Πρόληψη και διάγνωση ενδοκαρδίτιδας

Transcript

1 Ελληνική Καρδιολογική Εταιρία Επιµορφωτικά Σεµινάρια Ειδικευοµένων Καρδιολογίας Πρόληψη και διάγνωση ενδοκαρδίτιδας Π.Λουρίδα, Παθολόγος-Λοιµωξιολόγος ΚΕΕΛΠΝΟ, Α Παθολογική κλινική και Τµήµα Λοιµώξεων ΓΝΑ «Γ.Γεννηµατάς»

2

3

4 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩ ΟΥΣ ΕΝ ΟΚΑΡ ΙΤΙ ΑΣ Οµάδα Εργασίας της Ελληνικής Εταιρείας Λοιµώξεων της Ελληνικής Εταιρείας Χηµειοθεραπείας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας της Ελληνικής Καρδιοχειρουργικής Εταιρείας και της Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας Συντονιστής: Γ. Σαρόγλου Οµάδα Εργασίας: Μ. Αργυρίου Ε. Γιαννιτσιώτη Π. εδεηλίας Π. Λουρίδα Ό. Πανιάρα Ά. Πεφάνης Α. Σιδέρης

5 Γιατί ανανέωση των κατευθυντήριων οδηγιών; Αλλαγή στις ευαισθησίες των κυριότερων παθογόνων -MDR Strep.Viridans, MRSA (νοσοκ+κοινότητα), VRSA,VISA, αντοχής εντεροκόκκων στις αµινογλυκοσίδες Αλλαγή στην επιδηµιολογία : Staph.Aureus> Strep Viridans σε πολλές σειρές, άρα χειρότερη κλινική πορεία και θνητότητας Αλλαγή στο profil ασθενών : σε Π.Β., σε υποκείµενη MVP, νοσοκοµειακών των σχετιζόµενων µε ρευµατική καρδιοπάθεια

6 1.ΟΡΙΣΜΟΙ, ΟΡΟΛΟΓΙΑ Η ΛΕ είναι µικροβιακή λοίµωξη των ενδοκαρδιακών δοµών που έρχονται σε επαφή µε το αίµα και περιλαµβάνει, εκτός από το ενδοκάρδιο, λοιµώξεις των µεγάλων ενδοθωρακικών αγγείων και των ενδοκαρδιακών προσωρινών ή µόνιµων προσθετικών σωµάτων.

7 2. ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΕΝ ΟΚΑΡ ΙΤΙ ΩΝ Aνάλογα µε τον αιτιολογικό παράγοντα ή µε το είδος της βαλβίδας: 1. Ενδοκαρδίτιδα φυσικών βαλβίδων (ΕΦΒ). 2. Ενδοκαρδίτιδα προσθετικών βαλβίδων (ΕΠΒ). ιακρίνεται σε: α) Πρώιµη: Έναρξη έως 1 έτος από την εγχείρηση. β) Όψιµη: Έναρξη µετά τους 12 µήνες από την εγχείρηση. Η επιδηµιολογία της είναι παρόµοια µε αυτή της ΕΦΒ από την κοινότητα. 3. Ενδοκαρδίτιδα χρηστών ενδοφλεβίων τοξικών ουσιών 4. Νοσοκοµειακή ενδοκαρδίτιδα ή σχετιζόµενη µε χώρους παροχής υγείας. Ορίζεται ως ΛΕ σε ασθενή που έγιναν ιατρονοσηλευτικοί χειρισµοί µε κίνδυνο βακτηριαιµίας τις τελευταίες 30 ηµέρες πριν την έναρξη της ΛΕ ή νοσηλεύθηκε έως και 3 µήνες πριν την έναρξη της ΛΕ ή που διαµένει σε ίδρυµα. 5. Ενδοκαρδίτιδα µε αρνητικές αιµοκαλλιέργειες. ιακρίνεται σε: α) ενδοκαρδίτιδα µε αρνητικές αιµοκαλλιέργειες λόγω προηγηθείσας λήψης αντιµικροβιακών β) ενδοκαρδίτιδα από παθογόνο που δεν αναπτύσσεται εύκολα ή και καθόλου στις καλλιέργειες αίµατος (π.χ. Coxiella burnetii) 6. Ενδοκαρδίτιδα εµφυτεύσιµης ηλεκτρονικής συσκευής ή συσκευής µηχανικής υποστήριξης της καρδιάς (VAD)

8 ιάγνωση Λοιµώδους Ενδοκαρδίτιδας

9 ΙΑΓΝΩΣΗ 3.1. Καταστάσεις που πρέπει να εγείρουν την υπόνοια ΛΕ(Πίνακας 1) 1. Νέο φύσημα ανεπάρκειας βαλβίδας. 2. Εμβολικό/ά φαινόμενο/α αγνώστου αιτιολογίας 3. Σήψη αγνώστου αιτιολογίας 4. Πυρετός* και: Ενδοκαρδιακή πρόθεση ή άλλες καταστάσεις υψηλού κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα Προδιαθεσικοί παράγοντες και πρόσφατοι διαγνωστικοί ή θεραπευτικοί χειρισμοί που είναι γνωστό ότι προκαλούν συχνά βακτηριαιμία. Νέες κοιλιακές αρρυθμίες ή διαταραχές αγωγιμότητας. Πρώτη εμφάνιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Θετική αιμοκαλλιέργεια με μικροοργανισμό που περιλαμβάνεται στα συνήθη αίτια ΛΕ φυσικών ή προσθετικών βαλβίδων. Δερματικές βλάβες (Osler ή Janeway) ή/και πετέχειες, υπονύχιες αιμορραγίες, οφθαλμικές εκδηλώσεις (κηλίδες Roth) ή

10 BSAC2012

11

12

13 3.4. Αιµοκαλλιέργειες Οι καλλιέργειες αίµατος πρέπει να ληφθούν πριν την έναρξη αντιµικροβιακής αγωγής, και το ταχύτερο δυνατό από τη στιγµή που θα τεθεί η υποψία ενδοκαρδίτιδας. Αν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια σοβαρής σήψης ή σηπτικής καταπληξίας πρέπει να ληφθούν τρία ζεύγη αιµοκαλλιεργειών το συντοµότερο δυνατόν από την προσέλευση στο ΤΕΠ και πάντως πριν από την έναρξη εµπειρικής αντιµικροβιακής αγωγής Ενδοκαρδίτιδα µε αρνητικές αιµοκαλλιέργειες α) Στη περίπτωση που οφείλονται σε προηγούµενη χορήγηση αντιβιοτικών (η συχνότερη αιτία ενδοκαρδίτιδας µε αρνητικές αιµοκαλλιέργειες): πολλαπλές αιµοκαλλιέργειες για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα. β) Μακρύτερος χρόνος επώασης και ειδικές συνθήκες καλλιέργειας για ανίχνευση µικροοργανισµών όπως: ΗACEK, Propionibacterium sp., Neisseria sp., Brucella, Abiotrophia, Campylobacter, γ) Ορολογικός έλεγχος και PCR αίµατος ή βαλβίδων σε κέντρα αναφοράς για παθογόνα όπως: Coxiella burnetti, Clamydophila sp., Legionella, Mycoplasma ή Bartonella sp

14 Αρχικά 3 set αιµοκαλλιεργειών, αν το πρώτο 24ωρο αρνητικές επιπλέον 3 set και ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ Αιµοκαλλιέργειες κάθε µέρα µέχρι να είναι στείρες *, µετά ανά εβδοµάδα και στο τέλος της θεραπείας. Αρνητικές αρχικές αιµοκαλλιέργειες χωρίς προηγούµενη λήψη ΑΒ πρακτικά αποκλείουν Staph.Aureus, Str.Viridans, Enterococcus Συνεχής βακτηριαιµία Λήψη από κεντρικό φλεβικό καθετήρα? Οπωσδήποτε MIC Ορολογικός αν αρνητικές αιµοκ/ες

15

16

17

18 TTE (για όλους τους ασθενείς µε κλινική υποψία ΛΕ) Προσθετική βαλβίδα ή ενδοκαρδιακή συσκευή Κακής ποιότητας ΤΤΕ Θετικό ΤΤΕ Αρνητικό ΤΤΕ ΤΕΕ* Κλινική υποψία ΛΕ Υψηλή Χαµηλή ΤΕΕ* Σταµατάµε τη διερεύνηση

19

20

21

22

23

24 Ειδικές Οµάδες Ασθενών IVDU :υψηλή συχνότητα ΛΕ, υποπληθυσµός HIV+, σχετικά χαµηλή θνητότητα TV 73%>AV 7%>MV 6%, συνήθως Ε από St.Aureus, ΑΡ από St.Aureus και Strep Προσοχή σε άτυπα συµπτώµατα, πολυβαλβιδική Λ.Ε. από Pseudomonas, επίσης µύκητες, πολυµικροβιακές. Ενδοκαρδίτιδα βηµατοδότη/απινιδωτή Συχνότητα ΠΒ> Βηµατοδότη >ΦΒ ιάκριση µεταξύ τοπικής φλεγµονής και ενδοκαρδίτιδας σχετιζόµενης µε τη συσκευή εξαιρετικά δύσκολη- υψηλός δείκτης υποψίας- ΤΤΕ/ΤΕΕ-Συχνά St.Aureus Αν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, επιβάλλεται η αφαίρεση της συσκευής( συνήθως διαδερµικά) µε ΑΒ κάλυψη σαν ΛΕ ΠΒ

25 Προφύλαξη Λοιµώδους Ενδοκαρδίτιδας

26 IE PROPHYLAXIS KEELPNO 2007 AHA 2007 ESC 2009 PATIENTS High risk (see next) PLUS PV Previous IE PV Previous IE Medium risk (non cyanotic CHD, valvulopathies, MVP+regurgitation, HCM) CHD (Unrepaired cyanotic OR repaired with prosth.material last 6m OR repaired with residual defects) Cardiac Tx with valvulopathy CHD (Unrepaired cyanotic OR repaired with prosth.material last 6m OR repaired with residual defects) Dental procedures Any manipulation in gingival tissue-mucosaperiapical region of teeth Same Same

27

28

29 AHA 2007

30 5. ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΛΟΙΜΩ Η ΕΝ ΟΚΑΡ ΙΤΙ Α Οι µέχρι πρότινος συστάσεις για την προφύλαξη από ΛΕ βασίζονταν σε µελέτες παρατήρησης, ενώ καµία προοπτική τυχαιοποιηµένη µελέτη δεν έχει αποδείξει ότι είναι αποτελεσµατική η χρησιµοποίηση της. Πρωτεύουσα σηµασία δίνεται στην σωστή και τακτική οδοντιατρική φροντίδα και στη διατήρηση καλής στοµατικής υγιεινής Προφύλαξη συνιστάται πλέον µόνο σε καρδιακές παθήσεις υψηλού κινδύνου (Πίνακας 14) όταν οι ασθενείς υποβάλλονται σε υψηλού κινδύνου ιατρικούς και οδοντιατρικούς χειρισµούς (Πίνακας 15). Για ιατρικούς χειρισµούς στα λοιπά συστήµατα (αναπνευστικό, γαστρεντερικό, ουροποιογεννητικό), δεν συστήνεται πλέον προφύλαξη, παρά µόνο σε περίπτωση που ο χειρισµός γίνεται σε έδαφος ενεργού λοίµωξης, π.χ. εκκενωτική παρακέντηση πνευµονικού αποστήµατος. Η αποτελεσµατική εφαρµογή των κανόνων υγιεινής και ελέγχου λοιµώξεων στο νοσοκοµείο είναι το καλύτερο µέτρο αποφυγής νοσοκοµειακής ενδοκαρδίτιδας.

31 Πίνακας 13. Καρδιακές παθήσεις όπου συνιστάται προφύλαξη από τη ΛΕ. Καταστάσεις υψηλού κινδύνου Προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, συµπεριλαµβανοµένων των βιοπροσθετικών και των οµοιοµοσχευµάτων Ιστορικόπροηγηθείσαςενδοκαρδίτιδας, Συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες, µη διορθωµένες χειρουργικά ή χωρίς πλήρη χειρουργική αποκατάσταση. Συγγενείς καρδιοπάθειες που διορθώθηκαν πλήρως, µόνο τους πρώτους 6 µήνες µετά την τοποθέτηση(χειρουργική ή διαδερµική) προσθετικού υλικού. Συγγενής καρδιοπάθεια όπου υπάρχει υπολειµµατική βλάβη στο σηµείο εµφύτευσης προσθετικού υλικού ή συσκευής. Χειρουργικά διορθωµένες επικοινωνίες(shunt) µεταξύ συστηµατικής και πνευµονικής κυκλοφορίας Στους ασθενείς µετρίου κινδύνου η προφύλαξη δεν συνιστάται και εναπόκειται στην κρίση του θεράποντος ιατρού.

32 5.1. Προφυλακτικά σχήµατα αντιµικροβιακών Εάν ο ασθενής που πρέπει να λάβει προφύλαξη, λαµβάνει ήδη αντιβιοτικά για κάποιο άλλο λόγο (π.χ. προφύλαξη ρευµατικού πυρετού), πρέπει να επιλεγεί µία άλλη κατηγορία αντιβιοτικού και όχι να αυξηθεί η δόση του ήδη χορηγούµενου αντιβιοτικού. Εάν χρειάζονται πολλοί παρεµβατικοί χειρισµοί για την ολοκλήρωση µίας οδοντιατρικής θεραπείας, πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να συµπτυχθούν οι παρεµβάσεις στις ελάχιστες δυνατές επισκέψεις. Εάν δεν είναι δυνατόν να ολοκληρωθεί η εργασία σε µία επίσκεψη, πρέπει να µεσολαβεί διάστηµα ηµερών µεταξύ των δύο επισκέψεων, διαφορετικά πρέπει να χορηγείται άλλη κατηγορία αντιβιοτικού στη δεύτερη επίσκεψη.

33 Πίνακας 14. Προφύλαξη από ΛΕ και οδοντιατρικές επεµβάσεις ή χειρισµοί *. Α. ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΕ: Εξαγωγές οδόντων Περιοδοντικές επεµβάσεις συµπεριλαµβανοµένης και της χειρουργικής αποτρύγωσης και απόξεσης ριζικών επιφανειών, της ανίχνευσης βάθους περιοδοντικού θυλάκου µε την περιοδοντική µύλη, και της επανεξέτασης όταν γίνεται συµπληρωµατική θεραπεία Τοποθέτηση οδοντικών εµφυτευµάτων και επανεµφύτευση οδόντων που έχουν εγγοµφωθεί Ενδοδοντική θεραπεία ή χειρουργικές επεµβάσεις που διενεργούνται πέραν του ακρορριζίου Υποουλική τοποθέτηση αντιβιοτικών ινών ή ταινιών Αρχική τοποθέτηση αντιβιοτικών ινών ή ταινιών Ενδοσυνδεσµική τοπική αναισθησία Καθαρισµός οδόντων ή εµφυτευµάτων όπου αναµένεται αιµορραγία *Συνιστάται προφύλαξη σε ασθενείς µε καρδιακές παθήσεις υψηλού κινδύνου(βλέπε Πίνακα 13). **Ανάλογα µε την κρίση του οδοντιάτρου µπορεί να ενδείκνυται η χορήγηση αντιβιοτικών σε επιλεγµένες καταστάσειςόπουµπορείναπροκληθείσηµαντικήαιµορραγία. Β. ΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ σε όλους τους υπόλοιπους οδοντιατρικούς χειρισµούς**

34 Πίνακας 15. Συστάσεις για τη χορήγηση αντιβιοτικών για προφύλαξη από τη ΛΕ. Α. Επεµβάσεις στα δόντια, στο στόµα, τους αεραγωγούς και τον οισοφάγο Γενικό σχήµα προφύλαξης: Αµοξικιλλίνη 2g, p.o. µία ώρα πριν. Αδυναµία λήψης τροφής: Αµπικιλλίνη 2g, IM ή IV µισή ώρα πριν Αλλεργικοί στην πενικιλλίνη: Κλινδαµυκίνη 600mg, p.o. µία ώραπρινήαζιθροµυκίνηήκλαριθροµυκίνη500mg p.o. µίαώραπριν Αλλεργικοί στην πενικιλλίνη µη δυνάµενοι να λάβουν αγωγή p.o.: Κλινδαµυκίνη 600mg, IV, µισή ώρα πριν ή Αζιθροµυκίνη 500mg, ΙV, µισήώραπρινή Κλαριθροµυκίνη500mg, IV, µισή ώρα πριν *Στα παιδιά οι αντίστοιχες δόσεις είναι: αµοξικιλλίνη 50mg/kg p.o., αµπικιλλίνη 50mg/kg IM ή IV, κλινδαµυκίνη 20mg/kg p.o. ή IV, αζιθροµυκίνηήκλαριθροµυκίνη15mg/kg p.o. Ησυνολικήδόσηδενπρέπειναξεπερνάαυτήτωνενηλίκων.

35 2.4 The multidisciplinary team Recommendation 2.10: A cardiologist and infection specialist should be closely involved in the diagnosis, treatment and follow-up of patients with IE. [C] Recommendation 2.11: Specialist teams managing patients with IE should have rapid access to cardiac surgical services. [C] There is no evidence to support these recommendations other than a widely held view that this represents good clinical care.