Φλεγμονή και μικρολευκωματινουρία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Transcript

1 Ελληνική Νεφρολογία 2012; 25 (1): Πρωτότυπη εργασία Φλεγμονή και μικρολευκωματινουρία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Ι.Θ. Λαμπροπούλου 1 Α. Παπαγιάννη 1 Τ. Διδάγγελος 2 Μ. Στάγκου 1 Φ. Ηλιάδης 2 Γ. Ευστρατιάδης 1 1 Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη 2 Αʹ Προπαιδευτική Κλινική Α.Π.Θ., Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Περίληψη Σκοπός: Η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί κύρια μικροαγγειακή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν ότι στην παθογένεια της διαβητικής νεφροπάθειας παίζει σημαντικό ρόλο η χρόνια υποκλινική φλεγμονή μέσω της παραγωγής φλεγμονωδών κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της ενδεχόμενης συσχέτισης δεικτών φλεγμονής με τη λευκωματινουρία σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Ασθενείς-Μέθοδοι: Στη μελέτη εντάχθηκαν 80 ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 (32 άνδρες, διάμεση ηλικία 68 χρόνια). Σε όλους τους ασθενείς έγινε εκτίμηση της ύπαρξης διαβητικής νευροπάθειας, αμφιβληστροειδοπάθειας και καρδιαγγειακής νόσου, καταγραφή της χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής, μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και υπολογισμός του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (egfr). Έγιναν αιμοληψίες για συνήθεις αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις και προσδιορισμό της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) και του ινωδογόνου στον ορό. Επίσης λήφθηκαν δείγματα ούρων για καλλιέργεια και μέτρηση λευκωματίνης και κρεατινίνης ούρων για υπολογισμό του λόγου τους (ACR). O παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF-α) στα ούρα προσδιορίστηκε ποσοτικά με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA). Αποτελέσματα: Αρτηριακή υπέρταση είχε το 66,3% των ασθενών και ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου το 41,3%. Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια διαπιστώθηκε στο 41,9% και διαβητική νευροπάθεια στο 59% των ασθενών. Στατίνες λάμβανε το 76,3%, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αμεα) ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΤ) το 57,5%, ακετυλοσαλικιλικό οξύ το 26,3% και κλοπιδογρέλη το 31,3%. O βαθμός της λευκωματινουρίας (ACR) σχετίζονταν σημαντικά με την ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου, τη συστολική αρτηριακή πίεση, τη λήψη κλοπιδογρέλης, τη λήψη αμεα ή ΑΤ και τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη. Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ ACR και τιμών CRP και ινωδογόνου. Αντίθετα, ο ACR συσχετίζονταν σημαντικά με τα επίπεδα TNF-α στα ούρα. Τα τελευταία παρουσίαζαν επίσης συσχέτιση με την ύπαρξη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Νορμολευκωματινουρία είχαν 45 ασθενείς, μικρολευκωματινουρία οι 33 και μακρολευκωματινουρία 2. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμο-, οι ασθενείς με μικρολευκωματινουρία είχαν μεγαλύτερη

2 Ι.Θ. ΛαμπρoπoυΛoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ηλικία και διάρκεια διαβήτη, υψηλότερη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, σε μεγαλύτερο ποσοστό αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια και ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και ελάμβαναν σε μεγαλύτερο ποσοστό αμεα ή ΑΤ. Ακόμη, τα επίπεδα του TNF-α στα ούρα ήταν σημαντικά αυξημένα στους ασθενείς με μικρο- σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία. Συμπεράσματα: Στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, τα επίπεδα του TNF-α στα ούρα σχετίζονται με την ανάπτυξη και τη βαρύτητα της μικρολευκωματινουρίας. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για τη διευκρίνιση του ρόλου της κυτταροκίνης αυτής στην ανάπτυξη και εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Λέξεις κλειδιά: διαβητική νεφροπάθεια, κυτταροκίνες, λευκωματινουρία, παράγοντας νέκρωσης των όγκων, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, φλεγμονή. Εισαγωγή Η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί κύρια μικροαγγειακή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας 1-3. Η νόσος θεωρούνταν μέχρι πρόσφατα αποτέλεσμα αποκλειστικά της αλληλεπίδρασης μεταξύ μεταβολικών παραγόντων [αυξημένη δραστηριότητα της οδού των πολυολών 4-6, των εξοζαμινών 5,7, της διακυλογλυκερόλης 5,8 και των τελικών προϊόν των προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (advanced glucozylation end-products, AGEs) 3,5,9-14 λόγω της χρόνιας υπεργλυκαιμίας], αιμοδυναμικών παραγόντων (συστηματική και ενδοσπειραματική υπέρταση, αγγειοτενσίνη ΙΙ 3,15,16, ενδοθηλίνη-1 5 ) και του οξειδωτικού στρες 17,18, με συμβολή της επίδρασης του γενετικού υλικού και του περιβάλλοντος. Πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν ότι η χρόνια υποκλινική φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια και εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας 19. Σε βιοψίες νεφρών ασθενών με τη νόσο έχει βρεθεί διήθηση του διάμεσου ιστού από φλεγμονώδη κύτταρα. Επίσης, μελέτες έδειξαν ότι μεταβολικοί και αιμοδυναμικοί παράγοντες καθώς και το οξειδωτικό στρες προάγουν την ενεργοποίηση κινασών και παραγόντων μεταγραφής όπως ο πυρηνικός παράγοντας (nuclear factor, NF)-kB στα σπειραματικά (ενδοθηλιακά, μεσαγγειακά και ποδοκύτταρα) καθώς και στα σωληναριακά κύτταρα 20,21 με αποτέλεσμα την αυξημένη έκφραση και έκκριση φλεγμονωδών κυτταροκινών, χυμοκινών, αυξητικών παραγόντων και μορίων προσκόλλησης. Oι παραπάνω παράγοντες προάγουν την προσκόλληση και μετανάστευση των λευκοκυττάρων που σχετίζονται με περαιτέρω ενεργοποίησή τους και επίταση της παραγωγής φλεγμονωδών κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων που οδηγούν τελικά στην ανάπτυξη σκλήρυνσης και ίνωσης O παράγοντας νέκρωσης των όγκων (tumor necrosis factor, TNF-α) παράγεται από τα μονοπύρηνα-μακροφάγα καθώς και από τα εγγενή νεφρικά κύτταρα (μεσαγγειακά, ενδοθηλιακά και επιθηλιακά κύτταρα του σπειράματος, και σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα) 21,22 και διεγείρει την παραγωγή άλλων κυτταροκινών, αυξητικών παραγόντων, χυμοκινών, και πρωτεϊνών οξείας φάσης 20. O TNF-α είναι δυνατό να προάγει τη νεφρική βλάβη στη διαβητική νεφροπάθεια μέσω πολλών μηχανισμών. Προκαλεί αυξημένη παραγωγή ενδοθηλίνης-1 και επακόλουθα αγγειοσύσπαση, καθώς και ελάττωση της σπειραματικής ροής αίματος και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Δρα κυτταροτοξικά στα σπειραματικά κύτταρα και προάγει την κυτταρική απόπτωση. Διαταράσσει τις διακυτταρικές συνδέσεις του φραγμού διήθησης, και αυξάνει τη διαπερατότητά του με αποτέλεσμα την ανάπτυξη λευκωματινουρίας 21.Τέλος, αυξάνει την παραγωγή δραστικών μορφών οξυγόνου και έχει ως επακόλουθο την ανάπτυξη οξειδωτικού στρες μέσω ενεργοποίησης της οξειδάσης φωσφορικό νικοτιναμιδο αδενικο δινουκλεοτίδο (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, NADPH) στα μεσαγγειακά κύτταρα 20,21,24. Υπάρχουν ορισμένες μελέτες που διερεύνησαν τα επίπεδα του TNF-α στον ορό ή στα ούρα ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη αλλά ο ακριβής του ρόλος στην παθογένεια και στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας δεν είναι πλήρως διευκρινισμένος Για το σκοπό αυτό μελετήθηκε η ενδεχόμενη συσχέτιση δεικτών φλεγμονής με τη λευκωματινουρία σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Ασθενείς- Μέθοδοι Ασθενείς Στη μελέτη εντάχθηκαν ογδόντα ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που επισκέφθηκαν τα Εξωτερικά Διαβητολογικά Ιατρεία της Αʹ Προ - παιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. του Πανεπι στημιακού Νοσοκομείου Θεσ σαλονίκης ΑΧΕΠΑ και της Βʹ Παθολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Γ. Παπα - νικολάου». Η εκπόνηση της μελέτης εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επιτροπή των Νοσοκομείων και δόθηκε από τους ασθενείς έγγραφη συγκατάθεση. 54

3 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦΛεγμoνη και μικρoλευκωματινoυρια Σε ασθενεισ με Σακχαρωδη διαβητη τυπoy 2 Κριτήρια αποκλεισμού ήταν η ύπαρξη αυτοάνοσων, κακοήθων ή χρόνιων ηπατικών νοσημάτων και ενεργού λοίμωξης καθώς και η λήψη ανοσοκατασταλτικών, κορτικοστεροειδών, αντιβιοτικών και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων προκειμένου να αποφευχθεί η επίδραση των παραπάνω παραγόντων στην παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών. Σε όλους τους ασθενείς έγινε καταγραφή των δημογραφικών, ανθρωπομετρικών και κλινικών παραμέτρων καθώς και της χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής. Η ύπαρξη διαβητικής νευροπάθειας εκτιμήθηκε με το πρωτόκολλο MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) και διακρίθηκε ανάλογα με τη ληφθείσα τιμή στα ακόλουθα στάδια: Απουσία διαβητικής νευροπάθειας (0-2), ήπια (3-5), μέτρια (6-8) και σοβαρή (9-10) νευροπάθεια. Η παρουσία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ελέγχθηκε με βυθοσκόπηση που πραγματοποιήθηκε μέσα στο τελευταίο εξάμηνο από την ένταξη στη μελέτη και διακρίθηκε σε μη παραγωγική και παραγωγική. Ως καρδιαγγειακή νόσος ορίστηκε ύπαρξη ιστορικού στεφανιαίας νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή περιφερικής αγγειοπάθειας. O δείκτης μάζας σώματος υπολογίστηκε ως ο λόγος του βάρους σώματος σε χιλιόγραμμα προς το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα. O εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (egfr) υπολογίστηκε με βάση τον τύπο των Cockcroft-Gault, όπου egfr= [(140-ηλικία) * βάρος σώματος] / 72 * κρεατινίνη ορού και * 0,85 για τις γυναίκες και εκφράστηκε σε ml/min/1,73 m 2. Η συστολική (ΣΑΠ) και η διαστολική (ΔΑΠ) αρτηριακή πίεση μετρήθηκαν με υδραργυρικό μανόμετρο τρεις διαδοχικές φορές, με τους ασθενείς σε ύπτια θέση και το αριστερό άνω άκρο επίσης σε ύπτια θέση και μετά από πεντάλεπτη ανάπαυση των ασθενών σε ύπτια θέση. H ΣΑΠ και η ΔΑΠ υπολογίστηκαν ως οι μέσες τιμές της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης των δύο τελευταίων μετρήσεων. Η μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) υπολογίστηκε με τον τύπο: ΜΑΠ= ΔΑΠ + (ΣΑΠ ΔΑΠ) / 3. Ως αρτηριακή υπέρταση ορίστηκε η ΣΑΠ 140 mmhg ή/και η ΔΑΠ 90 mmhg ή η συστηματική λήψη αντϊυπερτασικής αγωγής. Κάπνισμα θεωρήθηκε η ενεργός χρήση καπνού ή η χρήση του μέχρι διάστημα έξι μηνών πριν από την ένταξη στη μελέτη. Εργαστηριακές μέθοδοι Μετά από δωδεκάωρη νηστεία πραγματοποιή - θηκε πρωινή αιμοληψία από περιφερική φλέβα για γενικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις που έγιναν με συνήθεις τεχνικές και με τη χρησιμοποίηση αυτόματου αναλυτή. Τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) προσδιορίστηκαν με νεφελομετρία και οι φυσιολογικές τιμές ήταν <0,8 mg/dl. Από όλους τους ασθενείς ελήφθησαν τα πρώτα πρωινά ούρα σε δύο αποστειρωμένα δοχεία. Από το δείγμα του πρώτου δοχείου έγινε γενική εξέταση ούρων και καλλιέργεια. Ποσότητα ούρων από το δεύτερο δοχείο τοποθετήθηκε σε φιαλίδιο χωρίς αντιπηκτικό και φυγοκεντρήθηκε αμέσως στις 1500 στροφές/min για 10 min. Ακολούθησε διαχωρισμός, λήψη του υπερκείμενου και αποθήκευση του στους 80 C μέχρι τον προσδιορισμό του TNF-α. Από τα δείγματα αυτά μετρήθηκε επίσης η λευκωματίνη και η κρεατινίνη των ούρων και υπολογίστηκε ο λόγος τους (albumin/creatinine ratio, ACR), διαιρώντας τη συγκέν τρωση λευκωματίνης στα ούρα (μg/ml) με τη συγκέν τρωση κρεατινίνης στα ούρα (mg/ml). Ως νορμολευκωματινουρία ορίστηκε τιμή ACR<30 μg/mg, ως μικρολευκωματινουρία ACR μg/mg και ως μακρο λευκω ματι - νουρία τιμή ACR>300 μg/mg. O ποσοτικός προσδιορισμός του TNF-α έγινε με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA) με τη χρησιμοποίηση εμπορικά διαθέσιμων αντιδραστηρίων (Quantikine high-sensitivity human TNF-a Rese - arch & Diagnostic Systems Europe Ltd, Abingdon, UK) και εκφράστηκε ως pg/mg κρεατινίνης ούρων προκειμένου να γίνει διόρθωση για διαφορές στη συμπύκνωση των ούρων. Η ευαισθησία της μεθόδου ήταν 0,5 pg/ml. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων έγινε με τη βοήθεια του λογισμικού SPSS 17,0, Statistical Package for Social Sciences για Windows. O έλεγχος της κανονικότητας των ποσοτικών μεταβλητών έγινε με τη δοκιμασία Kol - mogorov- Smirnov. Oι ποσοτικές μεταβλητές με κανονική και μη κανονική κατανομή εκφράστηκαν ως μέσος όρος ± τυπική απόκλιση (mean ± standard deviation) και ως διάμεση τιμή και εύρος τιμών (median and range) αντίστοιχα. Για τον υπολογισμό των διαφορών μεταξύ των μέσων όρων σε δύο ανεξάρτητα δείγματα χρησιμοποιήθηκε η δο- 55

4 Ι.Θ. ΛαμπρoπoυΛoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 κιμασία student t-test ή Mann-Whitney U test κατά περίπτωση. Η εκτίμηση της συσχέτισης μεταξύ δύο ποσοτικών κανονικών και μη κανονικών μεταβλητών έγινε με τους συντελεστές συσχέτισης Pearson και Spearman αντίστοιχα. Για τη σύγκριση δεδομένων δύο ποιοτικών μεταβλητών σε δύο ανεξάρτητες ομάδες χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Pearson x 2. Τιμή p<0,05 θεωρήθηκε ως όριο στατιστικής σημαντικότητας. Αποτελέσματα Τα δημογραφικά και ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά των ασθενών της μελέτης, το ατομικό ιστορικό και η φαρμακευτική αγωγή που ελάμβαναν φαίνονται στον πίνακα 1. Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 68 χρόνια και το 60% ήταν γυναίκες. Η διάμεση διάρκεια της νόσου ήταν 14 χρόνια και ο μέσος egfr 76,7 ml/min/1,73 m 2. Ενεργοί καπνιστές ήταν το 25% των ασθενών, αρτηριακή υπέρταση είχε το 66,3% και ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου το 41,3%. Oι 45 ασθενείς είχαν νορμολευκωματινουρία, οι 33 μικρολευκωματινουρία και οι 2 μακρολευκωματινουρία. Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια δια πι - στώθηκε σε 31 ασθενείς (41,9%) από τους οποίους οι 19 (25,7%) είχαν παραγωγική και οι 12 (16,2%) μη παραγωγική. Διαβητική νευροπάθεια είχαν οι 36 ασθενείς (59%). Από αυτούς, οι 25 (41%) είχαν ήπια, οι 11 (18%) μέτρια και κανένας σοβαρού βαθμού. Όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή, το 76,3% λάμβανε στατίνες, το 57,5% αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αμεα) ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΤ), το 26,3% ακετυλοσαλικιλικό οξύ και το 31,3% κλοπιδογρέλη. O διαβήτης ρυθμιζόταν μόνο με αντιδιαβητικά δισκία στο 68,8% των ασθενών, στο 26,3% με δισκία και ινσουλίνη και στο 5% αποκλειστικά με ινσουλίνη. Τα εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών της μελέτης φαίνονται στον πίνακα 2. Η μέση τιμή του ACR ήταν 55,89 μg/mg. Όσον αφορά τους δείκτες φλεγμονής, η διάμεση τιμή της CRP ήταν 0,52 mg/dl (0,13-1,9), η μέση τιμή του ινωδογόνου 3,28 ± 0,5 g/l και του TNF-α 7,12 ± 8,09 pg/mg κρεατινίνης. Πίνακας 1. Δημογραφικές και ανθρωπομετρικές παράμετροι, ατομικό ιστορικό και φαρμακευτική αγωγή 80 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Ηλικία (χρόνια) 68 (38-78) Φύλο (άνδρες/γυναίκες) 32/48 (40% / 60%) Διάρκεια διαβήτη (χρόνια) 14 (1-37) Δείκτης μάζας σώματος (kg/m 2 ) 26,1 (21,4-43,4) Μέση αρτηριακή πίεση (mmhg) 99,4 ± 8,6 Συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 135,5 ± 13,2 Διαστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 81,4 ± 9,6 Αρτηριακή Υπέρταση 53 (66,3%) Κάπνισμα 20 (25%) Αμφιβληστροειδοπάθεια 31 (41,9%) Καρδιαγγειακή νόσος 33 (41,3%) Διαβητική νευροπάθεια 36 (59%) Στατίνες 61 (76,3%) Ακετυλοσαλικιλικό οξύ 21 (26,3%) Κλοπιδογρέλη 25 (31,3%) αμεα/ ΑΤ 46 (57,5%) Αντιδιαβητικά δισκία 55 (68,8%) Ινσουλίνη 4 (5%) Δισκία και ινσουλίνη 21 (26,3%) Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση, διάμεση τιμή και εύρος τιμών ή αριθμός ασθενών (%) κατά περίπτωση. Πίνακας 2. Εργαστηριακά ευρήματα 80 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Αιματοκρίτης (%) 39,19 ± 2,67 Αιμοσφαιρίνη (g/dl) 12,77 ± 1 Αιμοπετάλια (/μl) ± Λευκά αιμοσφαίρια (/μl) 7318 ± 1467 Ινωδογόνο (g/l) 3,28 ± 0,5 Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (%) 6,8 ± 0,6 Γλυκόζη (mg/dl) 133 ± 30 Oυρία (mg/dl) 38 ± 11 Κρεατινίνη (mg/dl) 0,99 ± 0,2 Oυρικό οξύ (mg/dl) 4,7 ± 1 Κάλιο (meq/l) 4,9 ± 0,4 Νάτριο (meq/l) 140,4 ± 3 Ασβέστιο (mg/dl) 9,3 ± 0,6 Φώσφορος (mg/dl) 3,58 ± 0,48 Oλικά λευκώματα (g/dl) 7,6 ± 0,4 Λευκωματίνη (g/dl) 4,4 ± 0,3 Σφαιρίνες (g/dl) 3,2 ± 0,4 Oλική χοληστερόλη (mg/dl) 177 ± 39 LDL-χοληστερόλη (mg/dl) 108 ± 28 HDL-χοληστερόλη (mg/dl) 46 ± 9,31 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 130 ± 55 SGOT (IU/L) 25,75 ± 6,56 SGPT (IU/L) 28,1 ± 10,26 γ-gt (IU/L) 22,43 ± 13,16 Λευκωματίνη /κρεατινίνη ούρων (ACR) (μg/mg) 55,89 ± 70,96 C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (mg/dl) 0,52 (0,13-1,9) TNF-α ούρων (pg/mg κρεατινίνης) 7,12 ± 8,09 egfr (ml/min/1,73m 2 ) 76,7 ± 26,2 Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση ή ως διάμεση τιμή και εύρος τιμών κατά περίπτωση. 56

5 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦΛεγμoνη και μικρoλευκωματινoυρια Σε ασθενεισ με Σακχαρωδη διαβητη τυπoy 2 Συσχετίσεις ACR με κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους και φαρμακευτική αγωγή O βαθμός της λευκωματινουρίας (ACR) συσχετιζόταν σημαντικά με την ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου (p=0,026), τη ΣΑΠ (r= 0,24, p= 0,05), τη λήψη κλοπιδογρέλης (p= 0,012) και τη λήψη αμεα/ατ (p= 0,003). Επίσης, παρατηρήθηκαν ασθενείς θετικές συσχετίσεις του ACR με τη διάρκεια του διαβήτη (r= 0,18, p= 0,09), το δείκτη μάζας σώματος (r= 0,2, p= 0,07) και τη συχνότητα αρτηριακής υπέρτασης (p= 0,058) που όμως δεν έφθασαν τα όρια στατιστικής σημαντικότητας, ενώ η συσχέτιση του ACR με την ηλικία ήταν οριακή (r= 0,25, p= 0,05). Δεν παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση του ACR με την ύπαρξη αμφιβληστροειδοπάθειας και νευροπάθειας, τη μέση αρτηριακή πίεση, τη διαστολική αρτηριακή πίεση και τη λήψη στατινών ή ακετυλοσαλικιλικού οξέος. Παρατηρήθηκε θετική και στατιστικά σημαντική συσχέτιση του βαθμού της λευκωματινουρίας με τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (r= 0,39, p= 0,001), ενώ με τον egfr διαπιστώθηκε οριακή αρνητική συσχέτιση (r= 0,25, p= 0,05). Ακόμη, ο ACR παρουσίασε θετική στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τα επίπεδα του TNF-α στα ούρα (r= 0,48, p= 0,01) (Εικ. 1). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ του ACR και της CRP, του ινωδογόνου, της ολικής, της LDL- και της HDL-χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων. TNF-α ούρων (pg/mg) r= 0.48 p= Λευκωματίνη/κρετινίνη ούρων (μg/mg) Εικ. 1. Συσχέτιση TNF-α ούρων και ACR σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Συσχετίσεις TNF-α ούρων με κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους και φαρμακευτική αγωγή Τα επίπεδα του TNF-α στα ούρα, εκτός από το βαθμό της λευκωματινουρίας, συσχετίζονταν στατιστικά σημαντικά με την παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας (p= 0,029). Η συσχέτιση του TNF-α με τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη δεν έφθασε τα όρια στατιστικής σημαντικότητας (p=0,07). Επίσης, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές συσχετίσεις του TNF-α με το δείκτη μάζας σώματος, την ηλικία, τη διάρκεια του διαβήτη, την ύπαρξη νευροπάθειας και αρτηριακής υπέρτασης, το ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, τη λήψη στατινών, κλοπιδογρέλης, ακετυλοσαλικιλικού οξέος και αμεα/ατ. O TNFα δε συσχετίσθηκε σημαντικά με τη μέση αρτηριακή πίεση και τη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση. Τέλος, δεν παρατηρήθηκαν συσχετίσεις του TNF-α στα ούρα με τη CRP, το ινωδογόνο, τα τριγλυκερίδια, τον egfr, την ολική, την LDL- και την HDL-χοληστερόλη. Επίπεδα TNF-α ούρων στους ασθενείς με νορμο- και μικρολευκωματινουρία Από τους ασθενείς της μελέτης, όπως προαναφέρθηκε, οι 45 είχαν νορμολευκωματινουρία και οι 33 μικρολευκωματινουρία. Στον πίνακα 3 φαίνονται τα ανθρωπομετρικά, κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα καθώς και η φαρμακευτική αγωγή στις παραπάνω δύο ομάδες ασθενών. Σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμο-, οι ασθενείς με μικρολευκωματινουρία είχαν μεγαλύτερη ηλικία (p= 0,01) και μεγαλύτερη διάρκεια διαβήτη (p= 0,02). Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα της μικροσε σχέση με την ομάδα της νορμολευκωματινουρίας (p= 0,001). Ακόμη, σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμο-, οι ασθενείς με μικρολευκωματινουρία είχαν σε υψηλότερο ποσοστό αμφιβληστροειδοπάθεια (p= 0,02), νευροπάθεια (p= 0,04) και ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου (p= 0,02) και λάμβαναν σε μεγαλύτερο ποσοστό αμεα/ατ (p= 0,001). Η λήψη κλοπιδογρέλης ήταν επίσης συχνότερη στην ομάδα της μικρολευκωματινουρίας, αλλά η διαφορά δεν έφθασε στα όρια στατιστικής σημαντικότητας (p= 0,06). Η HDL-χοληστερόλη και ο egfr ήταν χαμηλότεροι στην ομάδα της μικρο- σε σύγκριση με την 57

6 Ι.Θ. ΛαμπρoπoυΛoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Πίνακας 3. Ανθρωπομετρικά και κλινικά χαρακτηριστικά, εργαστηριακά ευρήματα και φαρμακευτική αγωγή ασθενών με νορμολευκωματινουρία και μικρολευκωματινουρία Ασθενείς με Ασθενείς με Παράμετρος νορμολευκωματινουρία μικρολευκωματινουρία (ν = 45) (ν = 33) Ηλικία (χρόνια) 64 (37-78) 70 (51-78)* Φύλο (άνδρες/ γυναίκες) 17/28 (37,8% / 62,2%) 15/18 (45,5% / 54,5%) Διάρκεια ΣΔ (χρόνια) 12 (1-38) 18 (2-35)** Δείκτης μάζας σώματος (kg/m 2 ) 27 ± 5,1 28,5 ± 4,5 Μέση αρτηριακή πίεση (mmhg) 98,33 ± 8,6 101 ± 8,57 Συστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 133,4 ± 13,1 137,9 ± 13,1 Διαστολική αρτηριακή πίεση (mmhg) 80,8 ± 9,9 82,6 ± 9,2 Αρτηριακή Υπέρταση 23 (51,1%) 29 (87,9%) Καρδιαγγειακή νόσος 13 (28,8%) 19 (57,6%)** Αμφιβληστροειδοπάθεια 12 (30%) 19 (59,3%)** Διαβητική νευροπάθεια 19 (50%) 17 (80,1%)*** Στατίνες 32 (71,1%) 28 (84,8%) Ακετυλοσαλικιλικό οξύ 12 (26,7%) 9 (27,3%) Κλοπιδογρέλη 9 (20%) 14 (42.4%) αμεα / ΑΤ 18 (40%) 27 (81,8%) Ινωδογόνο (g/l) 3,3 ± 0,45 3,26 ± 0,67 Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (%) 6,7 ± 0,7 7,06 ± 0,5 Oλική χοληστερόλη (mg/dl) 177,2 ± 38,1 171,7 ± 33,4 LDL-χοληστερόλη (mg/dl) 108,5 ± 26,6 104,5 ± 25,9 HDL-χοληστερόλη (mg/dl) 46,96 ± 9,1 43,18 ± 9,28 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 125,8 ± 56,9 129,9 ± 46,5 C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (mg/dl) 0,53 (0,22-1,9) 0,53 (0,13-0,79) TNF-α ούρων (pg/mg κρεατινίνης) 3,8 ± 3,3 11,4 ± 10,3 egfr (ml/min/1,73m 2 ) 81,27 ± 28,4 71 ± 22,69 Τα αποτελέσματα εκφράζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση, διάμεση τιμή και εύρος τιμών ή αριθμός ασθενών (%) κατά περίπτωση. *p= 0,01, **p= 0,02, ***p= 0,04, p= 0,001 έναντι των ασθενών με νορμολευκωματινουρία ομάδα της νορμολευκωματινουρίας, οι διαφορές όμως δεν έφθασαν και πάλι τα όρια στατιστικής σημαντικότητας (p= 0,08 και p= 0,09 αντίστοιχα). Αντίθετα, σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμο-, οι ασθενείς με μικρολευκωματινουρία είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα επίπεδα TNF-α (p= 0,001) (Εικ. 2). Τέλος, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων στο δείκτη μάζας σώματος, στη συχνότητα αρτηριακής υπέρτασης, στη μέση συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, στη λήψη στατινών και ακετυλοσαλικιλικού οξέος, στα επίπεδα του ινωδογόνου, της C- αντιδρώσας πρωτεΐνης, των τριγλυκεριδίων, της ολικής και της LDL-χοληστερόλης. TNF-α ούρων (pg/mg) ACR<30 *p=0.001 ACR= Εικ. 2. Επίπεδα TNF-α ούρων σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και νορμο- ή μικρολευκωματινουρία. 58

7 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦΛεγμoνη και μικρoλευκωματινoυρια Σε ασθενεισ με Σακχαρωδη διαβητη τυπoy 2 Συζήτηση Στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκε η ενδεχόμενη συσχέτιση δεικτών φλεγμονής με τη διαβητική νεφροπάθεια σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 δεδομένου ότι πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν το σημαντικό ρόλο της φλεγμονής στην παθογένεια και στην εξέλιξη της νόσου. Στους ασθενείς της μελέτης παρατηρήθηκε οριακή συσχέτιση της λευκωματινουρίας με την ηλικία και ασθενής θετική συσχέτιση με τη διάρκεια του διαβήτη. Oι παράμετροι αυτοί, επιπλέον, ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα της μικρολευκωματινουρίας σε σύγκριση με την ομάδα της νορμολευκωματινουρίας. Τα παραπάνω αποτελέσματα ήταν αναμενόμενα δεδομένου ότι η ηλικία και η διάρκεια νόσησης από διαβήτη για χρονικό διάστημα άνω των 10 ετών αποτελούν γνωστούς από τη βιβλιογραφία παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης διαβητικής νεφροπάθειας 2,3. Ακόμη, βρέθηκε οριακή αρνητική συσχέτιση της λευκωματινουρίας με τον egfr που αντανακλά τη γνωστή αύξηση της λευκωματινουρίας με τη μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης 3. Η συχνότητα της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ήταν σημαντικά αυξημένη στην ομάδα της μικρολευκωματινουρίας συγκριτικά με την ομάδα της νορμολευκωματινουρίας. Το εύρημα αυτό βρίσκεται σε συμφωνία με τον ορισμό και τη φυσική ιστορία της διαβητικής νεφροπάθειας κατά την οποία η ανάπτυξη αμφιβληστροειδοπάθειας συνήθως προηγείται ή εμφανίζεται ταυτόχρονα με την εγκατάσταση της λευκωματινουρίας 2. Στην παρούσα μελέτη ο βαθμός της λευκωματινουρίας συσχετίστηκε σημαντικά με τη συστολική αρτηριακή πίεση. Είναι γνωστό ότι η αρτηριακή υπέρταση και ο ΣΔ συνυπάρχουν σε μεγάλο ποσοστό και ότι η συστολική αρτηριακή πίεση αποτελεί κύριο αιμοδυναμικό μηχανισμό ανάπτυξης λευκωματινουρίας στη διαβητική νεφροπάθεια 3. Η λευκωματινουρία, επίσης, συσχετίστηκε σημαντικά με τη ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου και τη λήψη κλοπιδογρέλης. Επίσης, σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία, οι ασθενείς με μικρολευκωματινουρία είχαν σε υψηλότερο ποσοστό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Μια πιθανή εξήγηση είναι ότι η λευκωματινουρία αποτελεί δείκτη γενικευμένης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και επακόλουθα αντανακλά την παρουσία και άλλων αγγειακών επιπλοκών του διαβήτη μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται και οι καρδιαγγειακές. Ακόμη, η χορήγηση κλοπιδογρέλης αποτελεί συνήθη θεραπευτική πρακτική αντιμετώπισης της καρδιαγγειακής νόσου. Παρατηρήθηκε θετική, στατιστικά σημαντική, συσχέτιση μεταξύ της λευκωματινουρίας και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης καθώς και αυξημένη τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στους ασθενείς με μικρολευκωματινουρία συγκριτικά με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία. Είναι τεκμηριωμένο ότι ο πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση διαβητικής νεφροπάθειας 3. Tο εύρημα αυτό είναι συμβατό με τα αποτελέσματα της μελέτης UKPDS (United Kingdom Prospective Study) στην οποία η ελάττωση της τιμής της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά 0,9% συσχετίστηκε με ελάττωση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης λευκωματινουρίας κατά 30% 29. Η λευκωματινουρία συσχετίστηκε με τη λήψη αμεα/ατ και επιπλέον διαπιστώθηκε συχνότερη λήψη των φαρμάκων αυτών στους ασθενείς με μικρολευκωματινουρία σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία. Τα παραπάνω ευρήματα αντανακλούν ενδεχόμενα την πρακτική χορήγησης της φαρμακευτικής αυτής αγωγής σε όλους τους ασθενείς με λευκωματινουρία, δεδομένης της ευεργετικής επίδρασής τους στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας 2. Η πιθανή όμως επίδραση της παραπάνω θεραπευτικής παρέμβασης στα επίπεδα της λευκωματινουρίας των ασθενών δεν δύναται να αξιολογηθεί στην παρούσα μελέτη. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν το σημαντικό ρόλο της φλεγμονής στην παθογένεια και στην εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Η φλεγμονή είναι δυνατό να προάγει τη νεφρική βλάβη μέσω ποικίλων μηχανισμών, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται η μετανάστευση των μονοκυττάρων, η ενεργοποίηση του συμπληρώματος, η ρύθμιση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και η κάθαρση κυτταρικών υπολειμμάτων από τις περιοχές φλεγμονής 19. Στους ασθενείς της μελέτης δε διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση της λευκωματινουρίας με τους κλασικούς δείκτες φλεγμονής, CRP και ινωδογόνο. Επίσης, η CRP και το ινωδογόνο δε διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στην ομάδα με νορμολευκωματινουρία και στην ομάδα με μικρολευκωματινουρία. Μέχρι σήμερα, η ενδεχόμενη συσχέτιση της λευκωματινουρίας με δείκτες φλεγμονής διερευνήθηκε σε μικρό αριθμό μελετών και τα αποτελέσματα ήταν αντικρουόμενα. Έτσι, οι Choudhary 59

8 Ι.Θ. ΛαμπρoπoυΛoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 και συν. σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 βρήκαν ότι η CRP συσχετιζόταν θετικά με τη λευκωματινουρία και ήταν αυξημένη στους ασθενείς με μακρο- σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμο- ή μικρολευκωματινουρία ενώ δε διέφεραν μεταξύ ασθενών με νορμο- και μικρολευκωματινουρία 30. Το εύρημα αυτό είναι σε συμφωνία με τα δικά μας αποτελέσματα, δεδομένου ότι στη μελέτη μας περιλήφθηκαν μόνον δύο ασθενείς με μακρολευκωματινουρία, και επακόλουθα η ενδεχόμενη συσχέτιση δεικτών φλεγμονής και μακρολευκωματινουρίας δεν διερευνήθηκε. Στις μελέτες των Kajitani και συν. και Niewczas και συν. 31,32 η CRP συσχετιζόταν επίσης με το βαθμό της λευκωματινουρίας. Επιπλέον, στη δεύτερη μελέτη, σε αντίθεση με τα ευρήματα των Choudhary και συν. 30 και της παρούσας μελέτης οι τιμές CRP ήταν αυξημένες στους ασθενείς με μικρο- σε σχέση με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία. Oι Klein και συν. ανέφεραν μεγαλύτερα επίπεδα ινωδογόνου στους ασθενείς με μακρο- σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία, διαφορά που δεν διαπιστώθηκε και μεταξύ των ασθενών με νορμο- και μικρολευκωματινουρία 33. Oι Vestra και συν. παρατήρησαν επίσης θετική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων του ινωδογόνου στον ορό και της λευκωματινουρίας σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και νορμο-, μικρο- και μακρολευκωματινουρία. Επιπλέον, το ινωδογόνο ήταν αυξημένο στους ασθενείς με μακρο- συγκριτικά με τους ασθενείς με νορμο- ή μικρολευκωματινουρία 34. Τα παραπάνω αποτελέσματα είναι και πάλι σε συμφωνία με τη μελέτη μας. Oι Mastej και συν. μελέτησαν τη CRP και το ινωδογόνο σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 και μικροαγγειοπάθεια (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και νεφροπάθεια με μικρο- και μακρολευκωματινουρία). Δεν διαπίστωσαν συσχετίσεις της CRP και του ινωδογόνου με τη μικροαγγειοπάθεια. Oι δείκτες φλεγμονής ήταν αυξημένοι στους ασθενείς με μικροαγγειοπάθεια σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου ενώ δεν παρουσίαζαν διαφορά ανάμεσα στις ομάδες με και χωρίς μικροαγγειοπάθεια 35. Γενικά, τα δεδομένα από τις μέχρι σήμερα μελέτες υποδηλώνουν ότι οι κλασικοί δείκτες φλεγμονής, CRP και ινωδογόνο, αυξάνονται κυρίως στους ασθενείς με έκδηλη διαβητική νεφροπάθεια και μακρολευκωματινουρία η οποία ενδεχόμενα συσχετίζεται με συστηματική ενεργοποίηση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Η κυτταροκίνη TNF-α παράγεται από τα μονοπύρηνα-μακροφάγα καθώς και από τα εγγενή νεφρικά κύτταρα (σπειραματικά ενδοθηλιακά, μεσαγγειακά και επιθηλιακά κύτταρα και σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα) 20. O TNF-α διεγείρει την παραγωγή άλλων κυτταροκινών, αυξητικών παραγόντων και χυμοκινών, όπως η ιντερλευκίνη (interleukin, IL)-8 που προάγει τη χημειοταξία των ουδετερόφιλων και οι πρωτεΐνες, χημειοτακτική πρωτεΐνη των μονοκυττάρων (monocyte chemoattractant protein, MCP)-1 και παράγοντας που διεγείρει την αποικία των μακροφάγων (macrophagecolony stimulating factor, M-CSF) που προάγουν τη χημειοταξία των μονοκυττάρων. Ακόμη, προάγει την προσκόλληση μονοκυττάρων, λεμφοκυττάρων και πολυμορφοπυρήνων στην επιφάνεια του ενδοθηλίου και τη μετέπειτα μετανάστευσή τους, μέσω αύξησης της έκφρασης μορίων προσκόλλησης στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και των λευκοκυττάρων 20,21,25. O TNF-α δυνατόν να προάγει τη νεφρική βλάβη στη διαβητική νεφροπάθεια μέσω πολλών μηχανισμών. Προκαλεί αυξημένη παραγωγή ενδοθηλίνης-1 και επομένως αγγειοσύσπαση, καθώς και ελάττωση της σπειραματικής ροής αίματος και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Δρα κυτταροτοξικά στα σπειραματικά κύτταρα και προάγει την κυτταρική απόπτωση. Διαταράσσει τις διακυτταρικές συνδέσεις του φραγμού διήθησης, αυξάνει τη διαπερατότητά του και επακόλουθα προάγει τη λευκωματινουρία. Τέλος, αυξάνει την παραγωγή δραστικών μορφών οξυγόνου και επομένως την ανάπτυξη οξειδωτικού στρες μέσω ενεργοποίησης του ενζύμου NADPH οξειδάση στα μεσαγγειακά κύτταρα 20. Η λευκωματινουρία στους ασθενείς της μελέτης μας συσχετίστηκε σημαντικά με τα επίπεδα του TNF-α στα ούρα. Ακόμη, τα επίπεδα του παράγοντα αυτού ήταν υψηλότερα στους ασθενείς με μικρο- σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία, γεγονός που υποδηλώνει το σημαντικό ρόλο του στην παθογένεια και εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Τα παραπάνω ευρήματα συμφωνούν με τη διεθνή βιβλιογραφία. Η μελέτη των Kalantarinia και συν. 36 σε πειραματικό πρότυπο διαβήτη έδειξε ότι η έκφραση TNF-α στο διάμεσο ιστό και η απέκκρισή του στα ούρα αυξάνουν ενωρίς μετά την έναρξη του διαβήτη και ότι η αύξηση αυτή προηγείται της εμφάνισης της λευκωματινουρίας. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της συμμετοχής του TNF-α στην παθογένεια της διαβητικής νεφροπάθειας. Επιπλέον, μετά την εμφάνιση λευκωματινουρίας τα επίπεδα του TNF-α των ούρων βρέθηκε να αυξάνουν σημαντικά, υποδηλώνοντας ότι η λευκωματινουρία πιθανόν διεγείρει τη 60

9 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦΛεγμoνη και μικρoλευκωματινoυρια Σε ασθενεισ με Σακχαρωδη διαβητη τυπoy 2 νεφρική παραγωγή TNF-α. Τέλος, η μελέτη αυτή έδειξε θετική συσχέτιση του TNF-α στα ούρα με το βαθμό της λευκωματινουρίας 36. Oι Liu και συν. 37 πρόσφατα προσδιόρισαν τον TNF-α στα ούρα ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και διαπίστωσαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα επίπεδα της κυτταροκίνης στους ασθενείς με μικρο- συγκριτικά με τους ασθενείς με νορμολευκωματινουρία, αποτέλεσμα το οποίο επίσης είναι σε συμφωνία με τη μελέτη μας. Oι Navarro και συν. μελέτησαν τα επίπεδα του TNF-α στα ούρα ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και νορμο-, μικρο- ή μακρολευκωματινουρία έναντι υγιών μαρτύρων 24. Διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση του TNF-α στα ούρα ασθενών με μακρολευκωματινουρία σε σύγκριση με τους ασθενείς με νορμο- ή μικρολευκωματινουρία. Μεταξύ της ομάδας με μικρο- και νορμολευκωματινουρία ο TNF-α στα ούρα ήταν αυξημένος στην πρώτη ομάδα, εύρημα που συμφωνεί με τα δικά μας. Oι Navarro και συν., σε άλλη μελέτη τους, σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 έδειξαν αυξημένα επίπεδα TNF-α στα ούρα στους ασθενείς με μικρο- και μακρολευκωματινουρία έναντι των ασθενών με νορμολευκωματινουρία. Επίσης, διαπίστωσαν συσχέτιση των επιπέδων του TNF-α στα ούρα με το βαθμό της λευκωματινουρίας 27. Είναι ενδιαφέρον ότι στην παραπάνω μελέτη δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ επιπέδων TNF-α στα ούρα και στον ορό. Το παραπάνω εύρημα συνηγορεί υπέρ της ενδονεφρικής παραγωγής της κυτταροκίνης και επομένως της τοπικής και μη συστηματικής ενεργοποίησης της φλεγμονής 27. Στην παρούσα μελέτη δεν έγιναν δυστυχώς μετρήσεις του TNF-α στον ορό αλλά η παραπάνω υπόθεση υποστηρίζεται από την έλλειψη συσχέτισης στους ασθενείς μας της CRP και του ινωδογόνου με τη λευκωματινουρία. Τέλος, δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ επιπέδων TNF-α στα ούρα και άλλων μικροαγγειακών ή μακροαγγειακών επιπλοκών του διαβήτη όπως διαβητικής νευροπάθειας και καρδιαγγειακής νόσου υποδηλώνοντας το σημαντικό ρόλο της κυτταροκίνης αυτής στην παθογένεια της νεφρικής νόσου. Συμπερασματικά, στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, η απέκκριση TNF-α στα ούρα συσχετίζεται με την ανάπτυξη και τη βαρύτητα της μικρολευκωματινουρίας υποδηλώνοντας τη συμμετοχή του στην παθογένεια και εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για τη διευκρίνιση του ακριβή ρόλου της κυτταροκίνης αυτής στη διαβητική νεφροπάθεια. Summary Inflammation and microalbuminuria in patients with diabetes mellitus type 2. I. Lambropoulou 1, A. Papagianni 1, T. Didangelos 2, M. Stangou 1, F. Iliadis 2, G. Efstratiadis 1. 1 Department of Nephrology, Aristotle Univer sity, General Hospital «Hippokration», Thes saloniki, Greece, 2 1 rst Department of Internal Medicine, Aristotle University, AHEPA University Hospital, Thessaloniki, Greece. Hellenic Nephro logy 2013; 25 (1): Aim: Diabetic nephropathy is a major microvascular complication of diabetes mellitus (DM) and an important cause of morbidity and mortality. Recent evidence suggests that chronic subclinical inflammation and production of inflammatory cytokines and growth factors play a key role in the pathogenesis of diabetic nephropathy. The aim of the present study was to investigate the probable associations between inflammatory markers and albouminuria in patients with DM type 2. Patients-Methods: Eighty patients with DM type 2 (32 male, median age 68 years) were enrolled in the study. The presence of diabetic neuropathy, retinopathy and cardiovascular disease as well as the administered drugs were recorded. Blood pressure was measured and estimated glomerular filtration rate (egfr) was calculated. Blood samples were taken for routine haematological and biochemichal laboratory tests as well as for serum measurements of C-reactive protein (CRP) and fibrinogen. Urine samples were also taken for urinary culture and measurement of albumin and creatinine concentrations to calculate their ratio (ACR). Urinary levels of TNF-α were determined by immunosorbent assay (ELISA) using commercially available standard kits (Research & Diagnostic Systems, Europe Ltd, Abington UK). Results: Arterial hypertension had 66.3% of the patients and history of cardiovascular disease 41.3%. Diabetic retinopathy had 41.9% of the patients and diabetic neuropathy 59%. Treatment with statins were receiving 76.3% of the patients while 57.5% of them were taking angiotensin convering enzyme inhibitors (ACEs) or angiotensin receptor blockers (ARBs). Treatment with acetylsalicylic acid were receiving 26.3% of the patients and 31.3% of them were taking clopidogrel. The degree of albuminuria (ACR) was significantly correlated with the presence of cardiovascular disease, systolic blood pressure, administration of clopidrogrel, ACEs/ARBs and glycosylated haemoglobin values. ACR was not correlated with serum CRP or fibrinogen levels but had a strong correlation with urinary TNF-α levels. The latter were also associated with the presence of diabetic retinopathy. Forty- 61

10 Ι.Θ. ΛαμπρoπoυΛoυ και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 five patients had normoalbuminuria, 33 microalbuminuria and 2 macroalbuminuria. Compared to patients with normoalbuminuria, patients with microalbuminuria were older and had longer diabetes duration and higher glycosylated haemoglobin levels. In addition, a greater percentage of patients in the latter group had diabetic retinopathy, neuropathy and cardiovascular disease and were receiving treatment with ACEs/ ARBs. Finally, urinary levels of TNF-α were significantly higher in patients with microalbuminuria compared to patients with normoalbuminuria. Conclusions: In patients with diabetes mellitus type 2, urinary TNF-α levels are associated with the presence and severity of microalbuminuria. Further studies are needed to determine the role of this cytokine in the development and progression of diabetic nephropathy. Key words: albuminuria, cytokines, diabetes mellitus type 2, diabetic nephropathy, inflammation, tumor necrosis factor-α. Βιβλιογραφία 1. Malitch ME, defronzo RA, Franz MJ, et al. American Diabetes Association. Nephropathy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007; 49 (2 Suppl 2): S12-S Parving H-H, Mauer M, Ritz E. Diabetic nephropathy. In: Brenner BM, ed. The Kidney (7th edition). Philadelphia: Saunders, 2004: Heilig CW, Conception LA, Riser BL, et al. Overexpression of glucose transporters in rat mesangial cells cultured in a normal glucose milieu mimics the diabetic phenotype. J Clin Invest 1995; 96: Cooper ME. Interaction of metabolic and haemodynamic factors in mediating experimental diabetic nephropathy. Diabetologia 2001; 44: Ishii H, Tada H, Isagai S. An aldose reductase inhibitor prevents glucose-induced increase in transforming growth factor-beta and protein kinase C activity in cultured mesangial cells. Diabetologia 1998; 41: Schleicher ED, Weiqert C. Role of the hexosamine biosynthetic pathway in diabetic nephropathy. Kidney Int 2000; 77: Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 2001; 13: Goh SY, Cooper ME. The role of advanced glycation end products in progression and complications of diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Makita Z, Radoff S, Rayfield EJ, et al. Advanced glycosylation end products in patients with diabetic nephropathy. N Eng J Med 1991; 325: Singh AK, Dunea G, Arruda JA. Effect of glycated proteins on the matrix of glomerular epithelial cells. J Am Soc Nephrol 1998; 9: Crowley ST, Brownlee M, Edelstein D. Effects of nonenzymatic glycosylation of mesangial matrix on proliferation of mesangial cells. Diabetes 1991; 40: Yamagishi S, Matsui T. Advanced glycation end products, oxidative stress and diabetic nephropathy. Oxid Med Cell Longev 2010; 3: Wautier JL, Guillausseau PJ. Advanced glycation end products, their receptors and diabetic angiopathy. Diab Metab 2001; 27: Zatz R, Dunn BR, Meyer TW, et al. Prevention of diabetic glomerulopathy by pharmacological amelioration of glomerular capillary hypertension. J Clin Invest 1986; 77: Makino H, Haneda M, Babazono T, et al. Prevention of transition from incipient to overt nephropathy with telmisartan in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: Singh DK, Winocour P, Farrington K. Oxidative stress in early diabetic nephropathy: fueling the five. Nat Rev Endocrinol, 2011; 7: Forbes JM, Coughlan MT, Cooper ME. Oxidative stress as a major culprit in kidney disease in diabetes. Diabetes 2008; 57: Wada J, Makino H. Inflammation and the pathogenesis of diabetic nephropathy. Clin Sci (Lond) 2013; 124: Navarro JF, Mora CF, Muros M, et al. Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol 2011; 7: Rivero A, Mora C, Muros M, et al. Pathogenic perspectives for the role of inflammation in diabetic nephropathy. Clin Sci (Lond) 2009; 116: Navarro JF, Mora CF. The role of inflammatory cytokines in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2008; 19: Nakamura T, Fukui M, Ebihara T, et al. mrna expression of growth factors in glomeruli from diabetic rats. Diabetes 1993; 42: Navarro JF, Mora CF. Influence of renal involvement on peripheral blood mononuclear cell expression behaviour of tumour necrosis factor-a and interleukin-6 in type 2 diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: Navarro JF, Jarque A, Muros M. Tumor necrosis factor-a as a therapeutic target for diabetic nephropathy. Cytokine Growth Factor Rev 2009; 20: Navarro JF, MilenA FJ, Mora C, et al. Tumor necrosis factor-a gene expression in diabetic nephropathy: relationship with urinary albumin excretion and effect of angiotensin-converting enzyme inhibition. Kidney Int 2005; 99: Navarro JF, Mora C, Maca M, et al. Inflammatory parameters are independently associated with urinary albumin in type 2 diabetes mellitus. Am J Kidney Dis 2003; 42: Lin J, Hu F, Mantzoros C, et al. Lipid and inflammatory biomarkers and kidney function decline in type 2 diabetes. Diabetologia 2010; 53:

11 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦΛεγμoνη και μικρoλευκωματινoυρια Σε ασθενεισ με Σακχαρωδη διαβητη τυπoy No authors listed. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients wits type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: Choudhary N, Ahlawat RS. Interleukin-6 and C-reactive protein in pathogenesis of diabetic nephropathy. Iran J Kidney Dis 2008; 2: Kajitani N, Shikata K, Nakamura A, et al. Microinflammation is a common risk factor for progression of nephropathy and atherosclerosis in Japanese patients with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 88: Niewczas MA, Ficociello LH, Johnson AC, et al. Serum concentrations of markers of TNF-a and Fas-mediated pathways and renal function in nonproteinuric patients with Type 1 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: Klein RL, Hunter SJ, Jenkins AJ, et al. Fibrinogen is a marker for nephropathy and peripheral vascular disease in Type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: Vestra MD, Mussap M, Gallina P, et al. Acute- Phase Mar - kers of Inflammation and Glomerular Structure in Patients with Type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Mastej K, Adamiec R. Neutrophil surface expression of CD11b and CD62L in diabetic nephropathy. Acta Diabetol 2008; 45: Kalantarinia K, Awad AS, Siragy HM. Urinary and renal interstitial concentrations of TNF-a increase prior to the rise in albuminuria in diabetic rats. Kidney Int 2003; 64: Liu J, Zhaa Z, Willcox MD, et al. Multiplex bead analysis of urinary cytokines of type 2 diabetic patients with normo and microalbuminuria. J Immunoassay Immunochem 2010; 31: *Παρελήφθη στις 2/8/2012 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 20/11/2012 * Received for publication 2/8/2012 Accepted in revised form 20/11/2012 Αλληλογραφία Α. Παπαγιάννη Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γενικό Νοσοκομείο «Ιπποκράτειο» Παπαναστασίου Θεσσαλονίκη Τηλ.: Fax.: Κιν.: aikpapag@otenet.gr 63