ΕΣΤΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Transcript

1 ΕΣΤΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΑΝΔΡΙΩΤΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ

2 ΕΣΤΙΑΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΔΙΗΘΗΣΕΙΣ ΚΥΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΟΙΛΟΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΕΣΤΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ ΜΕΓΑΛΕΣ ΜΑΖΕΣ ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΟΖΟΙ ΚΑΙ ΜΑΖΕΣ

3 Ασθενής 43 ετών. Τυχαίο εύρημα σε απλή α/α Δ. Δ. : Νο 1 1. Μετάσταση 2. Βρογχογενές Ca 3. Κοκκίωμα 4. AVM 5. Ασπεργίλλωμα

4 1. Μετάσταση 2. Βρογχογενές Ca 3. Κοκκίωμα 4. AVM 5. Ασπεργίλλωμα

5 AVM Παθογνωμονικό: Έντονη πρόσληψη μετά από ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικού στην αρτηριακή φάση

6 Ασθενής 65 ετών. Άλγος ΔΕ προσθίου θωρακικού τοιχώματος Δ. Δ. : Νο 2 1. Στρογγύλη ατελεκτασία 2. Βρογχογενές Ca 3. Κοκκίωμα 4. AVM 5. Ασπεργίλλωμα

7 Χαρακτηριστική ακτινωτή παρυφή ένδειξη κακοήθους όζου. 1. Στρογγύλη ατελεκτασία 2. Βρογχογενές Ca 3. Κοκκίωμα 4. AVM 5. Ασπεργίλλωμα

8 Ασθενής με AIDS Δ. Δ.: No 3 1. Εχινόκοκκος 2. Ασπεργίλλωση 3. Κοκκίωμα Wegener 4. Φυμάτωμα

9 Διηθητική ασπεργίλωση: Μονήρεις ή πολλαπλοί όζοι με περιεστιακή άλω θαμβής υάλου, οι οποίοι αργότερα σπηλαιοπιούνται σχηματίζοντας το χαρακτηριστικό σημείο μηνίσκου. Συχνότερα στους άνω λοβούς. Μη διηθητική ενδοβρογχική ασπεργίλλωση: ενδοαυλική ανάπτυξη του μύκητα, είτε σε βρόγχο, είτε σε προϋπάρχουσα λεπτοτοιχωματική κοιλότητα (π.χ. σε κοκκίωμα Wegener), με δημιουργία σφαιρικού όζου με περιοχή αέρος (σημείο μηνίσκου) και περιφερική άλω θαμβής υάλου. 2. Ασπεργίλλωση

10 1. Εχινόκοκκος : είναι λεπτοτοιχωματική / Εικόνα νούφαρου σε ραγείσα εχιν. κύστη (Water-lily sign) 3. Κοκκίωμα Wegener : διάσπαρτοι αμφοτερόπλευροι όζοι μερικοί των οποίων περιέχουν κοιλότητα - συνήθως στα κάτω πνευμονικά πεδία (αγγειίτιδα η οποία προκαλεί κοκκιώματα με νέκρωση). 4. Φυμάτωμα : ομαλός και σαφώς αφοριζόμενος όζος - ενίοτε λοβοτός ή ωοειδής (1-4 εκατ.) - συνήθεις είναι οι μικρές δορυφόρες πυκνώσεις κοντά στην κύρια βλάβη (η μεταπρωτοπαθής φυματίωση δεν συνοδεύεται από λεμφαδένες). ± σπυλαιοποίηση έκκεντρη με παχέα ή λεπτά τοιχώματα. ± αποτιτάνωση κεντρική

11 Δ. Δ. : Νο 4 1. Αμάρτωμα 2. AVM 3. Κοκκίωμα 4. Φυμάτωμα 5. Βρογχογενές Ca

12 1. Αμάρτωμα 2. AVM 3. Κοκκίωμα 4. Φυμάτωμα 5. Βρογχογενές Ca Έκκεντρη αποτιτάνωση χαρακτηριστικό κακοήθων όζων

13 Άνδρας 50 ετών, καπνιστής, με αδυναμία, καταβολή και βήχα από τριμήνου. Δ. Δ. : Νο 5 1. Απόστημα 2. Πλακώδες Ca 3. Εχινόκοκκος 4. Φυμάτωμα

14 2. Πλακώδες Ca Επιθετικό καρκίνωμα με συχνή έκκεντρη νέκρωση που δημιουργεί κοιλότητες με παχύ, ανώμαλο τοίχωμα, λόγω επικοινωνίας με βρόγχο (± υδραερικό επίπεδο).

15 1. Απόστημα Όχι λόγω μη πυρετού 3. Εχινόκοκκος είναι λεπτοτοιχωματική 4. Φυμάτωμα ομαλός και σαφώς αφοριζόμενος όζος - ενίοτε λοβοτός ή ωοειδής (1-4 εκατ.) - συνήθεις είναι οι δορυφορικές μικρές πυκνώσεις κοντά στην κύρια βλάβη. ± σπυλαιοποίηση έκκεντρη με παχέα ή λεπτά τοιχώματα. ± αποτιτάνωση κεντρική

16 Ασθενής (θ) 62 ετών με απώλεια βάρους και κυματοειδή πυρετό, από διμήνου Δ. Δ. : Νο 6 1. Πνευμονία 2. Ευκαιριακή λοίμώξη 3. Non Hodgkin λέμφωμα 4. Φυματίωση 5. Κυψελιδικό Ca

17 1. Πνευμονία 2. Ευκαιριακή λοίμώξη 3. Non Hodgkin λέμφωμα 4. Φυματίωση 5. Κυψελιδικό Ca

18 Τυχαίο εύρημα (ασθενής με ιστορικό ασβέστωσης) Δ. Δ. : Νο 7 1. Βρογχογενές Ca 2. Απόστημα 3. Στρογγύλη ατελεκτασία 4. AVM 5. Ασπεργίλωμα

19 Υπουπεζωκοτική μάζα με χαρακτηριστική ουρά του κομήτη Comet tail sign 1. Βρογχογενές Ca 2. Απόστημα 3. Στρογγύλη ατελεκτασία 4. AVM 5. Ασπεργίλωμα Ασβέστωση: μπορεί να συσχετίζεται με βρογχογενές Ca ή μεσοθηλίωμα (2ο περιστατικό +Ασβεστοποιός Παχυπλευρίτις)

20 Ασθενής με αδυναμία, κόπωση, βήχα και απογευματινά πυρέτια Δ. Δ. : Νο 8 1. Απόστημα 2. Μ Πλακώδες Ca 3. Εχινόκοκκος 4. Φυματίωση

21 Κοιλωτική αλλοίωση με ανώμαλα όρια στο κορυφαίο του ΔΕ κάτω πνευμονικού λοβού Περιεστιακή δορυφόρος κυψελιδική διήθηση Χωρίς διογκωμένους λεμφαδένες (μεταπρωτοπαθής). 1. Απόστημα 2. Μ Πλακώδες Ca 3. Εχινόκοκκος 4. Φυματίωση

22 Απόστημα: Παχύ τοίχωμα με ανώμαλη έσω επιφάνεια,που με την πάροδο του χρόνου γίνεται ομαλή. Συχνό το υδραερικό επίπεδο (σε νεκρωτικές πνευμονίες). Μ Πλακώδες Ca: παχύ ανώμαλο τοίχωμα (Από Ca Κεφαλής τραχήλου, τραχήλου μήτρας) Εχινόκοκκος: Λεπτοτοιχωματικές κύστεις - εικόνα νούφαρου σε ραγείσα εχιν. κύστη (Water-lily sign). Tb

23 Δ. Δ. : Νο 9 1. Αμάρτωμα 2. Καρκινοειδές 3. Κοκκίωμα 4. Φυμάτωμα 5. Βρογχογενές Ca

24 Τυπική απεικόνιση Σαφώς αφοριζόμενοι όζοι Ενδοαυλικό τμήμα Έντονη σκιαγραφική ενίσχυση 30% αποτιτανώσεις Πιο αργή ανάπτυξη από Ca 1. Αμάρτωμα 2. Καρκινοειδές 3. Κοκκίωμα 4. Φυμάτωμα 5. Βρογχογενές Ca

25 Άντρας 35 ετών με πνευμονία εξ εισροφήσεως μετά από τραυματισμό Δ. Δ. : Νο Απόστημα 2. Εχινόκοκκος 3. Φυματίωση 4. Ca

26 1. Απόστημα 2. Εχινόκοκκος 3. Φυματίωση 4. Ca Ανομοιογενής καλώς περιγεγραμμένη κοιλότητα του Δεξιού κάτω λοβού με μικροαποστημάτια (νεκρωτική πνευμονία), παχύ τοίχωμα και υδραερικό επίπεδο λόγω επικοινωνίας με βρόγχο. Ανώμαλη έσω επιφάνεια, με την πάροδο του χρόνου γίνεται ομαλή.

27 Τυχαίο εύρημα σε α/α Δ. Δ. : Νο Βρογχογενές Ca 2. Αμάρτωμα 3. Καρκινοειδές 4. Κοκκίωμα

28 Κεντρική αποτιτάνωση 1. Βρογχογενές Ca 2. Αμάρτωμα 3. Καρκινοειδές 4. Κοκκίωμα

29 Δ. Δ. : Νο Βρογχογενές Ca 2. Καρκινοειδές 3. AVM 4. Κοκκίωμα

30 1. Βρογχογενές Ca 2. Καρκινοειδές 3. AVM 4. Κοκκίωμα

31 Δ. Δ. : Νο Εχινόκοκκος 2. Ασπεργίλλωση 3. Απόστημα 4. Φυμάτωμα 5. Βρογχογενές Ca

32 Ραγείσα εχιν. Κύστη - εικόνα νούφαρου (Water-lily sign) 1. Εχινόκοκκος κύστη 2. Ασπεργίλλωση 3. Απόστημα 4. Φυμάτωμα 5. Βρογχογενές Ca

33 Δ. Δ. : Νο Κοκκιωμάτωση Wegener 2. Ασπέργιλλος 3. Απόστημα 4. Ιστιοκύττωση Χ ( ηωσινόφιλο κοκκίωμα )

34 (συστηματική νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από νεκρωτική κοκκιωματώδη αγγειίτιδα η οποία προσβάλλει διάφορα όργανα. 90% πνευμονικές εκδηλώσεις, 80% νεφροί, 50% αρθρώσεις). 1. Κοκκιωμάτωση Wegener 2. Ασπέργιλλος 3. Απόστημα 4. Ιστιοκύττωση Χ ( ηωσινόφιλο κοκκίωμα ) Διάσπαρτοι αμφοτερόπλευροι όζοι (1-10εκατ) Σπηλαιοποίηση με παχειά και ανώμαλη εσωτερική επιφάνεια που εξελίσσεται σε κοιλότητα με λεπτό τοίχωμα. Διάχυτες συρρέουσες πυκνώσεις οφειλόμενες σε πνευμονική αιμορραγία.

35 2.Ασπέργιλλος Σφαιρική μάζα σε προϋπάρχουσα συνήθως λεπτοτοιχωματική κοιλότητα με περιοχή αέρος (σημείο μηνίσκου) και περιφερική άλω - θολής υάλου. Συχνότερα στους άνω λοβούς. 3.Απόστημα Ανομοιογενής καλώς περιγεγραμμένη αλλοίωση με πολλαπλές φυσαλίδες αέρα ποικίλου μεγέθους. Παχύ τοίχωμα Ανώμαλη έσω επιφάνεια - με την πάροδο του χρόνου γίνεται ομαλή. Συχνό το υδραερικό επίπεδο λόγω επικοινωνίας με βρόγχο (σε νεκρωτικές πνευμονίες). 4. Ιστιοκύττωση Χ ( ηωσινόφιλο κοκκίωμα ) Λεπτοτοιχωματικές κύστεις (1 cm) ομοιόμορφα κατανεμημένες. Πολλαπλα οζίδια (και περιβρογχικά). Μεγαλύτεροι όζοι μπορεί να σπηλαιοποιηθούν. Σπάνια πυλαία λεμφαδενοπάθεια.

36 Ασθενής 24 ετών Με ιστορικό οστεοσαρκώματος Δ. Δ. : Νο Βρογχογενές Ca 2. Αμάρτωμα 3. Κοκκίωμα 4. Μετάσταση

37 Αποτιτανωμένες μεταστάσεις Οστεοσάρκωμα Χονδροσάρκωμα Βλεννοπαραγωγό Ca εντέρου 1. Βρογχογενές Ca 2. Αμάρτωμα 3. Κοκκίωμα 4. Μ από οστεοsa

38 Ασθενής 50 ετών. Τυχαίο εύρημα σε απλή α/α (μονήρης πνευμονικός όζος) Δ. Δ. : Νο 16 Ποιά από τις κατωτέρω διαγνώσεις θεωρείται η λιγότερο πιθανή 1. Μετάσταση 2. Αμάρτωμα 3. Βρογχογενές Ca 4. Κοκκίωμα

39 Ποιά από τις κατωτέρω διαγνώσεις θεωρείται η λιγότερο πιθανή 1. Μετάσταση 2. Αμάρτωμα 3. Βρογχογενές Ca 4. Κοκκίωμα (Διάγνωση με FNA: μη μικροκυτταρικό Ca)

40 Αμάρτωμα Περιφερικοί όζοι, στρογγύλοι ή λοβωτοί <4cm 1/3 περιέχουν κεντρικές αποτιτανώσεις (ποπ-κορν, κοκκώδεις) - παθογνωμονικό 1/3 περιέχουν λίπος - παθογνωμονικό

41 Συνήθως ανακαλύπτεται τυχαία σε απλή α/α ή σε αξονική τομογραφία. Υπολογίζεται ότι περίπου μονήρεις πνευμονικοί όζοι ανακαλύπτονται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες, συνήθως τυχαία με απλή α/α, ή αξονική τομογραφία. J. Erasmus et al. Radiographics 2000;20:43-58

42 Αποτελεί μεγάλο διαγνωστικό δίλημμα στην κλινική πράξη.* καλοήθης; κακοήθης; Αμάρτωμα (10%), λίπωμα, ίνωμα Βρογχογενές καρκίνωμα AVM Κοκκίωμα (80%) (Tb, ιστοπλάσμωση, Βλαστομύκωση κ.λ.π.) Καρκινοειδές Μονήρης μετάσταση Ασπεργίλλωμα, εχινόκοκκος, απόστημα Κοκκίωμα Wegener, ρευματοειδής όζος, σαρκοείδωση Αιμάτωμα, πνευμονικό έμρακτο, Στρογγύλη ατελεκτασία Με χειρουργική εξαίρεση ενός μονήρους κακοήθους όγκου (στάδιο 1Α) η πενταετής επιβίωση φθάνει το 80-90%.

43 Κλινικές πληροφορίες Συνήθως είναι ασυμπτωματικοί. Η πιθανότητα κακοήθειας αυξάνεται με την ηλικία: 3% για ηλικίες ετών 15% για ηλικίες ετών 43% για ηλικίες ετών >50% για ηλικίες άνω των 60 ετών. Καπνιστής α. Γνωστός πρωτοπαθής όγκος Ταξίδια (σε περιοχές με ενδημικές μυκώσεις ή υψηλή συχνότητα φυματίωσης). Πιθανότητα επαγγελματικής νόσου. Προηγούμενο ιστορικό φυματίωσης ή πνευμονικής μύκωσης. Solitary pulmonary nodule. S. Manocha et al. emedicine March

44 Μέγεθος : όζοι >3cm είναι πιο πιθανόν να είναι κακοήθεις. Μπορεί όμως μικροί όζοι να είναι κακοήθεις, ενώ μεγαλύτεροι καλοήθεις. Ρυθμός ανάπτυξης : αναφέρεται ως χρόνος διπλασιασμού του όζου και εκτιμάται με σύγκριση με προηγούμενες α/ες ή CT του ασθενούς. Αύξηση της διαμέτρου 25% = διπλασιασμός του όγκου. 1 cm 1,25 cm = διπλασιασμός Από 1cm σε 2cm = 8πλασιασμός

45 Ρυθμός ανάπτυξης (συνέχεια) Εάν μία βλάβη διπλασιάζεται σε όγκο μεταξύ 1,5 και 16 μηνών, συνήθως είναι κακοήθης. Εάν ο χρόνος διπλασιασμού είναι μεγαλύτερος των 16 μηνών η βλάβη τυπικά είναι καλοήθης. ( Εξαίρεση μπορεί να αποτελούν τα χαμηλής κακοηθείας καρκινοειδή). Εάν ο όζος δεν αλλάζει σε μέγεθος μετά από 2 έτη θεωρείται καλοήθης. Χρόνος διπλασιασμού μικρότερος των ημερών είναι ενδεικτικός φλεγμονής, εμφράκτου, λεμφώματος ή ταχέως αναπτυσσόμενης μετάστασης. Στις απλές α/ες μικρές μεταβολές του μεγέθους έως 3 mm είναι δύσκολο να εκτιμηθούν (προτιμητέα η CT).

46 Παρυφή Οι καλοήθεις βλάβες τείνουν να έχουν καλώς αφοριζόμενα, ομαλά όρια. Οι κακοήθεις όζοι συνήθως έχουν ανώμαλη, λοβώδη ή ακτινωτή παρυφή. Η ακτινωτή παρυφή θεωρείται η πιο ισχυρή ένδειξη κακοήθειας. Οι κακοήθεις όζοι όχι σπάνια μπορεί να έχουν ομαλό περίγραμμα. Τα χαρακτηριστικά της παρυφής ενός όζου εκτιμώνται καλύτερα με CT ή Hi resolution CT.

47 Αποτιτανώσεις Αποτιτάνωση σε ένα όζο συνήθως θεωρείται στοιχείο καλοήθειας. 10% των κακοήθων όζων μπορεί να έχουν αποτιτανώσεις. Καλοήθεις αποτιτανώσεις: κεντρικές, διάχυτες, πεταλοειδείς, συνκεντρικές και ποπκόρν (χαρακτηριστικές στα αμαρτώματα). Κακοήθεις αποτιτανώσεις: διάστικτες ή έκκεντρες.

48 Παρυφή + Αποτιτανώσεις ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ ΠΑΡΥΦΗ Η εκτίμηση της παρυφής και των αποτιτανώσεων γίνεται καλύτερα με CT.

49 CT Μέτρηση πυκνοτήτων Χαρακτηρισμός κυστικών αλλοιώσεων, αλλοιώσεων που περιέχουν λίπος, αποτιτανώσεων. (-80HU) Λίπωμα

50 CT Μέτρηση πυκνοτήτων (2) (Ενδοπνευμονική) Βρογχογενής κύστη (20HU) Αποτιτανωμένο κοκκίωμα (700HU)

51 CT Σκιαγραφική ενίσχυση Οι κακοήθεις όζοι τείνουν να έχουν μεγαλύτερη αγγειοβρίθεια από τους καλοήθεις. Σκιαγραφική ενίσχυση >20HU θέτει την υποψία κακοήθειας HU ενδιάμεσος όζος (ευαισθησία 98%, ειδικότητα 58-73%).* Ενίσχυση 20HU ενδιάμεσος όζος *Functional CT: Lung nodule evaluation. S. Swensen. Radiographics 2000, 20:

52 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΕΝΔΙΑΜΕΣΕΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ Καθόλου ανάπτυξη (2 έτη) Ομαλό περίγραμμα Κεντρικές, συγκεντρικές, ποπ-κορν αποτιτανώσεις Μικρή < 15HU ή καθόλου σκιαγραφική ενίσχυση Σχετικά γρήγορη ανάπτυξη Ανώμαλο περίγραμμα (ακτινωτό) Έκκεντρες ή διάστικτες αποτιτανώσεις Σκιαγραφική ενίσχυση >20HU -- Διηθητική ανάπτυξη Κυστικές λεπτοτοιχωματικές βλάβες Παχύ τοίχωμα - έκκεντρη κοιλότητα (νέκρωση όγκου )

53 Όζος σε απλή α/α ή CT Τι κάνουμε; Αύξηση του μεγέθους FNA Βρογχοσκόπιση Θωρακοσκόπιση Θωρακοτομή Παλιά φιλμς ΟΧΙ CT με λεπτές τομές ± σκιαγραφικό Χωρίς μεταβολή για 2 χρόνια Καλοήθης αποτιτάνωση Ενδιάμεσος όζος Μέτρια πιθανότητα κακοήθειας Χαμηλή πιθανότητα κακοήθειας PET SPECT FNA βρογχοσκόπιση Αρνητικά αποτελέσματα Παρακολούθηση για 2 χρόνια ανά τρίμηνο Θετικά αποτελέσματα Θωρακοσκόπιση θωρακοτομή

54