Από το Σακχαρώδη Διαβήτη στη Διαβητική Νεφρική Νόσο. Κώστας Χ. Παλέτας

Transcript

1 Από το Σακχαρώδη Διαβήτη στη Διαβητική Νεφρική Νόσο Κώστας Χ. Παλέτας Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ Διευθυντής Γ Παθολογικής Κλινικής ΑΠΘ Νοσοκοµείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης

2 Δεν έχω οποιαδήποτε οικονοµική σχέση µε κανέναν από τους χορηγούς του Συνεδρίου

3 Διαβήτης Ένας αυξανόµενος κίνδυνος 230 εκατοµµύρια διαβητικοί σήµερα παγκόσµια. Ο αριθµός θα ξεπεράσει τα 350 εκατοµµύρια το 2025 Το 2003 οι χώρες µε το µεγαλύτερο αριθµό διαβητικών ήταν - Ινδία 35.5 εκατ. - Κίνα 23.8 εκατ. - ΗΠΑ 16 εκατ - Ρωσία 9.7 εκατ. - Ιαπωνία 6.7 εκατ. International Diabetes Federation

4 Διαβήτης Ένας αυξανόµενος κίνδυνος To 2025 ο αριθµός των διαβητικών αναµένεται να αυξηθεί: - 20% στην Ευρώπη - 50% στη Βόρεια Αµερική - 75% στο Δυτικό Ειρηνικό - 85% στη Νότια και Κεντρική Αµερική Στις αναπτυσσόµενες χώρες αναµένεται αύξηση 170% Στις ανεπτυγµένες χώρες η αύξηση θα είναι 42% Ο διαβήτης είναι η!"!#$!%& $ (# #(!)# *#+,!-. στις ανεπτυγµένες χώρες International Diabetes Federation

5 Πρωτοπαθής διάγνωση ασθενών που αρχίζουν αιµοκάθαρση Λοιπά 19% Σπειραµατονεφρίτιδα 13 % Υπέρταση 27 % Διαβήτης > 50 % United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report

6 Η εξέλιξη των παθήσεων του νεφρού διαχρονικά

7 Νεφροπάθεια Προοδευτική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας µε την πάροδο του χρόνου, συνοδευόµενη από την ανάπτυξη επιπλοκών, ιδιαίτερα καρδιαγγειακής νόσου. Johnson C.A. et al., Am Fam Physician; 2004

8 Φυσική ιστορία νεφροπάθειας στο Διαβήτη τύπου 2 Κλινικός διαβήτης Τύπου 2 Λειτουργικές µεταβολές* Δοµικές µεταβολές Αύξηση της Αρτηριακής Πίεσης Μικρολευκωµατινουρία Λευκωµατινουρία Αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης ορού Νεφρική νόσος τελικού σταδίου Θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας Έναρξη διαβήτη Έτη * Μεταβολή νεφρικής αιµοδυναµικής, σπειραµατική υπερδιήθηση Πάχυνση της σπειραµατικής βασικής µεµβράνης, διεύρυνση του µεσαγγείου, µικροαγγειακές βλάβες +/-

9 H φυσική ιστορία της νεφροπάθειας στον Διαβήτη τύπου 1 Normo albuminuria Stage of hyperfiltration Micro albumi - nuria Macro albumi - nuria Azotemia (Renal failure) End stage Renal disease yrs 4-5 yrs 1 yrs

10 Παράγοντες κινδύνου για νεφρική νόσο σε ΣΔ τύπου ΙΙ ασθενείς Γενετικοί παράγοντες Υπεργλυκαιµία Υπέρταση Σπειραµατική υπερδιήθηση/ υπέρταση Κάπνισµα Άρρεν φύλο Προχωρηµένη ηλικία Φυλή UpToDate, 2010

11 Διαβητική Νεφροπάθεια Κατανόηση των δοµικών µεταβολών και της παθογένειας Αναγνώριση πρώιµων κλινικών ενδείξεων ή δεικτών Ποιες είναι οι σηµαντικότερες θεραπευτικές παρεµβάσεις για καθυστέρηση της εξέλιξης

12 Διαβητική Νεφροπάθεια Η Διαβητική Νεφροπάθεια είναι ένα κλινικό σύνδροµο που συνίσταται από: Λευκωµατουρία Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Υπέρταση Αυξηµένο καρδιαγγειακό κίνδυνο 2 4 φορές

13 Διαβητική Νεφροπάθεια: Δοµικές αλλοιώσεις Πάχυνση της ΒΜ των τριχοειδών των σπειραµάτων, των αρτηριολίων των σωληναρίων Διαµεσοσωληναριακή ίνωση Φλεγµονή µε διήθηση µακροφάγων Υπερπλασία των µεσαγγειακών κυττάρων Αύξηση του matrix του µεσαγγειακού χώρου Καταστροφή των ποδοκυττάρων

14 Source Undetermined

15 Δοµικές µεταβολές στη Διαβητική Νεφροπάθεια Normal Glomerulus Early Diabetic Glomerulus Podocyte damage & loss Capillary lumen Basement membrane Thickened BM Mesangial cell Mesangium Expanded mesangium Source Undetermined Afferent and efferent hyaline arteriolosclerosis Interstitial fibrosis and tubular atrophy

16 Δοµικές µεταβολές στη Διαβητική νεφροπάθεια Φυσιολογικό Σπείραµα Διάχυτη µεσαγγειακή σκλήρυνση Οζώδης µεσαγγειακή σκλήρυνση

17 Διάχυτη σπειραµατοσκλήρυνση Εστιακή Δ σπειραµατοσκλήσυνση KW

18 Pathology of DM nephropathy Normal Glomerulus Early Diabetic Glomerulus Podocyte damage & loss Capillary lumen Basement membrane Thickened BM Mesangial cell Mesangium Expanded mesangium Source Undetermined Afferent and efferent hyaline arteriolosclerosis Interstitial fibrosis and tubular atrophy

19 Φυσιολογικό ποδοκύτταρο από Sprague-Dawley Heyden et al. Am J Nephrol 2005

20 Heyden et al: Am J Nephrol 2005 Διαταραγµένο ποδοκύτταρο

21 Η απώλεια των Ποδοκυττάρων υποδηλώνει εξέλιξη της νεφροπάθειας A l b u m i n u ri a 4 y r s I l n a c t r. e i r n a l b u m i n u ri a i n Podocyte number Podocyte number Meyer, et al. Diabetologia. 1999;42:1341

22

23 Παθογένεση µεταβολικών διαταραχών Αυξηµένη δραστηριότητα της ρεντουκτάσης της αλδόζης Αυτό-οξείδωση της γλυκόζης Μη-ενζυµατική γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών (AGEs) Ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης C Οξειδωτικό stress

24 Πιθανοί µηχανισµοί αυξηµένης παραγωγής θεµέλιας ουσίας από την υπεργλυκαιµία GLUT1 AGEs ROS glucose sorbitol fructose DAG NADH/NAD ERKs PKC b glucos stretc e h AI TGFb I TGFb fibronectin collagen IV Μεσαγγειακό κύτταρο Source

25 Παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου Hayden MR & Tyagi. Cardiovasc Diabetology 2003

26 Remodeling του νεφρικού σπειράµατος Heyden et al. Am J Nephrol 2005

27 Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη Διαβητικής Νεφροπάθειας Κακή ρύθµιση της υπεργλυκαιµίας, Μακροχρόνιος Διαβήτης, Παρουσία άλλων διαβητικών επιπλοκών, Εθνικότητα(Ασιάτες, Pima Indians), Προϋπάρχουσα υπέρταση, Οικογενειακό Ιστορικό ΔΝ, Οικογενειακό Ιστορικό Υπέρτασης.

28 Νεφροπάθεια Λευκωµατουρία: η πρωιµότερη κλινική απόδειξη της νεφροπάθειας Κατηγορία- Τυχαίο δείγµα (µg/mg κρεατινίνη) 24-ωρη Συλλογή (mg/24-ώρου) Ορισµένου χρόνου (µg/min) Φυσιολογικό < 30 < 30 < 20 Μικρο- Λευκωµατινουρία Κλινική Λευκωµατουρία > 300 > 300 > 200 Molitch M.E. et al., Diabetes Care; 2003

29 Μικρολευκωµατινουρία και Διαβήτης Το 50% αυτών που θα αναπτύξουν µικρολευκωµατινουρία θα την εµφανίσουν µέσα σε 19 χρόνια περίπου, από την έναρξη του διαβήτη Για οποιοδήποτε στάδιο διαβητικής νεφροπάθειας, ο ρυθµός µετάπτωσής της στο επόµενο στάδιο, είναι 2-3% το χρόνο

30 ! "#$%& $() µ(* +&"#, * - µ).(/&,+0) Ποιους ελέγχοµε Τύπος 1 ΣΔ, 5 χρόνια µετά τη διάγνωση, Τύπος 2 ΣΔ, Κάθε χρόνο µετά τη διάγνωση Παθολογικός έλεγχος Αποκλείοµε µετά πρόσφατη έντονη άσκηση, Πυρετό, Καρδιακή ανεπάρκεια, Ουρολοιµώξεις, Προστατίτιδα και Εµµηνορρυσία, Επιβεβαιώνοµε το παθολογικό εύρηµα ΔΥΟ φορές, Προσέχοµε την ύπαρξη υπέρτασης.

31 Απλοποιηµένη σχηµατική παρουσίαση της παθογένεσης της ΔΝ Νεφρική προ-σπειραµατική αγγειοδιαστολή Συστηµατική υπέρταση from T. Hostetter Σπειραµατική υπέρταση Σπειραµατοσκλήρυνση Υπεργλυκαιµία Γενετικοί παράγοντες D µεταβολισµού σπειραµατικών κυττάρων

32 Αντιµετώπιση της ΔΝ: Ρύθµιση γλυκόζης Νεφρική προ-σπειραµατική αγγειοδιαστολή Συστηµατική υπέρταση Σπειραµατική υπέρταση Υπεργλυκαιµία Γενετικοί παράγοντες Δ µεταβολισµού Σπειραµατικών κυττάρων from T. Hostetter Σπειραµατοσκλήρυνση

33 Οφέλη από «εντατική ρύθµιση» : The DCCT DCCT RESULTS: The Good News Rate/100 ptyrs Rate/100 ptyrs. RETINOPAT HY NEPHROPAT HY NEUROPAT HY INTENSI VE CONVENTION AL Η εντατική ρύθµιση της γλυκόζης µειώνει δραµατικά τον κίνδυνο ανάπτυξης ή την επιδείνωση µικροαγγειακών επιπλοκών στον τύπου 1 διαβήτη. Στην United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), αποδείχθηκαν εντελώς όµοια ευρήµατα και σε ασθενείς µε τύπου 2 διαβήτη.

34 Αντιµετώπιση της ΔΝ: Ρύθµιση Υπέρτασης Νεφρική προ-σπειραµατική αγγειοδιαστολή Συστηµατική υπέρταση Σπειραµατική υπέρταση from T. Hostetter Σπειραµατοσκλήρυνση Hyperglycemia Genetic factors D metabolism of glom. cells

35 Επίδραση των αντιυπερτασικών στην εξέλιξη της ΔΝ Rate of decline In GFR (ml/min/mo.) MAP post Rx Source

36 Αντιµετώπιση υπέρτασης της ΔΝ: Επίδραση ACEIs και ARBs Νεφρική προ-σπειραµατική αγγειοδιαστολή Systemic hypertension Σπειραµατική υπέρταση from T. Hostetter Σπειραµατοσκλήρυνση Hyperglycemia Genetic factors D metabolism of glom. cells

37 Αντιµετώπιση της ΔΝ: Επίδραση της µειωµένης πρόσληψης λευκωµάτων Νεφρική προ-σπειραµατική αγγειοδιαστολή Systemic hypertension Σπειραµατική υπέρταση from Τ. Hostetter Σπειραµατοσκλήρυνση Hyperglycemia Genetic factors D metabolism of glom. cells

38 Αντιµετώπιση της ΔΝ: Επίδραση των στατινών Renal preglomerular vasodilation Systemic hypertension Glomerular hypertension Glomerular sclerosis Hyperglycemia ROS Genetic factors D metabolism of glom. cells from T. Hostetter

39 Διαβητική Νεφροπάθεια: Δεν την θεραπεύεις, έτσι πρέπει να την συντηρήσεις Με τις σηµερινές θεραπείες, µπορείς να διατηρήσεις τους ασθενείς σταθερούς ή σε ύφεση για χρόνια Ίσως να µπορέσοµε να κάνοµε περισσότερα? U P r o / c r e Esti a mat t ed GF R (ml/ min ) American Diabetes Association Source Undetermined

40 Αντιµετώπιση της Διαβητικής Νεφροπάθειας Έλεγχος για µικρολευκωµατινουρία και egfr (µια φορά το χρόνο). Αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου. Ρύθµιση ΑΠ, Γλυκόζης αίµατος εντατικά. Έλεγχος για Καρδιαγγειακή Νόσο.

41 Αντιµετώπιση της Διαβητικής Νεφροπάθειας Αποκατάσταση ΑΠ. Στόχος <140/80. Χορήγηση ACE inhibitors ή ARBs. Αντιµετώπιση της δυσλιπιδαιµίας και της υπεργλυκαιµίας εντατικά. Μέτριος περιορισµός πρόσληψης λευκωµάτων ( gm/kg/ηµερησίως). Εντατική θεραπεία της καρδιαγγειακής νόσου. Απευθυνθείτε στο νεφρολόγο αµέσως µετά την έναρξη της αζωθαιµίας.

42 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας