Συνήθη λάθη στην αντιφυματική θεραπεία

Transcript

1 Συνήθη λάθη στην αντιφυματική θεραπεία Απόστολος Παπαβασιλείου Πνευμονολόγος Φυματιολόγος Διευθυντής Αντιφυματικό τμήμα Μονάδα ανθεκτικής φυματίωσης Γ.Ν.Ν.Θ.Α Σωτηρία 8/5/2015

2 Η έναρξη θεραπείας πριν την αποστολή κατάλληλων δειγμάτων υλικού για απομόνωση στελέχους Σε κάθε ασθενή με κλινική και ακτινολογική υποψία για πνευμονική ή λαρυγγική ΤΒ απαραίτητα πρέπει να ελέγχονται μικροσκοπικά 3 τουλάχιστον δείγματα πρωινών πτυέλων συνεχόμενων ημερών για οξεάντοχα και να ακολουθεί καλλιέργεια, ταυτοποίηση και έλεγχος ευαισθησίας

3 Υλικό βιοψίας Όταν αποστέλλουμε ιστοκαλλιέργεια στο μικροβιολογικό Δεν πρέπει να βάζουμε εργαστήριο φορμόλη για μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια για μυκοβακτηρίδια

4 Αξιολόγηση μόνο 1 θετικής εξέτασης πτυέλων Μια μόνο θετική μικροσκοπική πτυέλων δεν αρκεί για τη διάγνωση ΤΒ, αν δεν υπάρχουν κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα Θετικά πτύελα, μπορεί να δώσουν επίσης, άτυπα μυκοβακτηρίδια, νοκάρδια, b. subtilis και άλλα σαπρόφυτα

5 Ενδείξεις Ψευδώς Θετικής Καλλιέργειας Όλα τα δείγματα έχουν αρνητική την μικροσκοπική και δίνουν μόνο μια θετική καλλιέργεια Δεν υπάρχουν συμβατά κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα Την ημέρα που προσκομίστηκε το δείγμα της «θετικής» υπήρξε και άλλο δείγμα με θετική απλή και καλλιέργεια Η ανάλυση του DNA του «θετικού» δείγματος είναι παρόμοια με το άλλο Παρατεταμένος χρόνος παρακολούθησης της ανάπτυξης > 6 εβδομάδες ή βρέθηκαν λίγες αποικίες συνήθως <50 MMWR 1997;46(34)

6 ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ AMTD Έχει έγκριση από το FDA για θετικά αλλά και αρνητικά πτύελα όχι όμως στην εξωπνευμονική ΤΒ Πρέπει να εφαρμόζεται σαν εξέταση ρουτίνας (χωρίς να το ζητήσει ο κλινικός γιατρός) σε κάθε θετικό αναπνευστικό δείγμα για επιβεβαίωση της διάγνωσης ΤΒ Προϋπόθεση: ο ασθενής να μη λαμβάνει θεραπεία για 7 ημέρες και κατά το τελευταίο έτος MMWR 2009;58(01);7 10

7 Εκτίμηση της AMTD Όταν έχουμε θετική μικροσκοπική πτυέλων και θετική AMTD τότε η ΤΒ είναι σχεδόν βέβαιη Σε θετική μικροσκοπική και αρνητική AMTD τότε μάλλον πρόκειται για άτυπο μυκοβακτηρίδιο Σε αρνητική μικροσκοπική (με σοβαρή κλινική υποψία για ΤΒ) και θετική AMTD μάλλον πρόκειται για ΤΒ

8 Xpert MTB/RIF

9 Η χειρουργική επέμβαση πριν τη λήψη αντιφυματικής θεραπείας Η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη για την αντιμετώπιση των συνεπειών και επιπλοκών της φυματίωσης Αποτελεί συμπληρωματική θεραπεία σε περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης καθώς και σε μερικές εξωπνευμονικές εντοπίσεις της νόσου Σε χειρουργική επέμβαση χωρίς προηγούμενη θεραπεία, κίνδυνος διασποράς της νόσου και βρογχοϋπεζωκοτικών συριγγίων Αντιφυματική θεραπεία πριν το χειρουργείο Συνέχιση της θεραπείας και μετά την επέμβαση

10 Χαρακτηριστικά πνευμονικής ΤΒ Εκτεταμένες βλάβες στην ακτινογραφία θώρακος με εντόπιση κυρίως στα κορυφοπίσθια τμήματα των άνω λοβών και σχετικά καλή κλινική εικόνα

11

12

13

14

15 Η τροποποίηση της θεραπείας πριν τη λήψη του αποτελέσματος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα Απαραίτητη η χορήγηση των 4 πρωτευόντων αντιφυματικών σε κάθε νέα περίπτωση ΤΒ Διακοπή πυραζιναμίδης στο δίμηνο και εθαμβουτόλης μετά τη λήψη ευαισθησίας στα αντιφυματικά Μοριακές μέθοδοι για ανεύρεση μεταλλάξεων που ευθύνονται για ανθεκτικότητα σε H,R Σε μη ύπαρξη ευαισθησίας διατηρούμε την εθαμβουτόλη στο θεραπευτικό σχήμα (WHO 2010)

16 Ασθενής άνδρας 28 ετών με εκτεταμένη, αμφοτερόπλευρη, σπηλαιώδη (Α), ενεργό πνευμονική φυματίωση αρχίζει αντιφυματική θεραπεία με HREZ

17 Βελτίωση των συμπτωμάτων και της ακτινολογικής εικόνας του ασθενούς μετά δίμηνο, διακοπή Ε και Ζ και συνέχιση αγωγής με HR.

18 Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση μετά τρίμηνο θετικά πτύελα.το αρχικό test ευαισθησίας έδειξε ανθεκτικότητα στην Η Στο νέο test ευαισθησίας υπάρχει ανθεκτικότητα σε Η και R (MDR TB)

19 Σαφής βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας του ασθενούς συνοδευόμενη από αρνητικοποίηση των πτυέλων μετά 24μηνη αντιφυματική θεραπεία για MDR TB με εθαμβουτόλη,πυραζιναμίδη,αμικασίνη,μοξιφλοξασίνη και εθειοναμίδη

20 Ιατρογενής πολυανθεκτικότητα MDR TB λόγω διακοπής στο δίμηνο φαρμάκων πρίν το test ευαισθησίας σε πρωτοπαθή αντοχή στην ισονιαζίδη Θεραπεία 1/1/14 1/3/14 1/6/14 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Ε Ε Α Εθαμβουτόλη Ε (Ε)stop (E) Πυραζιναμίδη Ε (Ε)stop (E)

21 Συνεχιζόμενη φάση θεραπείας απαραίτητη προϋπόθεση Σε περίπτωση που το στέλεχος βρεθεί ευαίσθητο αλλά ο ασθενής δεν παρουσιάζει κλινική και απεικονιστική βελτίωση δεν θα διακόπτεται κανένα φάρμακο και ο ασθενής θα επανεκτιμάται από πνευμονολόγο φυματιολόγο

22

23 Η Β 6 εξουδετερώνει την ισονιαζίδη mg προς mg Προσοχή κίνδυνος ανάπτυξης ανθεκτικότητας Η Β 6 χορηγείται (15 mg την ημέρα, εναλλακτικά 50mg δίς εβδομαδιαίως ) σε: 1) διαβητικούς 2) αλκοολικούς 3) υποθρεψικούς 4) εγκυμονούσες, θηλάζουσες 5) ασθενείς με AIDS 6) ψύχωση επιληψία 7) ΧΝΑ 8) κακοήθεια Η χορήγηση Β 6 σε όλους και σε μεγάλες δόσεις Snider DE Jr, Tubercle 1980 Davies PDO, Ormerod L.P. Case presentations in Clinical Tuberculosis PP 76 77, 1999 Arnold

24

25

26 Ιατρογενής πολυανθεκτικότητα MDR TB λόγω υπερβολικής χορήγησης της βιταμίνης Β6 (πυριδοξίνη) Θεραπεία 1/1/14 1/3/14 1/6/14 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 Πυριδοξίνη Β6 200mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Ε Α Α Ριφαμπικίνη Ε Ε Α Εθαμβουτόλη Ε (Ε) Πυραζιναμίδη Ε (Ε) Snaider DE Jr. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 1980, 61: Davies PDO, Ormerod L.P. Case presentations in Clinical Tuberculosis PP 76 77, 1999 Arnold

27

28

29

30

31 1) Νέα περίπτωση 2) Υποτροπή Η έλλειψη κατηγοριοποίησης του περιστατικού 3) Θεραπεία μετά διακοπή 4) Θεραπευτική αποτυχία Σε σχήμα αμφισβητούμενης αποτελεσματικότητας δεν προστίθεται ποτέ ένα φάρμακο

32 Ιατρογενής pre XDR TB ανθεκτικότητα λόγω προσθήκης ενός μόνο φαρμάκου σε θεραπευτικό σχήμα που δεν αποδίδει σε απουσία test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/14 1/3/14 1/6/14 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg Μοξιφλοξασίνη 400 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Α Ριφαμπικίνη Α Α Α Εθαμβουτόλη Α Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α Α Μοξιφλοξασίνη Ε Α

33 Η πρόωρη έξοδος των ασθενών από το νοσοκομείο Εξιτήριο, όταν τρία διαδοχικά πτύελα για β. Koch είναι αρνητικά Περιορισμός διασποράς νόσου και λήψη επιβλεπόμενης αγωγής κατά το αρχικό στάδιο θεραπείας Λίγες κλινικές με κατάλληλη υποδομή και απομόνωση Το προσωπικό φορά μάσκες κατάλληλων προδιαγραφών (3Μ ,FPP2 FFP3)

34 Η ανεπαρκής χρονική διάρκεια της θεραπείας Παράταση χρόνου θεραπείας σε ορισμένους ασθενείς (σπηλαιώδης TB, θετικά πτύελα στο τέλος του πρώτου διμήνου θεραπείας, εκτεταμένες βλάβες, σε αιματογενή διασπορά και συγκεκριμένες εξωπνευμονικές εντοπίσεις)

35 Η αντιμετώπιση της νόσου χωρίς συνεργασία με τους ειδικούς ιατρούς Απαιτείται εξειδίκευση και εμπειρία σε ειδικές περιπτώσεις (αναζωπύρωση, αποτυχία, ηπατίτις, νεφρική ανεπάρκεια, AIDS, πολυανθεκτική φυματίωση,δυσανεξία) Σε φυματίωση ΚΝΣ, χορηγούνται φάρμακα που διαπερνούν τον αιματεγκεφαλικό φραγμό Επιτάχυνση μεταβολισμού πολλών φαρμάκων λόγω ριφαμπικίνης Μέτρηση στάθμης ορού σε συγχορηγούμενα αντιεπιληπτικά

36 Τα Αντιφυματικά στο ΕΝΥ Καλή συγκέντρωση Μειωμένη συγκέντρωση ισονιαζίδη πυραζιναμίδη κυκλοσερίνη εθειοναµίδη μοξιφλοξασίνη ιμιπενέμη/σιλαστατίνη ριφαμπικίνη εθαμβουτόλη αμικασίνη, στρεπτομυκίνη λινεζολίδη

37 G. E. Thwaites, S.M. Bhavnani, T. T. H. Chau et al., Randomized pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of fluoroquinolones for tuberculous meningitis, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, vol. 55, no. 7, pp , 2011 levofloxacin and moxifloxacin, have strong activity against most strains of M. tuberculosis and have excellent CSF penetration and safety profiles, FQN would appear to have great potential as part of firstline therapy for TB Addition of an FQN to standard regimen enhanced anti TB performance as measured by various clinical parameters

38 Κινολόνες και ΤΒ Ασφαλώς και έχουν θέση οι αναπνευστικές κινολόνες στη θεραπεία της ΤΒ αλλά μόνο όταν είναι γνωστός ο έλεγχος ευαισθησίας των φαρμάκων στη θεραπεία ανθεκτικής και πολυανθεκτικής φυματίωσης και σε εναλλακτικά σχήματα θεραπείας (με γνωστό τον έλεγχο ευαισθησίας), σε αλλεργία δυσανεξία στα αντιφυματικά φάρμακα καθώς και σε συνύπαρξη φυματίωσης με ηπατική νόσο ή νεφρική ανεπάρκεια.

39 G6PD deficiency TB drugs to avoid Isoniazid Streptomycin Moxifloxacin Levofloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin Para aminosalicylic acid TB treatment with RIF/PZA/EMB at least 6 months,in extensive disease consider to add amikacin in initial phase of therapy LTBI treatment with RIF for 4 months

40 Η μη χορήγηση επιβλεπόμενης θεραπείας κύρια σε απείθαρχους ασθενείς

41 ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ Λήψη ανεπαρκούς θεραπείας για >15 ημέρες Ιστορικό προηγούμενης αποτυχημένης θεραπείας για ΤΒ Θετικά πτύελα μετά τον 3 ο μήνα κατάλληλης θεραπείας (απλές ή καλλιέργειες) Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση υπό θεραπεία Έκθεση σε ανθεκτική πολυανθεκτική φυματίωση Ασθενείς από χώρες με υψηλή επίπτωση ανθεκτικής ΤΒ Lew W, Ann Intern Med, 2008 Jul 15;149 Lancet 2011 Jan 8;377(9760):147 52

42 Το ακατάλληλο σχήμα Μη κατάλληλη χορήγηση θεραπευτικού σχήματος για ΤΒ αυξάνει κατά 27x τον κίνδυνο για MDR TB σε σύγκριση με τη χορήγηση κατάλληλης θεραπείας Multidrug resistance after inappropriate tuberculosis treatment: a meta analysis ERJ 2011

43 ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ Κάθε ασθενής υψηλού κινδύνου για DR & MDR TB πρέπει να υποβάλλεται και σε μοριακό έλεγχο ευαισθησίας άμεση έναρξη κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος αναμονή συμβατικού ελέγχου ευαισθησίας από την καλλιέργεια WHO 2011, Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis

44 Πρωτοπαθής πολυανθεκτικότητα και χορήγηση θεραπείας χωρίς μοριακό και συμβατικό (φαινοτυπικό) test ευαισθησίας Θεραπεία 1/1/14 1/3/14 Ισονιαζίδη 300 mg Ριφαμπικίνη 600 mg Εθαμβουτόλη 1500 mg Πυραζιναμίδη 1500 mg test ευαισθησίας Ισονιαζίδη Α Α Ριφαμπικίνη A Α Εθαμβουτόλη Α Α Πυραζιναμίδη Ε Α

45 Λάθη που οδηγούν σε αποτυχία και ανθεκτική ΤΒ Μη χορήγηση του 4πλου σχήματος HRZE υπό DOT Θεραπεία χωρίς προσπάθεια βακτηριολογικής επιβεβαίωσης ταυτοποίησης έλεγχο ευαισθησίας Διακοπή φαρμάκων χωρίς το αποτέλεσμα ευαισθησίας Πλήρης αξιοπιστία στον έλεγχο ευαισθησίας Υποθεραπευτικές δόσεις Προσθήκη ενός φαρμάκου σε ένα σχήμα που δεν αποδίδει

46 Λάθη που οδηγούν σε αποτυχία και ανθεκτική ΤΒ Μεγάλη δόση πυριδοξίνης Πρόωρη έξοδος από το νοσοκομείο Ακατάλληλη διάρκεια θεραπείας Ακατάλληλη αντιμετώπιση παρενεργειών Ποιότητα και διαθεσιμότητα των φαρμάκων Απρόσωπη σχέση με τους ασθενείς Εκπαίδευση και μη συνεργασία με έμπειρους στη ΤΒ