Η τεχνική της διαδερμικής βιοψίας του νεφρού υπό αξονικό τομογράφο. Κλινικοϊστολογικά συμπεράσματα

Transcript

1 Ελληνική Νεφρoλoγία 2016; 28 (2): Πρωτότυπη εργασία Η τεχνική της διαδερμικής βιοψίας του νεφρού υπό αξονικό τομογράφο. Κλινικοϊστολογικά συμπεράσματα Μ. Παπαδημητρίου 1 Α. Δρεβελέγκας 2 Θ. Ζαραμπούκας 3 Π. Βενέτη 1 1 Νεφρολογικό Τμήμα 2 Ακτινολογικό Εργαστήριο 3 Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης Περίληψη Σκοπός: Η νεφρική βιοψία είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των νεφροπαθειών. Χρειάζεται λοιπόν μια ασφαλής διαδερμική τεχνική έτσι ώστε να μην προκύπτουν επιπλοκές όπως αιμοραγικά προβλήματα. Ασθενείς-Μέθοδοι: Από τον Σεπτέμβριο του 2005 εως τον Σεπτέμβριο του 2015 διενεργήθηκαν 131 διαδερματικές βιοψίες σε 124 ασθενείς υπό αξονικό τομογράφο. Η ηλικία των ασθενών κυμαίνονταν από 8 έως 81 χρ. με μέση τιμή τα 43 χρόνια. Ανα φέ - ρονται οι ενδείξεις για τη βιοψία με βάση τα διεθνή δεδομένα καθώς και η τεχνική με τη χρήση του αξονικού τομογράφου. Επίσης παρατίθενται οι χρώσεις του νεφρικού ιστού με σκοπό την τελική διάγνωση. Αποτελέσματα: Κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν υπήρξαν επιπλοκές όπως περινεφρικό αιμάτωμα ή κλινικά σημαντικό υποκάψιο αιμάτωμα ή ανάγκη μετάγγισης αίματος. Η ιστολογική διάγνωση που προέκυψε έδειξε υπερέχουσα την ΙgA νεφροπάθεια και την μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα. Στη 2η θέση βρισκόταν η ιδιοπαθής εστιακή σπειραματοσκλήρυνση, ενώ στη 3η σειρά η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα. Τα θεραπευτικά μέσα περιλάμβαναν, εκτός από τη συντηρητική αντιμετώπιση και τους αναστολείς της ρενίνης - αγγειοτενσίνης, την μεθυλοπρεδνιζολόνη, την κυκλοσπορίνη-α και το Mycophenolate Mofetil. Το μονοκλωνικό αντίσωμα Rituximab χρησιμοποιήθηκε σε μια περίπτωση μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας και σε μια άλλη περίπτωση μεμβρανοπαραγωγικής σπειραματονεφρίτιδας τύπου Ι σε συνδυασμό με λέμφωμα. Πλασμαφαίρεση χρησιμοποιήθηκε σε 5 περιπτώσεις με ταχεία εξέλιξη και αιμοπτύσεις ενώ στην ιστολογική εικόνα εμφανίζονταν σε πάνω από 50% των σπειραμάτων μηνοειδείς σχηματισμοί. Ίαση ή βελτίωση παρατηρήθηκε σε 106 περιστατικά, σε αιμοκάθαρση ή και μεταμόσχευση νεφρού οδηγήθηκαν 21 ασθενείς, και τέλος υπήρξαν 2 θάνατοι λόγω σήψης. Συμπεράσματα: Η βιοψία του νεφρού με τη βελτιωμένη αυτή τεχνική απαλλάσει τον θεράποντα ιατρό και τον ασθενή από την ταλαιπωρία της επανάληψης της όλης διαδικασίας χάρη στον αξονικό τομογράφο. Από την άλλη πλευρά, το λογικό κόστος σε συνδυασμό με την αποφυγή της ταλαιπωρίας του ασθενούς, επιτυγχάνοντας λήψη ικανού τεμαχίου για ιστολογική διάγνωση με μια παρακέντηση, αποτελούν στοιχεία που βοηθούν στο συμπέρασμα της

2 Μ. ΠαΠαδηΜητριoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 συνέχισης της παραπάνω τεχνικής με τελικό σκοπό τη συλλογή πολύτιμων συμβουλών για την διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των σπειραματονεφροπαθειών. Λέξεις κλειδιά: ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, αξονικός τομογράφος, βιοψία νεφρού, σπειραματονεφρίτις. Εισαγωγή Η νεφρική βιοψία είναι απαραίτητη με απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου αλλά και σε απλή λευκωματουρία (πάνω από 1 γραμμάριο ανά 24ωρο). Επίσης, σε περιπτώσεις μικροσκοπικής αιματουρίας αγνώστου αιτιολογίας, σε ανεξήγητη χρόνια νεφρική νόσο ανεπάρκεια, σε δυσλειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος κ.ο.κ. 1. Παρόλο που ο ρόλος της νεφρικής βιοψίας έχει κατά καιρούς αμφισβητηθεί, νεότερες μελέτες προτείνουν ότι η νεφρική βιοψία παρέχει διαγνωστική ακρίβεια στην πλειονότητα των αρρώστων. Ας σημειωθεί ότι πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι στο 50 με 60 % των αρρώστων η βιοψία οδηγεί σε αλλαγή της διάγνωσης που είχε γίνει με κλινικοεργαστηριακά κριτήρια ή και αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος στο 20-50% των περιπτώσεων 2,3. Μέχρι πριν από λίγα χρόνια η βιοψία του νεφρού γινόταν με την βελόνη Silverman στα «τυφλά», ενώ προσφάτως είχε επικρατήσει η μέθοδος να εφαρμόζεται με την βοήθεια των υπερήχων και μόνο σε δύσκολες περιπτώσεις να χρησιμοποιείται ο αξονικός τομογράφος 1. Στην παρούσα μελέτη κατά τα τελευταία 10 χρόνια στο Ιατρικό Διαβαλκα νικό Κέντρο η διαδερμική βιοψία νεφρού χρησιμοποιείται με την καθοδήγηση της αξονικής τομογραφίας έτσι ώστε να μειωθούν οι τυχόν επιπλοκές και να βελτιωθεί η λήψη ικανοποιητικού νεφρικού ιστού για μελέτη. Με την ευκαιρία αυτή διαμορφώνεται η πληροφόρηση σχετικά με την ιστοπαθολογική κατανομή των διαφόρων τύπων σπειραματονεφροπαθειών που υπάρχουν στην Ελλάδα σε ικανό αριθμό νεφροπαθειών με βάση τις ενδείξεις για νεφρική βιοψία 1. Ασθενείς - Μέθοδοι Κατά την τελευταία δεκαετία Σεπτέμβριος 2005-Σεπτέμβριος 2015 σε 124 ασθενείς (63 άρρενες) διενεργήθηκαν 131 διαδερματικές βιοψίες που αφορούσαν 117 γηγενείς νεφρούς και 7 αλλογενή νεφρικά μοσχεύματα. Σε 7 περιπτώσεις έγινε και 2 η βιοψία για τη παρακολούθηση της πορείας της νόσου μετά από τη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η ηλικία των ασθενών κυμαίνονταν από 8 έως 81 χρ. (Μέση τιμή: 42,85 χρόνια). Στον πίνακα 1 αναφέρονται τα αίτια προσέλευσης του ασθενούς για βιοψία νεφρού με υπερέχοντα ευρήματα την σταθερά σημαντική λευκωματουρία και το νεφρωσικό σύνδρομο. Ως 2 η αιτία ήταν το μη ουρολογικό χειρουργικό αιματουρικό σύνδρομο και η νεφρική δυσλειτουργία αγνώστου αιτιολογίας, ενώ η ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα είχε επείγουσα ένδειξη βιοψίας με σκοπό την άμεση θεραπευτική αντιμετώπισή της. Η τεχνική της βιοψίας του νεφρού περιλάμβανε την τοποθέτηση του ασθενούς σε πρηνή θέση (Εικ. 1), χωρίς μαξιλάρι στην κοιλιακή χώρα, σε πολυτομικό αξονικό τομογράφο τύπου Somaton plus Siemens. Στη συνέχεια λαμβάνονταν τομές στο επίπεδο των νεφρών, γινόταν μέτρηση της απόστασης (κατά κανόνα) του αριστερού νεφρού από το δέρμα και καθορισμός του σημείου παρακέντησης με τη βελόνη βιοψίας 18m16G (super core TM Biopsy instrument). Στη συνέχεια επιβεβαιωνόταν η θέση του κάτω πόλου του αριστερού νεφρού με τομές πάχους 10mm και μετατόπιση 5mm και ακολουθούσε η λήψη ιστολογικού υλικού με μια μόνο παρακέντηση (Εικ. 2). Τέλος, αφαιρούνταν η βελόνη και ακολουθούσε λήψη τομών με τον αξονικό τομογράφο για έλεγχο τυχόν επιπλοκών (Εικ 3). Oι χρώσεις για το κοινό μικροσκόπιο περιελάμβαναν την αιματοξυλίνη εωσίνη, την PAS, την Silver Methenamine (Εικ. 4) και την τρίχρωμη Masson. Ανοσοφθορισμός χρησιμοποιήθηκε σε 20 περιπτώσεις (Εικ. 5) όπου υπήρχε υποψία IgA νεφροπάθειας και σε 6 περιπτώσεις με νεφροπάθεια λύκου. Στον πίνακα 2 φαίνεται ότι δεν υπήρξαν επιπλοκές, όπως περινεφρικό αιμάτωμα ή κλινικά σημαντικό Πίνακας 1. Αίτια προσέλευσης για βιοψία νεφρού. Λευκωματουρία απλή 46 Νεφρωσικό σύνδρομο 35 Αιματουρικό σύνδρομο 20 Νεφρική δυσλειτουργία 20 Ταχέως εξελισόμενη Σπειραματονεφρίτιδα 10 Σύνολο

3 Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 απoτελεσματα τησ διαδερμικησ ΒιoψιαΣ τoυ νεφρoυ υπo αξoνικo τoμoγραφo Εικόνα 1. Ασθενής σε πρηνή θέση με έγχυση τοπικού αναισθητικού στο σημείο βιοψίας του αριστερού νεφρού. Εικόνα 4. Νεφρικό σπείραμα σε φάση ουλοποίησης. Η ίνωση μέσα στο έλυτρο του Bowman «στραγκαλίζει» το σπείραμα (χρώση Silver Methenamine x 100). Εικόνα 2. Αξονική Τομογραφία νεφρών σε πρηνή θέση. Παρατηρείται η βελόνη βιοψίας στον φλοιό του αριστερού νεφρού (βέλος). Εικόνα 5. Ένα από τα λίγα καλύτερα διατηρούμενα σπειράματα το οποίο σε ανοσοϊστοχημική χρώση εμφανίζει εναποθέσεις IgG (Ανοσοχρώση x 200). Εικόνα 3. Αξονική τομογραφία νεφρών αμέσως μετά τη βιοψία. Μικρό υποκάψιο αιμάτωμα του αριστερού νεφρού (σπάνιο εύρημα κλινικά μη σημαντικό). υποκάψιο αιμάτωμα ή ανάγκη μετάγγισης αίματος. Απουσία σπειραμάτων και εμφάνιση μόνο μυελώδους ουσίας του νεφρού βρέθηκε σε 4 περιπτώσεις. 141

4 Μ. ΠαΠαδηΜητριoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 Πίνακας βιοψίες νεφρού. Απουσία σπειραμάτων 4 (μυελός) Περινεφρικό αιμάτωμα 0 Υποκάψιο αιμάτωμα 0 (κλινικά σημαντικό) Ανάγκη μετάγγισης αίματος 0 Αποτελέσματα Oι διαγνώσεις που προέκυψαν ιστολογικά από τις 131 βιοψίες φαίνονται στο πίνακα 3 και 4 με υπερέχουσα την ΙgA νεφροπάθεια και την μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα. Στη 2 η περίπτωση, επειδή σε ορισμένες περιπτώσεις δεν έγινε ανοσοφθορισμός ίσως θα έπρεπε να υπαχθούν στην ΙgA κατηγορία. Η ιδιοπαθής εστιακή σπειραματοσκλήρυνση ήταν η 2 η σε συχνότητα σπειραματονεφροπάθεια, ενώ η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα ερχόταν στην 3 η σειρά κατάταξης. Το σύνδρομο Alport (οικογενειακή νεφρίτις) αφορούσε σε 3 περιπτώσεις όπου τα άλλα συνοδά Πίνακας 3. Κατηγορίες βιοψιών νεφρού (Ι). Μεσαγγειοϋπερπλαστική Σ.Ν 23 ΙgA Νεφροπάθεια 20 Ιδιοπαθής Εστιακή Σπειραματοσκλήρυνση 16 Αρτηριδιοσκλήρυνση 12 Μεμβρανώδης Σ.Ν 10 Σπειραματονεφρίτιδα με μηνοειδείς προσεκβολές 10 Ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις 9 (Minimal Change) Νεφροπάθεια Λύκου 6 Χωρίς αξιόλογες αλλοιώσεις 5 Συνέχεια Πίνακας 4. Κατηγορίες βιοψιών νεφρού (ΙΙ). Μεμβρανοπαραγωγική Σ.Ν 5 Απουσία σπειραμάτων 4 Διαβητική Σπειραματοσκλήρυνση 3 Alport 3 Oξεία διαμεσοσωληναριακή 2 νεφροπάθεια Υπερνέφρωμα 2 «Ερήμωση» του νεφρικού παρεγχύματος 1 Πίνακας 5. Θεραπευτικά μέσα των σπειραματονεφροπαθειών. Κορτικοστεροειδή Αναστολείς της ρενίνης αγγειοτενσίνης Κυκλοφωσφαμίδη Χλωραμπουκίλη Αζαθειοπρίνη Mycophenolate Mofetil Κυκλοσπορίνη Πλασμαφαίρεση Rituximab κλινικά σημεία όπως βαρηκοΐα και διαταραχές του οφθαλμού καθώς και το οικογενειακό ιστορικό αποτελούσαν στοιχεία επιβεβαίωσης της διάγνωσης. Στον πίνακα 5 αναγράφονται τα θεραπευτικά μέσα των νεφροπαθειών που επιλέχθηκαν για τους 124 ασθενείς του Κέντρου. Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιήθηκαν στις περιπτώσεις νεφρωσικού συνδρόμου οποιασδήποτε αιτιολογίας και η θεραπεία κυμαινόταν από 2 μήνες μέχρι αρκετά χρόνια, ή μέχρι να παρατηρηθεί ύφεση της λευκωματουρίας (κάτω από 1γρ ανά 24h). Oι αναστολείς της ρενίνης αγγειοτενσίνης χρησιμοποιήθηκαν για τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης και την ύφεση της σημαντικής λευκωματουρίας. Η κυκλοφωσφαμίδη, η χλωραμπουκίλη και η αζαθειοπρίνη δεν χρησιμοποιήθηκαν στο πρωτόκολλο του Κέντρου. Το mycophenolate mofetil και η κυκλοσπορίνη χρησιμοποιήθηκαν σε ανθεκτικές μορφές νεφρωσικού συνδρόμου οποιασδήποτε αιτιολογίας, ενώ το Ri - tuximab χρησιμοποιήθηκε σε 1 περίπτωση λίαν ανθεκτικής μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας και σε μια περίπτωση μεμβρανοπαραγωγικής σπειραματονεφρίτιδας τύπου 1 σε συνδυασμό με λέμφωμα. Τέλος, η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιήθηκε σε 5 από τις 10 ταχέως εξελισσόμενες σπειραματονεφρίτιδες που συνοδεύονταν και από αιμοπτύσεις. Στον πίνακα 6 φαίνεται ίαση βελτίωση σε 106 περιστατικά, ενώ οδηγήθηκαν σε τεχνητό νεφρό και μεταμόσχευση 21 άρρωστοι. Με το Rituximab υπήρξε προσωρινή ύφεση για 2-3 μήνες στις 2 ανθεκτικές περιπτώσεις που ήδη αναφέρθηκαν και θάνατος σε 2 περιπτώσεις λόγω επιπλοκής με σοβαρή λοίμωξη. Πίνακας βιοψίες νεφρού Αποτελέσματα. Ίαση Βελτίωση 106 Τεχνητός Νεφρός 17 Μεταμόσχευση 4 Rituximab 2 Θάνατος 2 142

5 Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 απoτελεσματα τησ διαδερμικησ ΒιoψιαΣ τoυ νεφρoυ υπo αξoνικo τoμoγραφo Τέλος, πλασμαφαίρεση χρησιμοποιήθηκε σε 5 από τις 10 περιπτώσεις ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας με μηνοειδείς προσεκβολές. Oι αιμοπτύσεις υφέθηκαν προοδευτικά και στις 5 περιπτώσεις, αλλά η νεφρική λειτουργία δεν αποκαταστάθηκε ικανοποιητικά στις 4 περιπτώσεις. Συζήτηση Η σπειραματική και γενικά η νεφρική νόσος έχει κλινικές εκδηλώσεις οι οποίες ποικίλουν από τον ασυπτωματικό ασθενή μέχρι τις πολυσυμπτωματικές περιπτώσεις με αρτηριακή υπέρταση, οίδημα, αιματουρία, λευκωματουρία ή καλπάζουσα οξεία νεφρική βλάβη 4. Το ιστορικό του ασθενούς, η φυσική εξέταση και οι εργαστηριακές εξετάσεις σκοπεύουν να αποκλείσουν την υπόνοια ύπαρξης νεφροπάθειας αλλά υπάρχουν ενδείξεις που οδηγούν σε υποψία διάγνωσης χωρίς όμως επισφράγιση της τελικής διάγνωσης της νόσου. Χαρακτηρι - στικό είναι ότι η σπειραματική βλάβη είναι υποβοηθητική στη διάγνωση αλλά η διαμεσοσωληναριακή ιστολογική εικόνα είναι αυτή που σχετίζεται με την βαρύτητα της βλάβης και την μείωση ή όχι της νεφρικής λειτουργίας 5. Η αναλογία των ασθενών που υποβλήθηκαν σε βιοψία νεφρού ήταν 63 άνδρες προς 61 γυναίκες. Το γεγονός αυτό έρχεται σε αντίθεση με την κλασική γνώση ότι θα περίμενε κανείς περισσότεροι άνδρες να πάσχουν από σπειραματονεφροπάθεια από ό,τι οι γυναίκες. Με βάση όμως τον πίνακα 1 δηλαδή ότι 20 περιστατικά προσήλθαν για βιοψία με αιματουρικό σύνδρομο και 46 με απλή λευκωματουρία, θα αναγνωρίσει κανείς ότι οι γυναίκες συνήθως πριν την εγκυμοσύνη αναζητούν την διαβεβαίωση ότι δεν πάσχουν από ενεργό νεφρική νόσο. Το νεφρωσικό σύνδρομο που ήταν αίτιο προσέλευσης σε 35 περιπτώσεις είχε απόλυτη ένδειξη για βιοψία έτσι ώστε να καθοριστεί επακριβώς το είδος και η διάρκεια της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα ανερχόταν σε 10 περιπτώσεις ανδρών γεγονός που συμφωνεί με τη διεθνή βιβλιογραφία 6. Τα ιστολογικά αποτελέσματα των βιοψιών του νεφρού εμφανίζουν την ΙgA σπειραματονεφροπάθεια και ένα τμήμα της μεσαγγειουπερπλαστικής νεφροπάθειας στο υψηλότερο ποσοστό, δηλαδή 43 περιπτώσεις. Το εύρημα αυτό συμφωνεί με την διεθνή βιβλιογραφία 7. Από την άλλη πλευρά, η ιδιοπαθής εστιακή σπειραματο-σκλήρυνση ανερχόταν σε 16 περιπτώσεις με άλλοτε άλλη εξέλιξη η κάθε μια από αυτές. Το ίδιο συνέβη και με την μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα η οποία χρειαζόταν παρατεταμένη θεραπεία για να διαπιστωθεί βελτίωση σε ένα ποσοστό των περιπτώσεων, ενώ η αρτηριδιοσκλήρυνση των νεφρών απαντάται ακόμα και σε νέα άτομα με οξεία σπειραματική βλάβη. Η ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα με μηνοειδείς προσεκβολές ανερχόταν σε 10 περιπτώσεις από τις οποίες αργά ή γρήγορα οι 8 κατέληξαν σε αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό και στη συνέχεια 2 νεαρά άτομα υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση από πτωματικό δότη με πλήρη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Oι ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις και η νεφροπάθεια του λύκου (9 και 6 αντίστοιχα περιστατικά) υποχώρησαν μετά από παρατεταμένη θεραπεία με πλήρη νεφρική λειτουργία χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη φαρμακευτική θεραπεία. Η μεμβρανοπαραγωγική σπειραματονεφρίτιδα (λοβιώδης) μορφή απαντήθηκε σε 4 περιπτώσεις και με συνδυασμούς κορτικοστεροειδών και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων υφέθηκε σε 3 περιπτώσεις, ενώ σε 1 περίπτωση η ασθενής χρειάστηκε να πάρει Rituximab με προσωρινή βελτίωση. Η διαβητική σπειραματοσκλήρυνση απαντήθηκε σε 3 περιπτώσεις που δεν είχανε θετικό αποτέλεσμα στη θεραπεία διότι ήδη ήταν σε προχωρημένο στάδιο. Το σύνδρομο Alport (οικογενειακή νεφρίτις) δεν εξελίχθηκε προς σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της 10ετίας που έγινε η μελέτη. Η οξεία διαμεσοσωληναριακή νεφροπάθεια σε 2 περιπτώσεις λόγω λήψης αντιβιοτικών υφέθηκε πλήρως με τη χρήση κορτικοστεροειδών για μικρό χρονικό διάστημα. Τέλος, το υπερνέφρωμα σε 2 περιπτώσεις αντι - μετωπίστηκε με μερική νεφρεκτομή με ικανοποιητικά αποτελέσματα τουλάχιστον μέχρι σήμερα. Η τεχνική που περιγράφηκε ήδη, δηλαδή η βιοψία του νεφρού χρησιμοποιώντας αξονικό τομογράφο, αποτελεί σε πεπειραμένα χέρια ασφαλή μέθοδο για την διάγνωση παρεγχυματικών παθήσεων των νεφρών. Επίσης, μειώνεται ο αριθμός των παρακεντήσεων, εξασφαλίζεται επαρκής λήψη υλικού για ιστολογική διάγνωση, μειώνεται το ποσοστό των επιπλοκών ελέγχοντας την περιοχή του νεφρού μετά τη βιοψία για την έγκαιρη διάγνωσή τους 8. Έτσι, ουδείς ασθενής είχε ανάγκη μετάγγισης αίματος διότι δεν παρατηρήθηκε περινεφρικό αιμά- 143

6 Μ. ΠαΠαδηΜητριoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 τωμα, παρά μόνο μη σημαντικό υποκάψιο αιμάτωμα σε 5 περιπτώσεις που δεν χρειάστηκε περαιτέρω αντιμετώπιση. Στην κλινική πράξη η παλαιότερα χρησιμοποιούμενη «τυφλή μέθοδος» αλλά και η χρήση των υπερήχων απαιτούσε αρκετά συχνά 2 η ή και 3 η παρακέντηση για τη λήψη ικανοποιητικού υλικού. Επομένως, οι αιμοραγικές επιπλοκές ήταν συχνότερες με την ανάγκη μεταγγίσεων αίματος ή χειρουργικής επέμβασης μέχρι και, σπανιότατα, νεφρεκτομής 9,10. Το κόστος της παρούσας τεχνικής ασφαλώς αποτελεί μειονέκτημα της μεθόδου. Πράγματι, η αξονική τομογραφία συγκρινόμενη με το υπερηχογράφημα νεφρών κοστίζει 2,5 φορές παραπάνω όμως μέσω του ΕOΠΥ το κόστος είναι πολύ λιγότερο για τον άρρωστο. Αν σκεφτεί κανείς ότι ο ασθενής έχει πλήρη ασφάλεια και μπορεί να φύγει την ίδια μέρα από το νοσοκομείο με επιτυχία λήψης νεφρικού ιστού να αγγίζει το 100% σε σύγκριση με τους υπερήχους που είναι πολύ κατώτερη, τότε θα συμπεράνει ότι τα πλεονεκτήματα της μεθόδου υπερτερούν παρόλο το κόστος. Η θεραπευτική πείρα του Κέντρου συνοψίζεται ότι σε κάθε περίπτωση ασθενούς με σημαντική λευκωματουρία δηλαδή πάνω από 3 γραμμάρια το 24ωρο ανεξαρτήτως ιστολογικής διάγνωσης (π.χ. σπειραματονεφροπάθεια με ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις, μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα, ΙgA σπειραματονεφροπάθεια σε έξαρση κοκ) κανόνας ήταν να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή με δοσολογία έναρξης τουλάχιστον 60 mg το 24ωρο. Π.χ. στη περίπτωση με ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις και νεφρωσικό σύνδρομο στους ενήλικες ασθενείς χορηγούνταν η παραπάνω δόση για 20 μέρες και στη συνέχεια ανάλογα με την απάντηση η δόση υποχωρούσε προοδευτικά σε δόση συντήρησης τουλάχιστον για 3-4 μήνες 11,12,13. Αν ο ασθενής δεν απαντούσε ικανοποιητικά σε 3-4 μήνες τότε χρειαζόταν 2 η βιοψία, διότι οι παραλλαγές της νεφροπάθειας αυτής με ανθεκτική λευκωματουρία υποδηλώνουν ΙgM νεφροπάθεια ή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση οπότε ισχύουν άλλοι κανόνες. Η θεραπεία της τελευταίας εκτός από τα κορτικοστεροειδή τουλάχιστον για 6 μήνες μπορεί να χρειάζονταν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα όπως κυκλοσπορίνη ή Mycophenolate Mofetil. Αξίζει να σημειωθεί ότι προγνωστικό στοιχείο της βιοψίας είναι η διάμεση ίνωση. Επίσης, η ελαττωμένη νεφρική λειτουργία και η σημαντικά αυξημένη πρωτεϊνουρία αποτελούσαν στοιχεία που προέβλεπαν μια πιο δυσμενή πορεία παρόλη τη θεραπεία 14. Από τις 16 περιπτώσεις με ιδιοπαθή εστιακή σπειραματοσκλήρυνση μόνο 5 σταθεροποιήθηκαν με μερική ύφεση χρησιμοποιώντας κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη και Mycophenolate Mofetil. Άλλες κατηγορίες ανοσοκατασταλτικών όπως το sirolimus και το μονοκλωνικό αντίσωμα rituximab δεν χρησιμοποιήθηκαν στην κατηγορία αυτή διότι δεν έχουν αποδώσει τα αναμενόμενα 15,16. Στις 10 περιπτώσεις ιδιοπαθούς μεμβρανώδους σπειραματονεφροπάθειας με νεφρωσικό σύνδρομο ή με λευκωματουρία πάνω από 3 γραμμάρια στη 1 η φάση χρησιμοποιήθηκαν κορτικοστεροειδή. Σε περίπτωση μερικής ύφεσης χρησιμοποιήθηκε μια δόση συντήρησης και προσθέτονταν ανοσοκατασταλτικό φάρμακο όπως η κυκλοσπορίνη ή και το mycophenolate mofetil 17. Σε μια περίπτωση λίαν ανθεκτικής μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας χρησιμοποιήθηκε rituximab σε συνεργασία με τη Νεφρολογική Κλινική του Ιπποκράτειου Γ.Ν Θεσ - σαλονίκης (υπεύθυνη η Αν. Καθηγήτρια Νεφρο - λογίας Αικατερίνη Παπαγιάννη) οπότε παρατηρήθηκε καθυστερημένη ύφεση της λευκωματουρίας αλλά και μερική υποτροπή 1 μήνα μετά τη συμπλήρωση της θεραπείας. Σε 4 περιπτώσεις ιδιοπαθούς μεμβρανοπαραγωγικής σπειραματονεφρίτιδας τύπου Ι χρησιμοποιώντας κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη ή ΜΜF παρατηρήθηκε πλήρης ύφεση σε 2 περιπτώσεις γεγονός που συμφωνεί με τη διεθνή βιβλιογραφία 18. Η IgA νεφροπάθεια αποτελεί την πιο συχνή πάθηση μεταξύ των σπειραματο- νεφροπαθειών. Η νεφρική βιοψία δείχνει ποσοστό 2,5% των περιπτώσεων ανά χρόνο ανά ενηλίκων ασθενών του γενικού πληθυσμού 7. Η εξέλιξη της πάθησης ποικίλει από ασθενή σε ασθενή αλλά παίζει ρόλο η συνύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης και αρχόμενης νεφρικής ανεπάρκειας στην πρόγνωση της νόσου Στις περιπτώσεις που δεν υπάρχουν επιβαρυντικά στοιχεία οι περιπτώσεις της IgA νεφροπάθειας δεν χρειάζονται ιδιαίτερη θεραπευτική αντιμετώπιση, απλώς παρακολούθηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται λευκωματουρία μεγαλύτερη από 750mg ημερησίως με ελαφρώς μειωμένη σπειραματική διήθηση και μετρίου βαθμού αρτηριακή υπέρταση καλό είναι να χορηγηθούν αναστολείς της αγγειοτενσίνης ΙΙ έτσι 144

7 Ελληνική Νεφρολογία, 28, 2016 απoτελεσματα τησ διαδερμικησ ΒιoψιαΣ τoυ νεφρoυ υπo αξoνικo τoμoγραφo ώστε να αντιμετωπιστεί η υπέρταση, η λευκωματουρία και η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας 21,22. Σε περίπτωση που υπάρχει στη βιοψία εικόνα με μηνοειδείς προσεκβολές και ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια πρέπει να χορηγηθούν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και κορτικοστεροειδή, αν και το γεγονός αυτό είναι σπάνιο 23. Το υλικό της παρούσης μελέτης που ανέρχεται σε 131 διαδερματικές βιοψίες σε 124 ασθενείς αποτελεί ένα ικανοποιητικό αριθμό για να εξάγει κανείς κάποια χρήσιμα συμπεράσματα. Από την άλλη πλευρά, οι McGrogan A, Franssen CF, de Vries CS 7 σε review άρθρο το οποίο περιλάμβανε 40 μελέτες που αφορούσαν την συχνότητα της πρωτοπαθούς σπειραματονεφρίτιδας από Νεφρολογικά Κέντρα παγκοσμίως διαπίστωσαν ότι η IgA νεφροπάθεια είναι η πιο συχνή των σπειραματονεφροπαθειών, στη συνέχεια ανευρίσκεται η μεμβρανώδης και τρίτη έρχεται η ιδιοπαθής εστιακή σπειραματο σκλήρυνση. Είναι όμως φανερό ότι με βάση τα συμπεράσματα των συγγραφέων η αναλογία αυτή εξαρτάται από γεωγραφικά κριτήρια και ασφαλώς από την τακτική που έχουν τα διάφορα νεφρολογικά κέντρα για τη διαγνωστική βιοψία του νεφρού. Στην Ελληνική βιβλιογραφία και ιδιαίτερα στο επίσημο περιοδικό της Ελληνικής Νεφρολογικής Εταιρείας, δεν ανευρίσκεται πρόσφατη δημοσίευση που να αφορά στο σύνολο των σπειραματονεφροπαθειών μετά από βιοψία νεφρού. Τελευταία έχει εγκριθεί από το Δ.Σ της Ε.Ν.Ε η καταχώριση (Registry) των περιπτώσεων αυτών και ελπίζει κανείς ότι θα αποδώσει το τι συμβαίνει στην Ελληνική πραγματικότητα. Abstract Percutaneous renal biopsy under computed tomo - graphy. M. Papadimitriou 1, A. Drevelegas 2, Th. Zara - boukas 3, P. Veneti 1. 1 Department of Nephrology. 2 X-Ray Department. 3 Dept of Pathology, Inter - balkan Center of Thessaloniki, Greece. Hellenic Nephro logy 2016; 28 (2): Aim: Kidney biopsy is necessary for the diagnosis and treatment of different types of glomerulonephritis. A safe percutaneous technique is needed in order to avoid complications such as bleeding and achieving to have a sample of good size. Patients-Methods: From September 2005 till September percutaneous biopsies in 124 patients were performed under computed tomography. The age of the patients ranged between 8 till 81 years (Mean: 43yrs). The indications for renal biopsy and the procedure are described. In addition, the light micros - copy and immunofluorescence techniques are pres - ented. Results: There were no compications such as perirenal or significant subcapsular haema tomas. As far as the incidence is concerned the histo logy showed that IgA was in the first place, idiopathic focal seg - mental glomerulosclerosis in the 2nd and membranous in the 3rd place. Medical treatment consisted of conservative measures and inhibitors of renin angiotensin aldosterone axis. In case there was no response on the levels of proteinuria an im muno - suppressive regimen was added: methylpred nisolone, cyclosporine and mycophenolate mofetil in that order. Complete or partial recession was seen in 106 patients, 21 were admitted on regular haemo dialysis and /or were transplanted, 2 were given Rituxi mab and 2 died because of sepsis. Conclusions: The percutaneous kidney biopsy guided by computed tomography helps the nephro - logist and the patient to avoid the complications of bleeding. The size of the kidney sample is also satis - factory for achieving the correct histological diagnosis leading to the appropriate medical treatment. Key words: computed tomography, glomerulonephritis, immunosuppressive agents, renal biopsy. Δήλωση σύγκρoυσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρoυση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Ευχαριστίες Oι συγγραφείς ευχαριστούν την κα Αικατερίνη Παπαγιάννη για την βοήθειά της ειδικά σε ένα από τα περιστατικά με μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα. Επίσης, ευχαριστίες ανήκουν στην κα Αικα - τερίνη Αδάμου που με επιμέλεια δαχτυλογράφησε το κείμενο και τους πίνακες της μελέτης αυτής. Βιβλιoγραφία 1. Tophan PS, Chen Y. Renal biopsy. In: Johnson RJ, Feehally J, Floege J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: Turner MW, Hutchinson TA, Barre PE, et al. A prospective study on the impact of the renal biopsy in clinical management. Clin Nephrol 1986; 26:

8 Μ. ΠαΠαδηΜητριoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 28, Richards NT, Darby S, Howie AJ, et al. Knowledge of renal histology alters patient management in over 40% of cases. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: Floege J, Feehally J. Introduction to glomerular disease: Clinical presentations. In: Johnson RJ, Feehally J, Floege J, eds.comprehensive Clinical Nephrology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: Lewis JB, Nelson EG. Glomerular Diseases. In: Kasper et al, eds. Harrison s Principles of Internal Medicine,19th edition. N.York: Mc Graw Hill; 2015: Phelps RG, Neil Turner A. Antiglomerular basement membrane disease and Goodpasture disease. In: Johnson RI, Feehally J, Floege J, eds. Comprehensive Clinical Nephro - logy. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015: McGrogan A, Franssen CF, de Vries CS. The incidence of primary glomerulonephritis worldwide: a systematic rewiew of the litterature. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: Mukhtar KN, Umair SF, Mahmood SN. CT guided percutaneous renal biopsy versus ultrasound guided for obtaining adequate tissue. JPMA 2012; 62: Whittier WL, Korbet SM. Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Waldo B, Korbet SM, Freimanis MG, Lewis EJ. The value of post biopsy ultrasound in predicting complications after percutaneous renal biopsy of native kidneys. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: Nolasco F, Cameron JS, Heywood EF, et al. Adult onset minimal change nephrotic syndrome. A longterm follow-up. Kidney Int 1986; 29: KDIGO. Clinical practice guidelines for glomerulone - phritis. Kidney Disease: Improving global outcomes. Kidney Int 2012; 2(Suppl): Nakayama M, Katafuchi R, Yanase T, et al. Steroid responsiveness and frequency of relapse in adult onset minimal change nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2002; 39: Aggarval N, Appel GB. Focal Segmental Glomerulosclerosis. In: Greenberg A, ed. Primer on Kidney Diseases. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009: Fervenza F, Fitzpatrik PM, Mertz, et al. Acute rapamycin nephrotoxicity in patients with chronic glomerulone - phritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Fernandez Fressedo J, Seggare A, Gonzalez E, et al. Rituximab treatment of adult patients with steroid resistant focal segmental glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: Dussol B, Morange S, Burtey S, et al. Mycophenolate mofetil monotherapy in membranous nephropathy. A 1 year randonized control trial. Am J Kidney Dis 2008; 52: KDIGO Glomerulonephritis Work Group. Clinical practice guidelines for glomerulonefritis. Kidney disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int 2012; 2(Suppl): Berthoux F, Mohey H, Laurent B, et al. Predicting the risk for dialysis or death in IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: Reich HN, Troyanov S, Scholey JW, Cattran DC. Remission of proteinuria improves prognosis in IgA nephro - pathy. J Am Soc Nephrol 2007; 18: Rauen T, Eitner F, Fitzner C, et al. Intencive support care plus immunosuppression in IgA nephropathy. N Engl J Med 2015; 373: Praga M, Guttierrez E, Gonzales E, et al. Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors. A randomized and controlled trial. J Am Soc Nephrol 2003; 14: Rocatello D, Ferro M, Cesano G, et al. Steroid and agelo - phosphamide in IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: Παρελήφθη στις 28/1/2016 Έγινε απoδεκτή μετά από τρoπoπoιήσεις στις 31/3/2016 * Received for publication 28/1/2016 Accepted in revised form 31/3/2016 Αλληλογραφία M. Παπαδημητρίου Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκη mpap@interbalkan-hosp.gr 146