Aσυμμετρία κορμού σε υγιή άτομα - περιγραφικές και παθογενετικές πτυχές

Transcript

1 2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Aσυμμετρία κορμού σε υγιή άτομα - περιγραφικές και παθογενετικές πτυχές Θεόδωρος Β. Γρίβας, Ιωάννης Σκαγιάς, Ειρήνη Βρασάμη Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο», Τζανή και Αφεντούλη 1, 18536, Πειραιάς. Συντονιστής Διευθυντής Δρ. Θεόδωρος Β. Γρίβας, tgri69@otenet.gr Εισαγωγή Το αναβιωμένο ενδιαφέρον μας στην ασυμμετρία του κορμού (ΑΚ) απορρέει από την ανάγκη να χαρακτηριστεί αξιολογηθεί και να τεκμηριωθεί οποιαδήποτε σωματική παραμόρφωση και να συγκριθούν οι προ και μετά θεραπείας σχετικές παράμετροι προκειμένου να αξιολογηθεί η επιτυχία της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η αισθητική του κορμού γίνεται κυρίαρχο αντικείμενο στη θεραπεία και είναι πολύ σημαντική τόσο για το παιδί που την υφίσταται όσο και για την οικογένειά του. Η συμμετρία στην επιφανειακή μορφολογία του κορμού είναι αυτό που φαίνεται και εκτιμάται και όχι η ακτινογραφία που παραδοσιακά χρησιμοποιείται από τον ιατρό. Η συμμετρία της επιφάνειας του κορμού (ΣΕΚ) είναι επίσης ένα από τα στοιχεία που ολοκληρώνουν και βελτιώνουν την ποιότητα της ζωής των ασθενών, ένα ζήτημα ζωτικής σημασίας για οποιοδήποτε άνθρωπο 1. Εντούτοις πρέπει να τονίσουμε ότι η ΣΕΚ είναι η φαινοτυπική έκφραση των οστικών δομών. Η ΑΚ φαίνεται να μην έχει μελετηθεί ευρέως. Είναι αδιευκρίνιστο πότε και γιατί μια συνήθης υπάρχουσα ασυμμετρία, που είναι μια παραλλαγή του φυσιολογικού, γίνεται παθολογία. Η αναφορά αυτή ασχολείται κυρίως με την ασυμμετρία σώματος στο εγκάρσιο επίπεδο σε υγιή άτομα, με τις περιγραφικές και μερικές πιθανές παθογενετικές της πτυχές. Τα επίπεδα αναφοράς για την αξιολόγηση της επιφάνειας του κορμού Η συνηθισμένη πρακτική είναι να χρησιμοποιείται ένα από τα τρία αμοιβαίως κάθετα επίπεδα (Μετωπιαίο, Οβελιαίο, Εγκάρσιο) σαν αναφορά στην αξιολόγηση των παραμέτρων της ΣΕΚ, (Εικόνα 1). Παραδοσιακά, κάνουμε μετρήσεις έχοντας τον ασθενή σε όρθια θέση ή με κάμψη της σπονδυλικής του στήλης (ΣΣ) και βλέποντάς τον από τα πλάγια ή από πίσω 1,2. Στο Εγκάρσιο επίπεδο υπάρχουν αρκετοί δείκτες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της συμμετρίας ή ασυμμετρίας (παραμόρφωσης) του σώματος, 253

2 254 Τιμητικός Τόμος Οβελιαίο / Sagittal Μετωπιαίο / Coronal ονομαστικά: γωνία στροφής κορμού (ΓΣΚ) (ATR-Angle of Trunk Rotation, ή ATI - Angle of Trunk Inclination 3, CTΑS 4, γραμμή κέντρου βάρους του κορμού (Torso centroid line), προσανατολισμός του κυρίου άξονα (Principal axis orientation), στροφή της επιφάνειας της πλάτης (Back surface rotation), δείκτες φακέλου, ημιπεριοχικοί δείκτες, δείκτες ενός τετάρτου περιοχής 5, προβολή πλευρών, προβολή λαγονίων 6, Y1, ASY 2,3,7, είναι μόνο μερικοί που χρησιμοποιούνται στη βιβλιογραφία. Εξέταση και μετρήσεις Εικόνα 1 Εγκάρσιο / Transverse Κλινική αξιολόγηση Σε υγιή άτομα η ασυμμετρία του σχήματος της πλάτης, εν προκειμένω η ΑΚ, αξιολογείται συνήθως στο Εγκάρσιο επίπεδο. Το βασικό κριτήριο αξιολόγησης της ΑΚ όπως και κάθε παραμόρφωσης, για παράδειγμα, μιας υπάρχουσας σκολίωσης, στο Εγκάρσιο επίπεδο είναι η φυσική εξέταση της πλάτης, η οποία περιλαμβάνει,την δοκιμασία πρόσθιας επίκυψης (ΔΠΕ) (δοκιμασία ADAMS) 8, η οποία πραγματοποιείται σε δύο τυπικές θέσεις, όρθια (ΔΠΕΟ) και καθιστή (ΔΠΕΚ), (Εικόνα 2). Σε αυτήν το σκολιόμετρο (Εικόνα 3), είναι το όργανο που ποσοτικοποιεί την στροφή / κλίση / παραμόρφωση του κορμού σε μοίρες, και η ένδειξη του καλείται γωνία στροφής του κορμού (ΓΣΚ). Τα σκολιόμετρα τα οποία χρησιμοποιούμε είναι 1) το σκολιόμετρο Pruijs (Orthomet-Surgeyplant B.V. Waalwijl, Netherlands) 9 και 2) το σκολιόμετρο Bunnel, Mizuho OSI Ahern Avenue, Union City, CA, (800) ,3, 10. Η ΔΠΕΟ πραγματοποιείται παρατηρώντας τον ασθενή από πίσω, καθώς αυτός καλείται να σκύψει προς τα εμπρός, κοιτάζοντας προς τα κάτω, διατηρώντας Θωρακική / Thoracic Θωρακοοσφυϊκή/ Thoracolumbar Οσφυϊκή / Lumbar Εικόνα 2: Η κύρια δοκιμασία για την εκτίμηση της ασυμμετρίας του κορμού στο εγκάρσιο επίπεδο χρησιμοποιώντας σκολιόμετρο είναι αυτή της πρόσθιας κάμψης (ΠΚ) σε δύο πάγιες στάσεις, όρθια (πρόσθια κάμψη σε όρθια στάση) ή καθιστή (πρόσθια κάμψη σε καθιστή στάση).

3 Aσυμμετρία κορμού σε υγιή άτομα - περιγραφικές και παθογενετικές πτυχές 255 Εικόνα 3: Τα χρησιμοποιούμενα σκολιόμετρα inclinometer ή scoliometer (α)του Bunnel και (β)του Pruijs. τα πόδια σε απόσταση 15 εκατοστών μεταξύ τους, τα γόνατα σε έκταση, τους ώμους χαλαρούς, και τα χέρια τοποθετημένα μπροστά από τα γόνατα ή τις κνήμες με τους αγκώνες τεντωμένους και τις παλάμες αντικριστά. Οι ΓΣΚ σε μοίρες συνήθως μετρώνται στην θωρακική (Θ4-Θ8), θωρακοοσφυϊκή (Θ12-Ο1) και την οσφυϊκή (Ο2-Ο5) μοίρα της ΣΣ. Στην ΔΠΕΚ, ο ασθενής κάθεται σε καρέκλα ύψους περίπου cm και καλείται να σκύψει προς τα εμπρός και να τοποθετήσει το κεφάλι ανάμεσα στα γόνατα με τους ώμους χαλαρούς, αγκώνες τεντωμένους και τα χέρια τοποθετημένα μεταξύ των γονάτων. Οι μετρήσεις του σκολιόμετρου λαμβάνονται διαδοχικά στις τρεις σπονδυλικές μοίρες όπως και στην ΔΠΕΟ (Εικόνα 2). Οι ανωτέρω δοκιμασίες, αποδεικνύουν στην πραγματικότητα, είτε ένα από τα παρακάτω φαινόμενα είτε συνδυασμό αυτών και συγκεκριμένα την ασυμμετρία ημιθωρακίου, την στροφή του κορμού ή την στροφική συνιστώσα της σκολίωσης, δεδομένου ότι η προβολή των πλευρών είναι πιθανότατα όχι μόνο το αποτέλεσμα της ασύμμετρης ανάπτυξης του ημιθωρακίου αλλά και της στροφής του θωρακικού κλωβού μαζί με τη ΣΣ 11, 12,13. Στήν αξιολόγηση της σκολίωσης η ΔΠΕ θεωρείται πιο ευαίσθητη κλινική εξέταση από την γωνία Cobb 14. Ωστόσο η ευαισθησία και η ειδικότητα ποικίλλει ανάλογα με την δεξιότητα του εξεταστή, τη θέση και το μέγεθος της καμπύλης 15. Αναφέρεται οτι ποικίλει τόσο το εύρος της ευαισθησίας και της ειδικότητας της ΔΠΕ σε διαφορετικούς βαθμούς σκολίωσης 15,16, όσο και η επαναληψιμότητα των μετρήσεων του σκολιόμετρου 17. Η ασυμμετρία του ύψους του ενός ημιθωρακίου και / ή η ασυμμετρία των μυών της αριστερής ή δεξιάς πλάγιας οσφυϊκής χώρας μπορούν επίσης να αξιολογηθούν με βάση ένα ειδικά σχεδιασμένο όργανο, (Εικόνα 4). Το ύψος του μπορεί να μετρηθεί σε χιλιοστά (σε ίση απόσταση από τις δύο πλευρές της ΣΣ, με το επίπεδο στο μέγιστο ύψος της προβολής). Περισσότερο περιγραφικές απεικονιστικές σκελετικές μελέτες Η ΑΚ έχει εξεταστεί με σκελετικές απεικονιστικές Εικόνα 4: Μετρητής ειδικά σχεδιασμένος για την εκτίμηση της διαφοράς του ύψους (ασυμμετρίας) των ημιθωρακίων ή/ και της δεξιάς και αριστερής οσφυϊκής χώρας.το ύψος μπορεί να μετρηθεί σε χιλιοστά (σε ίδια απόσταση στις δύο αντίθετες πλευρές της σπονδυλικής στήλης, με το οριζόντιο στο μέγιστο ύψος του ύβου).

4 256 Τιμητικός Τόμος μελέτες όπως: ασυμμετρία πλευροσπονδυλικής γωνίας (Μετωπιαίο επίπεδο μέτρησης) 18,19, πηλίκο προβολής του ήβου κυρτού/κοίλου («σημείο διπλής παρυφής-drcs» Οβελιαίο επίπεδο μέτρησης) 11, 20, Οβελιαίο σπονδυλικό προφίλ(οβελιαίο επίπεδο μέτρησης) 21,22,23 και υπερηχογραφική αξονική στροφή σπονδύλων και πλευρών (Εγκάρσιο επίπεδο μέτρησης) 24, σε σχέση με την ακτινογραφική εικόνα της αξονικής στροφής του σπονδύλου 24,26,27, και τη διαφορά της στροφής μεταξύ ΣΣ και πλευρών (Εγκάρσιο επίπεδο μέτρησης) 28. Οι σχετιζόμενες με την ηλικία αλλαγές στην ΑΚ σε υγιή άτομα, που οδηγούν στην Εφηβική Ιδιοπαθή Σκολίωση (ΕΙΣ) έχουν ερμηνευτεί σαν αποτέλεσμα της ανάπτυξης, όπου η παραμόρφωση του θωρακικού κλωβού προηγείται αυτής της ΣΣ 11. Τι είναι η ΑΚ Αν η ένδειξη του σκολιόμετρου στις ΔΠΕΟ και ΔΠΕΚ είναι μηδέν τότε η οπίσθια επιφάνεια του κορμού είναι συμμετρική. Ενδείξεις μεγαλύτερες από το μηδέν υποδεικνύουν ΑΚ. Τι είναι κλινικά σημαντική ΑΚ Τα παιδιά κατηγοριοποιούνται ως συμμετρικά (ΓΣΚ = 0 ), ήπια ασύμμετρα (ΓΣΚ 1-6 ) και σοβαρά ασύμμετρα (ΓΣΚ >= 7 ) 29. Κατανομή της ΑΚ ως προς το φύλο την πλευρά και την ηλικία Το 74,2% των αγοριών και το 77% των κοριτσιών φέρεται να είναι συμμετρικά (ΓΣΚ = 0 ) στη θωρακική περιοχή στην ΔΠΕΟ, ενώ το 82,7% των αγοριών και το 84,1% των κοριτσιών φέρεται να είναι συμμετρικά στη θωρακική περιοχή στην ΔΠΕΚ 29. Τα κορίτσια παιδικής ηλικίας είναι πιο συμμετρικά από τα αγόρια αλλά η σοβαρή ΑΚ υφίσταται σχεδόν εξίσου μεταξύ των δύο φύλων. Έχει παρατηρηθεί μια σημαντική μείωση της συχνότητας της ήπιας ΑΚ, σε όλες τις μοίρες της ΣΣ και στα δύο φύλα απο την ΔΠΕΟ στην ΔΠΕΚ, αλλά στην σοβαρή ΑΚ η μείωση αυτή είναι πολύ μικρή. Αναλύοντας τις ενδείξεις του σκολιομέτρου κατά ηλικία, φαίνεται ότι σημαντικές αλλαγές στην ΑΚ πραγματοποιούνται μεταξύ 8-9 ετών για τα αγόρια και μεταξύ 6-7 και 8-9 ετών για τα κορίτσια. Η ΑΚ αλλάζει σε εφηβικό πρότυπο, σε μεγαλύτερη ηλικία στα αγόρια από ότι στα κορίτσια. Τα παιδιά είναι πιο συμμετρικά από τους εφήβους. Το παιδικό πρότυπο ΑΚ φαίνεται να σχετίζεται με την παιδική ιδιοπαθή σκολίωση (ΠΙΣ) σε υψηλότερη συχνότητα στα αγόρια. Επιπλέον, η σοβαρή ΑΚ είναι συχνότερη στην αριστερή πλευρά 29. Σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους, η συχνότητα των ασυμμετριών είναι σχεδόν δύο φορές μεγαλύτερη στην δεξιά πλευρά εκτός από την ομάδα αγοριών ηλικίας κάτω των 6 ετών, τόσο στην θωρακική όσο και στην οσφυϊκή μοίρα 30. Η ΑΚ εμφανίζεται νωρίς στην παιδική ηλικία και δεν σχετίζεται με σπονδυλική παραμόρφωση μέχρι την εφηβεία, συνεπώς, δεν είναι ένα ευαίσθητο κλινικό σημείο για σκολίωση σε κορίτσια παιδικής ηλικίας που παραπέμπονται στα εξωτερικά ιατρεία σκολίωσης 11. Η παρατήρηση αυτή αποδεικνύει σαφώς την επίδραση της ανάπτυξης στην παθογένεση της ιδιοπαθούς σκολίωσης (ΙΣ). Η έκταση της ΑΚ στα παιδιά είναι η ένδειξη για την παραπομπή και την περαιτέρω ορθοπαιδική τους εκτίμηση, αλλά χρησιμοποιείται και ως βάση στην έρευνα για την αιτιολογία της ιδιοπαθούς σκολίωσης 29,30,17. Παιδιά με ΓΣΚ 7 μοίρες ή περισσότερο σε μία τουλάχιστον απο τις τρείς μοίρες της ΣΣ (θωρακική, θωρακοοσφυϊκή, οσφυϊκή) παραπέμπονται στα ορθοπαιδικά ιατρεία για περαιτέρω εκτίμηση. Παθογενετικές πτυχές Οι μηχανισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε ΑΚ παραμένουν άγνωστοι. Ποικίλοι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την παθογένεση της σωματικής ασυμμετρίας και μεταγενέστερα της ΙΣ. Ασυμμετρία λειτουργίας εγκεφάλου που εκφράζεται και ως δεξιοχειρία ή αριστεροχειρία Ασυμμετρία λειτουργίας εγκεφάλου Έχουν περιγραφεί διάφορες μέθοδοι για την ανίχνευση της ασύμμετρης λειτουργίας του εγκεφάλου όπως: δοκιμασίες δόνησης και εν τω βάθει αισθητικότητας 31, μελέτες σωματοαισθητικότητας προκαλούμενων δυναμικών 32 και νευροαναπτυξιακοί δείκτες της οργάνωσης του αισθητηριακού συστήματος (διχωτική ακοή 33 και προτίμηση ματιών και αυτιών 34 ). Οι προτιμήσεις χεριών και ποδιών είναι εκφράσεις της ασυμμετρίας του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου 35,36. Η δεξιοχειρία ή αριστεροχειρία (ΔΧ/ΑΧ), που καθορίζεται ως η προτίμηση χεριού κατά την εκτέλεση εργασιών, είναι ένας από τους δείκτες συμπεριφοράς της πρώιμης ανάπτυξης του νευρικού συστήματος 37,38.

5 Aσυμμετρία κορμού σε υγιή άτομα - περιγραφικές και παθογενετικές πτυχές 257 Η προτίμηση χεριού είναι μια καλά τεκμηριωμένη έκφραση της ασυμμετρίας του κινητικού φλοιού 35,37,39,40 και καθορίζοντάς την ο εξεταστής έχει μια αντικειμενική μέθοδο εξέτασης της κινητικής οργάνωσης και πλαγίωσης του εγκεφάλου 41,42. Έχει αναφερθεί μια θετική συσχέτιση μεταξύ πλευράς της ΑΚ και ΔΧ /ΑΧ στα σκολιωτικά παιδιά 43,44-38,45 χωρίς αυτό να τεκμηριώνεται στον γενικό πληθυσμό. Οι Burwell και συν , δεν ανέφεραν συσχέτιση σε ένα δείγμα υγιών παιδιών σχολικής ηλικίας. Οι Goldberg και Dowling 36, βρήκαν έναν θετικό συσχετισμό σε μια μικρή ομάδα κοριτσιών με ήπια ΑΚ. Έχει δημοσιευτεί ότι υπάρχει στατιστικά θετική συσχέτιση μεταξύ πλαγίωσης του εγκεφάλου, όπως αυτή εκφράζεται με την ΔΧ /ΑΧ και της ήπιας ΑΚ στη μέση θωρακική μοίρα όπως αυτή προσδιορίζεται από την χρήση του σκολιόμετρου 3. Αυτό υποδεικνύει τον πιθανό αιτιοπαθογενετικό ρόλο της εγκεφαλικής λειτουργίας στον καθορισμό της μορφολογίας της θωρακικής επιφάνειας του κορμού 17. Δεξιοχειρία-Αριστεροχειρία Η ποσοτικοποίηση της προτίμησης χεριού εκτελείται χρησιμοποιώντας ερωτηματολόγια όπως το Annett Handedness Inventory 47, ή το Edinburgh Handedness Inventory 48. Τα ερωτηματολόγια αυτά όμως δεν είναι εφικτό να συμπληρωθούν σε έναν συνηθισμένο μαζικό μαθητικό έλεγχο, διότι διαφορετικές πράξεις στην καθημερινότητα του ίδιου ατόμου μπορεί να παρουσιάζουν διαφορετική προτίμησης πλευρικότητας. Σωματική ασυμμετρία εκφραζόμενη ως Ασυμμετρία κορμού Ανισοσκελία Ασυμμετρία λεκάνης Όλες οι παραπάνω ασυμμετρίες και ανισότητες οδηγούν σε ΑΚ και ενδεχομένως μεταγενέστερα σε σκολίωση. Η προβολή των πλευρών ή των λαγονίων που υποδηλώνει στροφή του κορμού είναι μια ένδειξη ότι μπορεί να υπάρξει μια σκολιωτική καμπύλη, χωρίς όμως αυτό να είναι απαραίτητο 49. Ο ρόλος της ασυμμετρίας των πλευρών 50,51,52 και η σημασία του θωρακικού κλωβού στην αιτιολογία της ΙΣ 20, 53, 54, 55, 56, 57 έχουν εξεταστεί σε προηγούμενες μελέτες. Η οσφυϊκή ασυμμετρία μπορεί είτε να εκφράζει μια στροφή του κορμού 58,59, είτε να αποδοθεί σε ανισοσκελία ή ασυμμετρία λεκάνης 60 και πολλές φορές συσχετίζεται με σκολιωτική καμπύλη στην ΟΜΣΣ 61,62. Ασυμμετρία κορμού Η ΑΚ στα παιδιά έχει μελετηθεί ευρέως 63,64,65,66,67. Το σχήμα της πλάτης διαμορφώνεται κυρίως κατά τη διάρκεια της εφηβικής ανάπτυξης, στις ηλικίες ετών και στα δύο φύλα 68. Η μελέτη της ασυμμετρίας της επιφάνειας της πλάτης όπως αυτή μετράται με την χρήση του σκολιομέτρου είναι εξαιρετικά χρήσιμη στην αξιολόγηση της ΙΣ 69, 70, και αυτό διότι (α) συσχετίζεται με τη σκελετική παραμόρφωση, ειδικά την αξονική στροφή 71, (β) καταδεικνύει ισχυρή σχέση επιφάνειας-σσ, προάγοντας την ανάπτυξη ενός προτύπου ανίχνευσης του βαθμού και της προόδου της σκολίωσης από το ΣΕΚ ελαχιστοποιώντας έτσι την ακτινοβόληση 5, 72, 7 και (γ) η μέτρηση του ύβου παρέχει μια ιδιαίτερα αξιόπιστη εκτίμηση της γωνίας Cobb 74, 75, 76. Εντούτοις η εκτίμηση της γωνίας Cobb σε συνάρτηση με τη μέτρηση του ύβου, αφορά μόνο παιδιά άνω των 13 ετών, καθώς στατιστική συσχέτιση μεταξύ θωρακικής γωνίας Cobb και παραμόρφωσης των πλευρών παρουσιάζεται μόνο στην ηλικιακή ομάδα των ετών και όχι νωρίτερα, (Predicted Thoracic Cobb Angle = Χ (Rib-Index)) 11. Η μελέτη της αξιοπιστίας των μετρήσεων του σκολιόμετρου του Pruijs κατέδειξε ότι η μέγιστη διακύμανση εμφανίζεται στην οσφυϊκή και ελάχιστα στη θωρακική μοίρα και κυμαίνεται από 2 έως 4 μοίρες 77, 78, 79. Η επίπτωση της σκολίωσης στην Ελλάδα (γωνία Cobb > 10 σύμφωνα με την Scoliosis Research Society) είναι 1,9% (εύρος 1.1 με 2.9%) 80, 81, 82, 83, 84, 85. Το πρότυπο της σπονδυλικής ασυμμετρίας κατά την φυσιολογική ανάπτυξη θα μπορούσε να εξηγηθεί από την υπόθεση της ταλαντευόμενης αξονικής στροφής 86, με μια πρώιμη προδιάθεση προς τα αριστερά και εν συνεχεία προς τα δεξιά στην πλειοψηφία του πληθυσμού. Πρότυπα για την ασυμμετρία του περιγράμματος της πλάτης 66, 68, όσο και για την σκελετική ασυμμετρία των άκρων 87,88,89, θα μπορούσαν επίσης να εξηγηθούν από την παραπάνω υπόθεση 38. Η σπονδυλική κυρτότητα εκφράζεται σε ασυμμετρία επιφάνειας μέσω του θωρακικού κλωβού, των ραχιαίων μυών, των σπλάχνων, του λίπους και του δέρματος με έναν τρόπο που είναι μοναδικός για κάθε ασθενή και αλλάζει με την πάροδο του χρόνου καθώς η παραμόρφωση επιδεινώνεται 5. Η ΑΚ, όπως αυτή μετριέται με την χρήση του σκολιόμετρου, θα μπορούσε να είναι η επιφανειακή έκφραση της ασύμμετρης δράσης μιας «σύνθετης στροφής των μυών του κορμού» (θεωρία Nottingham AIS) 90, 91, 92, 93, 94 και, ως εκ τούτου, η επιφανειακή έκφραση της λειτουργίας του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου.

6 258 Τιμητικός Τόμος Ανισοσκελία Σε υγιή παιδιά, μια φυσιολογική βράχυνση του ενός σκέλους (1-2 εκατ.) συνδέεται με μία ετερόπλευρη προβολή στο ύψος των Ο3 αλλά και Θ12 και Θ8 σπονδύλων 46. Οι Ingelmark και Lindstrom αναφέρουν ότι ένας από τους πολλούς αιτιολογικούς μηχανισμούς, που δρουν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό και οδηγούν σε σκολίωση είναι το συνήθως μακρύτερο δεξιό σκέλος στα παιδιά πριν την εφηβεία. Αντίθετα στους ενήλικες ασθενείς με ανισοσκελία το δεξιό σκέλος είναι βραχύτερο σε ένα ποσοστό 75% 95, 96, 97, 98. Η ανισοσκελία σε υγιή παιδιά είτε εξισώνεται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης είτε, με τη συμβολή και άλλων μηχανισμών, εμπλέκεται στην παθογένεση της ιδιοπαθούς σκολίωσης 95. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι περισσότεροι άνθρωποι χρησιμοποιούν κατά προτίμηση το αριστερό πόδι και δεξί χέρι για να αντισταθμίσουν την στροφή του σώματος, κατά τη στατική φάση της βάδισης, το μεγαλύτερο μήκος του αριστερού σκέλους θα μπορούσε ίσως να αποδοθεί σε μια επιτάχυνση της ανάπτυξης που προκαλείται λόγω μεγαλύτερης φόρτισης 95, ως έκφραση του νόμου Hauter-Volkman. Έτσι σε δεξιόχειρα άτομα το αριστερό σκέλος στηρίζει σημαντικά υψηλότερο φορτίο 99,100, κάτι που επαληθεύεται από όλες τις μελέτες σχετικά με το μήκος των σκελών σε υγιή παιδιά 101. Ασυμμετρία λεκάνης Ο Badii και συν. το , διαπίστωσαν ότι από τους συμμετέχοντες σε μελέτες σχεδόν διπλάσιοι είχαν μικρότερο το αριστερό ήμισυ της λεκάνης. Στην τυπική ασύμμετρη λεκάνη το αριστερό ήμισυ είναι σε υψηλότερη και οπίσθια θέση σε σχέση με το δεξί 95. Σχέση του δείκτη μάζας σώματος με την ΑΚ σε υγιείς και σκολιωτικούς εφήβους Ο ρόλος του λιπώδους ιστού, της λεπτίνης, του υποθαλάμου και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην ανάπτυξη ΑΚ Σε μια πρόσφατη δημοσίευση 103, η σχέση μεταξύ ΑΚ, δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και παρουσίας εμμήνου ρύσεως αξιολογήθηκε σε υγιείς εφήβους ηλικίας ετών (2817 αγόρια, 2930 κορίτσια). Σε κάθε παιδί ορίστηκε μια τιμή «χαμηλότερου» ή «υψηλότερου» ΔΜΣ σχετικά με τις μέσες τιμές κάθε ηλικιακής ομάδας, φύλου, πλευρικότητας και σπονδυλικής μοίρας. Η ΔΠΕΚ θεωρείται ότι εκφράζει την εγγενή ΑΚ απαλλαγμένη από τα εξωγενή, προκληθέντα λόγω ανισοσκελίας, αποτελέσματα. Οι αναλύσεις των αποτελεσμάτων για την παθογενετική ερμηνεία χρησιμοποιούν αυτά τα στοιχεία. Στην ΔΠΕΚ για σοβαρού βαθμού ΑΚ: α) δεν υπάρχει διαφοροποίηση φύλου για καμία από τις τρεις σπονδυλικές μοίρες. β) Στις ΓΣΚ πάνω από 2 μοίρες η δεξιά υπερτερεί της αριστερής τόσο στα αγόρια (p = 0.020) όσο και στα κορίτσια (p = 0.009). γ) Η σχετική συχνότητα των σοβαρών ΑΚ είναι σημαντικά υψηλότερη στα κορίτσια όταν παρουσιάζεται δεξιά στη θωρακική ή στη θωρακοοσφυϊκή μοίρα. δ) Μετά την ανάπτυξη, ο μικρότερος ΔΜΣ σχετίζεται με πιο σοβαρή ΑΚ και στα δύο φύλα. Η μέση ηλικία εμφάνισης της εμμήνου ρύσεως ήταν μεγαλύτερη στο υποσύνολο με χαμηλότερο ΔΜΣ από ότι σε αυτό με υψηλότερο (μέση και SD, αντίστοιχα, 12,10 ± 1,21 χρόνια, και 11,61 ± 1,26 χρόνια, p <0,001). Τα κορίτσια με σχετικά χαμηλότερο ΔΜΣ συνδέονται με καθυστερημένη έναρξη εμμήνου ρύσεως και συχνότερες ΑΚ. Οι παρατηρήσεις αυτές σε συνδυασμό με άλλα αποδεικτικά στοιχεία 104,105 δείχνουν μια σχέση μεταξύ ΑΚ και ενεργειακού ισοζυγίου μέσω του υποθαλάμου. Όπως και με μια πρόσφατη υπόθεση για την παθογένεση της ΕΙΣ στα κορίτσια, προτάθηκε ότι η σοβαρή ΑΚ προκαλείται από μια γενετικά-καθορισμένη ευαισθησία του υποθαλάμου για την λεπτίνη, η οποία αυξάνεται λόγω των μειωμένων επιπέδων λεπτίνης στην κυκλοφορία, κάτι που σχετίζεται με το χαμηλότερο ΔΜΣ (Leptin-hypothalamic-sympathetic nervous system consept, Θεωρία LHS), με την ασυμμετρία ως μια δυσμενή απάντηση στο stress. Αυτή η λειτουργική ασυμμετρία του υποθαλάμου εκφράζεται μέσω του συμπαθητικού νευρικού συστήματος αμφοτερόπλευρα και όταν εξαντλείται η ικανότητα η σχετιζόμενη με τους μηχανισμούς στάσης (postural mechanisms) του ζωϊκού νευρικού συστήματος, να ελέγξουν την παραμόρφωση του κορμού, δημιουργείται ασυμμετρία πλευρών ή/και σπονδύλων που οδηγεί σε σοβαρή ΑΚ. Προτείνεται ότι η πλειονότητα των κοριτσιών και αγοριών με ΑΚ που δεν οδηγείται σε ΕΙΣ 66, ίσως έχουν λιγότερο σοβαρή εμπλοκή του αυτόνομου/φυτικού και του ζωϊκού νευρικού συστήματος. Μπορεί επίσης να στερούνται ορμονικών αλλαγών 105 και οστεοπενίας 107, τα οποία συμβάλουν στην σοβαρότητα της καμπύλης προεγχειρητικών σκολιωτικών κοριτσιών 105 και στην εμβιομηχανική της σπονδυλικής διαμόρφωσης της ΕΙΣ που εξελίσσεται (χειροτερεύει) 108, 109, 110.

7 Aσυμμετρία κορμού σε υγιή άτομα - περιγραφικές και παθογενετικές πτυχές 259 Η συμβολή των προγραμμάτων μαζικού μαθητικού ελέγχου σκολίωσης (SSS) στην μελέτη της ΑΚ Εικόνα 5: Το σημείο της «διπλής πλευρικής Παρυφής» (DRC sign) και ο πλευρικός δείκτης (rib index). Ο θώρακας / το σημείο διπλής παρυφής (DRCS) Εικόνα 5 Σε όλες τις πλάγιες ακτινογραφίες ΣΣ σε όρθια θέση σε περιπτώσεις ΙΣ υπάρχει το σημείο της "διπλής πλευρικής παρυφής"- Double Rib Contour Sign, (DRC sign) του θωρακικού κλωβού, μια ακτινογραφική έκφραση της προβολής των πλευρών. Το περίγραμμα των πλευρών του κυρτού ημιθωρακίου επικαλύπτει το περίγραμμα του κοίλου. Σε μία πλάγια ακτινογραφία ΣΣ σε όρθια θέση (συμπεριλαμβανομένου του θώρακα), ο πλευρικός δείκτης (rib index) είναι ο λόγος d1/d2, όπου d1 η απόσταση μεταξύ του οπίσθιου χείλους του σπονδυλικού σώματος και της κορυφής του περισσότερο προεξέχοντος πλευρικού περιγράμματος και d2 η απόσταση μεταξύ του οπίσθιου χείλους του ίδιου σπονδυλικού σώματος και της κορυφής του λιγότερο προεξέχοντος πλευρικού περιγράμματος 20, 111. Το DRCS ήταν παρόν σε όλες τις παραπομπές παιδιών από το School Screening (SSS) και τους σκολιωτικούς και οφείλεται πρωτίστως στην πλευρική παραμόρφωση και δευτερευόντως στη σπονδυλική στροφή, αφού μπορεί να είναι παρόν και σε φυσιολογικές ΣΣ. Σε όλες τις παραπομπές με ΓΚΣ>7 μοίρες, η θωρακική παραμόρφωση είχε ήδη αναπτυχθεί. Το 70% των παιδιών αυτών ήταν σκολιωτικά. Τα υπόλοιπα είχαν καμπύλη μικρότερη από 9 μοίρες της γωνίας Cobb (10%) ή ήταν παιδιά με φυσιολογικές ΣΣ (20%) τα οποία παρακολουθούντο λόγω ύπαρξης ύβου (σύνολο 30% χωρίς σκολίωση). Τα μη σκολιωτικά παιδιά ήταν 1,5 με 2 χρόνια νεώτερα από αυτά με ήδη ανεπτυγμένη σκολίωση και είχαν αμφότερα πλευρικό δείκτη περίπου 1,5. Το DRCS ήταν παρόν σε όλα τα παραπεμπόμενα παιδιά, ενώ αντιθέτως δεν υπήρξε καμία σκολιωτική ΣΣ χωρίς αυτό. Αυτή η παρατήρηση στηρίζει την υπόθεση ότι στην ΙΣ η παραμόρφωση (ασυμμετρία) του θώρακα προηγείται αυτής της ΣΣ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Patias P, Grivas TB, Kaspiris A, Aggouris C, Drakoutos E (2010); A review of the trunk surface metrics used as Scoliosis and other deformities evaluation indices. Scoliosis Kotwicki T, Negrini S, Grivas TB, Rigo E, Maruyama T, Durmala J, Zaina F (2009) Methodology of evaluation of morphology of the spine and the trunk in idiopathic scoliosis and other spinal deformities - 6th SOSORT consensus paper. Scoliosis 2009, 4:26, Bunnell W.P: An objective criterion for scoliosis screening. Journal of Bone and Joint Surgery A:9: Pearson, JD (1996): Automated Visual Measurement of body shape in scoliosis, PhD Dissertation, 1996, School of Electrical and Electronic Engineering, Liverpool John Moores University. 5. Jaremko, JL, P. Poncet, J. Ronsky, J. Harder, J. Dansereau, H. Labelle, R. F. Zernicke (2002): Indices of torso asymmetry related to spinal deformity in scoliosis, Clinical Biomechanics : Bago J, Climent JM, Pineda S, Gilperez C: Further evaluation of the Walter Reed Visual Assessment Scale: correlation with curve pattern and radiological deformity, Scoliosis 2007, 2: Patias P, Stylianidis E, Pateraki M, Chrysanthou G, Contozis C, Zavitsanakis Th (2006): 3D digital photogrammetric reconstructions for scoliosis screening, Proceedings of the ISPRS Com. V Symposium, Dresden, Germany, The International Archives of the Photogrammetry, Remote Sensing and Spatial Information Sciences, 2006, Vol. XXXVI, Part 5, ISSN Adams W (1882): Lectures on the pathology and treatment of lateral and other forms of curvature of the spine. London: Churchill 1882.

8 260 Τιμητικός Τόμος 9. Pruijs JE, Hageman MA, Keessen W, Meer R Van der, Van Wieringen JC (1995): Spinal rotation meter: development and comparison of a new device. Acta Orthop Belg 1995, 61(2): Upadhyay SS, Burwell RG, Webb JK. Hump changes on forward flexion of the lumbar spine in patients with idiopathic scoliosis. A study using ISIS and the Scoliometer in two standard positions. Spine 1988 Feb;13(2): Grivas TB, Vasiliadis ES, Mihas C, Savvidou O: The effect of growth on the correlation between the spinal and rib cage deformity: implications on idiopathic scoliosis pathogenesis. Scoliosis 2007, 14(2): Grossman TW, Mazur JM, Cummings RJ. An evaluation of the Adams forward bend test and the scoliometer in a scoliosis school screening setting. J Pediatr Orthop Jul-Aug;15(4): , 13. Huang, SC: Cut-off Point of the Scoliometer in School Scoliosis Screening, Spine, 2(17), 1997, Cote, P, Kreitz, BG, Cassidy, JD: A study of the diagnostic accuracy and reliability of the Scoliometer and Adam s forward bend test. Spine 1998; 23: Viviani, GR, Budgell, L, Dok, C, Tugwell, P. Assessment of accuracy of the scoliosis school screening examination. Am J Public Health 1984; 74: Scherl, S., W. Philips, M. Torchia: Clinical features, evaluation and diagnosis of adolescent idiopathic scoliosis, UpToDate, Grivas TB, Vasiliadis ES, Polyzois VD, Mouzakis V: Trunk asymmetry and handedness in 8245 school children. Pediatr Rehabil 2006, 9(3): Grivas TB, Samelis P, Chadziargiropoulos T, Polyzois B: Study of the rib cage deformity in children with 10 degrees - 20 degrees of Cobb angle late onset idiopathic scoliosis, using rib-vertebra angles aetiologic implications. Stud Health Technol Inform 2002, 91: Burwell RG, Aujla RK, Freeman BJ, Dangerfield PH, Cole AA, Kirby AS, Polak FJ, Pratt RK, Moulton A: The posterior skeletal thorax: rib-vertebral angle and axial vertebral rotation asymmetries in adolescent idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform 2008, 140: Grivas TB, Dangas S, Polyzois BD, Samelis P: The double rib contour sign (DRCS) in lateral spinal radiographs: Aetiologic implications for scoliosis. Stud Health Technol Inform. 2002;88: Burwell RG, Dangerfield PH, Freeman BJ: Concepts on the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Bone growth and mass, vertebral column, spinal cord, brain, skull, extra-spinal left-right skeletal length asymmetries, disproportions and molecular pathogenesis. Stud Health Technol Inform 2008, 135: Kiel AW, Burwell RG, Moulton A, Purdue M, Webb JK, Wojcik AS: Segmental patterns of sagittal spinal curvature in children screened for scoliosis: kyphotic angulation at the thoracolumbar region and the mortise joint. Clin Anat 1992, 8: , 23. Grivas TB, Dangas S, Samelis P, Maziotou C, Kandris K: Lateral spinal profile in school-screening referrals with and without late onset idiopathic scoliosis 10 degrees-20 degrees. Stud Health Technol Inform 2002, 91: Kirby AS, Burwell RG, Cole AA, Pratt RK, Webb JK, Moulton A: Evaluation of a new real-time ultrasound method for measuring segmental rotation of vertebrae and ribs in scoliosis. Stud Health Technol Inform 1999, 59: Burwell RG, Dangerfield PH, Freeman BJ: Concepts on the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Bone growth and mass, vertebral column, spinal cord, brain, skull, extra-spinal left-right skeletal length asymmetries, disproportions and molecular pathogenesis. Stud Health Technol Inform 2008, 135: Kouwenhoven JWM, Vincken KL, Bartels LW, Castelein RM: Analysis of pre-existent vertebral rotation in the normal spine. Spine 2006, 31(13): Kouwenhoven JW, Smit TH, Veen AJ van der, Kingma I, van Dieën JH, Castelein RM: Effects of dorsal versus ventral shear loads on the rotational stability of the thoracic spine: a biomechanical porcine and human cadaveric study. Spine 2007, 32(23): Burwell RG, Aujla RK, Cole AA, Kirby AS, Pratt RK, Webb JK, Moulton A: Relation of rib deformity to vertebral deformity in the transverse plane at the curve apex in preoperative adolescent idiopathic scoliosis (AIS): an ultrasound, radiological and surface study of pathomechanisms. In International Research Society of Spinal Deformities Symposium 2004 Edited by: Sawatzky BJ. University of British Columbia; 2004: Grivas TB, Vasiliadis ES, Mihas C, Triantafyllopoulos G, Kaspiris A: Trunk asymmetry in juveniles. Scoliosis 2008, 3(1): Grivas TB, Vasiliadis E, Koufopoulos G, Segos D, Triantafyllopoulos G, Mouzakis V: Study of trunk asymmetry in normal children and adolescents. Scoliosis 2006, 1(1): Whitecloud TS 3rd, Brinker MR, Barrack RL, Burke SW, Roberts JM. Vibratory response in congenital scoliosis.journal of Pediatric Orthopedics 1989;9: Brinker MR, Willis JK, Cook SD, Whitecloud TS 3rd, Bennett JT, Barrack RL, Ellman MG. Neurologic testing with somatosensory evoked potentials in idiopathic scoliosis. Spine 1992;17: Bruder GE. Dichotic listening: New developments andapplications in clinical research. Annals of the New York Academy of Sciences 1991;620: Goldberg CJ, Dowling FE, Fogarty EE, Moore DP. Adolescent idiopathic scoliosis and cerebral asymmetry: An examination of a nonspinal sensory system. Spine 1995;20: Keane AM. Motor control of the hands: The effect of familial sinistrality. International Journal of Neuroscience 2001; 110: Goldberg C, Dowling FE. Idiopathic scoliosis and asymmetry of form and function. Spine 1991;16: Triggs WJ, Calvanio R, Levine M, Heaton RK, Heilman KM.Predicting hand preference with performance on motor tasks. Cortex 2000;36: Burwell RG. Aetiology of idiopathic scoliosis: Current concepts. Pediatric Rehabilitation 2003;6: Kertesz A, Polk M, Black SE, Howell J. Anatomical asymmetries and functional laterality. Brain 1992;115: Siebner HR, Limmer C, Peinemann A, Drzezga A, Bloem BR, Schwaiger M, Conrad B. Long-term consequences of switching handedness: A positron emission tomography study on handwriting in converted left-handers. Journal of Neuroscience 2002;22: Tan U, Akgun A. Contributions of the right and left brains to manual asymmetry in hand skill in right-handed normal subjects. International Journal of Neuroscience 1992;65: Martin F, Niemitz C. Right-trunkers and left-trunkers : Side preferences of trunk movements in wild Asian elephants (Elephas maximus). Journal of Computational Psychology 2003;117: Goldberg C, Dowling FE. Handedness and scoliosis convexity: A reappraisal. Spine 1990;15: Taylor TKF. Curve configuration and handedness in adolescent idiopathic scoliosis. Proceedings of the Spine Society of Australia, Queenstown, New Zealand, Weiss HR. Imbalance of electromyographicactivity and physical rehabilitation of patients with idiopathic scoliosis. European Spine Journal 1993;1: Burwell RG, James NJ, Johnson F, Webb JK, Wilson YG. Standardised trunk asymmetry scores. A study of back contour in healthy schoolchildren. Journal of Bone & Joint Surgery 1983;65B: Briggs GG, Nebes RD. Patterns of hand preference in a student population. Cortex 1975;11: Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness: The Edinburgh inventory. Neuropsychologia 1971;9: Goldberg CJ, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE. The relation between minor asymmetry and early idiopathic scoliosis. Studies in

9 Aσυμμετρία κορμού σε υγιή άτομα - περιγραφικές και παθογενετικές πτυχές 261 Health Technology Information 2002;88: Agadir M, Sevastik B, Sevastik JA, Persson A, Isberg B. Induction of scoliosis in the growing rabbit by unilateral rib-growth stimulation. Spine 1988;13: Pal GP. Mechanism of production of scoliosis: A hypothesis, Spine 1991;16: Stokes IAF, Dansereau J, Moreland MS. Rib cage asymmetry in idiopathic scoliosis. In: Combined meeting of Scoliosis Research Society and European Spinal Deformities Society, Amsterdam, 1989;17 22 September. 53. Grivas TB, Burwell RG, Purdue M, Webb JK, Moulton A. The ribcage deformity in infantile idiopathic scoliosis-the funnel-shaped upper chest in relation to specific rotation as a prognostic factor. An evaluation of thoracic shape in progressive scoliosis and control children during growth. In: Alberti A, editor. Proceedings of VIth International Symposium on Surface Topography and Spinal Deformity September 1990, Lisbon. In: Alberty A, Drerup B, Hierholzer E, editors. Surface topography and spinal deformity VI. Stuttgart, Jena, New York: Gustav Fischer Verlag; pp Grivas TB, Burwell RG, Purdue M, Webb JK. A segmental analysis of thoracic shape in chest radiographs of children. Changes related to spinal level age sex side and significance for scoliosis. Journal of Anatomy 1991;178: Grivas TB, Burwell RG, Purdue M, Webb JK, Moulton A.Segmental patterns of rib-vertebra angles in chest radiographs of children. Changes related to rib level, age, sex, side and significance for scoliosis. Clinical Anatomy 1992;5: Sevastik JA, Agadir M, Sevastik B. Effects on the rib elongation on the spine. II Correction of scoliosis in the rabit. Spine 1990;15: Sevastik JA, Aaro S, Lindholm ST, Dalhborn M. Experimental scoliosis in growing rabbits by operations on the rib cage. Clinical Orthopaedics 1987; 136: Upadhyay SS, Burwell RG, Webb JK. Hump changes on forward flexion on the lumbar spine patients with idiopathic scoliosis: A study using ISIS and the scoliometer in two standard positions. Spine 1988;13: Grivas TB, Vasiliadis E, Chatziargiropoulos T, Polyzois VD, Gatos K. The effect of a modified Boston brace with antirotatory blades on the progression of curves in idiopathic scoliosis. Aetiologic implications. Pediatric Rehabilitation 2003;6: Badii M, Shin S, Torreggiani WC, Jankovic B, Gustafson P, Munk PL, Esdaile JM. Pelvic bone asymmetry in 323 study participants receiving abdominal CT scans. Spine 2003; 28: Papaioannou T, Stokes I, Kenwright J. Scoliosis associated with limb-length inequality. Journal of Bone & Joint Surgery 1982;64A: Walker AP, Dickson RA. School screening and pelvic tilt scoliosis. Lancet 1984;2: Vercauteren M, Van Beneden M, Verplaetse R, Croene P, Uyttendaele D, Verdonk R. Trunk asymmetries in a Belgian school population. Spine 1982;7: Hazebroek-Kampschreur AA, Hofman A, van Dijk AP, van Linge B. Prevalence of trunk abnormalities in elevenyear- old schoolchildren in Rotterdam, The Netherlands. Journal of Pediatric Orthopedics. 1992;12: Nissinen M, Heliovaara M, Ylikoski M, Poussa M. Trunk asymmetry and screening for scoliosis: A longitudinal cohort study of pubertal schoolchildren. Acta Paediatrica Scandinavica 1993;82: Nissinen M, Heliovaara M, Seitsamo J, Poussa M. Trunk asymmetry, posture, growth, and risk of scoliosis. A three-year follow-up of Finnish prepubertal school children. Spine 1993;18: Grivas TB, Nakos B, Kouvaras J, Kalamakis N, Polyzois D. Study of the natural history of the back trunk shape by the use of scoliometer, in children aged 5-12 years. In: Stokes IAF, editor. Research into spinal deformities 2. Amsterdam: IOS Press; p Nissinen M, Heliovaara M, Seitsamo J, Kononen M, Hurmerinta K, Poussa M. Development of trunk asymmetry in a cohort of children ages 11 to 22 years. Spine 2000;25: Amendt LE, Ause-Ellias KL, Eybers JL, Wadsworth CT, Nielsen DH, Weinstein SL. Validity and reliability testing of the scoliometer. Physical Therapy 1990;70: Murrell Murrell GA, Coonrad RW, Moorman III CT, Fitch RD. An assessment of the reliability of the scoliometer. Spine 1993;18: Stokes IA, Armstrong JG, Moreland MS. Spinal deformity and back surface asymmetry in idiopathic scoliosis. Journal of Orthopedic Research 1988;6: Samuelsson L, Noren L. Trunk rotation in scoliosis. The influence of curve type and direction in 150 children. Acta Orthopedica Scandinavica 1997;68: Scutt ND, Dangerfield PH, Dorgan JC. The relationship between surface and radiological deformity in adolescent idiopathic scoliosis: Effect of change in body position. European Spine Journal 1996;5: Griffet J, Leroux MA, Badeaux J, Coillard C, Zabjek KF, Rivard CH. Relationship between gibbosity and Cobb angle during treatment of idiopathic scoliosis with the SpineCor brace. European Spine Journal 2000;9: Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Kateros K, Koundis GL, Boscainos PJ, Koukou UI, Katonis P. Prediction of Cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis. Clinical Orthopedics & Related Research 2003;411: Korovessis PG, Stamatakis MV. Prediction of scoliotic Cobb angle with the use of the scoliometer. Spine 1996;21: Upadhyay SS, Burwell RG, Nicholson UJL, Webb JK. The integrated shape imaging system (ISIS) and the scoliometer for recording back shape in scoliosis. A reliability and comparative study revealing positional changes in back contour (hump dynamics). In: Stokes A, Pekelsky P, Moreland MS, editors. Surface topography and spinal deformity IV. Stuttgart, New York: Gustav Fischer; p Pruijs JEH, Keessen W, van der Meer R, van Wieringen JC, Hageman MAPE. Scoolsreening for scoliosis. Methodological considerations. Part 1. Spine 1992;17: Mubarek SJ, Wyatt MP, Leach J. Evaluation of the intra-examiner and inter-examiner reliability of the scoliometer in measuring trunk rotation. Proceedings of the Scoliosis Research Society, 19th annual meeting, Orlando, Florida, September p Stokes IA. Three-dimensional terminology of spinal deformity. A report presented to the Scoliosis Research Society by the Scoliosis Research Society Working Group on 3-D terminology of spinal deformity. Spine 1994;19: Soucacos PN, Zacharis K, Gelalis J, Soultanis K, Kalos N, Beris A, Xenakis T, Johnson EO. Assessment of curve progression in idiopathic scoliosis. European Spine Journal 1998;7: Soucacos NP, Soucacos KP, Zacharis KC, Beris AE, Xenakis TA. School-screening for scoliosis. A prospective epidemiological study in Northwestern and central Greece. Journal of Bone & Joint Surgery 1997;79: Karachalios T, Sofianos J, Roidis N, Sapkas G, Korres D, Nikolopoulos K. Ten year follow up evaluation of a schoolscreening program for scoliosis. Is the forward bending test an accurate diagnostic criterion for the screening of scoliosis? Spine 1999;24: Koukourakis I, Giaourakis G, Kouvidis G, Kivernitakis E, Blazos J, Koukourakis M. Screening school children for scoliosis on the island of Crete. Journal of Spinal Disorders 1997;10: Grivas TB, Koukos K, Koukou U, Maziotou CH, Polyzois BD. The incidence of idiopathic scoliosis in Greece. Analysis of domestic school screening programs. Studies in Health Technology Information 2002;91: Burwell RG, Dangerfield PH, James NJ. Anthropometric studies of normal and scoliotic children. Axial and appendicular skel-

10 262 Τιμητικός Τόμος etal asymmetry, sexual dimorphism and age related changes. In: Jacobs RR, editor. Pathogenesis of idiopathic scoliosis, Proceedings of an international conference. Chicago: Scoliosis Research Society; pp Burwell RG, Dangerfield PH, Vernon CL. Anthropometry and scoliosis. In: Roaf R, editor. Spinal deformities. 2nd ed. London: Pitman Medical; pp Cole AA, Burwell RG, Dangerfield PH, Grivas TB, Webb JK, Moulton A. Anthropometry. Spine: State of the Art Reviews 2000;14: Burwell RG, Kirby AS, Cole AA, Moulton A, Pratt RK, Webb JK. Torsion in lower limb bones of patients with adolescent idiopathic scoliosis treated surgically. In: Sevastic JA, Diab KM, editors. Research into spinal deformities 1. Amsterdam: IOS Press; pp Burwell RG, Cole AA, Cook TA, Grivas TB, Kiel AW, Moulton A, Thirwall AS, Upadhyay SS, Webb JK, Wemyss-Holden SA, et al. Pathogenesis of idiopathic scoliosis. The Nottingham concept. Acta Orthopedica Belgica 1992;58(suppl I): Wemyss-Holden SA, Butcher CA, Burwell RG, Webb JK, Moulton A. Segmental evaluation of rotational (torsional) deformity in scoliosis: clinicoanatomical observations and surgical significance. In: Proceedings of British Association of Clinical Anatomists. Clinical Anatomy 1990;4: Wemyss-Holden SA, Burwell RG, Cook TA, Binch C, Webb JK, Moulton A. A spiral composite muscle trunk rotator in man? Relevance to gait, idiopathic and sportsman s scoliosis and stroke. In: Proceedings of British Association of Clinical Anatomists. Clinical Anatomy 1990;4: Benninghoff A. Anatomie. 14th ed. Band 1. Munchen, Wien, Baltimore: Herausgegeben von J Stoubesand. Urban & Schwarzenberger; Burwell RG, Dangerfield PH. Pathogenesis and assessment of scoliosis. In: Findlay G, Owen R, editors. Surgery of the spine, Section 5, Spinal deformity: Chapter 19, Pathogenesis and assessment of scoliosis. Oxford: Blackwell Scientific Publications; pp Ingelmark BE, Lindstrom J. Asymmetries of the lower extremities and pelvis and their relations to lumbar scoliosis. Acta Morphologica Neerlando Scandinavica 1963;5: Rush WA, Steiner HA. A study of lower extremity length inequality. American Journal of Roentgenology 19 46; 56: Nichols PJR, Bailey NTJ. The accuracy of measuring leg-length differences. British Medical Journal 1955; 56: Fisk JW, Baigent ML. Clinical and radiological assessment of leg length. New Zealand Medical Journal 1975; 81: Grivas TB, Needoff M, Kastrisios M, Burwell RG, Prince HG, Wallace WA. Study of the stance phase of gait by the use of Musgrave plate in children aged 6 12 years. Acta Orthopedica Hellenica 1992;2: Marsk A. Studies on weight-distribution upon the lower extremities in individuals working in a standing position: Assessing the results of the measurements of load-pressure differences against the background of handedness and some clinical observations. Acta Orthopedica Scandinavica 1958; 27 (Suppl XXXI): Grivas TB, Mihas C, Arapaki A, Vasiliadis E. Correlation of foot length with height and weight in school age children J Forensic Leg Med Feb;15(2): Epub 2007 Sep Badii M, Shin S, Torreggiani WC, Jankovic B, Gustafson P, Munk PL, Esdaile JM. Pelvic bone asymmetry in 323 study participants receiving abdominal CT scans. Spine 2003;28: Grivas TB, Burwell RG, Mihas C, Vasiliadis ES, Triandaffylopoulos G, Kaspiris A: Relatively lower body mass index is associated with an excess of severe truncal asymmetry in healthy adolescents. Do body fat, leptin, hypothalamus and sympathetic nervous system influence truncal growth asymmetry? Scoliosis 2009, 4(1): Burwell RG, Aujla RK, Kirby AS, Dangerfield PH, Moulton A, Cole AA, Polak FJ, Pratt RK, Webb JK: Body mass index of girls in health influences menarche and skeletal maturation: a leptinsympathetic nervous system focus on the trunk with hypothalamic asymmetric dysfunction in the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis? Stud Health Technol Inform 2008, 140: Burwell RG, Aujla RK, Grevitt MP, Dangerfield PH, Moulton A, Randell TL, Anderson SI: Pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis in girls. A double neuro-osseous theory involving disharmony between two nervous systems, somatic and autonomic expressed in the spine and trunk: possible dependency on sympathetic nervous system and hormones with implications for medical therapy. Scoliosis 2009, 4:24 doi: / Burwell RG, Dangerfield PH, Moulton A, Anderson SI: Etiologic theories of idiopathic scoliosis: autonomic nervous system and the leptin-sympathetic nervous system concept for the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform 2008, 140: Hung VW, Qin L, Cheung CS, Lam TP, Ng BK, Tse YK, Go X, Lee KM, Cheng JC: Osteopenia: a new prognostic factor of curve progression in adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2005, 87-A: Stokes IA: Hueter-Volkmann effect. In Etiology of Adolescent Idiopathic Scoliosis: Current Trends and Relevance to New Treatment Approaches, State of the Art Reviews: Spine Volume 14. Issue 2 Edited by: Burwell RG, Dangerfield PH, Lowe TG, Margulies JY. Philadelphia, Hanley & Belfus Inc; 2000: Stokes IA: Analysis and simulation of progressive adolescent scoliosis by biomechanical growth modulation. Eur Spine J 2007, 16: Stokes IA, Burwell RG, Dangerfield PH: Biomechanical spinal growth modulation and progressive adolescent scoliosis a test of the vicious cycle pathogenetic hypothesis: Summary of an electronic focus group debate of the IBSE. Scoliosis 2006, 1: Crawford AH, Durrani AA, Jain V, Brooks D, Sharma V (2008). Comparison of Rib Hump Deformity correction in AIS with or without Costoplasty using DRCS. Poster Presentation Number: P255 75th Annual Meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeos. Poster Presentations Moscone Convention Center, San Francisco, CA. March 5-9, 2008.