Transcript

1

2

3 55 (. ) (

4 , i.v. Triplex

5

6 V

7 V

8 VI

9 VII

10 VI

11 IX

12

13 Moreillon P, Que YA. Lancet 2004;363:139 49,, Habib G. Heart 2006;92:124 30

14 ,,,, Hill EE, Herijgers P, Claus P, et al. Eur Heart J 2007;28: Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B et al. JAMA 2005;293:

15 20% Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, et al. JAMA 2002;288: Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Murad HS, et al. JAMA 2005; 293: % 10% ¼ Chirouze C, Hoen B, Duval X. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:

16 : ( ) : <1 : >1 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009 (

17 : : >48 / : / <48 : 1), <30, 2) Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009 <90,

18 : / <48 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

19 ,,, : <6 : Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

20 (85%) ( milleri, anginosus ) D (bovis) (faecalis, faecium) (aureus, CNS) CNS Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

21 Gram(-) (HACEK) (5%) Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia Tropheryma whipplei Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

22

23

24 I 1954 American Heart Association. Prevention of rheumatic fever and bacterial endocarditis through control of streptococcal infections. Circulation 1955; 11: Van Der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992;339:135 9 Lacassin F, Hoen B, Leport C, et al. Procedures associated with infective endocarditis in adults. A case control study. Eur Heart J 1995;16: Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, et al. Risk factors for infective endocarditis: oral hygiene and nondental exposures. Circulation 2000;102:2842 8

25 II, Forner L, Larsen T, Kilian M, et al. J Clin Periodontol 2006;33: : : Pallasch TJ. Dent Clin North Am 2003;47: Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

26 III % - 33% - 60% Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al. Circulation 2008;117: CFU 0,0017 ml/ min 10 h 1 ml bolus CFU 1 min Veloso TR, Amiguet M, Rousson V, et al. Infect Immun 2011;79:

27 Chirouze C, Hoen B, Duval X. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:

28

29 Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JM, et al. BMJ 2011;342:d2392

30 Duval X, Delahaye F, Alla F, et al. JACC 2012;59:

31 DeSimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, et al. Circulation 2012;126:60 4

32 IV Συστάσεις: Προφύλαξη Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να επιφυλάσσεται μόνο για ασθενείς υψηλότατου κινδύνου για ΛΕ 1. Ασθενείς με προσθετική βαλβίδα ή προσθετικό υλικό που χρησιμοποιήθηκε για διορθωτική επέμβαση καρδιακής βαλβίδας 2. Ασθενείς με προηγούμενη ΛΕ 3. Ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια α. κυανωτική συγγενή καρδιοπάθεια χωρίς χειρουργική διόρθωση ή με εναπομείνασες επικοινωνίες ή ανακουφιστικά αγγειακά μοσχεύματα (palliative shunts or conduits) β. συγγενή καρδιοπάθεια με πλήρη αποκατάσταση με προσθετικό υλικό που τοποθετήθηκε είτε με χειρουργική επέμβαση είτε με διαδερμική τεχνική, μέχρι και 6 μήνες μετά την επέμβαση γ. όταν ένα έλλειμμα παραμένει στην περιοχή όπου εμφυτεύτηκε προσθετικό υλικό ή ενδοκαρδιακή συσκευή που τοποθετήθηκε καρδιοχειρουργικά ή μέσω διαδερμικής τεχνικής Κατηγορία a Επίπεδοb IIa C Αντιβιοτική προφύλαξη δε συνιστάται πλέον για άλλες μορφές βαλβιδοπάθειας ή συγ-γενούς καρδιοπάθειας III C a= κατηγορία συστάσεων, b= επίπεδο αποδείξεων Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

33 V Συστάσεις: Προφύλαξη Κατηγορίαa Επίπεδοb Α. Οδοντιατρικές επεμβάσεις Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να επιφυλάσσεται μόνο για οδοντιατρικές επεμβάσεις που απαιτούν χειρισμούς στην ουλική ή περιακρορριζική περιοχή των οδόντων ή διάνοιξη του στοματικού βλεννογόνου Αντιβιοτική προφύλαξη δε συνιστάται για ενέσεις τοπικού αναισθητικού σε ιστούς χωρίς λοίμωξη, για την αφαίρεση ραμμάτων, τη λήψη οδοντιατρικών ακτινογραφιών ή για να τοποθετηθούν ή να ρυθμιστούν κινητές προσθοδοντικές ή ορθοδοντικές συσκευές ή σιδεράκια. Επίσης, δε συνιστάται προφύλαξη κατόπιν φυσικής απόπτωσης των νεογιλών οδόντων ή τραύματος στα χείλη και το στοματικό βλεννογόνο IIa III C C Β. Επεμβάσεις στην αναπνευστική οδό Αντιβιοτική προφύλαξη δε συνιστάται για επεμβάσεις στην αναπνευστική οδό, περιλαμβανομένης της βρογχοσκόπησης ή της λαρυγγοσκόπησης άνευ βιοψίας καθώς και της τοποθέτησης διαρρινικού ή ενδοτραχειακού σωλήνα III C Γ. Επεμβάσεις στο γαστρεντερικό ή το ουρογεννητικό σύστημα Αντιβιοτική προφύλαξη δε συνιστάται για γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση, κυστεοσκόπηση ή διοισοφάγειο ηχωκαρδιογράφημα III C Δ. Δέρμα και μαλακοί ιστοί Αντιβιοτική προφύλαξη δε συνιστάται για καμιά επέμβαση III C a= κατηγορία συστάσεων, b= επίπεδο αποδείξεων Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

34 VI Συνιστώμενη Προφύλαξη για υψηλού κινδύνου οδοντιατρικές επεμβάσεις Μία δόση λεπτά πριν από την επέμβαση Περίπτωση Αντιβιοτικό Ενήλικοι Παιδιά Καμιά αλλεργία στην Πενικιλλίνη ή την Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη ή Αμπικιλλίνη (1) 2 g per os ή ενδοφλέβια 50 mg/kg per os ή ενδοφλέβια Αλλεργία στην 600 mg 20 mg/kg Πενικιλλίνη Κλινδαμυκίνη per os ή per os ή (1) Εναλλακτικά ή την Αμπικιλλίνη Κεφαλεξίνη 2 g ενδοφλεβίως ή 50 mg/kg ενδοφλεβίως για τα παιδιά, ενδοφλέβια Κεφαζολίνη ή Κεφτριαξόνη: 1 g ενδοφλεβίως ενδοφλέβια για τους ενήλικες και 50 mg/kg ενδοφλεβίως για τα παιδιά Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

35 VII : ( - ) ( MRSA) Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

36 VI I :, ( - ) Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

37 IX : - ( - ) ( Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

38 X : (CNS) S. Aureus, Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

39

40

41 X ( ) Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

42

43 ,

44 10 η ΗΜΕΡΙΔΑ «Εξελίξεις στην Υπερηχοκαρδιογραφία» 23 Φεβρουαρίου 2013 Εθνικό Ίδρυµα Ερευνών

45 * Stop, 7-10 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

46 Συστάσεις: ηχωκαρδιογραφία Κατηγορία a Επίπεδο b Α. Διάγνωση 1. Το ΤΤΕ συνιστάται ως η πρώτης γραμμής απεικονιστική μέθοδος όταν υπάρχει υποψία για ΛΕ 2. Το ΤΕΕ συνιστάται σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία ΛΕ και φυσιολογικό ΤΤΕ 3. Επαναληπτικό ΤΤΕ/ΤΕΕ εντός 7-10 ημερών συνιστάται στην περίπτωση αρχικά αρνητικής εξέτασης, όταν η κλινική υποψία για ΛΕ παραμένει υψηλή 4. Το ΤΕΕ πρέπει να προγραμματίζεται στην πλειοψηφία των ενηλίκων ασθενών για τους οποίους υπάρχει υποψία ΛΕ, ακόμη και σε περιπτώσεις με θετικό ΤΤΕ, λόγω της καλύτερης ευαισθησίας και ειδικότητάς του, ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά στη διάγνωση αποστημάτων και στη μέτρηση του μεγέθους των εκβλαστήσεων 5. Το ΤΕΕ δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με καλής ποιότητας αρνητικό ΤΤΕ και χαμηλή κλινική υποψία για ΛΕ I I I IIa III B B B C C Β. Παρακολούθηση υπό φαρμακευτική θεραπεία 1. Επαναληπτικό ΤΤΕ και ΤΕΕ συνιστώνται αμέσως μόλις υπάρξει υποψία μιας νέας επιπλοκής της ΛΕ (νέο φύσημα, εμβολή, επίμονος πυρετός, καρδιακή ανεπάρκεια, απόστημα, κολποκοιλιακός αποκλεισμός) 2. Επαναληπτικά ΤΤΕ και ΤΕΕ πρέπει να γίνονται κατά την περίοδο παρακολούθησης ανεπίπλεκτης ΛΕ προκειμένου να ανιχνευτούν νέες σιωπηρές επιπλοκές και να παρακολουθείται το μέγεθος των εκβλαστήσεων. Ο χρόνος και η μέθοδος (ΤΤΕ ή ΤΕΕ) της επαναληπτικής εξέτασης εξαρτώνται από τα αρχικά ευρήματα, το είδος του παθογόνου μικροοργανισμού και την αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία Γ. Διεγχειρητική ηχωκαρδιογραφία Διεγχειρητική ηχωκαρδιογραφία συνιστάται σε όλες τις περιπτώσεις ΛΕ που απαιτούν χειρουργική επέμβαση Δ. Κατόπιν ολοκλήρωσης της θεραπείας Το a= κατηγορία ΤΤΕ συνιστάται συστάσεων, μετά b= επίπεδο την αποδείξεων ολοκλήρωση της θεραπείας με αντιβιοτικά προς αξιολόγηση της μορφολογίας και της λειτουργίας της καρδιάς και των βαλβίδων I IIa I I B B C C Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

47 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

48 Brucella spp,,, PCR Coxiella burnetii (IgG phase 1 >1:800),, PCR Bartonella spp Tropheryma whipplei Mycoplasma spp Legionella spp,,, PCR PCR,, PCR,, Guidelines on the prevention,, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009 PCR

49 Τροποποιημένα κριτήρια κατά Duke για τη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας ΜΕΙΖΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Καλλιέργειες αίματος θετικές για ΛΕ Τυπικοί μικροοργανισμοί που απαντούν συνήθως στη ΛΕ από 2 ξεχωριστές καλλιέργειες αίματος: Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι, στρεπτόκοκκος bovis, ομάδα HACEK, χρυσίζων σταφυλόκοκκος ή εντερόκοκκοι κοινότητας απουσία πρωτοπαθούς εστίας Μικροοργανισμοί που προκαλούν ΛΕ από σταθερά θετικές καλλιέργειες αίματος: Τουλάχιστον 2 θετικές καλλιέργειες δειγμάτων αίματος που ελήφθησαν με διαφορά > 12 ώρες μεταξύ τους ή και οι 3 ή η πλειονότητα 4 ξεχωριστών καλλιεργειών αίματος (με το πρώτο και το τελευταίο δείγμα να έχουν ληφθεί με διαφορά τουλάχιστον 1 ώρας) Μία και μόνο καλλιέργεια θετική για Coxiella burnetii ή φάσης I τίτλος αντισωμάτων IgG > 1 : 800 Αποδείξεις επινέμησης ενδοκαρδίου Ηχωκαρδιογραφία θετική για ΛΕ Εκβλάστηση - Απόστημα Νέα μερική διάρρηξη (dehiscence) προσθετικής βαλβίδας Νέα ανεπάρκεια βαλβίδας ή ή ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Προδιάθεση: προδιαθεσική καρδιακή νόσος, χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών Πυρετός: θερμοκρασία > 38 C Αγγειακά φαινόμενα: μείζονα αρτηριακά έμβολα, σηπτικά πνευμονικά έμφρακτα, μυκωτικό ανεύρυσμα, ενδοκρανιακές αιμορραγίες, αιμορραγίες επιπεφυκότα, βλάβες Janeway Ανοσολογικά φαινόμενα: σπειραματονεφρίτιδα, όζοι του Osler, κηλίδες του Roth, ρευματοειδής παράγο- ντας Μικροβιολογικές αποδείξεις: θετική καλλιέργεια αίματος, η οποία όμως δεν πληροί ένα από τα μείζονα κρι- τήρια, ή ορολογική απόδειξη ενεργού λοίμωξης με μικροοργανισμό υπαίτιο για ΛΕ Η διάγνωση ΛΕ είναι οριστική όταν Η διάγνωση ΛΕ μπορεί και να ισχύει όταν υφίστανται υφίστανται Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC μείζονα κριτήρια ή 1 μείζον και 1 έλασσον κριτήριο ή

50 Παράγοντες που προοιωνίζουν κακή πρόγνωση σε ασθενείς με ΛΕ Χαρακτηριστικά ασθενών Μεγάλη ηλικία ΛΕ προσθετικής βαλβίδας Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης Συνοδές παθήσεις (π.χ. κακή γενική κατάσταση, προϋπάρχουσα καρδιακή, νεφρική ή αναπνευστική νόσος) Παρουσία επιπλοκών της ΛΕ Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Σηπτικό shock Επιπλοκές που αφορούν στο δακτύλιο της βαλβίδας Υπεύθυνος μικροοργανισμός S. aureus Μύκητες Gram αρνητικά βακτήρια Ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα Επιπλοκές που αφορούν στο δακτύλιο της βαλβίδας Σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια βαλβίδας της αριστερής καρδιάς Χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας Πνευμονική υπέρταση Μεγάλου μεγέθους εκβλαστήσεις Σοβαρή δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας Πρώιμη σύγκλιση της μιτροειδούς και άλλα σημεία αυξημένων διαστολικών πιέσεων Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

51 Δόση και Οδός Διάρκεια Επίπεδο Αντιβιοτικό χορήγησης D (εβδομάδες) Αποδείξεων Στελέχη πλήρως ευαίσθητα στην Πενικιλλίνη (MIC<0.125 mg/l) Κλασική θεραπεία x 10 Πενικιλλίνη G 6 U/ημέρα i.v. σε 6 δόσεις 4 ΙΒ ή Αμοξυκιλλίνη mg/kg/ημέρα i.v. σε 4-6 δόσεις 2 g/ημέρα i.v. ή i.m. σε ή Κεφτριαξόνη 1 δόση Θεραπεία 2 εβδομάδων x 10 Πενικιλλίνη G 6 U/ημέρα i.v. σε 6 δόσεις ή Αμοξυκιλλίνη mg/kg/ημέρα i.v. σε 4-6 δόσεις ή Κεφτριαξόνη 2 g/ημέρα i.v. ή i.m. σε 1 δόση με Γενταμικίνη 3 mg/kg/ημέρα i.v. ή i.m. σε 1 δόση ή με Νετιλμικίνη 4-5 mg/kg/ημέρα i.v. σε 1 δόση Ασθενείς αλλεργικοί στις β-λακτάμες Βανκομυκίνη 30 mg/kg/ημέρα i.v. σε 2 δόσεις 4 ΙΒ 4 ΙΒ 2 ΙΒ 2 ΙΒ 2 ΙΒ 2 ΙΒ 2 ΙΒ 4 ΙC Στελέχη μερικώς ευαίσθητα στην Πενικιλλίνη (MIC< mg/l) Κλασική θεραπεία Πενικιλλίνη G 24 x 10 6 U/ημέρα i.v. σε 6 δόσεις 4 ΙΒ ή Αμοξυκιλλίνη 200 mg/kg/ημέρα i.v. σε 4-6 δόσεις 4 ΙΒ με Γενταμικίνη 3 mg/kg/ημέρα i.v. ή i.m. σε 1 δόση 2 Ασθενείς αλλεργικοί στις β-λακτάμες Βανκομυκίνη 30 mg/kg/ημέρα i.v. σε 2 δόσεις 4 ΙC με Γενταμικίνη 3 mg/kg/ημέρα i.v. ή i.m. σε 1 δόση 2 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

52 Αντιβιοτικό Δόση και Οδός χορήγησης Διάρκεια (εβδομάδες) Επίπεδο Αποδείξεων Φυσικές βαλβίδες Σταφυλόκοκκοι ευαίσθητοι στη Μεθικιλλίνη 12 g/ημέρα i.v. σε 4-6 (Φλου)κλοξακιλλίνη δόσεις 4-6 ΙΒ ή Οξακιλλίνη 3 mg/kg/ημέρα i.v. ή με Γενταμικίνη i.m. σε 2 ή 3 δόσεις 3-5 ημέρες Ασθενείς αλλεργικοί στην Πενικιλλίνη ή Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη Μεθικιλλίνη 30 mg/kg/ημέρα i.v. Βανκομυκίνη σε 2 δόσεις 4-6 ΙΒ με Γενταμικίνη 3 mg/kg/ημέρα i.v. ή i.m. σε 2 ή 3 δόσεις 3-5 ημέρες Προσθετικές βαλβίδες Σταφυλόκοκκοι ευαίσθητοι στη Μεθικιλλίνη 12 g/ημέρα i.v. σε 4-6 (Φλου)κλοξακιλλίνη δόσεις 6 ΙΒ ή Οξακιλλίνη με Ριφαμπικίνη 1200 mg/ημέρα i.v. ή per os σε 2 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα i.v. ή και Γενταμικίνη i.m. σε 2 ή 3 δόσεις 2 Ασθενείς αλλεργικοί στην Πενικιλλίνη ή Σταφυλόκοκκοι ανθεκτικοί στη Μεθικιλλίνη 30 mg/kg/ημέρα i.v. Βανκομυκίνη σε 2 δόσεις 6 ΙΒ με Ριφαμπικίνη και Γενταμικίνη 1200 mg/ημέρα i.v. ή per os σε 2 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα i.v. ή i.m. σε 2 ή 3 δόσεις Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

53 Αντιβιοτικό Δόση & Οδός χορήγησης Στελέχη ευαίσθητα στις β-λακτάμες και τη Γενταμικίνη Διάρκεια (εβδομάδες) Επίπεδο Αποδείξεων Αμοξυκιλλίνη με Γενταμικίνη 200 mg/kg/ημέρα Ε.Φ σε 4-6 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα Ε.Φ ή Ε.Μ σε 2-3 δόσεις ΙΒ Ή Αμπικιλλίνη με Γενταμικίνη 200 mg/kg/ημέρα Ε.Φ σε 4-6 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα Ε.Φ ή Ε.Μ σε 2-3 δόσεις ΙΒ Ή Βανκομυκίνη (α) με Γενταμικίνη 30 mg/kg/ημέρα Ε.Φ σε 2 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα Ε.Φ ή Ε.Μ σε 2-3 δόσεις 6 6 ΙC (α) για ασθενείς που παρουσιάζουν δυσανεξία στις β-λακτάµες Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

54 Αντιβιοτικό Δόση και Οδός χορήγησης Φυσικές βαλβίδες Διάρκεια (εβδομά- δες) Επίπεδο Αποδεί- ξεων Αμπικιλλίνη Σουλμπακτάμη ή Αμοξυκιλλίνη- Κλαβουλανικό οξύ με Γενταμικίνη Βανκομυκίνη (α) με Γενταμικίνη με Σιπροφλοξακίνη 12 g/ημέρα ΕΦ σε 4 δόσεις 12 g/ημέρα ΕΦ σε 4 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα ΕΦ ή Ε.Μ σε 2 ή 3 δόσεις 30 mg/kg/ημέρα Ε.Φ σε 2 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα ΕΦ ή Ε.Μ σε 2 ή 3 δόσεις 1000 mg/ημέρα διά στόματος σε 2 δόσεις ή 800 mg/ ημέρα ΕΦ σε 2 δόσεις IIb C IIb C IIb C Αντιβιοτικό Δόση και Οδός χορήγησης Διάρκεια (εβδομά- δες) Επίπεδ ο Αποδεί - ξεων Προσθετικές βαλβίδες (πρώιμα, <12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση) Βανκομυκίνη με Γενταμικίνη με Ριφαμπικίνη 30 mg/kg/ημέρα Ε.Φ σε 2 δόσεις 3 mg/kg/ημέρα ΕΦ ή Ε.Μ σε 2 ή 3 δόσεις 1200 mg/ημέρα διά στόματος σε 2 δόσεις Προσθετικές βαλβίδες (όψιμα, 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση) Όπως και για τις φυσικές βαλβίδες 6 2 IIb C Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

55 Brucella spp Coxiella burnetii ( Q) (200mg/24h) (960mg/24h) ( mg/24h) 3 per os (200mg/24h) ( mg/24h) per os (200mg/24h) (, 400mg/24h) per os >18 Bartonella spp (2g/24h) ( ) 12g/24h i.v. (200mg/24h) per os 6 (3mg/kg/24h) i.v. 3 Legionella spp (3g/24h) i.v. 2 per os 4 ( mg/24h) (1,5g/24h) per os 6 Ab <1:60 anti-phase 1 IgG <1:200 IgA IgM <1:50 >90% Mycoplasma spp (>6 ) Tropheryma whipplei (. Whipple) G (1.2 MU/24h) (1g/24h) i.v. 2, per os 1 Guidelines (200mg/24h) on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

56 Συστάσεις: ενδείξεις εγχείρησης Χρόνος* Κατηγορία α Επίπεδο β Α - ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΕ με σοβαρή οξεία αορτική ή μιτροειδική ανεπάρκεια ή απόφραξη βαλβίδων που προκαλεί ανθεκτικό πνευμονικό οίδημα ή καρδιογενή καταπληξία Επείγουσα Ι Β Αορτική ή μιτροειδική ΛΕ με συρίγγιο σε μια από τις καρδιακές κοιλότητες ή το πε- ρικάρδιο που προκαλεί ανθεκτικό πνευμονικό οίδημα ή καταπληξία ΛΕ με σοβαρή οξεία αορτική ή μιτροειδική ανεπάρκεια ή απόφραξη βαλβίδων και εμμένουσα καρδιακή ανεπάρκεια ή ηχωκαρδιογραφικά σημεία κακής αιμοδυναμι- κής ανοχής (πρώιμη μιτροειδική σύγκλειση ή πνευμονική υπέρταση) Επείγουσα Ι Β Επιτακτικ ή I B ΛΕ με σοβαρή ανεπάρκεια αορτής ή μιτροειδούς χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια Εκλεκτική ΙΙa B Β - ΜΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Τοπικά μη ελεγχόμενη λοίμωξη (απόστημα, ψευδοανεύρυσμα, συρίγγιο, εκβλά- στηση που αυξάνεται σε μέγεθος) Εμμένων πυρετός και θετικές καλλιέργειες αίματος > 7-10 μέρες Λοίμωξη που προκαλείται από μύκητες ή πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς Επιτακτικ ή Επιτακτικ ή Επιτακτικ ή/ εκλεκτική I B Ι Β Ι Β Γ - ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΜΒΟΛΗΣ Αορτική ή μιτροειδική ΛΕ με μεγάλες εκβλαστήσεις (>10 mm) μετά από ένα ή Επιτακτικ Ι B πε- ή ρισσότερα a = κατηγορία εμβολικά συστάσεων, επεισόδια b = επίπεδο παρά αποδείξεων την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία που * Επείγουσα χο- χειρουργική επέµβαση: εγχείρηση που γίνεται εντός 24 ωρών Επιτακτική χειρουργική επέµβαση: εντός µερικών ηµερών Εκλεκτική χειρουργική επέµβαση: µετά από τουλάχιστον 1 ή 2 εβδοµάδες θεραπείας µε αντιβιοτικά ρηγήθηκε # Μπορεί να προτιµηθεί η εγχείρηση αν είναι εφικτή επέµβαση διάσωσης της φυσικής βαλβίδας Αορτική ή μιτροειδική ΛΕ με μεγάλες εκβλαστήσεις (>10 mm) και άλλους Επιτακτικ Ι C προ- ή γνωστικούς παράγοντες επιπλεγμένης πορείας Guidelines του on ασθενούς the prevention, (καρδιακή diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

57 ( ) Ενδείξεις για εγχείρηση στην ΕΠΒ Χρόνος* Κατηγορία α Επίπεδο β Α - ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΠΒ με σοβαρή δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας (διάρρηξη ή απόφραξη) που προκαλεί ανθεκτικό πνευμονικό οίδημα ή καρδιογενή καταπληξία ΕΠΒ με συρίγγιο σε μια καρδιακή κοιλότητα ή το περικάρδιο που προκαλεί ανθεκτι- κό πνευμονικό οίδημα ή καταπληξία ΕΠΒ με σοβαρή δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας και εμμένουσα καρδιακή ανεπάρκεια Επείγουσα Ι Β Επείγουσα Ι Β Επιτακτικ ή I B Σοβαρή διάρρηξη προσθετικής βαλβίδας χωρίς ΚΑ Εκλεκτική Ι B Β - ΜΗ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗ ΛΟΙΜΩΞΗ Τοπικά μη ελεγχόμενη λοίμωξη (απόστημα, ψευδοανεύρυσμα, συρίγγιο, εκβλά- στηση που αυξάνεται σε μέγεθος) ΕΠΒ που προκαλείται από μύκητες ή πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς ΕΠΒ με πυρετό που επιμένει και θετικές καλλιέργειες αίματος > 7-10 μέρες ΕΠΒ οφειλόμενη σε σταφυλοκόκκους ή κατά Gram αρνητικά βακτηρίδια (οι περισ- σότερες περιπτώσεις πρώιμης ΕΠΒ) Επιτακτικ ή Επιτακτικ ή/ εκλεκτική Επιτακτικ ή Επιτακτικ ή/ εκλεκτική I B Ι Β Ι Β IIa C Γ - ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΜΒΟΛΗΣ ΕΠΒ με υποτροπιάζοντα έμβολα παρά τη χορήγηση κατάλληλης Επιτακτικ Ι B a = κατηγορία συστάσεων, b = επίπεδο αποδείξεων αντιβιοτικής θε- ή * Επείγουσα χειρουργική επέµβαση: εγχείρηση που γίνεται εντός 24 ωρών Επιτακτική χειρουργική επέµβαση: εντός µερικών ηµερών ραπείας Εκλεκτική χειρουργική επέµβαση: µετά από τουλάχιστον 1 ή 2 εβδοµάδες θεραπείας µε αντιβιοτικά ΕΠΒ με μεγάλες εκβλαστήσεις (>10 mm) και άλλους προγνωστικούς Επιτακτικ Ι C παράγοντες ή επιπεπλεγμένης πορείας του ασθενούς Guidelines (καρδιακή ανεπάρκεια, on the prevention, εμμένουσα diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009 λοίμωξη,

58 Συστάσεις: ΛΕ σχετιζόμενη με καρδιακή συσκευή (CDRIE) Α - ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Παρατεταμένη αντιβιοτική θεραπεία και αφαίρεση της συσκευής συνιστώνται για επιβεβαιωμένη CDRIE Η αφαίρεση της συσκευής συνιστάται όταν υπάρχει υποψία CDRIE στο πλαίσιο λανθάνουσας λοίμωξης χωρίς άλλο προφανές αίτιο Σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα φυσικής ή προσθετικής βαλβίδας και μια ενδοκαρδιακή συσκευή χωρίς στοιχεία σχετικής με τη συσκευή λοίμωξης, η αφαίρεση της συσκευής μπορεί επίσης να αποτελεί επιλογή Κατηγορί α α Επίπεδο β Ι Β ΙIa C IIB C Β - ΤΡΟΠΟΣ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ Διαδερμική αφαίρεση συνιστάται για τους περισσότερους ασθενείς με CDRIE, ακόμη και για εκείνους με μεγάλες εκβλαστήσεις (>10 mm) Χειρουργική αφαίρεση θα πρέπει να γίνεται όταν η διαδερμική αφαίρεση είναι είτε ατελής είτε αδύνατη ή όταν συνυπάρχει σοβαρή καταστροφική ΛΕ τριγλώχινος Η χειρουργική αφαίρεση μπορεί να γίνει σε ασθενείς με πολύ μεγάλες (>25 mm) εκβλαστήσεις Γ - ΕΠΑΝΕΜΦΥΤΕΥΣΗ Μετά την αφαίρεση της συσκευής συνιστάται η επαναξιολόγηση της ανάγκης για επανεμφύτευση I B ΙIa C ΙIb C Ι B Όταν ενδείκνυται, η επανεμφύτευση πρέπει να αναβάλλεται αν είναι δυνατό ΙIa B ώστε να συμπληρωθούν μερικές ημέρες ή εβδομάδες αντιβιοτικής θεραπείας Η προσωρινή βηματοδότηση δε συνιστάται ΙII C Δ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Συνιστάται η κατά ρουτίνα προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών πριν από I B την εμφύτευση συσκευής Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

59 Συστάσεις: λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα δεξιάς καρδιάς Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να τίθεται υπ όψη στις ακόλουθες περιπτώσεις: Κατηγορί α a Επίπεδο b IIa C Όταν υπάρχουν μικροοργανισμοί δύσκολοι στην εκρίζωση (πχ επίμονοι μύκητες) ή βακτηριαιμία για > 7 ημέρες (e.g. S. aureus, P. aeruginosa) παρά την επαρκή αντιμικροβιακή θεραπεία, ή Εμμένουσες εκβλαστήσεις τριγλώχινος > 20 mm μετά από υποτροπή πνευμονικών εμβόλων με ή χωρίς συνοδό δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, ή Δεξιά ΚΑ δευτεροπαθής σε σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινος με κακή ανταπόκριση στη θεραπεία με διουρητικά a= κατηγορία συστάσεων, b= επίπεδο αποδείξεων Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

60 Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009

61 :,,, CT CT MR IIa B Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009 a IIa B C C B B

62 : per os 2 ( ) per os 2 S. aureus Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009 a IIb B C C C C

63 (,, ) (Brucella, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, mycobacterium, Bartonella, Coxiella, ) ( ) Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, ESC 2009