ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗΣ Αίτια-Μέθοδοι

Transcript

1 Αθήνα Οκτ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗΣ Αίτια-Μέθοδοι Ι. Μοσχούρης Eπιμ. A Π.Γ.Ν Τζάνειο, Πειραιάς

2 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ ΟΡΙΣΜΟΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ - Α/Α - C/Τ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ

3 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΟΡΙΣΜΟΣ, ΒΑΡΥΤΗΣ Αποβολή αίματος από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα ΒΑΡΕΙΑ (<5%) ΕΛΑΦΡΑ (>95%) ΜΑΖΙΚΗ Αιμορραγία >300 ml/24 h ( ml) Wong et al ΑΠΕΙΛΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ (1) ~250 ml / 24h (2) ανάγκη μετάγγισης (3) αποτυχία συντηρητικής Θ Αιμορραγία < ml/24 h Αιμόφυρτα πτύελα ΜΕΙΖΩΝ (1)> 240 ml/24h (2) υποτροπιάζουσα > 100 ml/24 h για ημ./εβδ. (3) χρόνια υποτροπιάζουσα αιμορραγία (<100/24 h) (4) επηρεάζει τη φυσική δραστηριότητα, εμποδίζει τη φυσιοθεραπεία

4 ΜΕΙΖΩΝ/ΜΑΖΙΚΗ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ml/24h, αλλά και λιγότερο σε ασθενείς με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα Μείζων αιμόπτυση:θνητότης έως 50% χωρίς αντιμετώπιση (Swanson et al,chest 2002) Συχνότερα θανατηφόρος είναι η επίπτωση στην αναπνευστική λειτουργία (ανταλλαγή αερίων-80%) και όχι στην κυκλοφορία (υποογκαιμία-20%) Η συντηρητική αγωγή έχει υψηλό ποσοστό αποτυχίας και θνητότητας (50-100%) Επείγον χ/ο: θνητότης έως 40%. Mεγάλο ποσοστό ασθενών: ακατάλληλοι για χ/ο Εμβολισμός βρογχικών αρτηριών: αποτελεσματική αντιμετώπιση Μ/Μ Α και προετοιμασία ασθενών για χ/ο 2000 = 50%, 1988=23% 1988 Haponic et al, Chest,2000

5 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ι ΤΡΑΧΕΙΑ-ΒΡΟΓΧΟΙ ΠΝ. ΠΑΡΕΓΧΥΜΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Βρογχίτιδα Βρογχιεκτασίες Νεόπλασμα Βρογχολιθίαση Τραύμα Ξένο σώμα Φυματίωση (ΤΒ) Πνευμονία Απόστημα Ασπεργίλλωση Κυστική ίνωση Goodpasture Wegener Αιμοσιδήρωση Σαρκοείδωση Επιμ. Βρογχογενής κύστη Επιμ. πν. απόλυμα T B R O N C H I E C T A S I U R M O O N R C H I T I S Πν. εμβολή Αρ. καρδιακή ανεπάρκεια Στενωση μιτροειδούς β. Πολυαρτιρίτις Πν. Α-Φ επικοινωνία Ανεύρυσμα πν. αρτηρίας Τραύμα πν. αρτηρίας Ανεύρυσμα θωρ. αορτής Ανεύρυσμα βρογχ. αρτηρίας S

6 ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΥΠΕΡΑΙΜΙΑ,ΟΙΔΗΜΑ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΕΥΘΡΥΠΤΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΑ ΑΓΓΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΔΙΑΒΡΩΣΗ,ΕΞΕΛΚΩΣΗ, ΝΕΚΡΩΣΗ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ βρογχίτις ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ TB ca carcinoid ΔΙΑΒΡΩΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΒΑΡΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΑΓΓΕΙΟΥ-ΒΡΟΓΧΟΥ Abe et al, IJPM 2001

7 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΙ ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ Πνευμονική ενδομητρίωση Αιμορραγική διάθεση Ιατρογενής : αντιπηκτικά, επεμβατικές πράξεις, καθ. Swan-Ganz βιοψία ablation πν.όγκων αντιαγγειογενετικοί παράγοντες bevacizumab sorafenib Bargelini et al, Insights into Imaging 2011 Cho et al, Lung Cancer 2007

8 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΙΙ ΚΡΥΠΤΟΓΕΝΗΣ- «ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ» (2-42%) Διάγνωση εξ αποκλεισμού Χωρίς εμφανές αίτιο στην αρχική διερεύνηση Συνήθως καλή πρόγνωση (αυτόματη υποχώρηση σε 6 εβδ.adelman et al Ann. Intern. Med. 1985) Πιθανό υποκείμενο αίτιο: βρογχίτις, βρογχεκτασίες, λανθάνον ca, ν.dieulafoy Απαραίτητη η στενή παρακολούθηση σε καπνιστές, >40 ετών

9 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΒΡΟΓΧΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ (90%) Μείωση ροής πν. αρτηριών αύξηση πν.-βρογχικών αναστομώσεων Χρ. φλεγμονη (VEGF, angiopoietin 1) νεοαγγείωση Κακοήθεια Α Ι Μ Ο Ρ Ρ Α Γ Ι Α ΛΟΙΠΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ (5%) Αυξημένη συχνότης σε υποτροπές αιμόπτυσης ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ (5%) Αυξημένη συχνότης σε νεκρωτικούς όγκους, αγγείτιδα, τραύμα, τοποθ. Swan-Ganz, ανευρ Rasmussen, ν. Behcet

10 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ-ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΠΛΗ Α/Α ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ) ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Με άκαμπτο βρογχοσκόπιο Καλύτερη εξασφάλιση αεραγωγού Αποτελεσματικότερη αναρρόφηση Απαιτεί ΓΑ Με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο Καλύτερα ανεκτή Προσπέλαση περιφερικότερων βρόγχων Δυνατότης αιμόστασης,βιοψίας,bal,brush Αδυναμία μελέτης εξωβρογχικής επέκτασης,περιφερικών βλαβών Κακή απεικόνιση σε βαριά αιμορραγία

11 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΠΛΗ Α/Α (1) Διαγνωστική ή ισχυρά ενδεικτική για το αίτιο (35-50%) (Revel et al AJR 2002, McGuiness et al,chest 1994)

12 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΠΛΗ Α/Α (2) Ευρήματα μη ειδικά, αλλά επιβοηθητικά για την εντόπιση της εστίας της αιμόπτυσης (19-50%) (Revel et al AJR 2002, McGuiness et al,chest 1994), Hirshberg et al, Chest 1997) (3) Αρνητική, ή με ευρήματα μή ειδικά/μη εντοπιστικά 40-81% (Revel et al AJR 2002, McGuiness et al,chest 1994)

13 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΠΛΗ Α/Α Η απλούστερη απεικονιστική μέθοδος Διενεργείται πρακτικά σε κάθε ασθενή με αιμόπτυση Υψηλό ποσοστό μη διαγνωστικών ευρημάτων ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΗ Α/Α 0-16% ασθενών με αιμόπτυση και αρνητική α/α έχουν βρογχογενές ca (Yin et al Zhonghua 1990, Tak et al. Australas Radiol 1999, Heaton et al Postgrad Med J 1987) Στην μεγαλύτερη και πλέον πρόσφατη σχετική μελέτη: 9,6% (Thirumaran et al, Thorax 2009). Απαραίτητος ο περαιτέρω έλεγχος σε άρρενες, >40 ετών, > 40 πακ./έτη Ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου??

14 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (1) Ευρήματα ειδικά ή ισχυρά ενδεικτικά για το αίτιο της αιμορραγίας

15 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (2) Ευρήματα μη ειδικά, αλλά χρήσιμα για την εντόπιση της εστίας της αιμορραγίας Revel et al AJR μήνα μετά Revel et al AJR 2002 Bruzzi et al,radiographics 2006

16 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (3) Ανάδειξη διευρυσμένων βρογχικών αρτηριών, συστηματικών τροφοφόρων Yoon et al, Radiographics 2002

17 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (4)Ανάδειξη άλλης αγγειακής παθολογίας υπεύθυνης για την αιμόπτυση Ανεύρυσμα ΠΑ Ανεύρυσμα ΠΑ AVM Ανεύρυσμα ΒΑ Wilson et al, AJR 2006 Αορτοβρογχική επικοινωνία

18 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ CT vs ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (FiberOptic Bronchoscopy-FOB) CT ανάδειξη παθολογικών ευρημάτων (βρογχιεκτασία 18%, μάζα 10%) σε 50% ασθενωνμε αρνητική ή μη διαγνωστική FOB (Millar Resp Med 1992) Αιτία αιμόπτυσης* Εντόπιση Αιμόπτυσης* CT Βρογχοσκόπηση Στατ. σημασία 77 % 8 p<0, p μη σημαντικό * Μεγάλη και μαζική αιμόπτυση Revel et al,ajr 2002

19 Συγγραφέας Περιοδικό ΑΠΛΗ ΑΑ Υ Τ ΒΡΟΓΧΟ ΒΡΟΓΧΟ + ΥΤ McGuiness Hirshberg Khezrollah Tsoumakidou ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Θετικά ευρήματα (positive yield) ΑΑ, ΥΤ και Βρογχοσκόπησης (FOB) σε ασθενείς με αιμόπτυση CHEST 1994 CHEST 1997 IJPM 2002 Respiration Βρογχοσκοπικά ευρήματα επί «αρνητικής» ΥΤ Hirschberg et al: FOB (+) σε 7 /18 (38%) με «αρνητική» CT: καρκίνος (n=3), λοίμωξη (n=4) Tsoumakidou et al: FOB (+) σε 21% με «αρνητική» CT: κανένας καρκίνος McGuiness et al: et al FOB (+) σε 2/5 (40%) με «αρνητική» CT: s. kaposi (n=1),βρογχίτις (n=1) CT, FOB : ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΙ ΡΟΛΟΙ

20 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ Ι ΗΠΙΑ (95%) Α/Α + - Χωρίς παράγοντες κινδύνου για Ca Άρρεν >40 ετών >20 πακετα-ετ Harrison s Pulmonary and Critical Care Medicine

21 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΣ ΑΣΤΑΘΗΣ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΙΙ ΒΑΡΙΑ (<5%) ΜΕΘ ΑΝΑΝΗΨΗ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΩΣ ΣΤΑΘΕΡΟΣ CT (λεπτές τομές, ε.φ σκιαγραφικό) ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ ΕΣΤΙΑΚΗ ΒΛΑΒΗ ΔΙΑΧΥΤΗ ΒΛΑΒΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΟΡΤΟΒΡΟΓΧΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓ. ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΠΝ. ΑΡΤ Α-Φ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΑ ΚΟΙΛΟΤΗΣ Απόστημα Σπήλαιο Ασπεργίλλωμα ΜΑΖΑ ΠΥΚΝΩΣΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΕΙΚ. ΕΡΓ/ΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Φ.Α ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ Θ (Χ/Ο) ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Jean-Baptiste, Hospital Physician 2005, τροποποιημένο

22 ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ελαφρά αιμόπτυση: διαγνωστικό πρόβλημα. Βαριά αιμόπτυση(>300 ml) : διαγνωστικό και επείγον θεραπευτικό πρόβλημα. Κυριότερα αίτια: ΤΒ, βρογχεκτασίες, βρογχίτις, καρκίνος Συχνότερη πηγή αιμορραγίας: βρογχικές αρτηρίες Απλή Α/Α: Η απλούστερη και η πρώτη, αλλά σπάνια η μόνη μεθοδος CΤ: Ισάξια της FOB για ανεύρεση της θέσης της αιμόπτυσης. Σαφώς ανώτερη της FOB για ανεύρεση του αιτίου. CΤ: Φαίνεται ότι μπορεί να προηγηθεί και μερικές φορές να αντικαταστήσει την FOB στην προσέγγιση της βαριάς αιμόπτυσης σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή. Απαιτούνται προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες Σίγουρα CΤ και FOB έχουν συμπληρωματικούς ρόλους

23 Tzanio Hospital ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ