Σύσταση διαλύματος αιμοκάθαρσης: ηλεκτρολύτες-νάτριο

Transcript

1 Ελληνική Νεφρολογία 2015; 27 (1): Ανασκόπηση Σύσταση διαλύματος αιμοκάθαρσης: ηλεκτρολύτες-νάτριο Γ.X. Σπανός 1 Ε.Χ. Ντουνούση 2 Χ.Δ. Γκούβα 3 Κ.Π. Κατωπόδης 3 1 Νεφρολογικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Πύργου, Πύργος 2 Νεφρολογικό Τμήμα Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, Ιωάννινα 3 Νεφρολογικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Άρτας, Άρτα Περίληψη Το Νάτριο (Na + ) είναι το κυριότερο κατιόν του εξωκυττάριου χώρου (sna + ) (θεωρία των δύο διαμερισμάτων). Εκτός όμως της ποσότητας του Na +, πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν την ύπαρξη και τρίτου διαμερίσματος κατανομής του Na + (θεωρία των τριών διαμερισμάτων). Η συσσώρευση Na + στο τρίτο διαμέρισμα δε συνοδεύεται και από την αντίστοιχη κατακράτηση ύδατος (H 2 O), με συνέπεια το Na + στο τρίτο αυτό διαμέρισμα να είναι ουσιαστικά ωσμωτικά ανενεργό. Η σημασία του ωσμωτικά ανενεργού Na + το οποίο συσσωρεύεται στο τρίτο διαμέρισμα, φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης ακόμα και μετά την αποκατάσταση της διαστολής του εξωκυττάριου όγκου, η μετά από οξεία φόρτιση με διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό (ΑΜΚ) μετά την αφαίρεση των υγρών που αθροίζονται στο διάστημα μεταξύ δυο συνεχόμενων συνεδριών ΑΜΚ, ενδεχομένως να οφείλεται στη μετακίνηση του ωσμωτικά ανενεργού Na + στο ενδαγγειακό χώρο, καθιστώντας το έτσι ωσμωτικά ενεργό. Έτσι καθίσταται αναγκαία η απομάκρυνση της συνολικής ποσότητας του Na + που έχει συσσωρευτεί στον αιμοκαθαιρόμενο ασθενή, κατά την διάρκεια της συνεδρίας ΑΜΚ. Το Na + απομακρύνεται από τον ασθενή κυρίως μέσω της διάχυσης προς το διάλυμα της ΑΜΚ αλλά και μέσω του παραγόμενου υπερδιηθήματος. Έτσι λοιπόν, η σύσταση του διαλύματος της ΑΜΚ, το οποίο σημειωτέον είναι διάλυμα ηλεκτρολυτών, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ισορροπία του Na +, αφού η συγκέντρωση του Na + (DNa + ) σε αυτό καθορίζει την μετακίνηση Na + από και προς τον ασθενή. Στην ισονατρική ΑΜΚ (sna + =DNa + ) δεν παρατηρείται μετακίνηση Na +, ενώ στην υπονατρική (sna + > DNa + ) και στην υπερνατρική (sna + < DNa + ) παρατηρείται μετακίνηση Na + από και προς τον ασθενή αντίστοιχα. Η κλινική συμπτωματολογία που συνοδεύει τις προαναφερθείσες μορφές ΑΜΚ, υπόταση στην υπονατρική και αίσθημα δίψας στην υπερνατρική εξαρτάται από την sna +. Ως ιδανική θεωρείται η DNa + με την οποία επιτυγχάνεται η πλήρης απομάκρυνση του Na + που έχει συσσωρευτεί στον οργανισμό στο διάστημα μεταξύ δύο συνεδριών ΑΜΚ αλλά και αυτό το οποίο ενδεχομένως προστέθηκε στον ασθενή από το διάλυμα της ΑΜΚ κατά τη διάρκειά της. Λέξεις κλειδιά: αιμοκάθαρση, διάλυμα αιμοκάθαρσης, νάτριο.

2 Γ.Χ. ΣπανoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Εισαγωγή Η προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, εκτός των άλλων, έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή της ομοιόστασης του ύδατος (H 2 O) και των ηλεκτρολυτών του ορού, κυρίως των ασθενών με ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) <30 ml/ min/1.73m 2, δηλαδή χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) σταδίου IV-V, πριν την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση. Στους ασθενείς με τελικού σταδίου ΧΝΝ (ΤΣΧΝΝ) η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ), ως μέθοδος υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, «διορθώνει» παροδικά τις προαναφερθείσες διαταραχές του H 2 O και του νατρίου (Na + ). Επανα φέρει τον ασθενή σε ευ-βολεμική κατάσταση, απομακρύνοντας την περίσσεια του H 2 O και του νατρίου, η οποία δημιουργείται στο χρονικό διάστημα μεταξύ δυο συνεδριών 1. Απομακρύνει τις ουραιμικές τοξίνες από τον οργανισμό, μέσω της ημιδιαπερατής μεμβράνης του φίλτρου. Ταυτόχρονα όμως, προσθέτει στον οργανισμό ουσίες όπως π.χ. διττανθρακικά ιόντα, από το διάλυμα της ΑΜΚ, διορθώνοντας με αυτόν τον τρόπο την μεταβολική οξέωση της ΤΣΧΝΝ. Oι περισσότεροι ασθενείς σε χρόνιο πρόγραμμα ΑΜΚ είναι συνήθως ανουρικοί και κατακρατούν, εκτός των άλλων ουραιμικών τοξινών και 1-3 LH 2 O, στο διάστημα μεταξύ δυο διαδοχικών συνεδριών ΑΜΚ. Η αύξηση αυτή του ολικού H 2 O του σώματος προκαλεί αναλογική διαστολή του εξωκυττάριου διαμερίσματος, η οποία συμβάλει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης, πριν την συνεδρία της ΑΜΚ (ογκοεξαρτώμενη αρτηριακή υπέρταση) 2. Η αποκατάσταση των προαναφερθέντων διαταραχών η οποία γίνεται κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ δεν είναι πλήρης αλλά μερική, και αυτό οφείλεται αφενός στις περιορισμένες δυνατότητες των μηχανημάτων ΑΜΚ και αφετέρου στην περιοδικότητα της θεραπευτικής παρέμβασης. Oι μεταβολές του συνολικού όγκου του ύδατος του οργανισμού, των ηλεκτρολυτών και της ωσμωτικότητας του ορού, οι οποίες συμβαίνουν σε σύντομο χρονικό διάστημα σε μια συνεδρία ΑΜΚ, μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση ανεπιθύμητων κλινικών εκδηλώσεων όπως π.χ. υπόταση, μυϊκές κράμπες, σύνδρομο ρήξης ωσμωτικής ισορροπίας και δίψα 3. Η σύσταση του διαλύματος (D) το οποίο χρησιμοποιείται στην ΑΜΚ, το οποίο ως γνωστό είναι κυρίως διάλυμα ηλεκτρολυτών, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παροδική ρύθμιση του ύδατος, των ηλεκτρολυτών του ορού και της οξεοβασικής ισορροπίας των αιμοκαθαιρομένων ασθενών. Στην ανασκόπηση που ακολουθεί αναλύεται ο ρόλος της συγκέντρωσης του Na + του διαλύματος της αιμοκάθαρσης στην συνολική ομοιόσταση του Na + του οργανισμού. Επιπρόσθετα, θα γίνει αναφορά στην «ιδανική» συγκέντρωση του Na + στο διάλυμα της αιμοκάθαρσης, ενώ δεν θα αναφερθεί στην παρούσα ανασκόπηση το πρότυπο (profiling) του Na +. Νάτριο Σύμφωνα με το κλασικό μοντέλο των δύο διαμερισμάτων, το Na + είναι το κύριο κατιόν του εξωκυττάριου ενώ το κάλιο (K + ) του ενδοκυττάριου διαμερίσματος. Αν και η κυτταρική μεμβράνη είναι διαπερατή και για τα δύο ιόντα, εντούτοις τα δύο αυτά κατιόντα δρουν κυρίως ως δραστικά ωσμωτικές ουσίες στους χώρους κατανομής τους, οι οποίοι καθορίζονται και διατηρούνται μέσω της αντλίας Na + -K + -ATPase, η οποία βρίσκεται στην κυτταρική μεμβράνη 4. Το Na + και τα ανιόντα τα οποία το συνοδεύουν, κυρίως το χλώριο (Cl ) και τα διττανθρακικά (HCO 3 ), ευθύνονται για περισσότερο από το 90% της ωσμωτικότητας του εξωκυττάριου διαμερίσματος. Να σημειωθεί ότι, η ποσότητα του Na + στο εξωκυττάριο διαμέρισμα συνοδεύεται και από την αντίστοιχη ποσότητα H 2 O, με στόχο διατήρησης σταθερής της συγκέντρωσης του Na + του ορού σε φυσιολογικά επίπεδα [ mmol/l] 5. Η σωληναριακή επαναρρόφηση σχεδόν του συνόλου του διηθούμενου Na +, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ομοιόσταση του Na + του οργανισμού. Η υπερφόρτωση ή η ένδεια Na + κλινικά εκφράζονται ως οιδηματώδες ή υποβολαιμικές καταστάσεις αντίστοιχα. Συγκεντρώ σεις του Na + του ορού μικρότερες ή μεγαλύτερες από το εύρος που προαναφέρθηκε, χαρακτηρίζονται ως υπονατριαιμία ή υπερνατριαιμία αντίστοιχα. Η κλινική συμ - πτωματολογία, που χαρακτηρίζει τις δύο προαναφερθείσες διαταραχές, σχετίζεται με το μέγεθος και την ταχύτητα με την οποία οι αλλαγές αυτές συμβαίνουν στη συγκέντρωση του Na + του ορού. Ωστόσο, πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν την ύπαρξη και τρίτου διαμερίσματος κατανομής του Na + και ότι, η συσσώρευση του Na + σε αυτό το διαμέρισμα δε συνοδεύεται από την αντίστοιχη κατακράτηση νερού 4. Η συσσώρευση του Na + στο τρίτο διαμέρισμα χαρακτηρίζεται από το ότι το 52

3 Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Na + είναι ωσμωτικά ανενεργό 4. Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι το δέρμα αποτελεί το κυριότερο όργανο του τρίτου διαμερίσματος, όπου το ωσμωτικά ανενεργό Na + συσσωρεύεται και μάλιστα, η ποσότητα του νατρίου που συσσωρεύεται στο δέρμα σχετίζεται θετικά με την ποσότητα του προσλαμβανόμενου νατρίου 6. Το δέρμα είναι όργανο με αυξημένη αιμάτωση και αποτελείται κυρίως από εξωκυττάρια ουσία η οποία περιέχει γλυκοζοαμινογλυκάνες [Glycosa minoglycan (GAG)]. Η συσσώρευση στο δέρμα του ωσμωτικά ανενεργού Na + συνοδεύεται από ειδικές αλλαγές στον πολυμερισμό των εξωκυτταρίων GAG, τροποποιώντας έτσι το ηλεκτρικό φορτίο τους 7. Το ωσμωτικό ανενεργό Na + το οποίο συσσωρεύεται στο τρίτο διαμέρισμα, φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης μετά από φόρτιση με διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Σύμφωνα με τα πειραματικά ευρήματα του Guyton, η οξεία φόρτιση με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, συνοδεύεται από: α) διαστολή του εξωκυττάριου όγκου, β) αύξηση της καρδιακής παροχής, γ) μικρή μείωση των περιφερικών αντιστάσεων και δ) αύξηση της αρτηριακής πίεσης 8. Μετά από μερικές ημέρες, ο όγκος του εξωκυττάριου διαμερίσματος και η καρδιακή παροχή μειώνονται ενώ η συνολική περιφερική αντίσταση και η αρτηριακή πίεση παραμένουν υψηλές 9. Πιθανολογείται ότι, η διαστολή του εξωκυττάριου όγκου οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή της ενδογενούς ουαβαΐνης. Η τελευταία προκαλεί αναστολή της αντλίας Na + -K + -ATPase των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων [Vascular Smooth Muscle Cells (VSMCs)], γεγονός το οποίο έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη συσσώρευση Na + κάτω από την μεμβράνη των VSMCs σε αυτή την περιοχή. Αυτό στη συνέχεια προκαλεί διαταραχή στην εκπόλωση των VSMCs, η οποία προάγει την είσοδο ιόντων ασβεστίου (Ca 2+ ) μέσω του αντιμεταφορέα Na + /Ca 2+. Η αύξηση ως γνωστό της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης του Ca 2+ οδηγεί σε αγγειοσύσπαση και σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Έτσι, η διατήρηση της αρτηριακής υπέρτασης και μετά την αποκατάσταση του εξωκυττάριου όγκου [φυσιολογικά άτομα: με την διούρηση, ασθενείς σε ΑΜΚ: αφαίρεση υγρών με την ΑΜΚ], ενδεχομένως να οφείλεται και στην καθυστερημένη και σταδιακή επαναδραστηριότητα της Na + -K + -ATPase των VSMCs. Η τελευταία προκαλεί τη μετακίνηση του ελεύθερου- ΣυΣταΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ: ηλεκτρoλυτεσ-νατριo H 2 O Na + το οποίο προηγουμένως είχε συσσωρευτεί σε αυτή την περιοχή 10. Επιπρόσθετα, στη διατήρηση της αρτηριακής υπέρτασης και μετά την αποκατάσταση του εξωκυττάριου όγκου (Lag phenomenon) 9 συμβάλουν: α) η συνεχιζόμενη δράση αγγειοσυσπαστικών ουσιών μέσου μοριακού βάρους, όπως η διμεθυλαργινίνη (Dimethylarginine) 11 και β) η αναδιαμόρφωση των αγγείων (Vascular Remo - deling), η οποία ακολουθεί την προοδευτική μείωση των περιφερικών αντιστάσεων 12. Ισορροπία νατρίου στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση Ως «ισορροπία του Na +» αναφέρεται η κατάσταση εκείνη του οργανισμού κατά την οποία δεν παρατηρούνται σημεία και συμπτώματα υπερυδάτωσης ή αφυδάτωσης. Η ισορροπία του Na + και κατά συνέπεια ο όγκος κυρίως του εξωκυττάριου διαμερίσματος του οργανισμού, είναι οι δύο κύριοι παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η αρτηριακή πίεση σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών 13. O καθορισμός του ιδανικού «ξηρού» βάρους των ασθενών σε ΑΜΚ, είναι ένα σημαντικό βήμα στην επίτευξη φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης [πριν την AMK < 140/90 mmhg και μετά την ΑΜΚ < 130/80 mmhg] χωρίς την βοήθεια αντιυπερτασικών σκευασμάτων 14. Θεωρώντας ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών σε ΑΜΚ είναι «λειτουργικά» ανεφρικοί (ανουρικοί) και ότι δεν υφίσταται νόσος του εντέρου η οποία θα οδηγούσε σε απώλεια Na +, η ισορροπία του Na + καθορίζεται από δύο παράγοντες: α) την πρόσληψη Na + μέσω των τροφών και β) την απομάκρυνση του Na + με την ΑΜΚ 1. Κατά τη διάρκεια της περιοδικής ΑΜΚ, η απομάκρυνση του Na +, το οποίο έχει συγκεντρωθεί (κατακρατηθεί) στον οργανισμό στο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο διαδοχικών συνεδριών ΑΜΚ 68h και 44h για μεγάλο και μικρό χρονικό διάστημα αντίστοιχα γίνεται τόσο με τον μηχανισμό της διήθησης, μέσω του παραγόμενου υπερδιηθήματος, όσο και με τον μηχανισμό της διάχυσης, μέσω της κλίσης συγκέντρωσης μεταξύ πλάσματος και διαλύματος. Oι μηχανισμοί αυτοί διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους, γεγονός το οποίο θα πρέπει να γνωρίζει ο θεράπων νεφρολόγος στην προσπάθεια να προσδιορίσει την κινητική του Na + κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ έχοντας τη δυνατότητα επιλογής της 53

4 Γ.Χ. ΣπανoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 συγκέντρωσης του Na + του διαλύματος (DNa + ). Αξίζει να σημειωθεί ότι με τον μηχανισμό της διήθησης απομακρύνεται περίπου το 78% του Na +, ενώ με τον μηχανισμό της διάχυσης απομακρύνεται η υπόλοιπη ποσότητα του Na + (~22%) 15, [ιονισμένο και υπό μορφή συμπλέγματος με άλλα ανιόντα εκτός των πρωτεϊνών]. Η απομάκρυνση του Na + μέσω του μηχανισμού της διάχυσης εξαρτάται από την κλίση συγκέντρωσης του Na +, η οποία καθορίζεται ως η διαφορά μεταξύ της DNa + και αυτής του Na + στον ορό sna + πριν την έναρξη της ΑΜΚ 16. Επιπρόσ - θετοι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την κλίση συγκέντρωσης του Na + είναι το ph και η θερμοκρασία τόσο του αίματος όσο και του διαλύματος 17. Η κλίση συγκέντρωσης του Na + καθορίζεται από τις συγκεντρώσεις του ιονισμένου Na + του διαλύματος (DNa + ) και του ορού s[na + ]. Oι σύγχρονες εργαστηριακές μέθοδοι στηρίζονται σε ιοντικές μετρήσεις. Έτσι, οι μετρήσεις της DNa + αντιστοιχούν σε πραγματικές ιοντικές συγκεντρώσεις του Na + (100%), ενώ αυτές της sna + δεν αντιστοιχούν σε πραγματικές ιοντικές συγκεντρώσεις του Na +, εξαιτίας της παρουσίας των πρωτεϊνών στο πλάσμα [Gibbs-Donnan effect, ηλεκτροστατικές δυνάμεις από τις αρνητικά φορτισμένες πρωτεΐνες του πλάσματος]. Για να προσδιορισθεί όμως η πραγματική συγκέντρωση του s[na + ], από την οποία θα καθορισθεί τελικά η κλίση συγκέντρωσης (ΔNa + ή δds[na + ] του Na + (Δ = DNa + -s[na + ]) θα πρέπει η sna +, η οποία προσδιορίστηκε με ιοντικές εργαστηριακές μεθόδους, για να γίνει πραγματική, να πολλαπλασιασθεί με τον συντελεστή (Don nan factor) 18. Για τον ακριβέστερο όμως προσδιορισμό της s[na + ], χρησιμοποιείται μαθηματικό μοντέλο όπως αυτό αναπτύχθηκε από τους Gotch και συν 19, σύμφωνα με την εξίσωση: s[na + ] = sna + [1.007-(0.009 TP)]/[0.989 ( TP] όπου, TP η συγκέντρωση των ολικών πρωτεϊνών του πλάσματος (g/dl) Η σημασία προσδιορισμού του ακριβούς μεγέθους της κλίσης συγκέντρωσης του Na + στην προσπάθεια να απομακρυνθεί ολόκληρη η ποσότητα του Na + η οποία έχει κατακρατηθεί στον οργανισμό στο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο συνεδριών ΑΜΚ, έγκειται στο ότι, η πρόσληψη Na + και κατ επέκταση του νερού παρουσιάζει συνεχείς διακυμάνσεις ανάλογα με την καθημερινή διατροφή. Έτσι θα πρέπει να τροποποιούνται οι συνταγογραφούμενες συνθήκες ΑΜΚ ανάλογα με την ημερήσια πρόσληψη του Na +. Μορφές ΑΜΚ σε σχέση με την DNa + Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω, η ευχέρεια μεταβολής της DNa + με στόχο την επίτευξη της μεγίστης απομάκρυνσης του Na + μέσω της διάχυσης, η ΑΜΚ καθορίζεται ων ισονατρική (Isonatric), υπονατρική (Hyponatric) και υπερνατρική (Hyper - natric) 20. Κατά την ισονατρική ΑΜΚ η Δ είναι περίπου μηδέν και ως εκ τούτου δεν παρατηρείται μετακίνηση Na + από και προς τον ασθενή. Έτσι, η απομάκρυνση της περίσσειας Na + γίνεται μόνο μέσω του παραγόμενου υπερδιηθήματος. Να σημειωθεί ότι η συγκέντρωση του Na + στο υπερδιήθημα είναι η ίδια με αυτή του πλάσματος. Η πραγματική συγκέντρωση του Na + στο υδατικό τμήμα του πλάσματος είναι περίπου 154 mmol/l και επειδή το H 2 O στο πλάσμα είναι περίπου το 93%, τότε η μετρούμενη συγκέντρωση του Na + είναι περίπου 143 mmol/l (154 x 0.93), επειδή τα κλινικά εργαστήρια υπολογίζουν την συγκέντρωση του Na + στο ολικό πλάσμα. Έτσι, η συγκέντρωση του Na + στο υδατικό τμήμα του πλάσματος είναι μεγαλύτερη κατά 10 mmol/l περίπου από αυτή του ολικού πλάσματος 1. Η υπονατρική ΑΜΚ [DNa + ~126 mmol/l] 21, θεωρητικά εφαρμόζεται όταν επιθυμούμε την απώλεια Na + μέσω της διάχυσης. Η υπονατρική ΑΜΚ είχε ευρεία εφαρμογή στο παρελθόν σε μια προσπάθεια ελέγχου του όγκου των υγρών, αφού δεν είχε ακόμη αναπτυχθεί η ελεγχόμενη υπερδιήθηση. Η εφαρμογή της θα πρέπει να αποφεύγεται σήμερα εξαιτίας της υποωσμοτικότητας του εξωκυττάριου διαμερίσματος ως συνέπεια της απώλειας Na +. Η υποωσμωτικότητα με την σειρά της προκαλεί οίδημα των κυττάρων, από μετακίνηση ύδατος από το εξωκυττάριο στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του συνδρόμου ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας (Disequilibrium Synd rome), το οποίο εκδηλώνεται με κεφαλαλγία, ναυτία-εμέτους, θάμβος όρασης, μυϊκές κράμπες, ανησυχία, διέγερση, σύγχυση, κ.τ.λ. Επίσης η υποωσμωτικότητα προκαλεί υπόταση κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ, η οποία οφείλεται σε καθυστερημένη επανείσοδο στο εν δαγγεια κό δίκτυο υγρών, που είχαν μετακινηθεί προς το ενδοκυττάριο διαμέρισμα, δεδομένου ότι ταυτόχρονα υπήρξε και απώλεια υγρών από τον εξωκυττάριο διαμέρισμα μέσω του υπερδιηθήματος. 54

5 Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Η υπερνατρική ΑΜΚ [DNa + από 143 έως 145 mmol/l] 15,22 χρησιμοποιείται περισσότερο σήμερα με στόχο την αποφυγή αφενός μεγάλης απώλειας Na + από τον ασθενή και αφετέρου για την διατήρηση αιμοδυναμικής σταθερότητας. Πράγματι, όταν η DNa + είναι μεγαλύτερη από την sna + πριν την έναρξη της ΑΜΚ τότε παρατηρείται μεταφορά (διάχυση) Na + από το διάλυμα προς τον ασθενή, μέχρι αποκατάσταση της ιοντικής ισορροπίας (DNa + = s[na + ]). Στη συνέχεια, η ποσότητα του Na + που προστέθηκε στον ασθενή, απομακρύνεται μέσω του υπερδιηθήματος. Ωστόσο, θα πρέπει να έχουμε υπόψη την ανεπαρκή ενδεχομένως απομάκρυνση του Na + (μειωμένος όγκος υπερδιηθήματος), με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ανθιστάμενης υπέρτασης. Επιπρόσθετα, η διατήρηση υψηλής της sna + και μετά την ΑΜΚ έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του αισθήματος της δίψας 21,22. Πρώιμες κλινικές επιπτώσεις της «ακατάλληλης» DNa + Όπως γνωρίζουμε, το Na + μαζί με τα συνοδά ανιόντα, είναι το κυριότερο ωσμωτικά ενεργό στοιχείο που χάνεται από τον εξωκυττάριο διαμέρισμα κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ. Για κάθε μεταβολή της sna + κατά 1mmol/L προκαλείται μεταβολή της ωσμωτικότητας του πλάσματος κατά 1.8 mosm/l. Η ουρία μπορεί να διαδραματίσει κάποιο ρόλο στις ωσμωτικές μεταβολές του πλάσματος κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ όταν η συγκέντρωσή της πριν την ΑΜΚ είναι υψηλή, όταν η απομάκρυνσή της είναι ταχεία ή όταν εφαρμόζεται σε παιδιά 23. Oι μεταβολές της ωσμωτικότητας του πλάσματος που προκαλούνται είτε από απώλεια Na + μέσω της διάχυσης, είτε από προσθήκη Na + πάλι μέσω της αντίστροφης διάχυσης, έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση διαφόρων κλινικών εκδηλώσεων 24. Oι εκδηλώσεις αυτές προκαλούνται εξαιτίας των μεταβολών του όγκου του ενδο- και εξωκυττάριου διαμερίσματος, οι οποίες ακολουθούν τις αντίστοιχες μεταβολές του ενδο- και εξωκυττάριου Na + και H 2 O. O ποσοτικός προσδιορισμός σε τέτοιες μεταβολές του όγκου του ενδο- και εξωκυττάριου διαμερίσματος, έγινε για πρώτη φορά από τον Van Stone το Oι μεταβολές αυτές εμφανίζονται στην εικόνα 1, όπου η απώλεια H 2 O από το εξωκυττάριο διαμέρισμα, μέσω του υπερδιηθήματος, είναι μεγαλύτερη κατά την υπονατρική ΑΜΚ 25,26 : ΣυΣταΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ: ηλεκτρoλυτεσ-νατριo α) Στην υπονατρική ΑΜΚ, η απώλεια H 2 O από το εξωκυττάριο διαμέρισμα μέσω του υπερδιηθήματος, οδηγεί σε υπογκαιμία η οποία επιδεινώνεται από παράλληλη μετακίνηση H 2 O προς το ενδοκυττάριο διαμέρισμα (Eικ. 1) [έχει προηγηθεί μετακίνηση H 2 O από το χώρο του διαλύματος προς τον ασθενή εξαιτίας της κλίσης των ωσμωτικών πιέσεων] 26. Η μείωση αυτή του εξωκυττάριου όγκου (κυρίως του ενδαγγειακού) οδηγεί στην εμφάνιση υπότασης κατά την διάρκεια της ΑΜΚ η οποία έχει αρνητική επίδραση στην καρδιαγγειακή σταθερότητα των ασθενών Η μείωση της sna + (με παράλληλη μείωση και της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης Na + ) περισσότερο από 7 mmol/l πυροδοτεί την ρήξη της ωσμωτικής και ηλεκτροχημικής ισορροπίας η οποία εκδηλώνεται με ναυτία, εμέτους και κεφαλαλγία και με παράλληλη εμφάνιση χαρακτηριστικών αλλοιώσεων στο ΗΕΓ (απώλεια του φυσιολογικού ρυθμικού μοτίβου κύματος άλφα και την εμφάνιση κυμάτων δέλτα και θήτα) 3. Η παθογένεια αυτών των συμπτωμάτων πιθανολογείται ότι προέρχεται από την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης εξαιτίας του οιδήματος των εγκεφαλικών κυττάρων 3,30. Μια επιπρόσθετη αιτία στην παθογένεια των ΗΕΓ αλλοιώσεων αναφέρεται από τους Hampl και συν. ως η μείωση της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα (pco 2 ), ιδιαίτερα σε διαβητι- Κατάσταση ισορροπίας α IC EC IVV Dialyzer Na K + + Μεµονωµένη υπερδιήθηση β IC IC IC EC DNa + : 130 mmol/l και υπερδιήθηση γ EC DNa + : 150 mmol/l και υπερδιήθηση δ EC Εικόνα 1. Επίδραση της υπερδιήθησης (UF) και της συγκέντρωσης του Na + στο διάλυμα της ΑΜΚ (DNa + ) στην κατανομή των υγρών μεταξύ ενδοκυττάριου (IC) και εξωκυττάριου (EC) διαμερίσματος, συμπεριλαμβανομένου και του ενδαγγειακού διαμερίσματος (IV) κατά την διάρκεια της ΑΜΚ (τροποποιημένο από την αναφορά Ν ο 26). IVV IVV IVV Dialyzer Dialyzer Dialyzer UF UF UF 55

6 Γ.Χ. ΣπανoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 κούς και αθηροσκληρωτικούς ασθενείς, η οποία οδηγεί σε εγκεφαλική υπο-αιμάτωση και κατά συνέπεια υποξία 31. Χαμηλή DNa + (μεταξύ mmol/l) (οξεία υπονατριαιμία), μπορεί να αποβεί μοιραία για την ζωή των ασθενών αφού, αφενός μεν προκαλεί την εμφάνιση σοβαρού βαθμού σύνδρομο ρήξης ωσμωτικής ισορροπίας με σύγχυση, λήθαργο, επιληπτικές κρίσεις και κώμα και αφετέρου από την αιμόλυση των ερυθροκυττάρων σε μεγάλο βαθμό, με συνακόλουθα την υποξαιμία και την υπερκαλιαιμία. Αποτελέσματα τόσο από παλαιότερες όσο και από πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι ΑΜΚ με DNa + < 140 mmol/l είχε σαν αποτέλεσμα την καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής πίεσης, αλλά και την παράλληλη μείωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων Στις ίδιες μελέτες αναφέρεται ότι δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα υποτασικά επεισόδια που εμφανίστηκαν στις διάφορες ομάδες των ασθενών, αναφορικά με τη χρησιμοποιούμενη DNa +. Σε μια πρόσφατη σχετικά μελέτη, σε 469 ασθενείς από 7 κέντρα τα οποία χρησιμοποιούσαν διαφορετικές DNa + ( mmol/l), ο Daven - port έδειξε ότι, οι ασθενείς οι οποίοι υποβάλονταν σε ΑΜΚ με DNa mmol/l παρουσίαζαν μεγαλύτερη αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ δυο συνεδριών ΑΜΚ, ενώ παράλληλα εμφάνιζαν υψηλότερη συστολική αρτηριακή πίεση πριν και μετά την ΑΜΚ με αποτέλεσμα, την ανάγκη να χρησιμοποιούν περισσότερα αντιυπερτασικά σκευάσματα 35. Αξίζει να σημειωθεί ότι, οι ασθενείς οι οποίοι ωφελούνται περισσότερο από την μείωση της DNa + είναι οι ηλικιωμένοι και οι γυναίκες, ενώ λιγότερο οι νεαρότεροι ασθενείς και οι άντρες, γεγονός το οποίο δηλώνει ότι η βελτίωση της αρτηριακής πίεσης δεν εξαρτάται μόνο από την DNa +, αλλά και από άλλους παράγοντες όπως η μειωμένη πρόσληψη Na + με τις τροφές 36. β) Στην υπερνατρική ΑΜΚ η μετακίνηση υγρών από το ενδαγγειακό διαμέρισμα δρα αντισταθμιστικά στην προκαλούμενη από την υπερδιήθηση απώλεια υγρών από τον ενδαγγειακό χώρο (Eικ. 1) 26. Η υπερνατρική ΑΜΚ, με την αποφυγή εμφάνισης υπότασης, συμβάλει θετικά στην αιμοδυναμική σταθερότητα των ασθενών, αποτρέποντας παράλληλα και την ανάπτυξη του συνδρόμου ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας 21,22,30,37. Ωστόσο, Υπερνατρική ΑΜΚ Μειωµένη αποµάκρυνση Νa + Αύξηση της sna + Υπερυδάτωση Υπέρταση ίψα * Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας * Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια * Εγκεφαλικό επεισόδιο * Θάνατος Σχήμα 1. Επιπτώσεις της ΑΜΚ με υψηλή συγκέντρωση Na + στο διάλυμα της ΑΜΚ (τροποποιημένο από την αναφορά 45). οι ασθενείς αυτοί εγκαταλείπουν τις μονάδες ΑΜΚ σχετικά υπερνατριαιμικοί με αποτέλεσμα αυξημένο αίσθημα της δίψας. Αυτό με την σειρά του οδηγεί σε αύξηση του σωματικού βάρους στο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο συνεδριών ΑΜΚ. Η αύξηση του σωματικού βάρους εξαιτίας της υπερυδάτωσης οδηγεί σε ανθιστάμενη υπέρταση και αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα 38 και θνησιμότητα 39-42, (Σχ. 1) Αναφέρεται ότι υπερνατρική ΑΜΚ, με DNa + >174 mmol/l, προκαλεί έντονο αίσθημα δίψας, ναυτία και εμέτους στα πρώτα 30 min από την έναρξη της ΑΜΚ 23, εξαιτίας οξείας υπερνατριαιμίας. Σχέση της DNa + και της συγκέντρωσης του Κ + μετά την ΑΜΚ Λαμβάνοντας υπόψη όλα όσα προαναφέρθηκαν, στην προσπάθεια της καλής ομοιόστασης του Na + των ασθενών σε ΑΜΚ, αξίζει να σημειωθεί η σχέση της DNa + και της συγκέντρωσης του K + ορού (sk + ) μετά την ΑΜΚ. Είναι γνωστό ότι το K + απομακρύνεται με την ΑΜΚ κυρίως μέσω της διάχυσης και λιγότερο μέσω της διήθησης (85% και 15% αντίστοιχα) 46. Ωστόσο, η επιθυμητή μείωση της sk + μετά 4ωρη συνεδρία συνήθως επηρεάζεται από το φαινόμενο της αναπήδησης (rebound) του K +, το οποίο εξαρτάται από την sk + πριν την ΑΜΚ, με αποτέλεσμα λίγες ώρες μετά την ΑΜΚ οι ασθενείς να έχουν sk + περίπου ίδια με αυτή προ της ΑΜΚ 47. Στο φαινόμενο της αναπήδησης του καλίου φαίνεται ότι συμμετέχει και η αυξημένη τονικότητα του εξωκυττάριου διαμερίσματος, η οποία προκαλεί την έξοδο του καλίου από τα κύτταρα 48. Σύμ - φωνα με τα αποτελέσματα της προαναφερθείσας 56

7 Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 μελέτης, καθώς το H 2 O μετακινείται από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο διαμέρισμα εξαιτίας της ωσμωτικής κλίσης μεταξύ των δυο διαμερισμάτων, K + μετακινείται μαζί με το H 2 O αυξάνοντας την sk +. Επιπρόσθετα, αυξάνοντας τον όγκο του εξωκυττάριου διαμερίσματος και παράλληλα μειώνοντας τον όγκο του ενδοκυττάριου διαμερίσματος μεταβάλλονται οι σχέσεις των συγκεντρώσεων του ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου K + και Na + με αποτέλεσμα τη διαταραχή/τροποποίηση της λειτουργίας της αντλίας Na + -K + -ATPase. Η μεταβολή της τονικότητας του ορού σαφώς επηρεάζεται και από την DNa +. Έτσι λοιπόν, κατά την υπερνατρική ΑΜΚ η μετακίνηση Na + από το διάλυμα ΑΜΚ στον ασθενή αυξάνει την τονικότητα του ορού. Σε μια σχετικά πρόσφατη μελέτη, μεταβολή στην sk + παρατηρήθηκε ακόμη και κατά την διάρκεια της ΑΜΚ μόνο στους ασθενείς οι οποίοι υποβάλονταν σε ΑΜΚ με υψηλή DNa +, μεταβολή η οποία άρχισε να εμφανίζεται 2 ώρες μετά την έναρξη της ΑΜΚ 49. Ως εκ τούτου, εκτός της δίψας η οποία παρατηρείται στους ασθενείς μετά την υπερνατρική ΑΜΚ, η αύξηση της sk + μέσω της υπερτονικότητας του εξωκυττάριου διαμερίσματος θα συμβάλει, προστιθέμενη στο K + των τροφών, στην περαιτέρω αύξηση της sk + στο χρονικό διάστημα μεταξύ δυο συνεχόμενων συνεδριών ΑΜΚ. Απώτερες επιπτώσεις της «ακατάλληλης» DNa + Όπως προαναφέρθηκε η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου στους ασθενείς σε ΑΜΚ, με ρυθμό θνητότητας φορές μεγαλύτερο από αυτόν του γενικού πληθυσμού 43,44. Oι κυριότεροι μηχανισμοί οι οποίοι εμπλέκονται στην εμφάνιση της καρδιαγγειακής νόσου σε αυτούς τους ασθενείς είναι: η υπογκαιμία, η υπερομοκυστεϊναιμία, καθώς και ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, οι οποίοι προστίθενται στους ήδη κλασικούς παθογενετικούς παράγοντες κινδύνου του σακχαρώδη διαβήτη, της υπέρτασης, της δυσλιπιδαιμίας και άλλων 50. Επιπρόσθετα, η χρόνια φλεγμονή έχει προσδιορισθεί ως ανεξάρτητος παράγοντας για την ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης σε αυτούς τους ασθενείς 51. Εκτός της ΧΝΝ, η μεταβολική οξέωση, η έκθεση του αίματος με το βιο-υλικό της μεμβράνης του φίλτρου, η χρήση μη ή μερικώς αποστειρωμένου διαλύματος ΑΜΚ, η κατακράτηση κυτοκινών καθώς ΣυΣταΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ: ηλεκτρoλυτεσ-νατριo και υποκλινικές λοιμώξεις, αποτελούν ανεξάρτητους αλλά και αλληλο-εμπλεκόμενους παράγοντες, οι οποίοι συμβάλουν σημαντικά στην εγκατάσταση χρόνιας φλεγμονής στους ασθενείς σε χρόνια ΑΜΚ 52,53. Υπάρχουν αρκετά δεδομένα τα οποία συσχετίζουν τη χρόνια φλεγμονή με την αύξηση του εξωκυττάριου όγκο στους ασθενείς σε ΑΜΚ 54,55. Αξίζει να σημειωθεί ότι το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση 56. O ακριβής παθογενετικός μηχανισμός δεν είναι γνωστός, ωστόσο πιθανολογείται ότι η υπερυδάτωση συνοδεύεται και από οίδημα του εντέρου, το οποίο με την σειρά του διεγείρει τους μηχανισμούς ανάπτυξης φλέγμονής 57. Έτσι, κατά την υπερνατρική ΑΜΚ, η ανεπαρκής απομάκρυνση του φορτίου Na + το οποίο προστέθηκε στον ασθενή κατά την διάρκεια της ΑΜΚ οδηγεί, όπως προαναφέρθηκε, στην εμφάνιση του αισθήματος της δίψας, με αποτέλεσμα την σημαντική αύξηση του βάρους μεταξύ δυο συνεδριών ΑΜΚ. Το τελευταίο αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα της ανθιστάμενης υπέρτασης η οποία εμφανίζεται σε αυτούς τους ασθενείς 58. Oι Dishy και συν αναφέρουν ότι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, επηρεάζεται άμεσα από την sna + και είναι ανεξάρτητη από τις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης 59. Από την άλλη μεριά, κατά τη διάρκεια της υπονατρικής ΑΜΚ, αν και αυτή συνοδεύεται από μείωση του κινδύνου εμφάνισης φλεγμονής, η οποία οφείλεται στη μείωση του εξωκυττάριου όγκου, όπως αυτό εκτιμήθηκε με την μείωση των συγκεντρώσεων των παραμέτρων φλεγμονής (IL-6, TNF-α, κ.λ.π.), και η οποία σημειωτέον ήταν ανεξάρτητη των μεταβολών του εξωκυττάριου όγκου 60, τα επαναλαμβανόμενα υποτασικά επεισόδια, έχουν ως αποτέλεσμα τη μειωμένη αιμάτωση του μυοκαρδίου, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στην ανάπτυξη καρδιακής ίνωσης 61. Oι Hung και συν έδειξαν ότι οι ασθενείς με συμπτωματική υπόταση στη διάρκεια της ΑΜΚ εμφανίζουν υψηλότερη συγκέντρωση στον ορό του ισοενζύμου της κινάσης της κρεατίνης (CK-MB) καθώς και της τροπονίνης ακόμη και 44 ώρες μετά τη συνεδρία της ΑΜΚ 62. Επι - πρόσθετα, οι Shoji και συν 63 διαπίστωσαν υψηλότερο κατά 8% ρυθμό θνητότητας στους ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ 110 και 119 mmhg και διαστολική αρτηριακή πίεση χαμηλότερη από 59 mmhg, παράγοντες οι οποίοι ως γνωστό συνδυάζονται με την αυξημένη θνησιμότητα. Επί - 57

8 Γ.Χ. ΣπανoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 σης, οι Tisler και συν παρατήρησαν μείωση κατά 25% του προσδόκιμου επιβίωσης στους ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια υπότασης κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ 64. «Ιδανική» συγκέντρωση DNa + Oι απόψεις για την «ιδανική» DNa + έχουν αλλάξει τις τελευταίες δεκαετίες ακολουθώντας την τεχνολογική εξέλιξη των μηχανημάτων της ΑΜΚ. Τη δεκαετία του 60, η απομάκρυνση του H 2 O γίνονταν μέσω της ωσμωτικής υπερδιήθησης, με τη βοήθεια της γλυκόζης του διαλύματος της ΑΜΚ. Τα διαλύματα αυτά ήταν υπονατρικά (DNa mmol/l) σε σχέση με την sna + αποφεύγοντας έτσι τη μετακίνηση Na + προς τον ασθενή και κατά συνέπεια την υπερνατριαιμία, την υπεργκαιμία και την (ογκοεξαρτώμενη) αρτηριακή υπέρταση. Χα - μηλή DNa + εξακολουθούσε να εφαρμόζεται και μετά την εισαγωγή της ελεγχόμενης υπερδιήθησης 65. Αργότερα, στις δεκαετίες του 70 και του 80, η χρησιμοποίηση διαλυμάτων ΑΜΚ με υψηλότερες συγκεντρώσεις DNa + (DNa mmol/l), έγινε με στόχο τη μείωση του ποσοστού θνητότητας, το οποίο είχε παρατηρηθεί στην διάρκεια εφαρμογής υπονατρικής ΑΜΚ 25. Σήμερα, τα διαθέσιμα στο εμπόριο διαλύματα ΑΜΚ, παρουσιάζουν ένα ευρύ φάσμα όσον αφορά την DNa + ( mmol/l). Ωστόσο, το εύρος είναι αρκετά μεγάλο και το ερώτημα της «ιδανικής» συγκέντρωσης DNa + παραμένει και σήμερα ανοιχτό. Τρία βήματα είναι αναγκαία για να απαντηθεί αυτό το ερώτημα στην κλινική πράξη. Πρώτον, θα πρέπει να εκτιμηθεί η ποσότητα του Na + που πρέπει να απομακρυνθεί από τον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Δεύτερον, θα πρέπει να προσδιορισθεί το κατάλληλο μαθηματικό μοντέλο που θα χρησιμοποιείται στη συγκεκριμένη περίπτωση. Τρίτον, θα πρέπει να αναγνωρίζονται τα πιθανά σφάλματα στους εργαστηριακούς προσδιορισμούς και υπολογισμούς των παραμέτρων που εμπλέκονται στην κινητική του Na +, όπως π.χ. τον υπολογισμό της από του στόματος πρόσληψης Na +. Αν και η sna + πριν την ΑΜΚ (pre-hd-sna + ), αποτελεί σημαντική παράμετρο που συμμετέχει στον καθορισμό της κλίσης (Δ) του Na +, εν τούτοις, παλαιότερες αλλά και πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι, η pre-hd-sna + παραμένει σχεδόν σταθερή (μεταβολή < 1%) 66,67, ανεξάρτητα από τις διακυμάνσεις της DNa + για κάθε ασθενή 68,69. Αυτό οδήγησε στη θεωρία της ύπαρξης ενός «ωσμωστάτη» για το Na + (osmolar set point) για κάθε ασθενή, ο οποίος εκφράζεται μέσω της pre-hd-sna +, η οποία παραμένει σχεδόν σταθερή και καθορίζει την πρόσληψη υγρών στο διάστημα μεταξύ δύο συνεδριών ΑΜΚ 70,71, ακόμη και αν γίνει εξατομίκευση της DNa +. Στον πίνακα 1 φαίνονται η σχέση της pre-hdsna + και της Δ (θετικής ή αρνητικής κλίσης), οι επιπτώσεις στην ομοιόσταση του Na + /H 2 O του ασθενούς, καθώς και οι κλινικές εκδηλώσεις 26. Να σημειωθεί ότι, η ΑΜΚ με υψηλή DNa + (υπερνατρική) συνοδεύεται από μεγαλύτερη πρόσληψη υγρών μεταξύ των δύο συνεδριών ΑΜΚ και συνεπώς μεγαλύτερο βάρος, αλλά παράλληλα συνοδεύεται από μείωση κατά 3% του κινδύνου για νοσηλεία και 12% για θνησιμότητα, για κάθε 2 mmol/l υψηλότερη DNa +, οι οποίες όμως είναι ανεξάρτητες από την pre-hd-sna +72. Σε μια αρκετά πρόσφατη μελέτη 73, εκτός της ηλικίας, του φύλου, της υπολειμματικής διούρησης, του σακχαρώδους διαβήτου, της διάρκειας και της συχνότητας της ΑΜΚ καθώς επίσης και της ΔNa + (ή δdsna + ), φάνηκε ότι, η διαφορά μεταξύ της pre- HD-sNa + και της sna + μετά την ΑΜΚ (post-hdsna + ), σχετίζεται καλύτερα με την κλινική επιβίωση των ασθενών από την δdsna +. Αυτό πιθανώς οφείλεται στην συσχέτιση της post-hd-sna + και της αύξησης του σωματικού βάρους μεταξύ δύο συνεχόμενων συνεδριών ΑΜΚ, γεγονός το οποίο συνδυάζεται με εμμένουσα αρτηριακή υπέρταση. Η αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ δύο συνεχόμενων συνεδριών ΑΜΚ (IDWG) μπορεί να υπολογισθεί είτε χρησιμοποιηθεί η δsna + είτε η δdsna +, σύμφωνα με τις ακόλουθες εξισώσεις 74 : α) IDWG = (δsNa + ) (frequency of HD) (Age) (if female) (Αlbumin) (Dialysis time) β) IDWG = [ (δDsNa + ) (Dia- lysis time)] (Age) (Frequency) (if Female) (Albumin) όπου δsna + = Δ[(pre-HD-sNa + ) (post-hd-sna + )] σε mmol Frequency = αριθμός συνεδριών ΑΜΚ/εβδομάδα Dialysis time = διάρκεια ΑΜΚ σε min Αlbumin = αλβουμίνη του ορού σε g/l Η επίδραση της εξατομίκευσης της DNa + στη δίψα και στη IDWG εξετάστηκε σε μια σχετικά πρό- 58

9 Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 ΣυΣταΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ: ηλεκτρoλυτεσ-νατριo Πίνακας 1. Σχέση της pre-hd-sna + και της Δ (θετικής ή αρνητικής κλίσης), οι επιπτώσεις στην ομοιόσταση του Na + /H 2 O του ασθενούς, καθώς και οι κλινικές εκδηλώσεις. pre-hd-sna + (mmol/l) Κλίση Νατρίου ( ) DNa + (mmol/l) Μεταβολές σε: Επίδραση στην UF Πιθανές κλινικές εκδηλώσεις 146 αρνητική * sna + * IC όγκος * EC όγκος * Ρυθµός αναπλήρωσης πλάσµατος * Υπόταση * Κεφαλαλγία * Ναυτία * Έµετος * Μυϊκές κράµπες 140 µηδέν ~ 140 * sna + * IC όγκος * EC όγκος * Ρυθµός αναπλήρωσης πλάσµατος ( ) (* Υπόταση) 132 θετική * sna + * IC όγκος * EC όγκος * Ρυθµός αναπλήρωσης πλάσµατος ( ) * ίψα * Υπερυδάτωση * Υπέρταση * IDWG UF: υπερδιήθηση, IC: ενδοκυττάριος όγκος, EC: εξωκυττάριος όγκος, IDWG: η αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ δυο συνεχόμενων συνεδριών ΑΜΚ. Η κλίση του Na+ θεωρείται αρνητική (απώλεια) όταν Na+ μετακινείται από τον ασθενή προς το διάλυμα, ενώ θετική (προσθήκη) όταν Na+ μετακινείται από το διάλυμα προς τον ασθενή (τροποποιημένο από την αναφορά 26). σφατη μελέτη σε ασθενείς χωρίς ιστορικό υποτασικών επεισοδίων 75. Στη μελέτη αυτή οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ΑΜΚ με την συνήθη χρησιμοποιούμενη DNa + (138 mmol/l) και στη συνέχεια οι ίδιοι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ΑΜΚ με εξατομικευμένη DNa + [η εξατομικευμένη DNa + προέκυψε από το μέσο όρο 3 pre-hd-sna + (συνεδρίες στο μέσο της εβδομάδας)]. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι, εξατομικευμένη DNa + οδήγησε σε μείωση του αισθήματος της δίψας και της IDWG σε σχέση με την κλασική DNa +. Πως μπορεί να επιτευχθεί η «ιδανική» ισορροπία του Na + Ένας από τους κυριότερους στόχους της ΑΜΚ είναι η απομάκρυνση της συνολικής ποσότητας του Na + και του H 2 O που συσσωρεύτηκε στον οργανισμό από την προηγούμενη συνεδρία, δηλαδή να επιτευχθεί μηδενική ισορροπία Na + και H 2 O. Αρκετά μαθηματικά μοντέλα έχουν δημοσιευτεί τα οποία αναφέρονται στη συνολική ισορροπία Na + /H 2 O, τόσο κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ όσο και για το διάστημα μεταξύ δύο διαδοχικών συνεδριών ΑΜΚ. Η σχηματική παράσταση ενός τέτοιου μοντέλου αποτυπώνεται στην εικόνα 2, ενώ η μαθηματική έκφραση της ισορροπίας του Na + στην παρακάτω εξίσωση 23 : Δ[sNa + V] = [(post-hd-sna + ) 2 (post-hd-sna + ) 1 ] Vpost 1 + [(post-hd-sna + ) 2 ] (V L V R ) όπου V = ο συνολικός όγκος του H 2 O V L = ο όγκος του H 2 O που προστέθηκε στο διάστημα μεταξύ των συνεδριών V R = ο όγκος του H 2 O που αφαιρέθηκε κατή διάρκεια της δεύτερης συνεδρίας Vpost 1 = ο συνολικός όγκος του H 2 O μετά το τέλος της πρώτης συνεδρίας 1,2 = η πρώτη και η δεύτερη συνεδρία ΑΜΚ αντίστοιχα 59

10 Γ.Χ. ΣπανoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, η ΑΜΚ ιάστηµα µεταξύ 1 ης & 2 ης ΑΜΚ 2 η ΑΜΚ Τέλος 1 ης ΑΜΚ V post1 Πριν τη 2 η ΑΜΚ V pre2 = V post1 + V L Tέλος 2 ης ΑΜΚ V post2 = V post1 + V L - V R V EC ιαιτητική V EC Αποµάκρυνση V EC πρόσληψη νατρίου V IC [post-hdsna νατρίου V IC [pre-hdsna V IC [post-hdsna + ] 1 + ] 2 + ] 2 Na L υγρών Na R υγρών V L V R A post1 = [post-hd-sna + ] 1 A pre2 = [pre-hd-sna + ] 2 A post2 = [post-hd-sna + ] 2 X [V post1 ] X [V pre2 ] X [V post2 ] Επιθυµητός θεραπευτικός κύκλος [post-hd-sna + ] 1 = [post-hd-sna + ] 2 ή Na L = Na R V post1 = V post2 ή V L = V R Εικόνα 2. Ισορροπία Na + και H 2 O: Προσθήκη Na + και H 2 O μεταξύ δυο διαδοχικών συνεδριών ΑΜΚ και απομάκρυνση Na + και H 2 O κατά την ΑΜΚ. Α: η συνολική ποσότητα των ενεργά ωσμωτικά δραστικών κατιόντων του σώματος (το άθροισμα του εξωκυττάριου Na + και K + ). V post1 : ο ολικός όγκος υγρών στο τέλος της πρώτης συνεδρίας, V pre2 : ο ολικός όγκος υγρών στην έναρξη της δεύτερης συνεδρίας, V post2 : ο ολικός όγκος υγρών στο τέλος της δεύτερης συνεδρίας, V IC : ο όγκος υγρών στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα, V EC : ο όγκος υγρών στο εξωκυττάριο διαμέρισμα, Na L : η ποσότητα του νατρίου που προστέθηκε στον οργανισμό το διάστημα μεταξύ πρώτης και δεύτερης συνεδρίας, V L : η ποσότητα των υγρών που προστέθηκε στον οργανισμό το διάστημα μεταξύ πρώτης και δεύτερης συνεδρίας, Na R : η ποσότητα του νατρίου που αφαιρέθηκε από τον οργανισμό κατά την διάρκεια της συνεδρίας, V R : ο όγκος των υγρών που αφαιρέθηκε κατά την διάρκεια της συνεδρίας, [post-hd-sna + ] 1, [[pre-hd- sna + ] 2 και post-hd-sna + ] 2 : η συγκέντρωση του Na + στο τέλος της πρώτης, στην έναρξη της δεύτερης και στο τέλος της δεύτερης συνεδρίας ΑΜΚ αντίστοιχα (τροποποιημένο από την αναφορά 23) Να σημειωθεί ότι, η ισορροπία του Na + επηρεάζεται από 23 : 1) τις αναντιστοιχίες (ποσοτικές-ογκοτικές) στην απομάκρυνση του H 2 O. Υπερβολική ή ανεπαρκής απομάκρυνση H 2 O κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ επηρεάζει σημαντικά την ισορροπία Na + /H 2 O. Κάθε 100 ml H 2 O (θετική ή αρνητική μετακίνηση) έχει ως συνέπεια μια διαφοροποίηση κατά 14 mmol (0.82 g) στο ισοζύγιο του Na + 2) επιπλέον αλλαγές στην sna +. Το ισοζύγιο του Na + επηρεάζεται εάν η post- HD-sNa + διαφέρει σημαντικά από την pre-hd-sna +. Συνήθως μεταβολές της sna + κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ προκαλούνται, εκτός από την απώλεια ή την προσθήκη Na + προς και από το διάλυμα αντίστοιχα, από την ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου νατρίου. Έτσι, είτε με την ταχεία χορήγηση ml NaCL 0.9% (περιέχει g) ή εγχύσεων 5-20 ml NaCL 10% (περιέχει g) (Eικ. 3) κατά τη διάρκεια ή στο τέλος αυτής, το αυξημένο αίσθημα δίψας μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη πρόσληψη υγρών από του στόματος και κατά συνέπεια σε χαμηλότερη pre-hd-sna + στην επόμενη ΑΜΚ 75,76. 60

11 Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 sna + (mmol/l) ιάρκεια ΑΜΚ (min) Εικόνα 3. Επίδραση της κατά ώσεις χορήγησης χλωριούχου νατρίου (NaCL) στη συγκέντρωση του Na + κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ (τροποποιημένο από την αναφορά 76). Η αποκατάσταση της εξατομικευμένης ισορροπίας του Na + είναι μια βασική παράμετρος που σχετίζεται με τις ιδανικές συνθήκες ΑΜΚ. Ως ιδανική συνεδρία ΑΜΚ θεωρείται αυτή που προσαρμόζεται στην κλινική κατάσταση κάθε ασθενούς ξεχωριστά, δηλαδή: την επαρκή διάρκεια, το σωστό ιδανικό βάρος, τη διόρθωση της μεταβολικής οξέω - Γρήγορη υπερδιήθηση Μείωση διάρκειας ΑΜΚ Συµπτωµατική υπόταση στην ΑΜΚ Χορήγηση NaCL 20 ml NaCL 10% 20 ml NaCL 10% Υπέρταση πριν την ΑΜΚ Αντι-υπερτασικά σκευάσµατα Εξατοµικευµένη καρδιοαγγειακή ανταπόκριση Όχι πλήρης αφαίρεση υγρών Υπόταση/Υπέρταση µετά την ΑΜΚ Αύξηση του σωµατικού βάρους Αίσθηµα δίψας Συσσώρευση Νατρίου Σχήμα 2. Αλληλοεπιδράσεις μεταξύ διαφόρων παραμέτρων που αφορούν τον ασθενή ( )και την διαδικασία της ΑΜΚ ή φαρμακευτική αγωγή ( ) στην ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης πριν και μετά την ΑΜΚ. ΣυΣταΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ: ηλεκτρoλυτεσ-νατριo σης, τη σωστή DNa +, την ελεγχόμενη υπερδιήθηση και τον περιορισμό της χορήγησης υγρών κατά την διάρκεια της ΑΜΚ. Με τέτοιου είδους εξατομικευμένες θεραπευτικές προσαρμογές στην ΑΜΚ, η απομάκρυνση των υγρών είναι καλύτερη, αποφεύγοντας αφενός την εμφάνιση υποτασικών επεισοδίων ή άλλων συμβαμάτων κατά την διάρκεια της ΑΜΚ, και αφετέρου την εμφάνιση του αισθήματος της δίψας μετά την ΑΜΚ. Τελικά, η συμμόρφωση των ασθενών θα είναι καλύτερη όσον αφορά τον περιορισμό του άλατος και του νερού αποφεύγοντας έτσι το φαύλο κύκλο μη επαρκούς ΑΜΚ-συσσώρευση Na + -υπέρταση (Σχ. 2). Συμπεράσματα Η ιδανική DNa + είναι αυτή με την οποία μια σταθερή ισορροπία Na + μπορεί να επιτευχθεί εξατομικευμένα για κάθε ασθενή. Σταθερή ισορροπία Na + σημαίνει πως η μεταφορά του Na + από και προς τον ασθενή με τη διάχυση καθώς και η απομάκρυνση του Na + από τον ασθενή μέσω του υπερδιηθήματος έχει ως αποτέλεσμα την εξισορρόπηση της sna + στο τέλος δυο συνεχόμενων συνεδριών ΑΜΚ. Η DNa + θα πρέπει να επιλεγεί με βάση την κλινική εμπειρία και την γνώση της ισορροπίας του για κάθε ασθενή ξεχωριστά Na + ούτως ώστε να αποφευχθεί η απώλεια ή η προσθήκη νατρίου από και προς τον ασθενή κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ. Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται με DNa + περίπου 140 mmol/l ( mmol/l). O συχνός έλεγχος για πιθανή υπερυδάτωση του ασθενούς σε συνδυασμό με τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, της μεταβολής του σωματικού βάρους μεταξύ των συνεδριών ΑΜΚ καθώς και περιοδικός έλεγχος της sna + προ και μετά την ΑΜΚ βοηθούν σημαντικά στο προσδιορισμό της επιλογής της «ιδανικής» DNa + σε κάθε ασθενή. Επιπρόσθετα, η εκπαίδευση των ασθενών στον περιορισμό του άλατος και νερού είναι υποχρεωτική στη γενικότερη προσπάθεια να επιτευχθεί η ιδανική ισορροπία του Na +. Abstract Dialysate composition: electrolytes-sodium. G.C. Spanos 1, E.C. Dounousi 2, C.D. Gouva 3, K.P. Kato - podis 3. 1 Department of Nephrology, General Hospi - tal of Pirgos, Pirgos, Greece. 2 Department of Ne - phro logy, University Hospital of Ioannina, Ioannina, 61

12 Γ.Χ. ΣπανoΣ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Greece. 3 Department of Nephrology, General Hos - pital of Arta, Arta, Greece. Hellenic Nephro logy 2015; 27 (1): Sodium (Na + ) is the principal cation of the extracellular compartment (sna + ) (theory of two com - partments). Besides the amount of extracellular Na +, recent data supports the existence of a third com - partment in which Na + is also distributed (theory of the three compartments). The accumulation of Na + in this third compartment does not seem to be accompanied by a corresponding retention of water (H 2 O), possibly meaning that Na + is substantially osmo tically inactive in it. The importance of the osmotically inactive Na +, which accumulates in the third compart ment, seems to play an important role in maintaining blood pressure even after the restoration of the extracel lular volume, which occurred after acute loading with sodium chloride. Movement of osmotically inactive Na + into the intravascular compartment possibly results in the con - version of Na + to osmotically active and further more maintains blood pressure in patients undergoing hemo - dialysis (HD) after fluid removal, which ac cumulates between two consecutive dialysis sessions. Thus, the necessity of removal of the total amount of Na + which accumulates (dietary intake) in HD patients between two HD sessions, becomes obvious. During dialysis, Na + removal from the patient takes place mainly by diffusion (concentration gradient) and secondly by ultrafiltration. Thus, the composition of the dialysis solution, which is in fact an electrolyte solution, plays an important role in the Na + balance, since Na + concentration (DNa + ) determines Na + movement from and to the patient. During isonatric HD (sna + =DNa + ) no Na + movement is observed, while in hyponatric HD (sna + >DNa + ) and hypernatric (sna + < DNa + ) Na + movement occurs from and towards the patient, respe - ctively. The clinical symptoms that accompany the aforementioned types of HD sessions are hypotension in hyponatric HD and thirst in hypernatric HD and depend on sna +. The ideal DNa + is the one that achieves complete removal of Na + which accumulates in the body between two consecutive HD sessions, plus Na + that is possibly added to the patient from the dialysis solution during the last HD session. Key words: haemodialysis, dialysate, sodium. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιογραφία 1. Santos SFF, Peixoto AJ. Sodium balance in maintenance hemodialysis. Semin Dial 2010; 23: Oe B, De Fijter WM, Straver B, Oe Pl, Stevens P, De Vries PMJM. Detection of hydration status by body bioelectrical impedance analysis (BIA) in patients on hemodialysis. Int J Artif Organs 1997; 20: Mann H, Stiller S. Urea, sodium and water changes in profiling dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 (Suppl 8): Titze J. Water-free sodium accumulation. Semin Dial 2009; 22: Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbcher KJ, Matfin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, eds. Harrison s Principles of Internal medicine. McGraw- Hill Book Company: New York, USA, 1998: Titze J, Lang R, Ilies C, Schwind KH, Kirsch KA, Dietsch P, et al. Osmotically inactive skin Na + storage in rats. Am J Physiol Renal Physiol 2003; 285: F1108-F Titze J, Shakibaei M, Schulze-Tanzil G, Porst M, Schwind KH, Dietsch P, et al. Glycosaminoglycan polymerization may enable osmotically inactive Na + storage in the skin. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004; 287: H203-H Guyton AG. Kidneys and fluids in pressure regulation. Small volume but large pressure changes. Hyper - tension 1992; 19(Suppl 1): Twardowski ZJ. Sodium, hypertension and an explanation of the lag phenomenon in hemodialysis patients. Hemodialysis Int 2008; 12: Lee SW. Sodium balance in maintance hemodialysis. Electrolyte Blood Press 2012; 10: Khosla UM, Johnson RJ. Hypertension in the hemodialysis patient and the lag phenomenon : insights into pathophysiology and clinical management. Am J Kidney Dis 2004; 43: Gibbons B, Dzau VJ. The emerging concept of vascular remodeling. N Engl J Med 1994; 330: Santos SF, Peixoto AJ. Hypertension in dialysis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: Lambie SH, Taal MW, Fluck RJ, McLntyre CW. Online conductivity monitoring: validation and usefulness in a clinical trial of reduced dialysate conductivity. ASAIO J 2005; 51: Penne EL, Sergeyeva O. Sodium gradient: a tool to individualize dialysate sodium prescription in chronic hemodialysis patients? Blood Purif 2011; 31: Flanigan WJ. Sodium flux and dialysate sodium in hemodialysis. Semin Dial 1998; 11: Locatelli F, Covie A, Chazot C, Leunissen K, Luno J, Yaqoob M. Optimal composition of the dialysate, with emphasis on its influence on blood pressure. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Gotch FA, Lam MA, Prowitt M, Keen M. Preliminary clinical results with sodium-volume modeling of hemodialysis therapy. Proc Clin Dial Transplant Forum 1980; 10: Locatelli F, Colzani S, D Amico M, Manzoni C, Di Filippo S. Dry Weigth and sodium balance. Semin Nephrol 2001; 21: Flanigan MJ. Role of sodium in hemodialysis. Kidney Int 2000; 76 (Suppl 1): S72-S78. 62

13 Ελληνική Νεφρολογία, 27, Levin NW, Zhu F, Keen M. Interdialytic weight gain and dry weight. Blood Purif 2001; 18: Sargent JA, Gotch FA. Principles and biophysics of hemodialysis. In: Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF, eds. Replacement of Renal Function by dialysis. Kluwer Academic Publishers: Dor drecht, The Netherlands, 1996: Henrich WL, Woodard TD, Blechley JD, Gomez-Sandchez C, Pettinger W, Cronin RE. Role of osmolality changes in blood pressure stability after dialysis and ultrafiltration. Kidney Int 1980; 18: Van stone JC, Bauer J, Carey J. The effect of dialysis sodium concentration on body fluid distribution during hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980; 26: Ultrafiltration and sodium profiles from Basic information and explanations on the application of UF and sodium profiles in the 4008, edited by Fresenius AG, Palmer BF. The effect of dialysate composition on systemic hemodynamics. Semin Dial 1992; 15: De Vries PMJM. Plasma volume changes during hemodialysis. Semin Dial 1992; 5: Mujais SK, Ing T, Kjellstrand CM. Acute complications of hemodialysis and their prevention and treatment. In: Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, Winchester JF eds. Replacement of Renal Function by Dialysis. Kluwer Academic Publishers: Dordrecht, The Nether - lands, 1996: Grantham J, Linshaw M. The effect of hyponatremia on the regulation of intracellular volume and solute composition. Circulation Res 1984; 54: Hampl H, Schafer GE, Kessel M. Haemodynamic state in severe chronic renal failure. Nephron 1985; 39: Krautzig S, Janssen U, Koch KM, Granolleras C, Shaldon S. Dietary salt restriction and reduction of dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Farmer CKT, Donohoe P, Dallyn PE, Cox J, Koingswood JC, Goldsmith DJ. Low-sodium hemodialysis without fluid removal improves blood pressure control in hemodialysis patients. Nephrology 2000; 5: Ferraboli R, Manuel C, Abensur H, Elias R, Luders C. Reduction of sodium dialysate for hypertensive HD patients analysis of beneficial and adverse effects [Abstract] J Am Soc Nephrol 2002; 15: 211a. 35. Davenport A. Audit of the effect of dialysate sodium concentration on inter-dialytic weight gains and blood pressure control in chronic haemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2006; 104: Shah A, Davenport A. Does a reduction in dialysate sodium improve blood pressure control in haemodialysis patients? Nephrology 2012; 17: Port FK, Jonson WJ, Klass DW. Prevention of dialysis disequilibrium syndrome by use of high sodium concentration in the dialysate. Kidney Int 1973; 3: Holmberg B, Stegmayr BG. Cardiovascular conditions in hemodialysis patients may be worsened by extensive interdialytic weight gain. Hemodial Int 2009; 13: Kalantar-Zadeh K, Regitor DL, Kovesdy CP, et al. Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patients undergoing long-term hemodialysis. Cir - culation 2009; 119: Saran R, Bragg-Gresham JL, Rayner HC, et al. Nonad - herence in hemodialysis: association with mortality, ΣυΣταΣη ΔιαλυματoΣ αιμoκαθαρσησ: ηλεκτρoλυτεσ-νατριo hospitalization, and practice patterns in the DOPPS. Kidney Int 2003; 64: Leggat JE Jr, Orzol SM, Hulbert-Shearon TE, et al. Non - compliance in hemodialysis: predictors and survival analysis. Am J Kidney Dis 1998; 32: Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Blood pressure and long-term mortality in United States hemodialysis patients: USRDS waves 3 and 4 Study. Kidney Int 2002; 62: Zoccali C, Mallamaci P, Tirpepi G. Inflammatory proteins as predictors of cardiovascular disease in patients with end-stage renal disease. Nephrol dial Transplant 2004; 19(Suppl 5); Stenvinkel P. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? Nephrol Dial Transplant 2002; 17(Suppl 8): Santos SFF, Peixoto AJ. Revisiting the dialysate sodium prescription as a tool for better blood pressure and interdialytic weight gain management in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Allon M. Medical and dialytic management of hyperkalemia in hemodialysis patients. Int J Artif Organs 1996; 26: Morgan AG, Burkinshaw L, Robinson PJA, Rosen SM. Potassium balance and acid-base changes in patients undergoing regular hemodialysis therapy. Br J Med 1970; 1: Weiner ID, Wingo CS. Hyperkalemia: A potential silent killer. J Am Soc Nephrol 1998; 9: Nikola LD, Bellizzi V, Minutolo R, et al. Effect of dialysate sodium concentration on interdialytic increase of potassium. J Am Soc Nephrol 2000; 11: Santoro A, Mansini E. Cardiac effects of chronic inflammation in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(Suppl 8): Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 55: Yuen D, Chab CT. Inflammation, cardiovascular disease and nocturnal hemodialysis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Kopple JD. Appetite and inflammation, nutrition, anemia and clinical outcome in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2004; 80: Pecoits-Filho R, Lindholm B, Stenvinkel P. The malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA) syndrome: the heart of the matter. Nephrol Dial Trans - plant 2002; 17(Suppl 11): Wang AY, Sea MM, Tang N, et al. Energy intake and expenditure profile in chronic peritoneal dialysis patients complicated with circulatory congestion. Am J Clin Nutr 2009; 90: Avia Diaz M, Venturra MJ, Valle D, et al. Inflammation and extracellular volume expansion and related to sodium and water removal in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2006; 26: Niebauer J, Volk HD, Kemp M, et al. Endotoxin and immune activation in chronic heart failure: a prospective cohort study. Lancet 1999; 353: Charra B. Fluid balance, dry weight and blood pressure in dialysis. Hemodial Int 2007; 11: Dishy V, Sofowora GG, Imamura H, et al. Nitric oxide production decreases after salt loading but is not relat- 63