποσμία Βλάβη ρινικού βλεννογόνου Κατάγματα ηθμοειδούς Βλάβη κεντρικής οδού Οσφρητικές ψευδαισθήσεις σε επιληψία κροταφικού λοβού

7 Οπτικό νεύρο (ιι) οφθαλμός αμφιβληστροειδής Οπτικό νεύρο Οπτικό χίασμα Οπτική ταινία Εξω γονατώδες σώμα Οπτική ακτινοβολία Οπτικός φλοιός (πληκτραία σχισμή)

8 Οπτικό νεύρο (II) 1ος νευρώνας Ραβδία, κωνία αμφιβληστροειδούς 2ος νευρώνας Γαγγλιακά κύτταρα νευράξονες = οπτικό νεύρο Οπτικό χίασμα χιάζονται οι ρινικές ίνες, αχίαστες οι κροταφικές Οπτικές ταινίες-έξω γονατώδες σώμα Γονατοφλοιώδες δεμάτιο 3ος νευρ. ή Οπτική ακτινοβολία Οπτικός φλοιός (πληκτραία σχισμή) Ινες, πριν το έξω γονατώδες σώμα, για το αντανακλαστικό κόρης, στους πυρήνες τετραδύμου και από τα άνω διδύμια στον παρασυμπαθητικό πυρήνα Εdinger Westphal (σφιγκτήρα κόρης)

9 Οπτικό νεύρο Ελέγχουμε Κάθε Μάτι 1ον. οπτική οξύτητα 2ον. αντίληψη χρωμάτων 3ον. οπτικά πεδία 4ον. βυθός χωριστά

10 τοίχου Οπτική οξύτητα Κάθε οφθαλμός χωριστά Κάρτα Snellen Διαβάζεται από απόσταση 6 μέτρων Κάθε γραμμή έχει δίπλα γραμμένο ένα ποσοστό 10/10 : φυσιολογική όραση χειρός Απόσταση εκ. Διαθλαστικές ανωμαλίες Ελάττωση διαφάνειας φακών Βλάβη οπτικής οδού

11 ..Έλεγχος Οπτικής Οξύτητας Καλός φωτισμός και εάν ο ασθενής φορά γυαλιά συνεχίζει να τα φορά. Η ανάγνωση αρχίζει από την τελευταία σειρά

12 2ον Έλεγχος αντίληψης των χρωμάτων Πίνακες Ishihara Περιέχουν έγχρωμα νήματα και μολύβια Συγγενείς Δυσχρωματοψίες Επίκτητες Δαλτωνισμός (ερυθρό πράσινο)

13 3ον Ελεγχος οπτικών πεδίων

14 .. Ελεγχος οπτικών πεδίων Ο εξετάζων Στέκεται εκ. μακριά από τον ασθενή, στο επίπεδο του οφθαλμού Καλύπτει τον ένα οφθαλμό και ο ασθενής τον αντίθετο κοιτάζοντας τον γιατρό στα μάτια Εκτείνει το ελεύθερο χέρι με ανοικτά τα 2 δάχτυλα Πλησιάζει το χέρι προς το κέντρο Ο ασθενής απαντά <τώρα> όταν ο ίδιος και ο γιατρός βλέπουν τα δάχτυλα να μπαίνουν στο οπτικό πεδίο Επαναλαμβάνεται 8 φορές για κάθε οφθαλμό, (ανά 45 )

15 ΒΛΑΒΗ ΟΠΤΙΚΩΝ ΠΕΔΙΩΝ ΗΜΙΑΝΟΨΙΕΣ Βλάβη οπτικού νεύρου ή αμφιβληστροειδούς Βλάβη οπτικού Χιάσματος (όγκοι ανευρύσματα) Βλάβη αριστερής ή δεξιάς οπτικής ταινίας * Βλάβη ανωτέρων ινών Οπτικής ακτινοβολίας Βλάβη κατωτέρων ινών Οπτικής ακτινοβολίας Τύφλωση οφθαλμού Σκότωμα Έμμεσο ανταν. Κόρης κφ Αμφικροταφική ημιανοψία Δεξιά ή Αριστερή Ομώνυμος ημιανοψία Αριστερή άνω ομώνυμος τεταρτοκυκλική ημιανοψία Αριστερή κάτω ομώνυμος τεταρτοκυκλική ημιανοψία *Αν η βλάβη πριν από το έξω γονατώδες σώμα του φωτοκινητικού αντανακλαστικού διαταραχή

16 4ον Ελεγχος του βυθού Χρησιμοποιώντας οφθαλμοσκόπιο παρατηρούμε Οπτική θηλή, αγγεία αμφιβληστροειδούς. Κινήσεις οπτικών αγγείων, ασάφεια ορίων θηλής, αλλαγή στο χρώμα από το φυσιολογικό κίτρινο πορτοκαλί Η αρχική αλλαγή σε ασθενή με αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης είναι η απώλεια των σφύξεων των αγγείων του αμφιβληστροειδούς Ακολουθεί η ασάφεια των ορίων της οπτικής θηλής και πιθανόν και αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς

17 Έλεγχος του βυθού. Παθήσεις ΚΝΣ

18 Όχι μυδρίαση σε Κώμα Γλαύκωμα Φυσιολογικός βυθός

19 Οίδημα οπτικής θηλής Διατήρηση φυσιολογικής κυρτότητας, οίδημα, αιμορραγίες, εξιδρώματα αιμορραγίες οίδημα εξιδρώματα Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (όγκοι αποστήματα) Οπτική νευρίτιδα (φλεγμονή, αγγειϊτιδα τοξικότης) Κακοήθης υπέρταση ΧΝΑ, Χρόνια πνευμονικά νοσήματα

20 Οπτική ατροφία Άσπρος (σαν κιμωλία) οπτικός δίσκος με ανώμαλα όρια Η οπτική ατροφία είναι η τελική κατάληξη της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης..

21 Απόφραξη της κεντρικής αρτηρίας Ωχρότητα αμφιβληστροειδούς

22 Απόφραξη κεντρικής φλέβας Οίδημα, διάχυτες αιμορραγίες βαμβακόμορφες κηλίδες

23 Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια νεοαγγείωση αιμορραγίες εξιδρώματα

24 . CMV αμφβληστοειδίτις Νέκρωση αιμορραγία

25 Λ Ε Υ Χ Α Ι Μ Ι Κ Ο Σ Β Υ Θ Ο Σ

26 μ Βυθός μακροσφαιριναιμίας

27 Έσω ορθός Υπερκόγχιο σχίσμα μεσεγκέφαλος Άνω ορθός Ανελκτήρας βλεφάρου Κάτω λοξός Ακτινωτό γάγγλιο Κάτω ορθός Παρασυμπαθητικές ίνες Για τον σφιγκτήρα της κόρης Κοινό κινητικό ΙΙΙ γέφυρα

28 3η Συζυγία Υπεύθυνη για τις περισσότερες κινήσεις του βολβού Η λειτουργία της συνδυάζεται με την της 4ης και 6ης 4η: άνω λοξό: κίνηση βολβού κάτω και προς τα μέσα 6η: έξω ορθό: κίνηση βολβού δεξιά και αριστερά 3η: ελέγχει όλες τις άλλες κατευθύνσεις Βλάβη στελέχους ή πυρήνα = αποκλίνων στραβισμός, πτώση άνω βλεφάρου, διπλωπία

29 3η Συζυγία Η πτώση του βλεφάρου οφείλεται σε Βλάβη συμπαθητικού (μυς του Muller) η σε Βλάβη 3ης συζυγίας (ανελκτήρας άνω βλεφάρου) Σοβαρότερη λόγω μεγέθους του μυός Το παρασυμπαθητικό πορευόμενο με την 3η συζυγία βλάπτεται ταυτόχρονα, μυδρίαση και αδυναμία προσαρμογής (συστολέας κόρης)

30 Άνω λοξός Υπερκόγχιο σχίσμα γέφυρα Έξω ορθός Υπερκόγχιο σχίσμα γέφυρα Τροχιλιακό IV Απαγωγό VI VI

31 Κοινό Κινητικό - 3η Εγκεφαλική συζυγία Ανισοκορία: διαφορετικό μέγεθος κορών Εκτιμούμε σε έντονο και χαμηλό φως Σε χαμηλό φως η πάσχουσα είναι η μικρότερη (βλάβη συμπαθητικού δεν επιτρέπει την διαστολή σε χαμηλό φως ενώ το άθικτο παρασυμπαθητικό του άλλου ματιού προκαλεί περαιτέρω διαστολή της κόρης αυξάνοντας την ασυμμετρία) Εάν η ασυμμετρία είναι μεγαλύτερη σε έντονο φως η πάσχουσα είναι η διεσταλμένη κόρη (βλάβη παρασυμπαθητικού) Εάν η ασυμμετρία παραμένει στο έντονο και χαμηλό φως τότε η ανισοκορία είναι φυσιολογική

32 Διάμετρος και Κρανιακά Συμμετρία κορών νεύρα II και III Οι κόρες μικραίνουν καθώς τα μάτια εστιάζουν στο φως Η απάντηση των κορών στο φως ελέγχεται από τις αισθητικές ίνες που συμπορεύονται με το προσωπικό και τις κινητικές ίνες του ΚΚ

33 Φωτοκινητικό αντανκλαστικό Στένωση της κόρης όταν δεχτεί φωτεινό ερέθισμα Προσαγωγό σκέλος: ίνες από την οπτική ταινία (πριν το έξω γονατώδες σώμα) φθάνουν στον σύστοιχο πυρήνα Edinger Westphal Απαγωγό σκέλος: με το κοινό κινητικό στον σφιγκτήρα της κόρης μέσω του ακτινωτού γαγγλίου Άμεσο: Αφορά την κόρη στην οποία προσπίπτει το φως Έμμεσο ή συνεργητικό: εμφανίζεται στην άλλη κόρη Αντανακλαστικό της προσαρμογής Αύξηση κυρτότητας του φακού, μύση και σύγκλιση των οφθαλμών

34 Πρόπτωση φωτός φυσιολογική προσαρμογή

35 3η Συζυγία Οφθαλμοπληγία: Αδυναμία κίνησης και των δύο οφθαλμών στην ίδια κατεύθυνση (κέντρα φλοιού, εκούσια κίνηση, πυρήνες στελέχους εκούσια και αντανακλαστική) Περιφερικές βλάβες: αδυναμία κίνησης του ενός οφθαλμού (αποκλίνων στραβισμός) Διπλωπία: μόνη ένδειξη παρετικού μυός Οριζόντια ή Κάθετη

36 Εξέταση 3ης -4ης -6ης συζυγίας Αίτια παράλυσης: ΑΕΕ ΣΣ- Κακώσεις βάσης κρανίου Ανευρύσματα - Συστηματικά νοσήματα Λοιμώξεις Υπερπυρηνική Βλάβη: οφθαλμοπληγία από παράλυση των συνδυοπτικών κινήσεων (πλάγιες συζυγείς κινήσεις) Συζυγείς κινήσεις Πλάγιες (III,VI) Μετωπιαία και ινιακά κέντρα Γέφυρα Κάθετες (III,IV) Μετωπιαία και ινιακά κέντρα Μεσεγκέφαλος

37 άνω πλάγια Σύνδρομο Horner εσοτροπία κάτω

38 πτώση άνω βλεφάρου Ανελκτήρας μυς 3η συζυγία Απόκλιση του βολβού προς τα έξω = Αποκλίνων στραβισμός Άνω + κάτω ορθός, κάτω λοξός, έσω ορθός

39 Ανισοκορία...Βλάβη των συμπορευόμενων παρασυμπαθητικών ινών με το ΚΚ =παράλυση του συστολέα της κόρης και ακτινωτού μυός =μυδρίαση + αδυναμία προσαρμογής Κατάργηση φωτοκινητικού στον πάσχοντα οφθαλμό

40 This patient is unable to move left eye lateral of midline due to left CN6 lesion 6η συζυγία Έξω ορθός Απόκλιση του βολβού προς τα έσω

41 Τρίδυμο V Υπερκόγχιο σχίσμα Οφθαλμικό Γασσέρειο γάγγλιο Τρίδυμο νεύρο Ανω γναθικό Κάτω γναθικό Ενδοκογχικό Άνω Άνω φατνιακό Αισθητική κατανομή Γλωσσικό Κάτω φατνιακό κροταφίτης Έσω πτερυγοειδής Πλάγιος πτερυγοειδής μασητήρας διγάστωρ Κινητική κατανομή Κάτω γναθικού

42 Τρίδυμο 5η συζυγία Κινητική μοίρα: για τους μυς μασήσεως Εκφύεται από τον κινητικό πυρήνα στην Γέφυρα Αισθητική μοίρα: εκφύεται από τους νευρώνες του Γασσερείου γαγγλίου Μεταφέρει σωματοαισθητικά ερεθίσματα από το δέρμα προσώπου και τριχωτού κεφαλής (πλην ινιακής χώρας) και βλεννογόνους οφθαλμού μύτης στόματος Οι κεντρικές ίνες αισθητικούς πυρήνες τριδύμου (εκτείνονται σε όλο το στέλεχος) ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα χιάζονται ετερόπλευρο θάλαμο στον αισθητικό φλοιό (οπίσθια κεντρική έλικα)

43 Κινητική μοίρα Κινητικότητα Κατανομή τριδύμου Αισθητική μοίρα Κροταφίτης Μυς Σφίξιμο δοντιών Μασητήρες Κίνηση σιαγόνος από πλευρά σε πλευρά Οφθαλμικό 1ος κλάδος Άνω Γναθικό 2ος κλάδος Κάτω Γναθικό 3ος κλάδος

44 Αδρός έλεγχος της αισθητικότητας του τριδύμου Με κλειστά μάτια απαντάει αν αντιλαμβάνεται, έντονα ή ελαφρά, την επαφή με αντικείμενο

45 Έλεγχος αντανακλαστικού κερατοειδούς Με λεπτό όργανο που η άκρη είναι επικαλυμμένη με βαμβάκι ακουμπάμε τον κερατοειδή και τα βλέφαρα του ασθενούς κλείνουν Η κεντρομόλος από τον οφθαλμικό κλάδο της 5ης η φυγόκεντρος οδός από την 7η Εξαφανίζεται τελευταίο προθανάτια Σε βλάβη του προσωπικού καταργείται ομόπλευρα ενώ σε βλάβη τριδύμου αμφοτερόπλευρα

46 Παρασυμπαθητικές ίνες της 7ης και 9ης φέρονται ημε το τρίδυμο, επί βλάβης του έλλειψη σιέλου και δακρύων...η απώλεια των αντανακλαστικών του κερατοειδούς και της αισθητικότητας του προσώπου οφείλεται σε Όγκους γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας Θρόμβωση κάτω παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας Κακώσεις βάσεως κρανίου

47 Ψηλάφηση των μασητήρων: ο ασθενής δαγκώνει δυνατά Έλεγχος ατροφίας μασητήρων Έλεγχος της μυϊκής ισχύος: άνοιγμα στόματος ενώ εφαρμόζεται πίεση κάτω από το σαγόνι Επί ατροφίας του κροταφίτου η κάτω γνάθος παρεκκλίνει στην πάσχουσα πλευρά Τρίδυμο νεύρο: V

48 Προσωπικό VII Παρασυμπαθητικές ίνες Χορδή τυμπάνου Παρασυμπαθητικές Παρασυμπαθητικές Και αισθητικές ίνες Δακρυϊκών, σιελογόνων Κλάδοι για την έκφραση του προσώπου Και τους μυς του κρανίου

49 Προσωπικό 7η συζυγία Κινητική ρίζα από την γέφυρα: μιμικοί, μυώδες πλάτυσμα Άνω μοίρα: δέχεται πυραμιδικές ίνες από τα 2 ημισφαίρια Κάτω: από το αντίθετο ημισφαίριο Αισθητική μοίρα: γονάτιο γάγγλιο Οι κεντρικές ίνες (Διάμεσο νεύρο) γέφυρα 2ος νευρώνας θάλαμος 3ος νευρώνας αισθητική περιοχή φλοιού Οπίσθια Κεντρική Έλικα Περιφερικά χορδή τυμπάνου αναστόμωση με γλωσσικό (τρίδυμο): γεύση και αισθητικότητα των προσθίων 2/3 της γλώσσας και του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου Παρασυμπαθητικές ίνες για δακρυϊκό και σιελογόνους

50

51 Κατανομή προσωπικού νεύρου Δ. άνω κινητικός νευρώνας Α. άνω κινητικός νευρώνας Δ. κάτω κινητικός νευρώνας μέτωπο Α. κάτω κινητικός νευρώνας μέτωπο Δ. κάτω κινητικός νευρώνας πρόσωπο Α. κάτω κινητικός νευρώνας πρόσωπο

52 Βλάβη στο στέλεχος ή τον πυρήνα του νεύρου Περιφερική παράλυση προσωπικού

53 Αντανακλαστικό κερατοειδούς μειωμένο. Βλάβη στο γονάτιο ή πριν την χορδή του τυμπάνου: απώλεια γεύσης στα πρόσθια 2/3 του ημιμόριου της γλώσσας, υπερακουσία και μείωση δακρύων Περιφερική παράλυση προσωπικού

54 Αίτια: ιός απλού έρπητα τύπου 1, βλάβη πυρήνων ή στελέχους του νεύρου, όγκοι αιμορραγίες, θρομβώσεις, φλεγμονές παρωτίδος ή λιθοειδούς, ακουστικό νευρίνωμα η έρπητας ζωστήρας γονατίου γαγγλίου Περιφερική βλάβη:παράλυση πλευράς προσώπου

55 Βλάβη κάτω προσωπικού Συνδυάζεται με ημιπληγία ομόπλευρα χαμογελά Ασυμμετρία Ρινοπαρειακής αύλακας

56 Σηκώνει φρύδια Άθικτη η ρυτίδωση μετώπου

57 Δείχνει Δόντια

58 Φουσκώνει παρειές

59

60 Αιθουσαία γάγγλια Ημικύκλιοι σωλήνες λαβύρινθος Έσω ακουστικός πόρος αιθουσαίο κοχλιακό γέφυρα Κοχλίας (ελικοειδές γάγγλιο) Ακουστικό νεύρο (VIII)

61 Ακουστικό 8η συζυγία Κοχλιακό: από το ελικοειδές γάγγλιο καταλήγει στο όργανο του Corti = ακοή Οι κεντρικές ίνες μαζί με το αιθουσαίο 8η συζυγία Πυρήνας: γέφυρα 2ος νευρώνα χιάζεται έσω γονατώδες σώμα και οπίσθια διδύμια 3ος νευρώνας κροταφικό λοβό Από την γέφυρα αχίαστες ίνες καταλήγουν στον φλοιό Αιθουσαίο= ισορροπία σε σχέση με την θέση της κεφαλής και της μετακίνησης στον χώρο

62

63 8η συζυγία-ακουστικό Βλάβη στο μέσο ους, όργανο του Corti, κοχλιακό, ή ακουστική οδό ως τον φλοιό: βαρηκοΐα ή κώφωση 512 Hz Tuning Fork Τονοδότης Βαρυκοϊα :αγωγής (έξω, μέσο ους), :νευροαισθητήριος (νεύρο, έσω ους) Οδοί μετάδοσης ερεθισμάτων: οστέινη, αέρινη Φυσιολογικά καλύτερα από την αέρινη οδό

64 Weber Test Βλάβη έξω και μέσου ωτός: Βαρηκοΐα αγωγής (μείωση ακοής χαμηλών τόνων από αέρινη οδό) Καλύτερα από το βαρήκοο αυτί Νευροαισθητήριος: μόνο από την υγιή πλευρά

65 Rinne Test οστέινη οδός Βλάβη μέσου ωτός καλύτερα από οστέινη οδό Φυσιολογικά καλύτερα από την αέρινη οδό

66 Rinne Test Αέρινη οδός

67 Αιθουσαίο Νεύρο Ινες από τα αισθητήρια κύτταρα αίθουσας και ημικυκλίων σωλήνων προς Πυρήνες Γέφυρας που συνδέονται με Νωτιαίο Μυελό (μυϊκός τόνος, ισορροπία) Παρεγκεφαλίδα (μυϊκός τόνος) Πυρήνες οφθαλμοκινητικών νεύρων (κινήσεις οφθαλμών) Πυρήνες θαλάμου, βρεγματικό λοβό (θέση σώματος στον χώρο) Η βλάβη εκδηλώνεται ως Ζάλη (υποκειμενική) Ιλιγγος ( νυσταγμός, διαταραχές ισορροπίας, βάδισης)

68 Αιθουσαίο Νεύρο 1. Σημείο Romberg: αισθητική αταξία (κλειστά μάτια) παρεγκεφαλιδική (κλειστά+ ανοικτά) βλάβη αιθουσαίου >> >> 2. Δοκιμασία προτάσεως άνω άκρων με κλειστά μάτια 3. Δοκιμασία δείκτου 4. Νυσταγμός

69 5. Ίλιγγος Περιφερικός: λαβυρινθίτις, νευρωνίτις (εμβοές-βαρηκοΐα) αιθουσαίου : επιδείνωση με κινήσεις κεφαλής Κεντρικός : εστιακή σημειολογία (στέλεχος,παρεγκεφαλίδα) 6. Νυσταγμός: εκκρεμοειδής, ή 2 φάσεις, ταχεία βραδεία Κατεύθυνση: Οριζόντιος- Κάθετος-Περιστροφικός Αίτια Παθήσεις οφθαλμών: Εκκρεμοειδής Συγγενής, Οπτικοκινητικός Παθήσεις λαβυρίνθου: βραδεία φάση στην πλευρά βλάβης Οριζόντιος- Κυκλικός+ ζάλη, ίλιγγος Παθήσεις στελέχους παρεγκεφαλίδας: κάθετος

70 ΝΥΣΤΑΓΜΟΣ Ο νυσταγμός (προφανής όταν ο ασθενής κυττάζει πλάϊ και κάτω) προκαλείται και από φάρμακα (εθανόλη, βαρβιτουρικά, φενυτοϊνη) Φενυτοΐνη σε μεγάλες δόσεις: οφθαλμοπληγία Εκκρεμοειδείς κινήσεις όταν ο οφθαλμός κυττάζει προς τα κάτω σημαίνουν βλάβη στην γέφυρα και Για την ακριβή διάκριση των ανώμαλων κινήσεων του οφθαλμού : ηλεκτρονυσταγμογράφημα

71 γέφυρα Παρωτίδα Παρασυμπαθητικές ίνες Γλωσσοφαρυγγικό Νεύρο(ΙΧ) Πνευμογαστρικό ν.(χ)

72 9η και 10η Συζυγία Γλωσσοφαρυγγικό : κινητικές (προμήκης) για γραμμωτούς μυς φάρυγγα και μαλθακής υπερώας : αισθητικές-αισθητήριες-εκκριτικές (σφαγιτιδικό και λιθοειδές γάγγλιο) για τον βλεννογόνο φάρυγγα και οπίσθιο τριτημόριο γλώσσας (γευστικοί κάλυκες) καταλήγουν στους αισθητικούς πυρήνες του προμήκη Πνεμονογαστρικό: κινητικές για μυς φάρυγγα, λάρυγγα, αισθητικές και νευροφυτικές (προμήκης) Οι παρασυμπαθητικές σχηματίζουν τα διάφορα πλέγματα

73 9η και 10η Συζυγία Εξυπηρετούν: κατάποση, φώνηση, γεύση, και αισθητικότητα φάρυγγα, λάρυγγα Σημεία 1. Βράγχος φωνής δυσκαταποσία συριγμός 2. Διαταραχή κινητικότητας μαλθακής υπερώας 3. Αντανακλαστικό του φάρυγγα 4. Διαταραχή κινητικότητας λάρυγγα 5. Διαταραχή γεύσεως 6. Παρουσία διαταραχών αυτόνομου νευρικού (ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, διάταση στομάχου)

74 Σκληρά υπερώα Φυσιολογικός ρινοφάρυγγας Μαλθακή υπερώα αμυγδαλή σταφυλή 9η - γλωσσοφαρυγγικό 10η -πνευμονογαστρικό

75

76

77 Παραπληρωματικό Στερνοκλειδο μαστοειδής τραπεζοειδής Μύες γλώσσας υπογλώσσιο Μύες γλώσσας

78 11η παραπληρωματικό (Κινητικό νεύρο) Προμηκική μοίρα: φάρυγγας, λάρυγγας, οισοφάγος Νωτιαία :στερνοκλειδομαστοειδής, τραπεζοειδής

79 11η παραπληρωματικό Έλεγχος στερνοκλειδομαστοειδούς

80 12η υπογλώσσιο Κινητικό γλώσσας

81 12η υπογλώσσιο Ετερόπλευρη βλάβη : η κορυφή της γλώσσας στο έδαφος στόματος παρεκκλίνει προς το υγιές Υπερπυρηνική βλάβη:ψευδοπρομηκική παράλυση Παρέκκλιση γλώσσας αντίθετα

82 ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ

83 Η καθημερινή άσκηση της ιατρικής μας φέρνει σε επαφή με άτομα με διαταραγμένες νοητικές λειτουργίες όπως : Μνήμη Προσανατολισμός ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πρωταρχικός σκοπός είναι Να διαπιστώσουμε αν υπάρχουν και να τις ταξινομήσουμε ειδικότερα Πριν εξετάσουμε τις νοητικές λειτουργίες ενός ασθενούς Πρέπει να εκτιμήσουμε Εμφάνιση Συμπεριφορά Λόγο Αυτό χρειάζεται εμπειρία Απαιτείται αρκετή δουλειά και πληροφορίες έως την τελική απόφαση για την τρέχουσα κατάσταση του ασθενούς

84 ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ Ο Δικτυωτός σχηματισμός ρυθμίζει: Μυϊκό τόνο Κινητικότητα Λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος Εγρήγορση και κατ επέκταση την Συνείδηση Συνδέεται, κυρίως με θάλαμο και ημισφαίρια Φλοιομόλες προεκτάσεις εξυπηρετούν: εγρήγορση, άμεση προσοχή, συγκέντρωση Καθορίζει το επίπεδο συνείδησης με τον Υποθάλαμο Με ερεθίσματα οπτικά, ακουστικά και επώδυνα, που μεταβιβάζονται στο Στέλεχος και Δικτυωτό σχηματισμό, ελέγχεται το επίπεδο συνείδησης

85 ΕΚΠΤΩΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ Διάρκεια Διαβάθμιση βαρύτητας 1. Βραχεία 2. Παρατεταμένη 1. Διανοητική σύγχυση 2. Κώμα Διανοητική σύγχυση 1. Υπνηλία 2. Λήθαργος- εμβροντησία 3. Θόλωση (ελαφρά έκπτωση επιπέδου συνείδησης, επιβράδυνση των νοητικών λειτουργιών ΚΩΜΑ Μέτριας βαρύτητας Βαθύ κώμα

86 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κατά την νοητική εξέταση εκτιμάται η : Εμφάνιση: ντύσιμο, περιποιημένο, καθαρό Εγρήγορση: αν έχει συνείδηση, αν όχι ξυπνά, αντιλαμβάνεται τις ερωτήσεις, μπορεί να συζητήσει, πόσο καλή είναι η προσοχή του Συμπεριφορά: ευχάριστη, με συνεργασιμότητα, αγχώδης, ανάλογη με την κατάσταση Λόγος: ομαλός σε τόνο και ποσότητα

87 Λειτουργία του λόγου Απαιτείται ακεραιότητα των εγκεφαλικών κέντρων Δεξιόχειρες Δεξιόχειρες (85%): (85%): αριστερό αριστερό ημισφαίριο ημισφαίριο Βλάβες προσθίων ζωνών = διαταραχές εκπομπής Βλάβες οπισθίων ζωνών = διαταραχές κατανόησης Δυσαρθρία: δυσκολία στην άρθρωση του λόγου (βλάβη νευρικών οδών, ή των μυών γλώσσας, λάρυγγος, χειλέων, παρεγκεφαλίδας) Αλαλία: χειλεογλωσσολαρυγγική παράλυση Αφασία ή δυσφασία: αδυναμία αντίληψης και εκπομπής λεκτικών συμβόλων (φλοιός) Wernicke, Broca Παραφασία: παραμόρφωση λέξεων (διαφλοιώδης αφασία)

88 ..ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ελέγχουμε την Ικανότητα κατανόησης προφορικού λόγου Ικανότητα έκφρασης με λέξεις Ικανότητα αναγνώσεως και κατανοήσεως γραπτών Ικανότητα εκφράσεως γραπτώς

89 ..ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Προσανατολισμός: γνωρίζει που βρίσκεται και τι κάνει εκεί, τους παρευρισκόμενους, την ημέρα, ημερομηνία και έτος; Διάθεση: πως νοιώθει; Η διάθεση του είναι ανάλογη με την παρούσα κατάσταση; Συναίσθημα: κατά την εξέταση κοιτάζει τον γιατρό, είναι ανήσυχος, ο τόνος της φωνής του αλλάζει συνεχώς; Συνήθεις χαρακτηρισμοί συναισθήματος: παραμένει αμετάβλητο (επίπεδο), σε όλη την διάρκεια της εξέτασης με στοιχεία άγχους, απρόσφορο

90 ..ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σκέψη: ΠΩΣ σκέπτεται Σχόλια λογικά και οργανωμένα, η φεύγουν από το θέμα Οι σκέψεις είναι σε λογική σειρά η σκόρπιες; Περιεχόμενο σκέψης: ΤΙ σκέφτεται Έχει παρανοϊκές ιδέες, παραισθήσεις, φοβία Βλέπει η ακούει πράγματα που δεν υπάρχουν Έχει ιδεοληψία, μονομανία Το περιεχόμενο της σκέψης είναι συμβατό με το συναίσθημα, υπάρχουν ιδέες αυτοκαταστροφής ή επιθετικές (ρωτάμε ευθέως και πως το έχει σχεδιάσει)

91 ..ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Μνήμη: Πρόσφατη- Αναφέρουμε τρία αντικείμενα και ζητάμε να τα επαναλάβει άμεσα και σε 5 λεπτά. Παλαιά μνήμη: Ρωτάμε για την δουλειά του, που γεννήθηκε, που μεγάλωσε, το οικογενειακό ιστορικό, πρόσφατα γεγονότα, ελέγχουμε την πληροφόρηση (όνομα του αρχηγού του κράτους) Ικανότητα να κάνει λογαριασμούς: απλές αριθμητικές πράξεις. Είναι οι απαντήσεις σύμφωνα με το επίπεδο μόρφωσης του; Έχει παρατηρήσει προβλήματα στις συναλλαγές του, υπολογίζει σωστά τα ρέστα όταν ψωνίζει; Αυτό είναι δοκιμασία και για το εύρος της προσοχής του και την εστίαση σε μια υποχρέωση

92 ..ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Κρίση: Δημιουργούμε μια κοινή ιστορία και ρωτάμε τι θα έκανε (πχ εάν έβρισκε ένα γράμμα πεσμένο μπροστά στο γραμματοκιβώτιο τι θα έκανε;) Για τις Ανώτερες νοητικές λειτουργίες: εκτίμηση σύμπλοκων ιδεών. Πχ ρωτάμε τι σημαίνει η φράση: οι άνθρωποι που ζουν σε γυάλινα σπίτια δεν πρέπει να πετούν πέτρες. Συνήθεις εκτιμήσεις: Δεν πετάνε πέτρες γιατί μπορεί να σπάσει το τζάμι, ή μην κρίνετε τους άλλους, η παράξενο

93 ..ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Διαταραχές γνωσικών και πραξικών λειτουργιών Αγνωσία: ανικανότητα αναγνώρισης αντικειμένων (αδυναμία ευχερούς αναδύσεως και επεξεργασίας εικόνων, όταν επαναλαμβάνεται το ερέθισμα, φλοιώδης βλάβη) Οπτική Ακουστική Απτική η στερεοαγνωσία Σωματοαγνωσία Νοσοαγνωσία Δακτυλική αγνωσία

94 ..ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Απραξία: αδυναμία εκτελέσεως εκουσίων κινήσεων ή πράξεων ενώ αντιλαμβάνεται την σκοπιμότητα (φλοιώδης βλάβη) Στους δεξιόχειρες βλάβη του φλοιού στην αριστερή κροταφοβρεγματική περιοχή προκαλεί απραξία και στα δύο ημιμόρια Ελέγχουμε την : Εκτέλεση σκόπιμων κινήσεων Αντιγραφή διαφόρων σχημάτων Εκτέλεση κινήσεων ένδυσης

95 ΕΚΠΤΩΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΣΥΓΧΥΣΗ Η ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑ Η Συχνή οξεία κατάσταση : κυρίως σε νοσηλευόμενους, μπορεί να είναι αποτέλεσμα γενικότερης διαταραχής Αίτια: Λοιμώξεις, υποξία, τοξικές δηλητηριάσεις, δράση ενδογενών τοξινών, (ηπατική, νεφρική ανεπάρκεια) Εμφάνιση : κλινικές εικόνες, κυμαινόμενες μεταξύ υπνηλίας έως και πλήρους διεγέρσεως Οι ασθενείς είναι βαριά, με σοβαρά επηρεασμένα ζωτικά σημεία, συγχυτικοί, αποπροσανατολισμένοι, διεγερτικοί και ασυνεργάσιμοι. Η σκέψη και το περιεχόμενό της είναι διαταραγμένα με παρανοϊκές ιδέες και ψευδαισθήσεις

96 ..ΕΚΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ ΕΠΙΒΑΛΛΕΤΑΙ. Η αναγνώριση αναστρέψιμων κλινικών εικόνων (καλό ιστορικό, λεπτομερής κλινική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις) ΠΡΙΝ Τεθεί η διάγνωση <ΑΝΟΙΑ>

97 ΑΙΤΙΑ ΚΩΜΑΤΟΣ Εστιακή εγκεφαλική βλάβη Μεταβολικά/Ενδοκρινικά αίτια Όγκοι Αγγειακές Βλάβες Απομυελίνωση Λοίμωξη (απόστημα) Τραύμα εγκεφάλου Διάχυτη εγκεφαλική βλάβη Διαβητικό κώμα Ηπατικό κώμα Νεφρική ανεπάρκεια Υποθυρεοειδισμός Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Άλλα Λοίμωξη (μηνιγγίτις,εγκεφαλίτις) Επιληψία Υποξαιμία- Υπερκαπνία Φάρμακα Δηλητηριάσεις Υπερδοσολογία (και αλκοόλ) Υπόταση- Υπερτασική κρίση Διάχυτο τραύμα κρανίου Υπαραχνοειδής αιμορραγία Υποθερμία-Υπερθερμία Υπόκριση

98 ΚΩΜΑ Η εξέταση του ασθενούς σε κώμα είναι τροποποιημένη λόγω αδυναμίας να αντιληφθεί και να εκτελέσει εντολές Πρωταρχικός σκοπός Η εντόπιση της βλάβης του ΚΝΣ: στέλεχος ή υψηλότερα Αιτιολογία του κώματος: τραύμα, εγκεφαλική βλάβη, μεταβολικές διαταραχές, λοιμώξεις ή συνδυασμός Κλινικά ευρήματα κατ εξοχήν δηλωτικά βλάβης εγκεφάλου Ασυμμετρία μεταξύ αριστερού και δεξιού ημιμορίου Παθολογικά αντανακλαστικά δηλωτικά βλάβης στελέχους Οι νοητικές λειτουργίες ελέγχονται με την παρατήρηση των απαντήσεων σε οπτικά ακουστικά και επώδυνα ερεθίσματα

99 ΚΩΜΑ Kύρια σημεία πρόκλησης επώδυνων ερεθισμάτων 1. Πίεση με τον αντίχειρα στο άνω τοίχωμα του κόγχου 2. Συστροφή των θηλών του μαστού 3. Πίεση με στυλό σε κάποιο νύχι του ασθενούς Ο ασθενής που βρίσκεται σε κώμα μπορεί να εμφανίζει κινητικές απαντήσεις δηλωτικές γενικευμένων αντανακλάσεων Θέση αποφλοίωσης: κάμψη των βραχιόνων, έκταση των αντιβραχίων των παλαμών και των δακτύλων, έκταση κάτω άκρων. Καλύτερη πρόγνωση Απεγκεφαλισμός: έσω στροφή των βραχιόνων έκταση και πρηνισμό των αντιβραχίων έκταση κάτω άκρων

100 ...ΚΩΜΑ ελέγχονται : Αντίδραση κορών Μάτια κούκλας: ακίνητα ακολουθούν τις κινήσεις της κεφαλής (Οφθαλμοκεφαλικά αντανακλαστικά) Αν δεν υπάρχουν βλάβη στις ίνες προσαγωγής ή απαγωγής του αντανακλαστικού (λαβύρινθο, αιθουσαίο αυχένα ή στις συνδέσεις γέφυρας και νωτιαίου μυελού) Ελλειψη οφθαλμοαιθουσαίου: βλάβη στην γέφυρα, ΝΜ, και λιγότερο συχνά της III, IV, VI ή VIII συζυγίας Αντανακλαστικό κερατοειδούς: V,VII συζυγία Αντανακλαστικό βήχα : συζυγίες IX και X

101 ..ΚΩΜΑ Το αισθητικό σύστημα μπορεί να εκτιμηθεί από την αντίδραση του ασθενούς στα επώδυνα ερεθίσματα σε διάφορα σημεία του σώματος, με απόσυρση ή εστίαση Απόσυρση: βαθύτερο κώμα Η κλίμακα Γλασκόβης είναι η πιο κοινή μέθοδος για την πρόγνωση του κώματος και χρησιμοποιείται καθημερινά για την παρακολούθηση της κλινικής εξέλιξης του κωματώδους ασθενούς Αποτελείται από τρείς ενότητες 1 Μέγιστη κινητική απάντηση 2 Μέγιστη λεκτική απάντηση 3 Άνοιγμα οφθαλμών

102 ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ I. Κινητική απάντηση 6 Πλήρης ανταπόκριση στις εντολές 5 Εστιασμός στα επώδυνα ερεθίσματα 4 Απόσυρση από τα επώδυνα 3 Ανώμαλα αντανακλαστικά πχ αποφλοίωση 2 Απάντηση με έκταση απεγκεφαλισμός 1 Καμία απάντηση II. Λεκτική απάντηση 5 Σε εγρήγορση και προσανατολισμένος 4 Συγχυτικός, ακόμη αντιληπτή ομιλία 3 Ακατάληπτες λέξεις, φράσεις αποτελούμενες από λέξεις 2 Ακατάληπτους ήχους 1 Καθόλου ήχους III. Άνοιγμα οφθαλμών 4 Αυτόματο άνοιγμα 3 Άνοιγμα σε λεκτικά ερεθίσματα 2 Άνοιγμα στα επώδυνα 1 Καθόλου άνοιγμα

103 Hodkinson's Mental Test Score (ταχεία δοκιμασία διανοητικής καταστάσεως) Score Ηλικία 1 Χρόνος για την πλησιέστερη ώρα 1 Έτος 1 Ονομασία τοποθεσίας 1 Αναγνώριση 2 προσώπων 1 Γενέθλια, μήνας ημέρα 1 Ημερομηνία 1ου παγκοσμίου πολέμου 1 Ονομασία Κυβερνήτη, Προέδρου ή Πρωθυπουργού της χώρας 1 Μέτρηση από 20 ως 1 αντίστροφα 1 Διεύθυνση 1 Εκτίμηση minimum score: 0 maximum score: 10 Υψηλότερο score : καλύτερο επίπεδο συνείδησης score 6 : όριο διαχωρισμού φυσιολογικών γηραιών από συγχυτικά ή ανοϊκά 81.5%