Γεώργιος Βαλσαμάκης Ενδοκρινολόγος Επισκέπτης Αν/της Καθηγητής Warwick Medical School, UK European SCOPE Fellow Obesity (Int. Assoc.

Transcript

1 Λιποκύτταρο και Σακχαρώδης Διαβήτης Γεώργιος Βαλσαμάκης Ενδοκρινολόγος Πανεπιστημιακός Υπότροφος, Αρεταίειο Επισκέπτης Αν/της Καθηγητής Warwick Medical School, UK European SCOPE Fellow Obesity (Int. Assoc. Study Obesity, London)

2 Παχυσαρκία

3

4

5 Obese derived cellular glucose derangement

6 Σπλαχνική παχυσαρκία

7

8

9

10

11

12 Nielsen S et al., JCI, 2004, 113: Visceral fat area (cm 2 ) wome men NEFAS delivered to (visceral NEFAs / to liver tal NEF AS [%])

13

14 Number of metabolic risk factors according to waist circumference (Vega et al JCEM 2006)

15 Association of visceral fat volume with glucose and insulin levels (Nicklas et al Diab Care 2003)

16 Insulin and glucose levels according to visceral fat in BMI matched female subjects (Ribeiro et al Diab Care 2003)

17

18 Λιπώδης ιστός-λιποκύτταρο

19

20 Nutritional status, stress, physical activity, infection, trauma Πρόδρομα μεσεγχυματικά κύτταρα του μυελού Hormonal signals induced by the needs of energy homeostasis (insulin, IGF1, cortisol, sex steroids, PTHrP, BMP-2 etc) Preadipocyte, osteocyte, myocyte Preadipocyte proliferation PPARγ, RXR Adipocyte specific target genes involved in lipid storage (fatty acid transport protein-1, lipoprotein lipase etc) Vs inhibitors of adipocyte differentiation (TGFβ, TNFalpha, IL1 etc.) Terminal differentiation Adipocyte

21 Ο λιπώδης ιστός αποτελείται από Α) τα μικρά (καλά) και πρόσφατα δημιουργηθέντα-διαφοροποιημενα λιποκύτταρα που εκκρίνουν παράγοντες ινσουλινοευαισθησίας οπως η αντιπονεκτίνη και καθαρίζουν την κυκλοφορία από τα λιπαρά οξέα (fatty acids). B) τα μεγάλα-ώριμα λιποκύτταρα με αποθηκευμένα λιπαρά τα οποία εκκρίνουν αυξητικούς παράγοντες και λιποκυττοκίνες συμμετέχοντας στη διεργασία της ινσουλινοαντοχής, της αθηροσκλήρυνσης, της αρτηριακής υπέρτασης και ορισμένων μορφών καρκίνου. Γ) τα πρόγονα λιποκύτταρα-ινοβλάστες

22 Η περιεκτικότητα του λιπώδους ιστού όσον αφορά στην αναλογία μικρών-μεγάλων λιποκυττάρων στηρίζεται με τα ως τώρα δεδομένα στην ισορροπία σύνθεσης μικρών και απόπτωσης μεγάλων λιποκυττάρων

23 Το λιποκύτταρο εκκρίνει τις λιποκυττοκίνες που εκκρίνονται αποκλειστικά ή κατά κυρίαρχο τρόπο από το λιπώδη ιστό, αλλά που κάποιες από αυτές έχει βρεθεί ότι εκφράζονται και εκκρίνονται και από άλλους ιστούς

24

25

26

27

28

29 Δυσλειτουργία Δ λ ί του λιποκυττάρου σε μια χρόνια ενεργειακή ανισορροπία με πλεόνασμα ενέργειας παρατηρούνται 1) υπερπλασία και-ή υπερτροφίας του λιποκυττάρου (ανάλογα και με την ηλικία), 2) στρες στο ενδοπλασματικό δίκτυο 3) μιτοχονδριακή δυσλειτουργία του κυττάρου

30

31

32 Σπλαχνικό λίπος και μέγεθος λιποκυττάρου

33 Μέγεθος λιποκυττάρου και ινσουλινική ευαισθησία

34

35

36

37 Λιποκυττοκίνες και ινσουλινική ευαισθησία

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47 Non-diabetic subjects Diabetic subjects McTernan PG et al JCEM 2003 Increased resistin levels in diabetic subjects

48

49 33

50

51

52

53 visfatin

54 Maternal visfatin in pregnancy Lopez et al. Diabetes 2006 Krzyzanowska et al. Cl. Science 2006

55

56 The longitudinal regression model taking in consideration all three trimesters revealed that visfatin change was the best positive and negative predictor of insulin resistance (HOMAR) (p=0.0002, t- value=4.48) and sensitivity (ISI) (p=0.002, t-value=-3.65) changes, respectively, during pregnancy among active ghrelin, active GLP-1, GIP, glucagon, PP, total PYY, active amylin, leptin and adiponectin levelsl Best predictor of insulin resistance change: maternal visfatin i change

57 Maternal Serum Visfatin at Weeks of Gestation in Gestational ldi Diabetes Mellitus Ferreira AFA et al., Clinical Chemistry 2011

58 Maternal and cord serum concentrations of AFABP, adiponectin, leptin, and RBP4 in control and GDM pregnant women and their neonates. Ortega-Senovilla H et al. Dia Care 2011;34: Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.

59

60 Λιποκύτταρο και φαινότυπος

61 Χαρακτηριστικά παχύσαρκου με αυξημένο μεταβολικό κίνδυνο Αυξημένο ενδοκοιλιακό λίπος ιαταραγμένη ισσοροπία λιποκυττοκινών ( CRP, MCP-1, 1 αντιπονεκτίνη ί κλπ) ) Υπερτροφία στη μορφολογία του λιποκυττάρου Υπερτροφία στην κατανομή του λιπώδους ιστού Αυξημένος αριθμός μακροφάγων στο ενδοκοιλιακό λίπος

62 Χαρακτηριστικά παχύσαρκου με μειωμένο μεταβολικό κίνδυνο (healthy obese) Μειωμένο ενδοκοιλιακό λίπος Φυσιολογική συγκέντρωση λιποκυττοκινών ορού Μικρό μέγεθος λιποκυττάρου Μικρός αριθμός μακροφάγων πέριξ των λιποκυττάρων Υπερπλασία στην κατανομή του λιπώδους ιστού

63

64

65 Μεταβολικο συνδρομο,, καρδιαγγειακος κινδυνος και σακχαρωδης διαβητης

66 Prevalence of CHD by the Metabolic Syndrome and Diabetes in the NHANES Population Age % CHD Pre evalenc ce 20% 15% 10% 5% 8.7% 13.9% 7.5% 19.2% 0% % of No MS/ No DM MS/ No DM DM/ No MS DM/ MS Population = 54.2% 28.7% 23% 2.3% 14.8% Alexander C, et al. Diabetes 52: , 2003

67 Conceptual Framework for the Metabolic Syndrome Environmental causes are responsible for the epidemic of the metabolic syndrome (NCEP) Treatment: reduce obesity and increase activity Insulin resistance is the underlying cause of the metabolic syndrome (WHO) Treatment: a) reduce obesity and increase activity b) insulin sensitizers Inflammation is the underlying cause of the metabolic syndrome Treatment: a) reduce e obesity and increase e activity it b) insulin sensitizers c) statins, ACE Inhibitors, ARBs

68 Approaches to Therapy: Metabolic Syndrome Weight loss induced by behavioral therapy (weight loss and increased activity), selected pharmacotherapy, and bariatric surgery Treat existing risk factors a) Should management be intensified over and above global risk? b) Yes, but probably not CHD risk equivalent Use of insulin sensitizing therapies in nondiabetic subjects with MS a) No for metabolic syndrome alone (no clinical trials) b) Do OGTT three outcomes: 1) DM (treat) 2) IGT 3) NGT (no treatment) c) Perhaps for IGT subjects (clinical trials available DPP, STOP-NIDDM, TRIPOD)

69 Summary: Metabolic Syndrome The metabolic syndrome predicts the development of both diabetes and CHD Insulin resistance and obesity characterize most individuals with the metabolic syndrome, although insulin resistance and obesity are not required features of the NCEP metabolic syndrome Initial therapy for the metabolic syndrome should consist of caloric restriction and increased physical activity Conventional cardiovascular risk factors such as lipids and blood pressure should be treated in individuals d with the metabolic syndrome, although no national recommendations have so far suggested intensification of risk factor management No consensus exists on whether insulin sensitizers should be used in nondiabetic individuals with the metabolic syndrome

70 Σακχαρώδης ιαβήτης

71 Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης ; H νόσος που χαρακτηρίζεται από χρόνια αύξηση του σακχάρου στο αίμα.

72 ιαγνωστικά κριτήρια Σάκχαρο νηστείας Σάκχαρο 2 ώρες μετά λήψη 75 gr γλυκόζης Φυσιολογικό <100 mg/dl <140 mg/dl Σακχαρώδης διαβήτης 126 mg/dl 200 mg/dl Παθολογική γλυκόζη νηστείας (προδιαβήτης) mg/dl Παθολογική ανοχή στη γλυκόζη (προδιαβήτης) mg/dl

73 Που οφείλεται ο σακχαρώδης διαβήτης ; στην πλήρη έλλειψη ινσουλίνης (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 ή νεανικός ή ινσουλινοεξαρτώμενος) στη σχετική έλλειψη ινσουλίνης κυρίως λόγω της παχυσαρκίας (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ή των ενηλίκων ή μη ινσουλινοεξαρτώμενος)

74 Πόσο συχνός είναι ο σακχαρώδης διαβήτης Πολύ συχνός ιδιαίτερα στις δυτικές κοινωνίες Στην Ελλάδα οι διαβητικοί ασθενείς είναι περίπου άτομα δηλαδή το 12% του πληθυσμού της χώρας. Τόση περίπου είναι η συχνότητα του διαβήτη και στην υπόλοιπη Ευρώπη. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, μέχρι το 2030 χ περισσότερα από 300 εκατομμύρια άνθρωποι θα έχουν εκδηλώσει σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.

75 Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη Βραχυπρόθεσμες Μακροπρόθεσμες ιαβητικό οξεωτικό κώμα Αγγειοπάθεια μεγάλων μγ αγγείων (διαβητική ή μακροαγγειοπάθεια) Υπερωσμωτικό κώμα Αγγειοπάθεια μικρών αγγείων (διαβητική β ή μικροαγγειοπάθεια, νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια) Υπογλυκαιμία ιαβητική νευροπάθεια (περιφερική νευροπάθεια, νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος) Στυτική δυσλειτουργία αβη ιαβητικό πόδι

76 Η θεραπεία στηρίζεται: στην απώλεια σωματικού βάρους εφ όσον υπάρχει παχυσαρκία,, στη σωματική άσκηση και στη σωστή διατροφή η οποία δεν διαφέρει από αυτό που σήμερα θεωρούμε υγιεινή διατροφή. απώλεια 10 κιλών μπορεί να ελαττώσει το σάκχαρο μέχρι και κατά το 50% διακοπή του καπνίσματος,το οποίο ειδικά στους διαβητικούς μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των αγγείων των ποδιών με δραματική κατάληξη σε γάγγραινα και ακρωτηριασμό. ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και μείωση των λιπιδίων (χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων ) τα οποία είναι συχνά αυξημένα στους διαβητικούς ασθενείς είναι το ίδιο απαραίτητα με τη μείωση του σακχάρου για να επιτευχθεί ο απώτερος στόχος που είναι η μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

77 Κυριώτερα αντιδιαβητικά φάρμακα Μετφορμίνη Πιογλιταζόνη Σουλφονυλουρίες Ακαρβόζη Αναστολείς DPP4 Ανάλογα GLP1(ενέσιμα) Mεγλιτινίδες Ινσουλίνες